HIPERTENSION PULMONAR (HTP):

La HTP ocurre por:

 Reducción del calibre de los vasos pulmonares.
 Incremento del flujo sanguíneo pulmonar.
La presion sistolica del TAP 18-25 mm/hg.
La presion diastolica del TAP 6-10 mm/hg.

Concepto: La THP se define cuando:

 Presión sistólica mayor de 30 mm/hg.
 Presión media de TAP mayor de 25 mm/hg en reposo y más de 30 mm/hg en ejercicio.

Respuesta a la hipoxia: ocurre vasoconstricción que no esta bien explicada. Existen varias
hipótesis:
 Histamina que produce vasoconstricción pulmonar secundaria a la estimulación de receptores
pulmonares H1.
 Juega un papel el endotelio vascular, que regula la contracción y relajación del músculo liso
vascular. Se piensa que el equilibrio entre el factor de relajación derivado del endotelio y el
péptido vasoconstrictor endotelial de las células endoteliales desempeñan un rol crítico en la
regulación del tono vascular.
 El incremento del Ca dentro del músculo liso vascular media vasoconstricción pulmonar
hipoxica, que puede ser movilizado del reticulo sarcoplasmico, la membrana mitocondrial y
otros.
Vasodilatadores pulmonares Vasoconstrictores pulmonares
Prostaglandinas I2 Prostaglandina F2 alfa
Prostaglandinas E. Prostaglandina A2
Prostaciclina I2.
Oxido nítrico.

HTP PRIMARIA:
Es aquella HTP en la cual la causa es desconocida asiéndose el diagnostico por exclusión.
Ocurre entre la 3ra y 4ta década de la vida.
Mas frecuente en sexo femenino.
Esta relacionada con herencia autosomica dominante con penetrancia incompleta pues saltan
generaciones y simulan casos esporádicos.
En la HTP familiar (6% de HTP) su gravedad hermodinamica y los hallazgos histopatológicos son
similares a los de los casos esporádicos.
Incidencia: 2:1 000 000.

Etiopatogenia:
Aunque es desconocida, recientes investigaciones hablan sobre problemas con el endotelio vascular
pulmonar. Como en la circulación sistémica las células del endotelio vascular promueven la relajación
o contracción de las células musculares lisas a través de la elaboración del factor de relajación
derivado del endotelio (EDRF) y la endotelina.
Dado que la mayor resistencia en el lecho vascular pulmonar lo producen las arteriolas, una
vasocontriccion arteriolar difusa podría fácilmente causar elevaciones crónicas en la resistencia
vascular pulmonar, resultando en HTP. En exámenes posteriores se ha visto típicamente hipertrofia
medial severa como causa de vasoconstricción pulmonar severa.
Una de las principales características de la vasculatura pulmonar en pacientes con HTP es la
proliferación intimal en la cual se han visto involucradas varios factores de crecimiento entre ellos:
 Factor de crecimiento fibroblastico.
 Factor de crecimiento derivado de plaquetas.
Una de las características importantes en HTP primaria es el desarrollo de trombosis in situ en las
arterias pulmonares pequeñas con obstrucción vascular resultante. Varios defectos en la coagulación
incluyendo función plaquetaria anormal y fibrinolisis inefectiva han sido vistos en pacientes con HTP.

1
Un daño endotelial trae consigo la adherencia plaquetaria al tejido colágeno expuesto con secreción
de sustancias vasoconstrictoras. Este proceso trae consigo respuesta inflamatoria y trombosis con
estreches de la luz de los vasos pulmonares. En personas susceptibles la intensa vasoconstricción
puede desarrollar necrosis fibrinoide de la pared arteriolar, y el desarrollo de lesiones plexiformes que
al final trae una reducción de la luz de los vasos. La reducción de varios vasos reduce el área de
sección del lecho vascular, desarrollando un incremento de la resistencia vascular pulmonar e HTP.
Este proceso daña otros vasos sanguíneos iniciando un círculo vicioso.

La etiología de la HPP se desconoce. Su patogenia es compleja, y en ella concurren factores

genéticos (que explican la susceptibilidad individual) y factores exógenos (fármacos, virus, tóxicos,
etc.).
En los últimos años se han producido avances importantes en el conocimiento de la patobiología de
la HPP que explican los procesos moleculares que subyacen en los cambios complejos del vaso
pulmonar.

