HOSPITAL DR GUSTAVO DOMINGUEZ ZAMBRANO
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES N° HISTORIA CLINICA
VILLA SEGUNDO HORACIO 1704758117
El profesional debe Firmar al pie de cada nota de Evolución Prescripciones, las mismas que
deberán coincidir con la fecha y hora en que fueron formuladas
FECHA
HORA NOTA DE INGRESO FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)
15-Feb-19 PACIENTE MASCULINO, EDAD: 65 AÑOS DE EDAD, PROCEDENCIA: COLOMBIA PLAN :
(AGUACHUCAL), RESIDENTE: SANTO DOMINGO ESTADO CIVIL: SOLTERO,
RELIGIÓN: CATÓLICA, INSTRUCCIÓN: A ALFABETO, LATERALIDAD: DIESTRO, A.- MEDICINA INTERNA/GASTROENTEROLOGIA
OCUPACIÓN: JUBILADO, GRUPO SANGUÍNEO: NO REFIERE, TRANSFUSIONES: NO
REFIERE, FUENTE DE INFORMACIÓN: DIRECTA, TELEFONO: 2710462 D.-
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: HACE 5 AÑOS HTA EN - TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO GRAE
TRATAMIENTO CON DE 40 MG DE ENALAPRIL, DIABETES MELLITUS 2 HACE 5 - HEMATOMA SUBDURAL TRAUMATICO
AÑOS TRATAMIENTO CON METFORMINA 850 ML HS. QD.. - NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ASOCIADO A VENTILADOR, CON
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS: NO REFIERE PSEDOMONA AERUGINOSA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
NO REFIERE C.- ESTABLE
HÁBITOS TÓXICOS:
- ALCOHOL: DESDE LOS 17 AÑOS 3 VECES POR SEMANA HASTA LA EMBRIAGUEZ A.- NO REFIERE
DEJA HACE 5 AÑOS POR COMPLETO
- TABACO: DESDE LOS 17 AÑOS 1 CAJETILLA DIARIA DEJO HACE 5 AÑOS POR V.- SIGNOS VITALES MAS SATURACION CADA 6 HORAS
COMPLETO
- DROGAS: NO REFIERE A.- SEMIFOWLER 30 GRADOS.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
- ALIMENTICIOS: 3 VECES AL DÍA N:
- MICCIONALES: 5 VECES AL DÍA - CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- DEFECATORIO: 1 VEZ AL DÍA - CURVA TERMICA
- CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
MOTIVO DE CONSULTA: MAREO. SEQUEDAD BUCAL, CEFALEA, SED, DOLOR - PROTOCOLO DE ANTICAÍDAS Y ANTIESCARAS
ABDOMINAL. - CUIDADOS DE VÍA Y ABORDAJES
- GLICEMIA CAPILARES PREPRANDIALES Y 22H00 PM
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 65 AÑOS EL CUAL INGRESA A AREA DE EMERGENCIA D.- DIETA LIQUIDA AMPLIA
EL 28/06/2019 A LAS 10 AM POR PRESENTAR MAREO, CEFALEA, DECAIMIENTO
GENERAL ACOMPAÑADO DE SED, SEQUEDAD BUCAL Y DOMOR ABDOMINAL I.- CLORURO DE SODIO AL 0.,9% 1000ML PASAR IV A 40ML/HORA
COMO CAUSA APARENTE SUSTO AL VER Q INTENTARON QUEMAR SU CARRO
EN UNA RIÑA ENTRE UN CIVIL Y POLICIAS, ACUDIÓ A FACULTATIVO QUIÉN M. CKD - EPI: MILILITRO / MINUTO / 173M3
PRESCRIBE ENTEROGERMINA Y SIMETICONA SIN MEJORIA POR LO QUE ACUDE
- AMIKACINA 500 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (DIA 0)
RAS: - BUTIL ESCOPOLAMINA 20 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
- DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL, - PARACETAMOL 1 GR INTRAVENOSO SI TEMPERATURA ES MAYOR A
38 C
EXAMEN FÍSICO:
PA: 120/80 mmhg FC: 61 X´ FR: 18X' SAT: 99% T: 36.2°C GLASGOW E:
15/15
PACIENTE TRANQUILO, ORIENTADO, CONCIENTE, AFEBRIL. ELECTROLITOS
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO CANOSO, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. L.:
BOCA: LENGUA NORMAL, MUCOSAS ORALES SEMIHÚMEDAS
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR. C:
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO RUIDOS
SOBREAÑADIDOS - SEGUIMIENTO POR TERAPIA RESPIRATORIA
CORAZÓN: R1 Y R2 RITMICOS, NORMOFONETICOS, SOPLO GRADO 1 EN FOCO
PULMONAR O: NOVEDADES
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO SE PALPA MASAS, RHA PRESENTES.
REGIÓN LUMBAR: PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA
RIG: GENITALES MASCULINOS, SIN PATOLOGIA APARENTE. PG. CARLOS GARRIDO
EXTREMIDADES: PULSOS DISTALES PRESENTES, PIES SENSIBILIDAD POSGRADISTA
CONSERVADA PLANTAR.
NEUROLOGICO: GLASGOW: 15/15, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA,
SENSIBILIDAD CONSERVADA.
ANALÍTICA: ###
04/02/2019: TP: 14.6, INR: 1.44, TTP: 26.8, LEUCOCITOS: 11.150, NEUTRÓFILOS:
91%, LINFOCITOS: 4.9%, HB: 11.8, HTO: 34.8, VCM: 89.7, HCM: 30.40,
PLAQUETAS: 349.000, UREA: 31.9, BUN: 14.9, CREATININA: 0.54, TGP: 10.7,
TGO: 30.7, BILIRRUBINA TOTAL: 0.85, DIRECTA: 0.28, INDIRECTA: 0.57,
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008
