UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

TÍTULO:

CASO CLÍNICO 04

DOCENTES:

DRA. LUZ FALLA JUÁREZ

DRA. MARGARITA HUAÑAP GUZMÁN

ESTUDIANTE/CÓDIGO:

KARLA STAYFREE VALDERRAMA FRANCISCO – 0202021046

CICLO:

NUEVO CHIMBOTE, 2 DE DICIEMBRE DE 2022

 CONTENIDO : CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

DIABETES MELLITUS

CASO SIMULADO 04

La Sra. JTU de 54 años de edad, ingresa en camilla, traída por su vecina quien

la encontró en el piso de su sala, inconsciente, al realizar la valoración Ud. encuentra:

respiración acidótica (rápida, profunda y jadeante) no responde al llamado, al estímulo

doloroso solo presenta retracción, se observa palidez, abdomen globuloso, relajación del

esfínter vesical y en el pie derecho, el primer dedo, con tejido oscuro mal oliente. Sus

funciones vitales son: Tº= 37ºC, P= 96x´, R= 44 x´, PA= 180/90 mmHg. Pasado 10

minutos llega su hija, quien refiere no vivir con ella, informando que el día de ayer

presento piel fría y pegajosa, con tendencia al sueño, recibiendo en tasa con naranjada

azucarada, comidas ricas en carbohidratos y suspendieron los hipoglicemiantes.

Inmediatamente se toma glicemia urgente, obteniéndose 490mg/dl.

INDICACIONES

 NPO
 CFV, nivel de conciencia c/15’
 Cloruro de sodio 9%0 x 1 let. a 60 gts x´
 Agua Destilada x 1 lt. a 60 gts x´
 Insulina Cristalina 5 U.I EV Stat.
 Humulin 100 U.I + Cloruro Sodio 9%o x 1 lt. 500 cc a 10 cc/hora
 Ranitidina x 50 mg c/8 horas
 Balance hídrico
 Control Diuresis.
 Hemograma, Hematocrito, Urea, Creatinina. Examen Orina
 Completa + Gram s/c+ Urocultivo - AGA: Electrolitos.
 Control de Glicemia horaria
 1. VALORACIÓN

1.1. ORGANIZACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

DATOS
DATOS OBJETIVOS
SUBJETIVOS

Nombre: JTU no responde al llamado

Tº= 37ºC,
P= 96x´, Pasado 10 minutos
al estímulo doloroso solo R= 44 x´, llega su hija, quien
Edad 54 años
presenta retracción refiere no vivir con ella
PA= 180/90
mmHg

Ingresa en camilla palidez

Traída por su vecina

quien la encontró en abdomen globuloso
el piso de su sala
el día de ayer presento
piel fría y pegajosa, con
se toma
tendencia al sueño,
glicemia
recibiendo en tasa con
relajación del esfínter urgente,
Inconsciente naranjada azucarada,
vesical obteniéndose
comidas ricas en
490mg/dl
carbohidratos y
suspendieron los
hipoglicemiantes.
Respiración en el pie derecho, el
acidótica (rápida, primer dedo, con tejido
profunda y jadeante) oscuro mal oliente
 1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS

A) DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: TSG Sexo: Femenino

Edad: 54 años Modo de ingreso: Camilla

Fecha: 02/12/22

B) DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

 Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: No

 Paciente no realiza adecuadas actividades para mantener su salud
 Paciente no cumple con su tratamiento, suspendió su medicación
hipoglucemiantes).
 Mantenimiento de los síntomas de su enfermedad dentro de los límites
esperados: No
 Ingiere comidas ricas en carbohidratos y naranjas azucaradas

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión
 No siguió con su tratamiento prescrito
 Nivel de glicemia: 490 mg/dL

Clase 4: Metabolismo

 Presencia de: Abdomen globuloso

Clase 5: Hidratación
 Vías intravenosas:
 Cloruro de sodio 9%0 x 1 let. a 60 gts x´
 Agua Destilada x 1 lt. a 60 gts x´
 Insulina Cristalina 5 U.I EV Stat.
 Humulin 100 U.I + Cloruro Sodio 9%o x 1 lt. 500 cc a 10 cc/hora
 Ranitidina x 50 mg c/8 horas
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
 Relajación del esfínter vesical
 Se observa abdomen globuloso

