MONITOREO

Cirrosis – escalas
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HEPATITIS MEDICAMENTOSA
- La lesión hepática es una consecuencia posible de cualquier xenobiótico, lo que
incluye toxinas industriales, fármacos y cualquier medicamento
complementario y alternativo (CAM).
- insuficiencia hepática aguda lesión hepática inducida por fármacos (DILI, drug-
induced liver injury), y la evidencia de hepatotoxicidad detectada
- La lesión hepática inducida por fármacos requiere una anamnesis cuidadosa para
identificar la exposición a los compuestos químicos utilizados en el trabajo o en
el hogar, fármacos de prescripción o de venta sin receta y medicamentos
herbales o complementos dietéticos.
- Los fármacos hepatotóxicos pueden ocasionar lesión directa del hepatocito, por
ejemplo a través de radicales libres o compuestos metabólicos intermedios que
causan peroxidación de la membrana lipídica y que ocasionan lesión de las células
hepáticas.
- La interferencia con las bombas de los conductos biliares puede permitir que los
ácidos biliares endógenos se acumulen, ocasionando lesión hepática, pueden causar
necrosis de los hepatocitos, presión de los conductillos biliares, ocasionar
colestasis o bloquear las vías de movimiento de lípidos, inhibir la síntesis de
proteínas o alterar la oxidación mitocondrial de ácidos grasos, dando origen a
acidosis láctica y acumulación intracelular de triglicéridos (que se expresa desde el
punto de vista histológico como esteatosis microvesicular).
- Los metabolitos de los fármacos sensibilizan a los hepatocitos a citocinas
tóxicas. Las diferencias observadas entre los receptores susceptibles y no
susceptibles de fármacos puede ser atribuible a haplotipos HLA (human leukocyte
antigens) que determinan la unión de términos relacionados con fármacos en la
superficie celular, así como a polimorfismos en la elaboración de citocinas
protectoras
- Los mecanismos inmunitarios pueden incluir linfocitos citotóxicos o
citotoxicidad celular mediada por anticuerpos.
- la participación de la activación de transportadores nucleares, como el receptor
constitutivo de androstano (CAR, constitutive androstane receptor) o en fechas más
recientes, el receptor X de pregnano (PXR, pregnane X receptor) en la inducción de
hepatotoxicidad farmacológica
METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS
- La mayor parte de los fármacos, que son insolubles en agua, sufre una serie de pasos
metabólicos que culminan en una forma hidrosoluble apropiada para su excreción
renal o a través de la bilis.
o Este proceso inicia con la oxidación o metilación mediada por
oxigenasas microsómicas de función mixta, el citocromo P450 (reacción
 de fase I), seguida por la glucuronidación o sulfatación (reacción de fase
II), o bien, la inactivación por glutatión.
- La mayor parte de los efectos hepatotóxicos son resultado de la formación de
un metabolito de la fase I, pero el agotamiento de glutatión, que impide que la
glutatión Stransferasa desactive a los compuestos nocivos, también contribuye,
garantizando al mismo tiempo que no se anule el compuesto tóxico
LESIÓN HEPÁTICA CAUSADA POR FÁRMACOS
- dos tipos principales de hepatotoxicidad química: 1) toxicidad directa y 2)
toxicidad idiosincrásica.
- hepatitis tóxica directa con regularidad predecible en individuos expuestos a
una sustancia agresora y de una manera dependiente de la dosis.
o El periodo latente entre la exposición y la lesión hepática suele ser breve
(a menudo varias horas)
o manifestaciones clínicas pueden retrasarse por 24 a 48 h.
o Las sustancias que producen hepatitis tóxica suelen ser venenos
sistémicos o son convertidos en el hígado a metabolitos tóxicos.
o Las hepatotoxinas directas causan anomalías morfológicas que son
características razonables y reproducibles para cada toxina. Por ejemplo,
el tetracloruro de carbono y el tricloroetileno característicamente
producen una necrosis zonal centrolobulillar. Los péptidos hepatotóxicos
de Amanita phalloides por lo general producen necrosis hepática masiva;
la dosis letal de toxina es cercana a 10 mg, que es la cantidad que se
encuentra en un hongo venenoso.
HEPATITIS ALCOHÓLICA
- La hepatopatía alcohólica (ALD) comprende un espectro de enfermedades
vinculadas con el alcoholismo, desde esteatosis hepática alcohólica y
esteatohepatitis hasta trastornos hepáticos más avanzados como fibrosis y
cirrosis.
