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II profesionales
cuaderno
(recopilación linkediana)
Todos los textos de las recopilaciones linkedianas
son originales, redactadas sin recurrir a la inteligencia
artificial, son naturales como los fresas silvestres.

Lluís Bielsa Elies 2024

 PASOS PREVIOS A LA ANAMNESIS

Comprobar la graduación de uso habitual es el referente para

ajustar la nueva graduación. No es igual pasar de +0.75 a
+1,25 que de +0.75 a + 3.00 en las nuevas gafas, o de un
prisma de 2 DPm a 8 DPm o de monofocales a multifocales.
Igual que no es lo mismo considerar un cambio visual
significativo, en un niño que en un joven, en una persona
madura o en una anciana cuyo sistema visual es menos
tolerante.

De la magnitud y naturaleza del cambio, dependerán la

elección de los nuevos lentes, de la nueva Rx y del centrado
óptico final. Conocer las distancias nasopupilares de los
lentes habituales, permitirá valorar si vale la pena o no
mantenerlos en relación a la demandas binoculares.

Un leve descentrado,hacia los lados temporales, de los lentes

convergentes monofocales, mejora la comodidad visual en
una endoforia básica de poco valor, por ejemplo. Este leve
descentrado debe mantenerse si es a favor de la heteroforia,
salvo que su valor requiera incorporar prismas de fabricación.

Por esa razón, algunos usuarios endofóricos de gafas

premontadas con DIP pequeñas, con la misma Rx en ambos
ojos y sin astigmatismo, se encuentran más cómodos con
ellas que con unas gafas centradas de acuerdo con sus
propias medidas de centrado.

En el caso contrario, muchos usuarios habituales de gafas

premontadas con una visión binocular normal, crean exoforia
como efecto rebote al efecto prismático en base temporal de
su descentrado. Por tanto, los valores de exoforia de cerca en
estos casos, salvo que sean elevados, suelen ir ligados a
esta respuesta.

Los efectos prismáticos por descentrado de los lentes tienen

sus límites, leves descentrados para inducir prismas de
ayuda, no implican renunciar a su calidad óptica central, pero
si la demanda prismática es elevada se deben incorporar los
prismas a su fabricación.

Incluso la altura de centrado no sólo es importante en los

lentes progresivos de cara a la adaptación, también los es en
los monofocales. Como sabemos, un centrado bajo en lentes
convergentes crea efectos prismáticos gemelos en base
inferior y si son divergentes los crea en base superior.
Aspecto que, si la potencia es de cierto valor, actúa sobre la
visión binocular.

Recordemos que el efecto prismático gemelo en base inferior

estimula la divergencia y en base superior la convergencia.

Aspectos adicionales como el material (índice de

refracción…), geometría de los monofocales (esféricos o
asféricos), de los multifocales, tratamientos de superficie
(multicapa, filtros luz azul…) y la respuesta del usuario frente
a todos ellos, nos ofrecen una importante información
Lluís Bielsa Elies 2024 adicional.
 La visión es mucho más que la vista. Podemos mirar mucho pero si
nuestras otras habilidades visuales no funcionan bien, veremos
menos.

Entender la visión como una entidad más allá de la agudeza visual

monocular, es asumir que no es un todo estático.

La visión es dinámica, si el estado refractivo puede fluctuar a lo

largo del día, no digamos la visión binocular o la motilidad.

En consecuencia, es importante diferenciar entre la evaluación del

estado funcional y la propuesta de solución.

La mejor receta óptica no tiene necesariamente por qué coincidir

con lo que se tiene sino con lo que se necesita y esto es
consecuencia de este modelo dinámico.

Un buen autorefractómetro nos dará mediciones tan precisas como

para medir variaciones del sistema que no siempre se
corresponden con su estado habitual.

No es que el aparato se equivoque, simplemente mide lo que hay.

Por ejemplo, una falsa miopía en un niño con una baja amplitud
acomodativa o una emetropía en un joven informático,
hipermétrope con alta amplitud acomodativa, capaz de camuflar su
déficit de potencia en la "foto" fija del autorefractómetro.