Clase 3: Sistema Tegumentario

 T°= 37 °C

Clase 4: Sistema Pulmonar

 Respiración acidótica

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Clase 4: Respuesta cardiovascular/respiratoria

 Presión arterial: 180/90 mmHg

 Frecuencia respiratoria: 44 x´
 Pulso: 96 x´

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 2: Orientación
 No responde al llamado.
Clase 3: Sensación/percepción
 Paciente presenta retracción solo ante el estímulo doloroso
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
 Personas con las que convive diariamente: No convive con su hija
 Lugar que ocupa en la familia: Madre
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
 Presencia de: Tejido oscuro mal oliente en el pie derecho en el primer dedo.
DOMINIO 12: CONFORT
 Presencia de: Palidez
 2. DIAGNOSTICO

Datos relevantes (Objetivos Confrontación con literatura (Análisis de

Dx. de Enfermería
y subjetivos/Dominio) datos)

DOMINIO 2 NUTRICIÓN (00179) Nivel de

La glucemia es la medida de concentración de glicemia inestable
Clase 1 Ingestión glucosa libre en la sangre, suero o plasma R/C inadecuada
sanguíneo. Durante el ayuno, los niveles normales adhesión al régimen
D.O.: Se toma glicemia de glucosa oscilan entre 70 y 100 mg/d (Brunner terapéutico E/P
urgente, obteniéndose y Suddarh, 2018) hiperglicemia (490
490mg/dL mg/Dl)

DOMINIO 1:
PROMOCIÓN DE LA Conducta de una persona y/o un cuidador que no (00078) Gestión
SALUD coincide con el plan terapéutico o de promoción ineficaz de la salud
Toma de de la salud acordado con la persona y el R/C déficit de
Clase conciencia y profesional sanitarios. Ante un plan terapéutico o conocimiento del
manejo de la salud de promoción de la salud acordados, la conducta régimen terapéutico
D.S.: Recibió una tasa con de la persona o del cuidador es de falta de y apoyo social
naranjada azucarada, adherencia total o parcial y puede conducir a insuficiente E/P
comidas ricas en resultados clínicos ineficaces parcialmente incumplimiento del
carbohidratos y suspendieron eficaces. (Brunner y Suddarh, 2018) tratamiento
los hipoglicemiantes.
DOMINIO 3: (00030) Deterioro
ELIMINACIÓN/ del intercambio
La respiración acidótica, Se le conoce como
INTERCAMBIO de gases R/C
respiración de Kussmaul, es una respiración
Desequilibrio en la
rápida profunda y muy laboriosa típica de
Clase 4 Sistema pulmonar relación
personas que presentan cetoacidosis o en coma
ventilación/perfusión
D.O.: No responde al diabético. Se caracteriza por hiperventilación que
E/P disminución de
llamado. colabora con la reducción de dióxido de carbono
la
D.O.: Presenta respiración (CO2) en la sangre. (Brunner y Suddarh, 2018)
consciencia y
acidótica. respiración acidótica

3. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
 PLAN DE CUIDADOS
TAXONOMÍA NANDA
Dx.
Resultados esperados (NOC) Intervención de Enfermería (NIC) Fundamentos Evaluación
(priorizado)
2120: Manejo de la hiperglucemia La glucosa (azúcar) en la sangre es un indicador esencial de la salud de las
personas que viven con diabetes. De hecho, la medición de la glucosa en la sangre
es la principal manera de asegurar el control de la condición.

(00179) Nivel de Los niveles altos de azúcar en sangre (glucemia) pueden dañar los vasos
(2300) NIVEL DE - Poner acceso venoso de grueso
glicemia inestable sanguíneos que transportan el oxígeno y los nutrientes hasta esta zona del cuerpo.
GLUCEMIA calibre La paciente
R/C inadecuada Esto puede provocar neuropatía, mala circulación, infecciones y deformidades.
O. General: El paciente logrará - Iniciar perfusión de insulina con 6- logró
adhesión al
reestablecer sus niveles de 8 UI/h estabilizar
régimen El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los receptores
glicemia con apoyo del personal - Humulin 100 U.I + Cloruro Sodio sus niveles
terapéutico E/P de insulina en células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa
de enfermería luego de su 9%o x 1 lt. 500 cc a 10 cc/hora de glucosa.
hiperglicemia (490 e inhibiendo, simultáneamente, la producción hepática de glucosa. Es una insulina
atención inmediata. - Insulina Cristalina 5 U.I EV Stat.
mg/Dl) de acción rápida. La acción se inicia a los 30 min, el efecto máx. se presenta a las
- Control de glicemia cada hora 1,5 a 3,5 hcon una duración de acción aproximada de 7-8 h. (Vademecum, 2020).

