ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 25274304
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2024-05-17 HORA: 01:43
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
CENTRO ONCOLOGICO DE ANTIOQUIA SEDE ENVIGADO NI 900236850
Código 052661046103 Telefono 1 6043221024
Dirección
Carrera 48 # 46 A Sur - 107
Departamento
ANTIOQUIA Municipio ENVIGADO
DATOS DEL PACIENTE
VELASQUEZ BEDOYA SAMUEL ENRIQUE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 71626103 1959-06-27
Dirección de Residencia Habitual
SD FINCA LA CABAÑA Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio ANZA
Correo electrónico
Teléfono celular 3194799277
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio Urologia oncologica (Consulta Ext) Diagnostico Principal C679 - Tumor maligno de la vejiga urinaria parte no especificada
Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
883401 1 RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN
883440 1 RESONANCIA MAGNETICA DE PELVIS
Observación soporte 2023-12-28 ss contrastdas 6 meses
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 20392500 Fecha 2024-05-17 Hora
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 1102 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
mguzmana (MARGARITA MARIA GUZMAN ACOSTA) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
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