HISTORIA CLINICA
21/06/2024 04:47 p. m.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Miguel Angel de Leon Flores
Edad: 45 años.
Género: Mascuilno
[Link]: CASADO
Escolaridad: Preparatoria.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: vivo () fallecido ( +) Padre aparentemente sano
Madre: viva () fallecida (+ ) Madre aparentemente sana
Hermanos: 5 HERMANOS, APARENTEMENTE SANOS
Cónyuge: APARENTEMENTE SANA
Hijos: 2 HIJOS, APARENTEMENTE SANOS
Tuberculosis: (-) Diabetes mellitus: (-) carcinomas: (-) cardiopatías: (-) hepatopatías; (-)
Enf. Endocrinas (-)Enf. Mentales: (-) epilepsia: (-) asma: (-) Enf. Hematológicas: (-).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diabetes mellitus: (-) Hipertensión arterial: (-) alergias: (-) tuberculosis: (-) carcinomas (-)
Cardiopatías: (-) hepatopatías: (-) asma: (-) epilepsia: (-) Enf. Exantemáticas: (-)
Enf. Mentales: (-) Transfusionales: (-) Quirúrgicos (+) FX FEMUR DERECHO HACE 8 AÑOS,
APARENTEMENTE SIN COMPLICACIONES, COLECISTECOMIA HACE 1 AÑO 6 MESES,
Traumáticos: Negado
Vacunas 2 dosis CANCINO
Hospitalizaciones: Negadas, Tabaquismo: negado,
Etilismo: OCASIONAL . Toxicomanías:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDIGESTIVO:
Halitosis (-) boca seca: (-) disfagia: (-) odinofagia: (-) pirosis: (-) náuseas: (-) vómito: (-)
Dolor abdominal: (-) meteorismo: (-) flatulencias: (-) constipación: (-) diarrea: (-)
Rectorragia: (-) pujo: (-) tenesmo rectal: (-) ictericia: (-) coluria: (-) acolia: (-).
CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO
Disnea: (-) tos seca o productiva: (-) hemoptisis: (-) cianosis: (-) dolor precordial: (-)
Palpitaciones: (-) edema:(-) acúfenos:(-) fosfenos (-) síncope: (-) lipotimia: (-) cefalea(-)
Dolor torácico: (-) alteraciones de la voz: (-) vomica: (-).
URINARIO
Disuria: (-) polaquiuria: (-) tenesmo: (-) oliguria: (-) polaquiuria: (-) incontinencia: (-)
HEMATOLÓGICO
Palidez:(-) astenia: (-) adinamia: (-).
ENDOCRINO
Bocio: (-) letargia:(-) bradipsiquia:(-) bradilalia:(-) intolerancia calor/frio :(-) nerviosismo (-)
Hiperquinesis: (-) galactorrea: (-) amenorrea: (-) ginecomastia: (-)
SISTEMA NERVIOSO
Cefalea: (-) síncope: (-) convulsiones: (-) déficit transitorio: (-) vértigo: (-) obnubilación (-)
Parálisis: (-) Ansiedad: (-) depresión: (-).
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
T/A: 115/ 78 mmHg TEMP: 36.5 °C FC: 69 lpm FR: 16 rpm SAT02 95% PESO: 130.5
kg TALLA: 1.87 m IMC: 27.1
GLICEMIA CAPILAR: 103 mg/dL
PIEL Y TEGUMENTOS: Mucosas bien hidratadas.
CABEZA: Normocefalo, neurologicamante integro orientado en sus 3 esferas.
CUELLO: cilíndrico, sin adenomegalias, sin masas palpables.
TORAX: Normolineo, pulmones bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos agregados.
ABDOMEN: plano sin dolor a la palpación media y profunda, sin datos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: integras, eutroficas, pulsos presentes, llenado
capilar menor de 2 segundos.
Dr. Juan David González Rodríguez
C.P 13987803
EXÁMEN TOXICOLÓGICO
Nombre: MIGUEL ANGEL DE LEON FLORES
Edad: 45 AÑOS
Género: MASCULINO
Hora de recolección: 10:50
Empresa solicitante: TRANSPORTES SATIV S.A. DE C.V.
IDENTIFICACIÓN
(+) Credencial INE ( ) Licencia para conducir:
( ) otros: _________________________________________________________________
Tratamiento con medicamentos controlados: SI ( ) NO (+)
Nombre del medicamento: Ninguno
MENSURANDO RESULTADO
COCAÍNA (COC) Negativo
MARIHUANA (THC) Negativo
ANFETAMINA (AMP) Negativo
METANFETAMINA (MET) Negativo
BENZODIACEPINAS (BENZO) Negativo
Dr. Juan David González Rodríguez
C.P 13987803
CERTIFICADO MEDICO
El médico que suscribe, legalmente autorizado para ejercer su profesión con cédula
profesional 13987803 de la clínica Santé.
CERTIFICA QUE:
Paciente masculino de 45 años de edad, quien acude para realizar examen médico general
para ingreso a empresa.
Se encuentra como CANDIDATO APTO para laborar.
Encontrándose CLINICAMENTE SANO en el momento de su valoración,
Observaciones: Presenta hiperglucemia a la medición capilar, refiere ingesta de bebida
azucarada hace aproximadamente una hora.
Dr. Juan David González Rodríguez
C.P 13987803