La humulin de 100 U.I Se puede usar en combinación con insulinas de acción

intermedia o prolongada. Como la insulina cristalina. (Vademecum, 2011)
(00030) Deterioro (0802) ESTADO DE LOS 3390: Ayuda a la ventilación.
del intercambio SIGNOS VITALES.
de gases R/C O. General: El paciente logrará - Abrir la vía aérea, mediante la
Las células de nuestro cuerpo necesitan oxígeno para vivir. Cuando estas células
Desequilibrio en la mantener sus signos vitales con técnica de elevación de barbilla o
hacen su trabajo, generan dióxido de carbono. Los pulmones y el aparato La paciente
relación apoyo del personal de pulsión mandibular, según
respiratorio permiten que el oxígeno presente en el aire entre en el cuerpo y que el logró
ventilación/perfusi enfermería luego de su atención corresponda
cuerpo se deshaga del dióxido de carbono al exhalar. estabilizar
ón E/P inmediata. - auscultar los ruidos intestinales,
El objetivo de la ventilación pulmonar es transportar el oxígeno hasta el espacio su
disminución de la medir la circunferencia abdominal
alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y respiración
consciencia y (0403) ESTADO según se indique
- Observar alteraciones del evacuar el CO2 producido a nivel metabólico. (Fernández-Tresguerres, 2010)
respiración RESPIRATORIO:
acidótica VENTILACIÓN desplazamiento, frecuencia y
O. Especifico: El paciente profundidad respiratoria
logrará mantener su estado 6680: Monitorización de los signos la presencia de taquicardia arritmias y cambios de la presión arterial pueden
respiratorio normal con apoyo vitales. reflejar los efectos de la hipoxemia sistémica sobre la función cardíaca
del personal de enfermería - Vigila los signos vitales, estado
luego de su atención inmediata la acidemia se puede manifestar por modificaciones de a configuración del ECG y
cognitivo y la frecuencia y el ritmo
la presencia de bradiarritmias, así como un incremento de la irritabilidad
cardíaco.
ventricular como fibrilación, también se puede presentar un colapso
- CFV
 2620: Monitorización neurológica.
- Nivel de conciencia c/15’
2080: Manejo de electrolitos.
cardiovascular potencialmente mortal a causa de la vasodilatación y de la
- Cloruro de sodio 9%0 x 1 let. a 60 disminución de la contractibilidad cardiaca
gts x´
- Agua Destilada x 1 lt. a 60 gts x´
En la diabetes tipo 2, el objetivo a corto plazo es controlar los niveles altos de
5246: Asesoramiento nutricional
glucemia, mientras que a largo plazo es prevenir los problemas asociados a la
enfermedad. Para ello es imprescindible la combinación de ejercicio y dieta. Es
- Explicar el propósito de la dieta importante conocer qué cantidad de grasa, proteína y carbohidratos son necesarios,
- Instruir al personal con diabetes además de realizar actividad física de forma regular, perfecto para controlar el
sobre alimentación saludable peso, aumentar la actividad cardiovascular y reducir los niveles glucemia, de
forma natural. Se logra el objetivo primero sin necesidad de medicamentos.
(1613) AUTOGESTIÓN DE
2618: Enseñanza: tratamiento
LOS CUIDADOS
O. General: El paciente logrará - Informar a la persona con diabetes
(00078) Gestión
poder mantener su cuidado acerca del propósito y acción de
ineficaz de la
luego de las indicaciones cada medicamento
salud R/C déficit
establecidas por el personal de - Instruir a la persona con diabetes La paciente
de conocimiento La educación sanitaria al paciente, que capacita al paciente a convertirse en el
enfermería acerca de la administración logró seguir
del régimen participante más activo de su propio tratamiento, es esencial para un plan de
/aplicación de cada medicamento con su
terapéutico y tratamiento satisfactorio.
(1813) CONOCIMIENTO: - Informar a la persona con diabetes régimen
apoyo social
RÉGIMEN TERAPÉUTICO sobre las consecuencias de no terapéutico
insuficiente E/P La relación enfermera-paciente, puede denominarse como relación terapéutica, ya
O. Especifico: El paciente tomar o suspender bruscamente la
incumplimiento que el objetivo de la asociación entre ambas personas es el restablecimiento de la
logrará seguir con su medicación
del tratamiento salud.
tratamiento establecido luego de - Instruir a la persona con diabetes
las recomendaciones del acerca de la dosis, vía y duración La terapia nutricional, la farmacoterapia, el ejercicio y el autocontrol de la
personal de enfermería de los efectos de cada medicamento glucemia son las herramientas más utilizadas en el tratamiento de la diabetes.
7110: Fomento de la implicación (Díaz, 2008)
familiar.
- Educar a los familiares acerca de la
importancia de la implicación en el
proceso de la enfermedad y el
apoyo constante.
4. EJECUCIÓN