- La hepatitis aguda alcohólica es una variedad aguda sobre crónica de ALD que
se acompaña de insuficiencia hepática y una mortalidad elevada.
EPIDEMIOLO
- La prevalencia de la ALD se correlaciona con la cantidad de alcohol consumido
en distintas regiones.
- La prevalencia de la esteatosis hepática alcohólica es de 4.7% de la población de
Estados Unidos y 1.5% tiene fibrosis en estadio 2 o mayor.
- La cirrosis hepática es causa principal de mortalidad en el mundo, con 1.16
millones de muertes al año; 48% de los casos de cirrosis se puede atribuir al alcohol.
18% tenía fibrosis, 26% cirrosis y 7% hepatitis alcohólica aguda sin cirrosis
subyacente.
PATOGENIA
- El alcohol en forma de etanol se absorbe con rapidez en el tubo digestivo alto y
se metaboliza sobre todo en el hígado.
- El etanol llega a este a través de la vena porta y la mayor parte se oxida por
medio de la alcoholdeshidrogenasa 1 (ADH1) para formar acetaldehído en los
hepatocitos.
- El consumo crónico de alcohol induce la expresión de enzima metabolizadora
de etanol, el citocromo P450, familia 2, subfamilia E, miembro 1 (CYP2E1), que
también convierte al etanol en acetaldehído. da lugar a la formación de especies
de oxígeno reactivo (ROS), que infligen más daño a los hepatocitos a través de la
peroxidación de lípidos y la lesión del DNA.
- el acetaldehído se oxida hasta formar acetato por medio de la acetaldehído
deshidrogenasa (ALDH).
- Varios mecanismos contribuyen a la generación de esteatosis hepática por el
consumo de alcohol.
- El acetato se convierte en acetilcoenzima A (CoA), que contribuye a la síntesis de
ácidos grasos y triglicéridos.
- GENES de cambios epigenéticos, aumenta la expresión de los genes que
participan en la lipogénesis, mientras
- genes que intervienen en el transporte y oxidación de los ácidos grasos se
suprimen.
- el alcohol aumenta la proporción de dinucleótido de nicotinamida adenina
(NAD)/NAD oxidada (NADH/NAD+) en los hepatocitos, lo que reduce aún más
la oxidación mitocondrial β.
- El alcohol incrementa la movilización de ácidos grasos en el tejido adiposo y el
intestino, lo que causa acumulación hepática de ácidos grasos y mayor
esteatosis hepática, contribuye a la acumulación de grasa en el hígado.
FACTORES DE RIESGO PARA EL AVANCE DE LA ALD
- El consumo diario o excesivo de alcohol produce esteatosis hepática, pero solo
10% a 20% de estos individuos padecen hepatopatía progresiva y cirrosis.
- cofactores conductuales, ambientales y genéticos desempeñan una función
importante en el avance de la ALD
- La probabilidad de sufrir cirrosis hepática depende de la dosis o la cantidad de
alcohol consumida.
- Las mujeres padecen ALD con un consumo diario menor de alcohol.
- El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la cirrosis alcohólica.
- el consumo excesivo de alcohol sin comer, eleva el riesgo de desarrollar ALD
progresiva.
- La obesidad y otras hepatopatías crónicas, como hepatitis viral,
hemocromatosis y esteatohepatitis no alcohólica (NASH), son cofactores
frecuentes que contribuyen al avance de la ALD.
- existe predisposición genética a la cirrosis hepática alcohólica que es independiente
de la predisposición genética al trastorno por consumo de alcohol.
- Se han identificado polimorfismos génicos que confieren mayor riesgo de cirrosis
hepática alcohólica en tres genes: la proteína 3 que contiene el dominio de la
fosfolipasa similar a patatina (PNPLA3), la proteína 7 con dominio de O-
aciltransferasa unida a la membrana (MBOAT7) y el gen transmembrana 6,
superfamilia, miembro 2 (TM6SF2)
- Presentan cambios en el microbioma intestinal con mayor permeabilidad, lo
cual ocasiona activación de la inflamación hepática, muerte de hepatocitos y
activación de las vías fibróticas.
- La fibrosis persistente por el consumo constante de alcohol da origen a la
aparición de cirrosis con hipertensión portal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- El desarrollo de la esteatosis relacionada con alcohol, esteatohepatitis y cirrosis
es a menudo asintomático.