De forma esquemática, los aspectos más interesantes sobre los que se trabaja en la actualidad son
los siguientes:
1. Cambios del fenotipo de las células endoteliales y fibras musculares lisas, con proliferación
celular y disbalance de sustancias vasoconstrictoras.
2. Alteraciones de la regulación de la matriz proteica intercelular.
3. Implicación de los fenómenos de apoptosis en los cambios vasculares.
4. Alteraciones de los canales iónicos de la membrana de las fibras musculares lisas (canales
de K+).

Se cree que la vasoconstricción es uno de los primeros componentes del proceso de la hipertensión
pulmonar. Se ha relacionado la vasoconstricción excesiva con la función o expresión anormal de los
canales de potasio en las células de músculo liso y con la disfunción endotelial. En pacientes con
HAP se han observado concentraciones plasmáticas reducidas de una sustancia vasodilatadora y
antiproliferativa como el péptido intestinal vasoactivo.

La disfunción endotelial conduce a la reducción crónica de la producción de vasodilatadores, como el

óxido nítrico (NO) y la prostaciclina, al tiempo que aumenta la expresión de vasoconstrictores, como
el tromboxano A2 (TxA2) y la endotelina 1 (ET-1). Muchos de estos procesos anormales elevan el
tono vascular y promueven el remodelado vascular. El proceso de remodelado vascular pulmonar
afecta a todas las capas de la pared del vaso y se caracteriza por cambios proliferativos y
obstructivos en distintos tipos de células, incluidas las endoteliales, las musculares lisas y los
fibroblastos.

Además, en la adventicia aumenta la producción de matriz extracelular, incluidos el colágeno, la

elastina, la fibronectina y la tenascina. La angiopoyetina 1, un factor angiogénico esencial para el
desarrollo vascular pulmonar, parece hiperactivado en los casos de HP y se correlaciona
directamente con la severidad de la enfermedad.

Las células inflamatorias y las plaquetas también parecen tener un papel significativo en la HAP. Las
células inflamatorias son ubicuas en todos los cambios patológicos de la HAP y las citocinas
proinflamatorias están elevadas en el plasma de los pacientes con HAP. En estos pacientes también
se han detectado alteraciones en los procesos metabólicos de la serotonina, una sustancia
vasoconstrictora pulmonar que se almacena en las plaquetas.
En los pacientes con HAP se han demostrado anomalías protrombóticas y se ha encontrado trombos
tanto en la microcirculación como en las arterias pulmonares elásticas6. De hecho, las
concentraciones de fibrinopéptido A, que reflejan la actividad de la trombina, y las de TxA2 están
elevadas en los pacientes con HAP.

Si bien se han identificado muchos mecanismos biopatológicos en las células y tejidos de los
pacientes con HAP, todavía no se comprenden en profundidad las interacciones exactas entre estos
mecanismos que dan inicio y hacen progresar los procesos patológicos. Entre las explicaciones
teóricas posibles se incluye la clásica interacción entre predisposición genética y factores de riesgo
que puede inducir cambios en diferentes tipos de células (células musculares lisas, endoteliales,

2
inflamatorias y plaquetas) y en la matriz extracelular de la microcirculación pulmonar. El desequilibrio
entre factores trombogénicos, mitogénicos, proinflamatorios y vasoconstrictores en contraposición
con los mecanismos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatadores puede dar inicio y perpetuar
procesos interactivos, como la vasoconstricción, la proliferación, la trombosis y la inflamación de la
microcirculación pulmonar. Estos mecanismos son los causantes del inicio y la progresión de los
cambios patológicos obstructivos típicos de la HAP. El consiguiente aumento de la RVP conduce a la
sobrecarga del ventrículo derecho y, finalmente, a la insuficiencia de éste y a la muerte.

Factores de riesgo específicos:

1. Hipertensión portal: estudios señalan que el hígado juega un importante papel en la
regulación del tono vascular pulmonar. Existen dos teorías, una que la cirrosis origina trombo
émbolos de la vena porta que llegan al árbol vascular pulmonar, mientras que la otra señala
que existe incapacidad del hígado cirrótico de destoxificar sustancias vasoactivas que son
absorbidas en el aparato gastrointestinal.
2. Fármacos anorexigenos (Aminorex): se ha visto aparición de HTP con este medicamento y
otros anorexigenos.
3. Infección por VIH: el mecanismo no solo parece ser la inmunodeficiencia sino que el virus
produce algún mediador como el interferón alfa y Beta.
4. HTA.
5. Flujo pulmonar incrementado.
6. HTP primaria familiar.
Tabla 2 Factores de riesgo y enfermedades asociadas a la HTP
Fármacos y toxinas Condiciones medicas y demograficas
Establecidos Establecidas
Aminorex Sexo
Fenfluramina Posibles
Desflenfuramina Embarazo
Aceite toxico HTS
Muy Probables Improbable
Anfetaminas Obesidad
L – Triptofano Enfermedades Establecidas
Posible VIH
Metaenfetaminas Muy probable
Cocaina HT Portal/ Enfermedad hepatica
Agentes Quimioterapicos Enfermedades del colageno
Improbable Cc I – D
Antidepresivos Probables
Anticonceptivos Orales Enfermedades del Tiroides
Tratamiento Estrogenito
Tabaco

