PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL
LISTADO PERSONAL, SEGURIDAD SOCIAL Y CONCEPTOS MÉDICOS OCUPACIONALES
CÓDIGO: GA-FR-031 VERSIÓN: 01
Nombre Contratista Nombre interventoría
Contrato No. Contrato No
Fecha del período
Objeto contrato
Datos del trabajador ARL EPS AFP Exámenes médicos ocupacionales
Apto /
No. Nombre contratante Cédula de Fecha último Examen de Examen Examen de Apto con Fecha ingreso Fecha
Nombres y apellidos Cargo ARL Fecha afiliación Fecha último pago EPS AFP retiro
ciudadanía No. pago ingreso periódico egreso restricción
A PERSONAL NUEVO EN EL PERÍODO
1
2
3
4
B PERSONAL ANTIGUO EN EL PERÍODO
1
2
3
4
C PERSONAL RETIRADO EN EL PERÍODO
Ingreso- retiro
1
2
3
4
Retiro de antiguos
1
2
3
4
D PERSONAL ROTATIVO
1
2
3
4
E CONSOLIDADO PERSONAL
# de trabajadores mes anterior # de trabajadores presente mes # de trabajadores - Consolidado
# trabajadores nuevos 0 # trabajadores nuevos 0
# trabajadores antigüos 0 # trabajadores antigüos 0
# de trabajadores retirados 0 # de trabajadores retirados 0 # trabajadores activos (acumulado) 0
# de trabajadores ingreso/retiro 0 # de trabajadores ingreso/retiro 0
# de trabajadores rotativos 0 # de trabajadores rotativos 0
TOTAL 0 TOTAL 0 TOTAL
N.A: No Aplica para el período de evaluación
Para diligenciar columnafecha de examen de egreso utilice las siguientes siglas:
Oe: Fecha entrega de orden para examen de egreso
RSA: Fecha de retiro sin aviso
Fecha: Fecha en que se realizó en examen de egreso
(Firma) (Firma)
Nombre: Nombre:
Residente SST Residente SST
Licencia No.: Licencia No.:
Contratista Interventor
*Este formato ha sido adaptado a partir del formato del Instituto de Desarrollo Urbano
La EMB está comprometida con el medio ambiente; no imprima este documento. Si este documento se encuentra impreso se considera “Copia no Controlada”. La versión vigente se encuentra publicada en aplicativo oficial de la Entidad. 1 de 3
PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL
LISTADO PERSONAL EN OBRA, SEGURIDAD SOCIAL Y CONCEPTOS MÉDICOS OCUPACIONALES
CÓDIGO FORMATO: GA-FR-031 VERSIÓN: 01
Se refiere a la razón social de la Interventoría que le hace seguimiento y control
Nombre Contratista Se refiere a la razón social del Contratista que desarrolla el Contrato Nombre interventoría al Contratista
Contrato No. Se refiere al número del Contrato suscrito entre el contratista y la EMB Contrato No Se refiere al número del Contrato suscrito entre la interventoría y la EMB
Fecha del período Se refiere al período donde se desarrollaron las actividades
Objeto contrato
Escriba el objeto contractual del contratista
AFP - Administradora Fondos de
Datos del trabajador ARL- Administradora de Riesgos Laborales EPS - Entidad Promotora de Salud Pensiones Conceptos médicos ocupacionales
Apto / Fecha
No. Nombre contratante Apto con Fecha ingreso retiro
Cédula de Fecha último Fecha último Fecha último Examen de Examen Examen de restricción
Nombres y apellidos ciudadanía No. Cargo Nombre ARL Fecha afiliación vigente pago arl Nombre EPS vigente pago EPS Nombre AFP vigente pago AFP ingreso periódico egreso
A PERSONAL NUEVO EN EL PERÍODO
Relacione el Relacione el Relacione el Indicar en los
nombre de ARL a Relacione la nombre de EPS a nombre de AFP a términos descritos.