Por esa razón, técnicas como el emborronamiento ("fogging") y la

retinoscopía permiten evaluar de manera más fiable en la medida
en que evaluamos al sistema de manera continua (analógica)
frente a la evaluación discontinua del autorefractómetro (digital).

Ello no saca validez al autorefractómetro, sólo lo pone en su lugar,

un instrumento que nos permite valorar como se comporta el
sistema y a la vez comparar con el resto de pruebas para sopesar
hasta que punto es lo que parece ser.

La evaluación binocular a todas las distancias y también mediante

la relajación del sistema, la amplitud acomodativa y la
convergencia arrastrada por la misma, junto con el perfil de la
persona examinada y sus demandas ambientales, pondrán la
guinda sobre el pastel de la ayuda óptica final.

Si además el resto de habilidades visuales son poco eficientes o si

se considera reforzar la ayuda óptica de de compensación o de
tratamiento (lentes convergentes, prismas….), la ortóptica será la
guarnición final del plato optométrico.

Lluís Bielsa Elies 2024

 Los lentes convergentes alejan la imagen pero se produce la
paradoja de que también la amplían. Al aumentar la
convergencia de los rayos de luz llegados al ojo, para
redirigirlos a su remoto, por detrás de la retina, como si el
objeto estuviese más lejos de lo que está, crean el efecto de
aumento de tamaño del objeto percibido.

Los lentes divergentes acercan la imagen, pero también se

produce la paradoja de que la reducen. Al aumentar la
divergencia de los rayos incidentes al ojo, para redirigirlos a
su remoto, en este caso de manera virtual por delante del
mismo, hacen como si el objeto estuviese más próximo,
creando el efecto de reducción del tamaño del objeto
percibido.

Los prismas desplazan la imagen hacia su arista. En

condiciones monoculares el ojo gira hacia ella porque va a
buscar la imagen, sin embargo, en condiciones binoculares
se comporta girando en sentido [Link] anteponemos
unos prismas en base nasal o en base temporal a un
ortofórico, en el primer caso creamos endoforia y en el
segundo exoforia porque la respuesta binocular, frente al
desorden inducido por un efecto prismático que no necesita,
es mantener la binocularidad, respondiendo en sentido
contrario a la respuesta monocular previsible.

Si anteponemos prismas de ayuda a un heterofórico, veremos

que la respuesta es la misma pero por razones distintas. El
sistema no lucha contra el desorden creado por unos prismas
que no necesita, sino a favor del orden alterado por la
disfunción binocular que padece.

En el exofórico, los prismas de ayuda a la fusión en base

nasal le alejan la imagen lo suficiente como para reducir el
recorrido de compensación de la divergencia, animándolo
junto con la inestimable ayuda de las reservas fusionales, a
que converja para recuperar la fusión estable. En el
endofórico, los prismas de ayuda a la fusión en base temporal
le acercan la imagen lo suficiente como para reducir el
recorrido de compensación del exceso de convergencia,
animándolo con la socorrida ayuda de las reservas
fusionales, a que diverja para completar el esfuerzo de
recuperar la paz binocular.

En esta misma línea, también puede ser paradójico que un

usuario de gafas se encuentre perfectamente cómodo con
sus lentes descentrados.

Si por un montaje inadecuado, un descentrado óptico en un

heterofórico induce un efecto prismático de ayuda a la fusión
más o menos similar al que podría necesitar, resultará que
frente a sus nuevas gafas centradas de manera impecable
sobre sus pupilas, se encontrá incómodo. El error, por pura y
dura casualidad, se convierte en virtud. Por ejemplo, un
usuario endofórico de cerca, con una distancia interpupilar tan
pequeña como grande es el descentrado estándar de las
gafas premontadas que usa, se encontrará feliz y cómodo
gracias al efecto prismático en base temporal de sus lentes
convergentes, no buscado pero encontrado, que le aligera su
Lluís Bielsa Elies 2024 esfuerzo binocular de divergencia.
 Muchas personas con diplopía eventual durante años, la
acaban normalizando. Esta adaptación a la anomalía no
siempre es motivo de queja, ya sea por su carácter
esporádico o porque cuando se explica, no se les da solución.
Comentarios como "es cosa del estrés", "de la edad" o "ya se
le pasará", tras descartar la presencia de patología
neurológica, han sido y aún son habituales. Con el tiempo la
diplopía podrá pasar, pero no porque se recupere la fusión
sino porque se acaba produciendo supresión monocular:
muerto (funcionalmente) el ojo, muerto el problema binocular.