Anatomía patológica de la HTP primaria:

1. Arteriopatia pulmonar primaria hipertensiva (85%):
 con lesiones plexiformes.
 con lesiones tromboticas.
 hipertrofia medial aislada (no común).
 hipertrofia medial y fibrosis intimal.
 arteritis aislada.
2. Enfermedad pulmonar venooclusiva.
3. Hemangiomatosis capilar pulmonar.
Hipertensión arterial pulmonar: Mecanismos patogénicos y Fiopatológicos potenciales.

3
BMPR-2: gen receptor 2 de la proteína morfogenética ósea; ALK 1: gen de la cinasa 1 análoga al
receptor de la activina; 5-HTT: gen transportador de la serotonina; ec-NOS: gen de la óxido nítrico
sintasa; CPS: gen de la carbamilfosfato sintetasa.

4
Tabla 17.1 Clasificacion descriptiva de la H T P

Hipertensión venosa pulmonar Fibrosis Quistica

Aorta toráxica Enfisema
- Coartacion de la Aorta Enfermedad parenquimatosa pulmonar
- E A Supravalvular difusa cronica
VI - fibrosis intersticial (ideopatica,
-EAeIA neumonitis cronica, toxica, etc.)
- Estenosis supraorptica congenita - neumoconiosis (silicosis y
- MDH asbestosis, etc.)
- pericarditis constriptiva - enfermedades granulomatosas
- Enfermedad Miocardica de diversas (sarcoidosis, TB, etc.)
causas - trastornos del llenado alviolar
AI (proteinosis alviolar, etc.)
- trombo en vavula esferica - enfermedades del tejido conectivo
- mixoma (colagenosis)
- cor triatriatum Trastornos vasculares del pulmon
Venas Pulmonares Enfermedad vascular primaria
- estenosis congenita de las venas - Artereografia pulmonar plexogenica
pulmonares (píldoras dietéticas, SIDA)
- mediastinitos o fibrosis - colagenosis (LES, Esclerodermia y
mediastinicas esclerosis sitemica)
- neoplasias mediastinicas Enfermedad trombotica
Hipoxia Cronica - sicklemia
Residencia en altitudes elevadas - enfermedad venooclusiva pulmonar
Excursión respiratoria inadecuada Enfermedad Embolica
- obesidad extrema (Síndrome de - persistencia de grandes embolos
Pickwick) pulmonares
- cifoescoliosis grave - embolia pulmonar recurrente
- trastornos neuromusculares - embolos tumorales (carcinoma de
- fibrosis pleural extrema o mama)
reseccion pulmonar - esquistosomiasis
Obstrucción cronica de las vias aereas Derivaciones izquierda derecha
superiores Derivaciones extracardiacas
- membranas congenitas - ductus arterioso persistente
- crecimiento amigdalar - ventana aortopulmonar
Obstrucción cronica de las vias aereas - rotura del seno aortico
inferiores Derivaciones intracardiacas
- bronquitis cronica - defectos del septo auricular
- bronquitis asmatica - defectos del septo ventricular
- bronquiectasias

Cuadro Clínico:
Síntomas:
 Disnea de esfuerzo.
 Angina.
 Síncope o presíncope.
 Astenia.
 Edemas periféricos.
 Fenómeno de Raynaud.

Signos:
 Segundo ruido reforzado en foco pulmonar.
 Galope ventricular derecho por cuarto tono.
 Frémito palpable en borde esternal izquierdo (hipertrofia ventricular derecha).
 Pulso venoso con onda «a».

5
  Pulso venoso con onda «v».
 Presión venosa yugular elevada.
 Soplo de Graham-Steell.
 Signos de insuficiencia cardíaca derecha.
 Galope ventricular derecho por tercer tono.
 El sincope es característico debido a la disminución del GC. Hay un incremento del VFD del
VD y FEVD disminuida, con VS mayor que el del VI. Con el ejercicio ocurre ICD por
disminución de FEVD.
 La FEVI es mantenida, pero el VFDVI esta disminuido y el VFS es muy pequeño lo que
sugiere que el VI se acorta a su máxima expresión.