- Los síntomas aparecen una vez que el paciente con cirrosis hepática alcohólica se
descompensa o se desarrolla hepatitis alcohólica
- Los pacientes con hepatitis alcohólica suelen beber por > 5 años y hasta por lo
menos ocho semanas antes del inicio de los síntomas. Se presentan con cuadro
de inicio rápido con ictericia (bilirrubina sérica > 3 mg/100 mL), a menudo
acompañada de fiebre, malestar general, hepatomegalia dolorosa y signos
clínicos de descompensación hepática, como ascitis, infección bacteriana,
hemorragia por várices y encefalopatía hepática.
- Las infecciones se producen en 12% a 26% de los pacientes con hepatitis
alcohólica grave al momento de la hospitalización.
- la hepatitis alcohólica se acompaña de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y lesión renal aguda secundaria a síndrome hepatorrenal.
 DATOS DE LABORATORIO
- esteatosis hepática simple a menudo se identifican mediante pruebas de detecció
n sistemáticas.
- La esteatohepatitis concentraciones elevadas de Aspartato Aminotransferasa
(AST) y γglutamil transferasa (GGT).
- relación de AST/alanina aminotransferasa (ALT) > 1, y la AST sérica rara
es > 300 UI/L.
- La bilirrubina sérica y el índice Inrernacional nirmalizado (INR)
suelen ser normales.
- La bilirrubina elevada y el INR, así como el recuento bajo de
albúmina sérica y plaquetas, son resultados de laboratorio comunes en pacientes c
on cirrosis.
- elevaciones de AST y ALT no mayores de 400 UI/L, con una relación AST/ALT
> 1.5 y bilirrubina sérica > 3 mg/100 mL.
DIAGNÓSTICO
- prueba Alcohol Use Disorders Inventory Test (AUDIT):
trastorno por consumo de alcohol
- esteatosis alcohólica se puede diagnosticar por medio de ecografía, imágenes por
resonancia magnética o tomografía computarizada.
- cuantificación no invasiva de la grasa hepática se puede lograr con la técnica
ecográfica de parámetro de atenuación controlada o con la fracción grasa
de densidad en la resonancia magnética con protones.
- La biopsia hepática para diagnosticar esteatosis hepática o esteatohepatitis
alcohólicas.
- La biopsia hepática muestra de forma típica hepatocitos con gotitas lipídicas gra
ndes (esteatosis macrovesicular) alrededor de las venas pericentrales (zona 3).
- características morfológicas de la esteatohepatitis alcohólica incluyen lesión de
hepatocitos y globos con cuerpos de MalloryDenk , necrosis e inflamación
lobulillar con granulocitos mononucleares y neutrófilos.
- La progresión de la esteatohepatitis alcohólica a la fibrosis puede diagnosticars
e mediante la medición de la rigidez hepática con técnicas como la
elastografía transitoria (p. ej., FibroScan).
- La rigidez hepática 8 kPa indica fibrosis avanzada ≥ F3
- > 12.5 kPa señala cirrosis F4
- La histología modo inicial fibrosis perivenular con extensión posterior de fibras de
colágeno en lobulillos hépaticos que es la FIBROSIS SEPTA
- pacientes con CIRROSIS: presentan nodularidad hepática en la ecografía, RM
o TAC
o Los signos radiológicos de hipertensión portal: incluye ascitis,
esplenomegalia y vasos colaterales portosistémicos
o El pronóstico y el riesgo de mortalidad se valoran con las
puntuaciones de ChildPughTurcotte (CPT) o Model for EndStage Li
ver Disease (MELD; o sodioMELD)
o En pacientes con características indicativas de hepatitis alcohólica se
obtienen imágenes para excluir la obstrucción biliar y el carcinoma
hepatocelular (HCC). Además, se deben descartar otras causas de
enfermedad hepática, como la hepatitis viral, enfermedad de Wilson
y enfermedad hepática autoinmunitaria grave.
- La histología revela esteatosis macrovesicular, distensión de los hepatocitos con
cuerpos de MalloryDenk, megamitocondrias, infiltración de neutrófilos,
bilirrubinostasis y fibrosis con distribución en panal.
- los pacientes con hepatitis alcohólica sufre cirrosis subyacente (80%), y entre
10% y 20% de los pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis alcohólica
muestran otras enfermedades hepáticas en la biopsia.