La cuestión es saber si esta posibilidad de recuperar la

estabilidad binocular es posible: ¿hasta que punto la tropía (o
foria descompensada) la podemos revertir en foria
compensada mediante el uso de prismas de ayuda?

Preguntar en cuantas ocasiones la visión doble aparece

desde una imagen única o de repente y si, cuando
desaparece, las dos imágenes se juntan en una sola, en lugar
de desaparecer la "que se va", es una primera pista crucial.

Aunque no siempre se perciba la visión doble proveniente de

una imagen única, sólo que se perciba en algunos de los
episodios de diplopía, es suficiente como para abrir
esperanzas.

Si existen unas mínimas reservas fusionales, porque que la

persona dispone de la "placa base" que permite la
estereopsis, la posibilidad de éxito con las ayudas prismáticas
es muy elevada. Podemos encontrarnos con quien explica
que hace años que no acusa visión doble, pero recuerda
haberla padecido en su infancia y es probable que no
recuerde como se producía. No hay problema, aún no hemos
empezando las pruebas y sigue la anamnesis líquida.(*)

Frente a la valoración binocular sin disociar, esto es, cuando

medimos la disparidad de fijación mediante filtros rojo/verde o
polarizados, sin recurrir a su ruptura mediante prismas, se
podrá producir una supresión monocular que no se producirá
totalmente con los prismas rotatorios cuando intentamos
forzar la binocularidad. Esta evaluación “biocular” forzada,
acaba mostrando que la supresión se puede producir de
manera intermitente o poco antes de la alineación de las
imágenes disociadas, coincidiendo con la respuesta a la
anamnesis respecto a manifestar diplopía de repente y no
desde una imagen única, o que desaparezca sin llegar a
fusionarse las imágenes monoculares.

En este caso, los prismas son contraproducentes. El estímulo

biocular (no binocular) “artificial” provocaría una diplopia aún
más recurrente. La ausencia de la capacidad de fusión daría
lugar a que el sistema se encontrase más a menudo con unas
imágenes monoculares, acercadas por los prismas a la
posición de heterodesviación, siguiendo sin saber qué hacer
con ellas: la ausencia del “hardware” binocular impediría la
deseada fusión.

(*) La anamnesis líquida debe ser como un líquido, ocupando

todos los recovecos antes, durante y después del examen,
Lluís Bielsa Elies 2024
sin dejar espacios vacíos.
 Una visión binocular estable y por tanto con una buena
estereopsis, no sólo va asociada a unas buenas reservas
fusionales en caso de presencia de heteroforia, también es
consecuencia de la máxima similitud en el tamaño y calidad
de las imágenes monoculares. Por esa razón existen
diferentes grados de percepción de la tridimensionalidad.

Si la imagen del ojo no director, por ejemplo, es de peor

calidad por la presencia de una falta de transparencia de
medios o por su diferencia de tamaño, afectará a la calidad
de la visión estereoscópica.

Si a esta condición añadimos una heteroforia de difícil

compensación por su valor o por falta de reservas de fusión,
se producirá la ruptura de la visión binocular más o menos
eventual. De manera total o intermitente, el ojo desfavorecido
optará por salir del escenario, no sólo porque no aporta nada
al conjunto sino que con su presencia, penaliza la agudeza
visual del director.

Sin embargo la salida de la escena no siempre implica que se

vaya del todo. Cuando la pérdida de agudeza visual de uno
de los dos ojos o la aniseiconia (condiciones no excluyentes)
provoquen supresión central, no necesariamente tiene que
ser en la totalidad del campo visual. En muchos casos se
puede mantener la consciencia binocular periférica.