COMPLEMENTARIOS
1. Determinaciones analíticas:
 Deben incluir función hepática, anticuerpos VIH, serologias para excluir enfermedades del
tejido conectivo. Se pueden encontrar anticuerpos antinucleares bajos.
2. Rx:
 Arteria central pulmonar prominente con sus ramas mayores con marcado adelgazamiento de
arterias periféricas.
 AD y VD aumentados.
 Oligohemia en región pulmonar periférica.
3. EKG:
 HVD.
 Eje electrico desviado a la derecha.
4. Pruebas funcionales respiratorias:
 Restricción ligera.
 Capacidad de difusión reducida.
 Hipoxemia con hipocapnia.
 Volumen residual aumentado.
5. Gasometria arterial:
 - PaO2 normal o ligeramente baja.
 (PaCO2) se encuentra disminuida como resultado de la hiperventilación alveolar.
6. Ganmagrafia de ventilación perfusion (V/Q) pulmonar:
En la HAP, la gammagrafía pulmonar V/Q puede ser completamente normal. Sin embargo, también
puede mostrar pequeños defectos de perfusión, no segmentarios y periféricos. Éstos tienen una
ventilación normal y, por lo tanto, representan una disparidad V/Q. La gammagrafía de ventilación-
perfusión pulmonar proporciona el método de diagnóstico de la hipertensión pulmonar por
tromboembolia crónica (HPTEC). En la HPTEC, los defectos de perfusión se encuentran
normalmente en las regiones lobares y ocasionan defectos segmentarios en la imagen de perfusión.
7. ECO:
ECO BD
Se reconoce fácilmente la http cuando se encuentran presentes los siguientes rasgos
ecocardiograficos ejn modo M y 2D (Fig. 17.1 y 17.2) (3,4):
1. Onda “a” (auricular) de la válvula pulmonar disminuida o ausente.
2. cierre mesossistolico o muestra en la válvula pulmonar.
3. creciminto de las camaras cardiacas derechas.
4. Cavidad del VI con forma de D debido al aplanamiento del septo ventricular
 Crecimiento de AD y VD.
 Dimensiones del VI o AI normal o disminuidas.
 TIV engrosado.
 Hipertensión sistólica del VD.
 Disfunción diastolica del VI.

6
Modo M:

Modo 2D:

Doppler:
7
Estimación de la presión en el TAP:
Presión sistólica del TAP:
- Gradiente VD- AD más presión en AD (5-10 mm/Hg si no hay distensión de la vena cava
inferior, 15-20 mm/Hg si existe distensión (> 25 mm).
Normal: < 30 mmHg
Hipertension Sistolica Leve: 30-50 mm/Hg.
Hipertension Sistolica Moderada: 51-69 mm/Hg.
Hipertension Sistólica Severa: >70 mm/Hg.

Presión media del TAP:

- 80 - Tiempo de aceleración pulmonar x 0.5.

Presión diastólica del TAP:

Gradiente regurgitante pulmonar al comienzo del QRS más la presión venosa según altura venosa
del cuello.

Presión capilar pulmonar:

Velocidad de la E del flujograma mitral / Velocidad de la E en el doppler tisular.
Si < 8: Ligera Si >15: Severa

Resistencias pulmonares:
- Velocidad de regurgitación tricuspídea / integral velocidad tiempo de la curva de flujo pulmonar y se
multiplica por 10 (<2: Normal).

8
9
10
8. Angiografía pulmonar:
Es útil cuando la ganmagrafia no es concluyente y obligada realización cuando existen defectos de
perfusion segmentarios o subsegmentarios que sugieren enfermedad tromboembolica crónica de
grandes vasos. Demuestra la arteria pulmonar central aumentada con disminución marcada de las
arterias periféricas.
9. TAC y RMN:
Tomografía computarizada (TC) y resonancia nuclear magnética:
La evaluación de los siguientes parámetros puede ser útil en el diagnóstico:
1. Morfología del VD.
2. Morfología de la aurícula derecha.
3. Morfología de las arterias pulmonares.
4. Función ventricular derecha.
En general se recomienda realizar una TC de alta resolución cuando la capacidad pulmonar total es
igual o inferior al 70% o el coeficiente de difusión es igual o inferior al 50% para evaluar el
parénquima pulmonar y descartar la presencia de enfermedad intersticial pulmonar y enfermedad
venooclusiva.
10. Biopsia pulmonar:
No se recomienda usarla de rutina y esta justificada solo en el diagnostico de determinadas
situaciones especificas individuales como vasculitis activa.
11. Cateterismo cardiaco:
El diagnostico de HTP no puede confirmarse sin cateterismo cardiaco. Además se hace exclusión de
otras causas, establece la severidad de la enfermedad y el pronóstico.
 Aumento de presión pulmonar hasta 3 veces su valor normal.
 Aumento de presión en AD.
 GC disminuido.
 Presiones izquierdas normales excepto si compresión de cavidades izquierdas hasta que se
limite el llenado produciendo un aumento de presiones diastolicas.
 Presión de enclavamiento pulmonar normal debido a la permeabilidad de las grandes venas
pulmonares. Si enfermedad venooclusiva existen presiones de enclavamiento aumentada en
algunos segmentos.