La Señora JTU de 54 años de edad ingreso en camilla y fuerza irá por su vecina

quién la encontró en el piso de su sala. Luego de la exploración física se dieron los

siguientes diagnósticos enfermeros.

Nivel de glucemia inestable gestión ineficaz de la salud y deterioro del

intercambio de gases.

Cómo primer diagnóstico de hoy hice el de nivel de glucemia inestable En dónde

me encargo de poner acceso venoso de grueso calibre inicia perfusión de insulina como 6-8

UI/h, administro Humulin 100 UI + cloruro de sodio al 9% 1lt 500cx a 10cc/h, insulina

cristalina 5UI EV stat y hago el control de glucosa cada hora.

Para segundo diagnóstico de deterioro de intercambio de gases primero ayuda con

la ventilación en dónde abro la vía aérea mediante la técnica de elevación de barbilla o

función mandibular según corresponde, ausculto los ruidos intestinales y mido la

circunferencia abdominal según indica, y observa alteración de desplazamiento frecuencia

y profundidad respiratoria y luego vigilo signos vitales estado cognitivo y la frecuencia y el

ritmo cardíaco, hago un monitoreo del nivel de conciencia cada 15 minutos por último

administra cloruro de sodio 9% y agua destilada x1 tl a 60 gts por minuto.

Para el tercer diagnóstico gestión ineficaz de la salud, explico el procedimiento de

la dieta, instruyo al paciente con diabetes sobre alimentación saludable, informo a la

persona acerca del propósito y acción de cada medicamento, educo a la persona con

diabetes acerca de la administración y la aplicación de cada medicamento, también sobre

las consecuencias de no usar o tomar o suspender bruscamente la medicación y acerca de

la dosis vía y duración de los efectos de cada medicamento, por último educo a los
familiares acerca de la importancia de la implicación en el proceso de la enfermedad y el

apoyo constante.

5. EVALUACIÓN

El proceso de enfermería fue posible realizarla gracias a la colaboración del

equipo de salud, y de la persona. El cual, se llevó a cabo usando la comunicación para la

explicación de los procedimientos, así como también, para que la persona pueda compartir

la expresión de del dolor o alguna necesidad.

Usando los pasos del proceso de atención de enfermería (PAE), inicié por la

valoración donde realicé el primer contacto con la persona, y surgió información a través

de la recogida de datos, la validación, la organización según dominios y la documentación

de los datos. Según esto, realicé el diagnostico, en el cual, primero prioricé el Patrón

respiratorio ineficaz, la Ansiedad, y finalmente el Riesgo de déficit del volumen de

líquidos.

El personal de salud interviene en la recuperación de la persona mediante su

cuidado y/o ejecución de las intervenciones de enfermería se logró que el paciente

 La paciente logró estabilizar sus niveles de glucosa.

 La paciente logró estabilizar su respiración

 La paciente logró seguir con su régimen terapéutico

6. REFERENCIAS

Díaz, J. (2008). El tratamiento médico: Experiencia, base teórica y método. [Archivo

PDF]. [Link]

Brunner y Suddarth. (2018). Enfermería Medicoquirúrgica. 14°Edición.

Vademecum. (2011). INSULINA REGULAR.

[Link]
Jesús A. Fernández-Tresguerres. (2010). Fisiología Humana. 4ª ed. McGraw-Hill

Interamericana de España; Capítulo 48, Mecánica de la Respiración (por

Navajas D y Roca J)

Vademecum. (2020). Insulina humana, acción rápida.

[Link]

a10ab01