Estas personas, sin visión binocular central, referirán esta

consciencia del entorno periférico. Incluso, a pesar de que en
los test binoculares muestran ausencia de estereopsis, frente
a una película en 3D, por ejemplo, proyectada en la gran
pantalla de un cine, referirán percibir cierto grado de visión
estereoscópica por el estímulo del gran tamaño de las
imágenes sobre las retinas.

Por esa razón, cuando nos encontremos con una tropía

vertical, con supresión monocular del ojo desviado no
recuperable con ayuda prismática, no debemos dar por
sentado que sea total y por tanto, que el prisma vertical de
ayuda no sea una elección para optimizar la función visual en
su conjunto.

En estos casos, la ayuda prismática vertical permite una

fusión binocular periférica que mejora la comodidad y
estabilidad perceptiva general porque la visión no es sólo
central.

El riesgo de provocar diplopía, por otra parte, no existe

porque la imagen central del ojo desviado seguirá sin
interesar al sistema por su falta de competencia, cosa que sí
se podría producir si en lugar de una supresión monocular
estable se diese un patrón visual monocular alterno, con una
agudeza visual y tamaños de imagen retiniana similares en
ambos ojos.

Entonces ambos ojos competirían entre sí pudiendo dar el

espectáculo de la diplopía, en lugar de ponerse de acuerdo
para unirse en un fuerte y apretado abrazo binocular, aunque
Lluís Bielsa Elies 2024 sea más allá de la fusión central.
 El devorador de prismas no existe

Salvo raras excepciones, el conocido como devorador de

prismas no es lo que parece.

El que sí existe es el supercompensador de heteroforias que,

con sus potentes reservas fusionales, es capaz de
enmascarar su anomalía con relativa facilidad.

Decimos "relativa" porque por muy compensador de

heteroforias que sea, le implica un esfuerzo, sobre todo frente
a actividades de alta exigencia visual.

Un saludable y entrenado excursionista podrá aguantar su

mochila de varios kilos, pero siempre agradecerá que le
saquen unos cuantos, sobre todo cuando el camino es
empinado y lleva cierto tiempo de excursión.

Como sabemos, la diferencia funcional básica entre una foria

y una tropía es la capacidad de mantener el control binocular
mediante las reservas fusionales, por esa razón una foria alta
se descompensará en situaciones de fatiga o enfermedad y
un estrabismo bajo podrá pasar desapercibido en condiciones
de buena salud, buen comer y buen dormir.

Si el factor común objetivo es el esfuerzo exigido para

mantener la fusión y el subjetivo es la capacidad individual de
realizarlo mediante sus reservas, los prismas de ayuda serán
de agradecer cuando la heteroforia presente cierto valor.

Luego admitiendo la posibilidad de que se nos escape la

solución a una mejora, en la comodidad y eficiencia visual de
la persona examinada, es importante encarar bien la
evaluación de la binocularidad.

Si conseguimos cansar al sistema, relajando la visión

binocular igual que relajaríamos la acomodación a un
hipermétrope, para evitar camuflar su condición, el valor
obtenido será fiable.

Si damos como válidas un par de evaluaciones consecutivas,

sin apenas cansar al sistema, el supercompensador fórico
hará de las suyas, compensando parcialmente su heteroforia
y por tanto, determinando un valor de prismas de ayuda
insuficiente.

Cuando al cabo de un tiempo, acuda a la consulta, después

de una jornada de trabajo agotadora, manifestará una
disfunción binocular de mayor valor, dando la sensación de
ser un devorador de prismas.

Como el monstruo de las galletas, el supercompensador

fórico se pondrá el disfraz de devorador de prismas pidiendo
más y más.

En realidad, pidiendo lo que desde el primer examen ya

necesitaba pero quedó oculto por unas reservas fusionales
que, al menos aquel día, estaban en plena forma.
Lluís Bielsa Elies 2024