Test agudo con vasodilatadores:

Test agudo con vasodilatadores Predice la respuesta a largo plazo con tratamiento vasodilatadores
orales. Se recomienda realizarlo a todos los pacientes para determinar la capacidad de respuesta al
tratamiento vasodilatador. Los fármacos recomendados son: el epoprostenol intravenoso, el óxido
nítrico inhalado y la adenosina intravenosa. Aunque no existe consenso en la definición de los
pacientes que se consideran respondedores, se puede aceptar la siguiente división según los
hallazgos objetivados durante el test:
1. Respondedores: reducción de PAPm igual o superior al 20% o una disminución de la PAPm
igual o superior a 10 mmHg, con aumento o mantenimiento del gasto cardíaco (GC). Suponen
aproximadamente un 20% de todos los pacientes con HPP, y presentan una alta probabilidad
de mejoría clínica y hemodinámica tras tratamiento vasodilatador oral, junto con una mayor
2. supervivencia.
3. Respondedores de resistencia: reducción de las RVP superior al 20% sin reducción significativa
de la PAPm (la reducción se produce a expensas de un aumento del GC). No se conoce su
significado. No se benefician del tratamiento vasodilatador por vía oral.
4. No respondedores: reducción de las RVP inferior al 20% sin reducción significativa de la PAPm.
No se recomienda el tratamiento vasodilatador con antagonistas del calcio por vía oral ya que
no altera el curso clínico ni la supervivencia.
5. Respuesta desfavorable: descenso de la presión arterial sistémica media superior al 20% con
mantenimiento o disminución del GC. El tratamiento vasodilatador está contraindicado.

11
12
TRATAMIENTO:
La HTP no tiene cura.

Medico:
 Cambios en el estilo de vida: eliminar actividad física excesiva pues puede provocar eventos
sincopales.
 Evitar el embarazo pues este provoca sobrecargas hermodinamicas.
 Eliminar fármacos que agraven HTP: descongestionantes vasoactivos, antihipertensivos
cardiodepresores como el bloqueador beta, los AINE.
 Dieta hiposodica.
Vasodilatadores:
La respuesta a este tratamiento es impredecible, por lo que es obligado llevar el test agudo durante
el cateterismo con agentes de corta duración antes de imponer tto a largo plazo. Los fármacos mas
utilizados a largo plazo han sido el nifedipino y el diltiazem produciendo mejoría de un 25-30% de los
pacientes. Las dosis son mas altas que en tto de la HTA, aunque los requerimientos y la tolerancia
varían considerablemente. Tienen propiedades que pueden empeorar la HTP como el efecto
ionotropico negativo en la función del VD y la estimulación simpática que pueden incrementar la FC
al reposo. El uso del verapamilo no esta recomendado por su efecto ionotropico negativo. Los
afectos sistémicos a largo plazo con antagonistas del calcio incluyen hipotensión, edemas e
hipoxemia. Esta última aparece por las causas siguientes:
1. Empeoramiento de la ventilación perfusion debido a aumento de perfusion en zonas de
pulmón pobremente ventiladas.
2. Hipoxemia venosa mixta debido al deterioro del GC inducido por tratamiento.
3. Secundaria a shunt a través de un foramen oval permeable cuando se produce vasodilatacion
sistémica.