- las pruebas de laboratorio atípicas (AST < 50 UI/L o > 400 UI/L, relación
AST/ALT < 1.5),
- se recomienda una biopsia hepática transyugular para confirmar el diagnóstico
de hepatitis alcohólica.
TRATAMIENTO
- el tratamiento más efectivo para reducir la progresión de la ALD y revertirla es
la abstinencia prolongada de alcohol
- la esteatosis hepática alcohólica y la esteatohepatitis son reversibles con la
cesación del consumo de alcohol.
- el tratamiento del trastorno subyacente por consumo de alcohol es una parte
integral del tratamiento de la ALD.
- no hay fármacos aprobados para el tratamiento de la esteatosis y la esteatohepatitis
alcohólicas, con o sin fibrosis.
- Los pacientes con cirrosis alcohólica y consumo continuo de alcohol corren el
riesgo de descompensación y desarrollo de encefalopatía hepática, ascitis,
sangrado por várices hemorrágicas, síndrome hepatorrenal y HCC
- Los pacientes con cirrosis deben someterse a una endoscopia de tubo digestivo
alto para identificar las várices.
- Se recomienda la detección de HCC mediante ecografía cada seis meses en
pacientes con cirrosis.
- El trasplante hepático para pacientes con cirrosis alcohólica descompensada o
HCC es un tratamiento definitivo
- la mortalidad a corto plazo puede predecirse con el uso de la función
discriminadora deMaddrey (MDF calculada como 4.6 × [la prolongación del
tiempo de protrombina por arriba del testigo {segundos}] + bilirrubina sérica
[mg/100 mL]),
- Los pacientes con MDF < 32 o MELD ≤ 20 se definen como hepatitis alcohólica
moderada.
o tratamiento un dietista para apoyo nutricional de pacientes con
disminución marcada del consumo y un hepatólogo para tratar las
complicaciones de la enfermedad hepática.
o Se recomienda la nutrición enteral con consumo ideal > 21 kcal/kg y
con complementos de micronutrientes (en particular cinc) y
vitamínicos (en especial vitamina B1
o Se prefiere la albúmina intravenosa para la expansión del volumen
circulante. Una MDF ≥ 32 o una MELD > 20 identifican a pacientes con
hepatitis alcohólica grave y alta mortalidad a corto plazo que obtienen
beneficio de supervivencia con el tratamiento con glucocorticoides.
o Las contraindicaciones para el tratamiento con glucocorticoides
incluyen infecciones no controladas o septicemia, lesión renal aguda y
síndrome hepatorrenal, hemorragia de tubo digestivo alto no controlado,
enfermedades concomitantes (incluidos hepatitis viral, HCC,
pancreatitis, lesión hepática inducida por fármacos, tuberculosis activa y
VIH)
o glucocorticoides reducen el riesgo de muerte en pacientes con
hepatitis alcohólica grave en los 28 días posteriores al tratamiento,
pero no en los seis meses siguientes.
o Se prefiere la prednisolona oral, 40 mg/día durante una duración
total de cuatro semanas.
o Para los pacientes que no pueden tomar fármacos orales, se utiliza
metilprednisolona, 32 mg/día IV. La combinación de glucocorticoides
con la venoclisis de Nacetilcisteína podría añadir un beneficio de
supervivencia a corto plazo en un mes.
o La incapacidad para mejorar la puntuación de Lille (≥ 0.45) después de
siete días de tratamiento con glucocorticoides identifica a los pacientes
con hepatitis alcohólica grave que probablemente se benefician de un
tratamiento continuo con glucocorticoides.
o Los glucocorticoides deben suspenderse en los enfermos que no
presentan respuesta y debe considerarse el trasplante hepático temprano.
- Los pacientes con hepatitis alcohólica grave que no responden al tratamiento
médico tienen una alta mortalidad a los 30 días y, por lo tanto, no pueden cumplir
un mínimo de seis meses de abstinencia alcohólica,
- lo que es necesario en muchos centros hospitalarios para la valoración del trasplante
de hígado.
- El trasplante hepático temprano se puede realizar con éxito en pacientes muy
seleccionados con un perfil psicosocial excelente
- Si un individuo que no responde al tratamiento no es elegible para un trasplante
hepático temprano, deben considerarse los tratamientos de sostén o el paliativo
para pacientes con insuficiencia de múltiples órganos.

Hígado graso no alcohólico