Relacione el nombre del contratante (quien asume Relacione los nombres y apellidos del trabajador que ingresa al Relacione el la cual se fecha de inicio la cual se la cual se Relacione la fecha "Apto/Apto con Indicar la
1 los pagos de seguridad social) proyecto cargo que va a encuentra cobertura a la NA encuentra NA encuentra NA de realización NA NA restricción". No fecha de NA
desempeñar afiliado el ARL afiliado el afiliado el relacionar detalles ingreso
trabajador trabajador trabajador de la historia
clínica
B PERSONAL ANTIGUO EN EL PERÍODO
Datos Datos Datos Relacione la Datos Relacione la Datos Relacione la Datos Datos
relacionados al relacionados al relacionados al última fecha de relacionados al última fecha de relacionados al última fecha de relacionados al Datos relacionados relacionados
1 Datos relacionados al ingreso Datos relacionados al ingreso pago vigente de pago vigente de pago vigente de NA NA al ingreso NA
ingreso ingreso ingreso ARL ingreso EPS ingreso AFP ingreso al ingreso
C PERSONAL RETIRADO EN EL PERÍODO
Ingreso- retiro
Relacione el Relacione el Relacione el Indicar en los
Relacione el nombre de ARL a Relacione la nombre de EPS a nombre de AFP a De acuerdo con la términos descritos.
"Apto/Apto con Indicar la
Relacione el nombre del contratante (quien asume Relacione los nombres y apellidos del trabajador que ingresa al cargo que va a la cual se fecha de inicio la cual se la cual se Relacione la fecha nomenclatura restricción". No fecha de Indicar la
1 los pagos de seguridad social) proyecto encuentra cobertura a la NA encuentra NA encuentra NA de realización NA indicada en el pie relacionar fecha de retiro
desempeñar afiliado el ARL afiliado el afiliado el de página detalles ingreso
trabajador trabajador trabajador de la historia
clínica
2
Retiro de antiguos
Indicar en los
Relacione el Relacione el Relacione el términos descritos.
Relacione el nombre de ARL a Relacione la Relacione la nombre de EPS a Relacione la nombre de AFP a Relacione la De acuerdo con la "Apto/Apto con Indicar la Indicar la
Relacione el nombre del contratante (quien asume Relacione los nombres y apellidos del trabajador que ingresa al cargo que va a la cual se fecha de inicio última fecha de la cual se última fecha de la cual se última fecha de Relacione la fecha nomenclatura restricción". No fecha de fecha de retiro
1 los pagos de seguridad social) proyecto encuentra cobertura a la pago vigente de encuentra pago vigente de encuentra pago vigente de de realización NA indicada en el pie relacionar ingreso al
desempeñar afiliado el ARL ARL afiliado el EPS afiliado el AFP de página detalles proyecto al proyecto
trabajador trabajador trabajador de la historia
clínica
D PERSONAL ROTATIVO
Relacione el Relacione el Relacione el Indicar en los
Relacione el nombre de ARL a Relacione la Relacione la nombre de EPS a Relacione la nombre de AFP a Relacione la De acuerdo con la términos descritos.
"Apto/Apto con Indicar la Indicar la
Relacione el nombre del contratante (quien asume Relacione los nombres y apellidos del trabajador que ingresa al cargo que va a la cual se fecha de inicio última fecha de la cual se última fecha de la cual se última fecha de Relacione la fecha nomenclatura restricción". No fecha de fecha de retiro
los pagos de seguridad social) proyecto encuentra cobertura a la pago vigente de encuentra pago vigente de encuentra pago vigente de de realización NA indicada en el pie relacionar ingreso al
desempeñar afiliado el ARL ARL afiliado el EPS afiliado el AFP de página detalles proyecto al proyecto
trabajador trabajador trabajador de la historia
clínica
1
2
3
E CONSOLIDADO PERSONAL
# de trabajadores mes anterior # de trabajadores presente mes # de trabajadores - Consolidado
# trabajadores nuevos 0 # trabajadores nuevos 0
# trabajadores antigüos 0 # trabajadores antigüos 0
# de trabajadores retirados 0 # de trabajadores retirados 0 # trabajadores activos (acumulado) 0
# de trabajadores ingreso/retiro 0 # de trabajadores ingreso/retiro 0
# de trabajadores rotativos 0 # de trabajadores rotativos 0
TOTAL 0 TOTAL 0 TOTAL
N.A: No Aplica para el período de evaluación
Para diligenciar columna fecha de examen de egreso utilice las siguientes siglas:
Oe: Fecha entrega de orden para examen de egreso
RSA: Fecha de retiro sin aviso
Fecha: Fecha en que se realizó en examen de egreso
(Firma) (Firma)
Nombre: Nombre:
Residente SST Residente SST
Licencia No.: Licencia No.:
Contratista Interventor
*Este formato ha sido adaptado a partir del formato del Instituto de Desarrollo Urbano