Prostaciclina (epoprostenol): se usa en perfusion EV

 Mejora la hermodinamia y aumenta la tolerancia al ejercicio alargando la supervivencia en HTP
grave (clase funcional III/IV por la NYHA), en pacientes que no han respondido al test
vasodilatador agudo.
 El mecanismo de acción es multifactorial; podría incluir la relajación (aguda) de las células
musculares lisas, la inhibición y/o normalización de la agregación plaquetaria, la dispersión de
los agregados plaquetarios, la mejora de las lesiones de las células endoteliales, la inhibición
de la migración y la proliferación de las células vasculares al facilitar el remodelado inverso de
los cambios vasculares pulmonares, la mejora del aclaramiento pulmonar de la ET-1, los
efectos inotrópicos directos, la mejoría de la utilización periférica del O2 por el músculo
esquelético y la mejoría hemodinámica durante el ejercicio.
 El epoprostenol está disponible como preparado liofilizado estable, que ha de ser disuelto en
un tampón alcalino (glicina) que permite que dicha solución pueda ser administrada por vía
intravenosa. El epoprostenol tiene una vida media corta en la circulación (3-5 min), se convierte
rápidamente en fragmentos estables o metabolitos y es estable a temperatura ambiente
durante sólo 8 h; ello explica que deba ser administrado por vía intravenosa continua mediante
bombas de infusión, a través de catéteres permanentes.
 Epoprostenol intravenoso reduce la resistencia vascular pulmonar (RVP) mucho más que los
valores que se alcanzan en el test vasodilatador agudo.

13
  Debe ser administrado en infusión EV debido a su corta vida media (3-5 minutos), y a que es
inactivado por PH bajo del estomago.
 Debe hacerse por catéter venoso central permanente.
 Los efectos adversos dependen mayormente del método de administración que incluyen mal
funcionamiento de la bomba, sepsis en relación con el catéter y trombosis venosa.
 La interrupción brusca puede ser mortal, los afectos secundarios más frecuentes son: dolor de
mandíbula, eritema cutáneo, diarrea y artralgias.
 Esta contraindicado en enfermedad venooclusiva pulmonar pues puede provocar EAP por
aumento del flujo anterogrado.
 El fenómeno de tolerancia es común por lo que las dosis deben ajustarse escalonadamente
durante el primer año de tratamiento.
 Inhiben la agregación plaquetaria y tienen efecto sobre el remodelado vascular.
 Son de elección como puente para trasplante.
 El tratamiento prolongado con epoprostenol se inicia con una dosis de 2-4 ng/kg/min y se
incrementa gradualmente dependiendo de los efectos secundarios (rubor, dolor de cabeza,
diarrea, dolor de miembros inferiores). La dosis que se debe alcanzar durante las primeras 2-4
semanas es, normalmente, de alrededor de 10-15 ng/kg/min; entonces es preciso el
incremento periódico de la dosis para maximizar la eficacia y mantener los resultados debido a
la posible tolerancia del fármaco. La dosis óptima varía según los individuos y en la mayoría de
los casos se sitúa entre 20 y 40 ng/kg/min, aunque la estrategia de aumento de la dosis es
diferente según el centro.
 Los efectos adversos del tratamiento indefinido con epoprostenol son muy comunes y entre
ellos se incluyen rubor, dolor o malestar en distintas partes del cuerpo (mandíbula, cabeza,
espalda, pies y piernas), cólico abdominal, náuseas y rara vez hipotensión. Se han observado
algunos casos de ascitis que podrían estar relacionados con un aumento de la permeabilidad
de la membrana peritoneal inducida por el epoprostenol.

Otros fármacos utilizados:

Treprostinil:
- análogo químico de epoprostenol, se administra EV y subcutáneo.

Beraprost:
- Análogo de la prostaciclina por vía oral.
- El beraprost sódico es el primer análogo de la prostaciclina químicamente estable y oralmente
activo. Se absorbe con rapidez cuando se toma en ayunas, la concentración pico se alcanza
a los 30 min y la vida media de eliminación es de 35-40 min después de una administración
oral única.
- La dosis de administración oralmente es 4 veces al día con la dosis tolerada más alta (dosis
media de 80 mg 4 veces al día).
Iloprost:
- análogo de la prostaciclina por vía oral, EV o inhalada. Cuenta con la ventaja de ser selectiva
para la circulación pulmonar (mejora la capacidad para el ejercicio y disminuye la RVP).

Inhibidores de la endotelina:
La forma más eficiente de antagonizar el sistema de la ET-1 es utilizando los antagonistas de los
receptores de la ET-1, ya que éstos pueden bloquear tanto a los receptores ETA como a ambos
receptores, ETA y ETB.
Bosentan:
El bosentán es un antagonista oral, dual y activo de los receptores ETA y ETB y es la primera
molécula de esta clase de fármacos que ha sido sintetizada. El efecto del bosentán ha sido estudiado
en la HAP mostrando una mejoría en la capacidad de ejercicio, en la clase funcional, en la
hemodinámica, en las variables ecocardiográficas y Doppler y en la evolución de la enfermedad. El
bosentán oral ha sido propuesto como terapia de transición para pacientes que mostraron efectos
secundarios severos y/o con intolerancia a la terapia con prostanoides, incluida la sepsis con
epoprostenol intravenoso.

