Coverage Declination Form Formulario para Declinar Cobertura Médica
(Complete if you, your spouse, domestic partner, or dependent(s) are (Si usted, su cónyuge, su pareja doméstica o sus dependientes declinan a la
waiving the medical coverage offered by your employer from MediExcel cobertura médica de MediExcel Health Plan que ofrece su empleador, llene
Health Plan.) el siguiente formulario.)
Please type or print clearly / Complete a máquina o en letra de imprenta.
Employee Name/ Nombre de Empleado Social Security Number/ Número de Seguro Social
Anahi contreras cardenas 6 1
____ ____ ____ - ____ ____ ____ - ____ ____ ____
Address/ Domicilio City/ Ciudad County/ Condado State/ Estado Zip Code/ CP
Employer Name/ Nombre del Empleador Hire Date (mm/dd/yyyy) / Fecha de Contratación (mes/día/año)
Marital Status: Married Yes No Domestic Partner Yes No Job title/ Puesto laboral
Estado Civil: Casado Sí No Pareja doméstica Sí No
Are you a full-time employee, working at least 30 hours per week with this employer? Yes No
¿Es usted un empleado de tiempo completo, el cual trabaja al menos 30 horas semanales para este empleador? Sí No
Declining MediExcel Health Plan coverage for: Declinamos a la cobertura médica de MediExcel Health Plan:
Myself and all dependents Yo y todos mis dependientes
My spouse/domestic partner only Mi conyugue/pareja doméstica solamente
My children only Mis hijos solamente
My spouse/domestic partner and children Mi conyugue/pareja doméstica y mis hijos
The following dependents only: Los siguientes dependientes solamente:
Reason for declining coverage: Razón por la cual declino a la cobertura médica de MediExcel Health Plan:
Other employer health coverage Mi empleador ofrece otra opción de cobertura médica
Enrolling as a dependent on this group health plan Estoy inscrito como dependiente en este plan de salud grupal
Covered by this employer’s other health plan Estoy cubierto bajo otro plan de salud de este empleador
Covered by another employer’s health plan (i.e. through spouse/domestic partner.) Estoy cubierto por el plan de salud de otro empleador (ej. A tráves de cónyuge/pareja doméstica.)
Carrier Name: _________________________________________________ Nombre de seguro médico: ________________________________________
Other non-employer health coverage Cobertura médica fuera del empleo
Covered by an individual health plan Estoy cubierto bajo un plan de salud o plan dental individual
Carrier Name: _________________________________________________ Nombre de seguro médico/dental: ___________________________________
Covered by Medicare, Medi-Cal or Healthy Families program Estoy cubierto bajo Medicare, Medi-Cal o el programa Healthy Families
Other: _______________________________________________________ Otro: ___________________________________________________________
I acknowledge that the coverage available to me has been explained to me Reconozco que mi empleador me ha explicado la cobertura disponible y
by my employer and I understand that I have every right to enroll in entiendo que tengo derecho a inscribirme en dicha cobertura, pero he
MediExcel Health Plan, but I have decided not to enroll myself and/or my decidido no inscribirme ni inscribir a mi(s) dependiente(s). He tomado esta
dependent(s). I have made this decision voluntarily. By declining to this decisión voluntariamente. Al declinar a esta cobertura médica colectiva,
group medical coverage, I acknowledge that my dependent(s) and I may entiendo que es posible que mi(s) dependiente(s) y yo tengamos que
have to wait up to 12 months to be enrolled in MediExcel Health Plan. esperar hasta doce (12) meses para poder inscribirnos en MediExcel
Health Plan.
If I acquire a new dependent as a result of marriage/domestic partnership,
birth, adoption, or placement for adoption, I acknowledge that I, and any of Si adquiero un dependiente nuevo como resultado de casamiento/pareja
the dependents I may have, may request enrollment in MediExcel Health doméstica, nacimiento, adopción, o colocación para adopción, entiendo
Plan by applying for that coverage within 30 days. que yo, y todo dependiente que tenga, podría ser inscrito en MediExcel
Health Plan, solicitando dicha inscripción dentro de los 30 días de dicho
If I have indicated above that the reason for declining coverage for myself evento.
and/or my dependent(s) is coverage under another employer health benefit
plan, I acknowledge that, if I or my dependent(s) involuntarily lose coverage Si arriba indiqué que la razón por la cual decliné a la cobertura médica de
under the other employer health benefit plan, I must request enrollment for MediExcel Health Plan para mí o mi(s) dependiente(s) es que existe
myself and/or my dependent(s) in MediExcel Health Plan within 30 days of cobertura con otro plan de beneficios médicos de otro empleador, entiendo
the event date. que si yo o mi(s) dependiente(s) perdiéramos cobertura bajo el plan de
beneficios médicos del otro empleador involuntariamente, deberé solicitar
mi inscripción y/o la de mi(s) dependiente(s) en MediExcel Health Plan
dentro de los 30 días de dicho evento.
Employee Signature: Firma del Empleado:
______________________________________ Date: _____________ ______________________________________ Date: ______________
B142 (Final Rev. 09/18/18 NRM)