14
La dosis a utilizar es de 62,5 mg de bosentán 2 veces al día durante 4 semanas, seguido de 125 o
250 mg de bosentán 2 veces al día, durante un período mínimo de 12 semanas. Se produce
elevación de las aminotransferasas hepáticas en el 10% de los sujetos, que son dependientes de la
dosis y reversibles tras la reducción o interrupción de la dosis.
Ambrisetan.
Sitaxsetan
El uso del sitaxsentan, un antagonista selectivo y oralmente activo del receptor ETA, su utilidad
fundamental esta dada por una mejoría en la capacidad de ejercicio, la hemodinámica y los eventos
clínicos.
El sitaxsentan puede aumentar la INR o el tiempo de protrombina debido a la inhibición de la enzima
CYP2C9 P450, la principal enzima hepática que interviene en el metabolismo de la warfarina
(cumarínicos). Esta interacción se puede controlar reduciendo la dosis de warfarina para alcanzar la
INR deseada.

Sildanafilo
Inhibidor de la 5 fosfodiesterasa que aumenta el GMPc, se administra por vía oral. El aumento de
este nucleótido induce efectos de relajación y antiproliferación en las células musculares lisas
vasculares.
La dosis utilizada es de 35-100 mg 3 veces al día.
Todos los rangos de dosis redujeron la PAP media en la semana 12 de tratamiento entre 3 y 5
mmHg.

Anticuagulacion: esta indicada en todos los pacientes, pues aumenta supervivencia especialmente
en aquellos pacientes que no responden al test vasodilatador agudo. Mantener INR entre 1.5-2.

El uso de diuréticos esta indicado en pacientes con fallo derecho para reducir precarga cuando
existe congestión hepática o ascitis. No recomendado cuando no existe IC.
Oxigeno suplementario si disnea.

Glucósidos cardiacos asociados con antagonistas del calcio para contrarrestar el efecto ionotropico
negativo de los anticalcicos.

15
Algoritmo de tratamiento
1. El algoritmo está restringido a pacientes con clase funcional III o IV de la NYHA. Se dispone de
muy pocos datos sobre la clase I y II de la NYHA. Además, los distintos tratamientos han sido
evaluados fundamentalmente en pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI)
esporádica y en la HAP asociada con esclerodermia o con la utilización de anorexígenos.
2. Debido a la complejidad del test vasodilatador agudo y de las opciones disponibles de
tratamiento, se recomienda encarecidamente que se tome en consideración referir al paciente
con HAP a un centro especializado.
3. Todos los pacientes con HAP deben ser sometidos al test vasodilatador agudo, a pesar de que
el mayor número de respuestas positivas se observa en los pacientes con HAPI y HAP
asociada al uso de anorexígenos.
4. La respuesta aguda positiva a los vasodilatadores se define como un descenso de la presión
arterial pulmonar media de al menos 10 mmHg, hasta ≤ 40 mmHg, con un gasto cardíaco
aumentado o sin cambios durante la fase aguda con NO inhalado, epoprostenol i.v. o
adenosina i.v. (5) La respuesta sostenida a los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) se
define como la presencia de una hemodinámica casi normal en pacientes con clase funcional I
o II de la NYHA después de varios meses de tratamiento. (6) En los pacientes con clase
funcional III de la NYHA, la terapia de primera línea puede incluir antagonistas orales de los
receptores de la endotelina, epoprostenol i.v. indefinido o análogos prostanoides. (7) El
sildenafilo no ha sido aprobado para la HAP por ningún organismo regulador. (8) La mayoría de
los expertos consideran que los pacientes con clase funcional IV de la NYHA en condiciones
inestables deben ser tratados con epoprostenol i.v. (mejoría de la supervivencia, experiencia en
todo el mundo y acción rápida). Los grados A, B, C de acuerdo a las tablas 4 y 5.
BCC: bloqueadores de los canales del calcio; inh: inhalado; i.v.: intravenoso continuo; PDE:
fosfodiesterasa; R: receptores.

16
Enfoques terapéuticos futuros:
 Prostaciclina SC o inhalada.
 Inhibidores de la endotelina.
 Inhibidores del tromboxano A2.
 Tratamientos combinados (prostaciclina más antagonistas del calcio).
 Sustancias que modulan los canales de K de la fibra muscular responsables de la
vasoconstricción.
 Bloqueo de la angiogenesis y factores de crecimiento celular.

Tratamiento quirúrgico:
 Trasplante de pulmón y pulmón-corazón: se reserva para pacientes con HTP y clase
funcional III-IV por la NYHA que no responden al tratamiento medico óptimo incluyendo
prostaciclina. La mortalidad post trasplante es de un 65-70%. La complicación mayor es la
bronquiolitis obliterante. No e describe recurrencia de HTP después del trasplante.
 Septostomia auricular: creación de un shunt de D-I lo cual disminuye las presiones de
llenado del corazón derecho. Sus indicaciones son:
1. Sincope recurrente y/o fallo ventricular derecho a pesar de tratamiento medico que incluye
prostaciclina.
2. Como puente al trasplante si se produce deterioro clínico a pesar del tratamiento.
3. Cuando no existe otra opción terapéutica.
4. Mal pronostico de la septostomia si presión en AD mayor de 20mm/hg e índice de
resistencias vasculares pulmonares superiores a 55 UM2.

Indicadores de mal pronostico en la HTP:

 Clase funcional NYHA III-IV.
 PAPm > 85 mmHg.
 PADm > 20 mmHg.
 IC < 2 l/min/m2.
 Sat O2 AP < 63%.
 Fenómeno de Raynaud.
 Distancia recorrida en el test de los 6 min.
(PAPm: presión media arterial pulmonar; PADm: presión media auricular derecha; IC: índice
cardíaco; Sat O2 AP: saturación de oxígeno en arteria pulmonar)

Evaluación de la hipertensión pulmonar moderada:

Debido al extendido uso de la ecocardiografía en la evaluación de síntomas no específicamente
cardiovasculares se ha producido un aumento en el número de diagnósticos de HP moderada, que
se define como una presión sistólica pulmonar de 40-50 mmHg. Actualmente se han aceptado las
siguientes recomendaciones para la evaluación de estos pacientes.
1. Pacientes asintomáticos (hallazgo casual): repetir el estudio en 6 meses junto con una historia
clínica y exploración física detalladas.
2. Pacientes sintomáticos: realización de cateterismo para confirmación de los hallazgos
hemodinámicos. Si los resultados en reposo no confirman los hallazgos, se recomienda hacer
determinaciones hemodinámicas durante el ejercicio. Aquellos pacientes con HP moderada
en reposo, o con el ejercicio, deberían ser tratados como el resto de pacientes con HP.
3. Pacientes de alto riesgo para HP: se recomienda repetir el estudio a los 6 meses, y si se
confirma el hallazgo, manejo diagnóstico y terapéutico igual al de los pacientes con HP
sintomática.

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Causas de HTP secundaria:
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1. Insuficiencia diastolica del VI:
 HTA.
 EA.
 Enfermedad coronaria.
 Pericarditis constrictiva.
 Miocardiopatias.
2. Hipertensión de AI:
 EM.
 IM.
 Corazón triatriatum.
 Mixoma AI o trombos.
3. Enfermedad pulmonar:
a) Parénquima:
 EPOC.
 Enfermedad pulmonar restrictiva.
 Enfermedad pulmonar insterticial.
b) Anomalías congénitas.
c) Hipoxia inducida.
d) Trastornos de la ventilación:
 Síndrome obesidad-hipoventilacion (Pick-wick).
 Enfermedad neuromuscular.
 Deformidad pared torácica.
4. Obstrucción vascular pulmonar:
 HTP tromboembolica crónica.
 Fibrosis mediastinal.
 Estenosis arterial periférica.
 Embolizacion cuerpos extraños.
 Embolizacion por tumor.
5. Enfermedad vascular pulmonar:
 Enf del colágeno.
 Cardiopatía congénita con shunt I-D.
 Aumento del flujo sanguíneo pulmonar:
I. CIA.
II. Drenaje anómalo venas pulmonares.
III. IC con GC aumentado.
 Circulación fetal persistente.
 HTP primaria.
6. Otras causas de enf vascular pulmonar:
 Takayasu.
 Sarcoidosis.
 Hemoglobinopatias.
 Proteinosis alveolar.

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Clasificación de la capacidad funcional:

Clase NYHA
Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no causa
I fatiga, disnea, palpitaciones o dolor toráxico.
Ligeras limitaciones. La actividad física ordinaria causa
II fatiga, disnea, palpitaciones o dolor toráxico.
Marcadas limitaciones. Actividad física leve provoca
III disnea y/o palpitaciones. Confortable en reposo.
Pacientes con enfermedad cardiaca que provoca
IV incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad.
Síntomas de IC o angina.

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