UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Curso:
Psicología Clínica y de la Salud
Docente:
Dra. Liliana C. Pando Fernández
Título:
Protocolo de intervención en el tema de Psicología de la Salud para la diabetes
Integrantes:
Jairo Josué Flores Mendoza
Lima - Perú
2024
El trabajo de presenta por escrito y debe contener:
1. Carátula con tema e integrantes
2. Breve Presentación del trabajo reconociendo su importancia en el campo de la Psicología de
la Salud.
3. Etiología del trastorno y de la enfermedad desde el punto de vista psicológico.
4. Descripción de una Propuesta de Intervención del psicólogo (en un mínimo de seis sesiones)
incluyendo técnicas en función a un modelo teórico específico.
5. Referencias bibliográficas (mínimo 30)
Este trabajo, dirigido a personas con un diagnóstico establecido de diabetes, tiene como
objetivo contribuir, ya sea de forma parcial o total, a la mejora, adecuación y
comprensión que estas personas tienen sobre su condición. Se busca interconectar los
aspectos biológicos y psicológicos para entender mejor la relación entre la salud física y
la salud mental, lo cual es fundamental en el campo de la psicología de la salud.
Además, se pretende profundizar en el ámbito de la psicología cognitiva,
específicamente en el paradigma del procesamiento de la información. Aquí, se
analizarán los esquemas de pensamiento centrales para comprender cómo las personas
procesan, emocionalizan y reaccionan ante su enfermedad.
La diabetes es una enfermedad que ha proliferado significativamente en la sociedad,
generando incertidumbre y convirtiéndose en un tema relevante de estudio. Su
expansión ha llevado a interrogantes sobre su origen, propagación, cura y tratamiento,
que, en su mayoría, han sido abordados desde un enfoque médico para lograr estabilidad
orgánica y fisiológica. Sin embargo, este trabajo se enfoca en la estabilidad personal y
psicológica, que puede contribuir directa o indirectamente a mejorar la calidad de vida
de los pacientes. Se busca proporcionar herramientas y estrategias adecuadas para
enfrentar tanto la enfermedad como los aspectos emocionales asociados.
Teniendo en cuenta lo anterior, se analizarán los aspectos relevantes e implicaciones de
la diabetes desde la psicología. Se realizará un abordaje teórico fundamentado en las
conceptualizaciones y teorías desarrolladas desde el paradigma cognitivo-
comportamental. El enfoque estará en los conceptos relacionados con el perfil
cognitivo, estados emocionales y la cadena pensamiento-emoción-conducta. El objetivo
es promover, a través de un protocolo de actividades innovadoras y transformadoras,
cambios en las percepciones, impresiones, ideas, cuestionamientos, formas de afrontar
la enfermedad, hábitos, costumbres y emociones. Estas actividades están diseñadas para
actuar directamente sobre los aspectos psicológicos, ofreciendo un tratamiento integral
y oportuno.
Este trabajo busca proporcionar una perspectiva integral del manejo de la diabetes,
enfatizando la importancia de la interrelación entre los aspectos biológicos y
psicológicos. Al aplicar un enfoque cognitivo-comportamental, se pretende mejorar la
calidad de vida de los pacientes mediante el desarrollo de estrategias que aborden tanto
la dimensión emocional como la conductual de la enfermedad.
La diabetes mellitus es un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglucemia debido a defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o
ambas cosas (American Diabetes Association, 2013, p.543). También conocida como
hiperglucemia crónica, esta condición se asocia con diversos daños a largo plazo,
incluyendo disfunción e insuficiencia en varios órganos, especialmente en los ojos,
riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
El desarrollo de la diabetes implica múltiples procesos patogénicos, que van desde la
destrucción autoinmune de las células beta del páncreas hasta la deficiencia de insulina
provocada por anomalías derivadas de la resistencia a la acción de esta hormona,
coexistiendo en un mismo paciente. Los síntomas de la hiperglucemia incluyen aumento
en la producción de orina (poliuria), sed excesiva (polidipsia), pérdida de peso, a veces
aumento del apetito (polifagia) y visión borrosa. Las complicaciones a largo plazo
pueden incluir retinopatía con pérdida potencial de la visión, nefropatía que puede llevar
a insuficiencia renal, neuropatía periférica con riesgo de úlceras en los pies,
amputaciones y articulaciones de Charcot, neuropatía autonómica con síntomas
genitourinarios y cardiovasculares, y en algunos casos disfunción sexual. Los pacientes
con diabetes tienen una mayor incidencia de aterosclerosis cardiovascular periférica,
enfermedad arterial y cerebrovascular. La hipertensión y alteraciones en el metabolismo
de las lipoproteínas son también comunes en personas con diabetes (American Diabetes
Association, 2013).
La forma más común de diabetes es la tipo 2, que usualmente se presenta en adultos y
ocurre cuando el cuerpo se vuelve resistente a la insulina o no produce suficiente
insulina. En las últimas tres décadas, la prevalencia de la diabetes tipo 2 ha aumentado
considerablemente en países de todos los niveles de ingresos. Por otro lado, la diabetes
tipo 1, también conocida como diabetes juvenil o diabetes insulinodependiente, es una
condición crónica en la que el páncreas produce poca o ninguna insulina de manera
autónoma. Para las personas que viven con diabetes, es esencial tener acceso a
tratamientos asequibles, incluida la insulina, para su supervivencia.
En las Américas, aproximadamente 62 millones de personas (422 millones a nivel
mundial) tienen diabetes, siendo la mayoría de ellas residentes de países de ingresos
bajos y medianos. Cada año, se atribuyen directamente a la diabetes 244,084 muertes
(1.5 millones en todo el mundo). Tanto el número de casos como la prevalencia de la
diabetes han aumentado de manera constante en las últimas décadas (Organización
Panamericana de la Salud).
El diagnóstico de diabetes en un individuo a menudo depende de las circunstancias
presentes en el momento del diagnóstico y, en muchos casos, es posible encontrar
personas diabéticas que no encajan fácilmente en una sola categoría. La American
Diabetes Association (2013) clasifica la diabetes en dos grandes categorías
etiopatogénicas: diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.
TIPOS DE DIABETES
Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por la destrucción autoinmune de las
células beta del páncreas, lo que ocasiona una deficiencia absoluta de insulina y una
tendencia a la cetoacidosis. En la mayoría de los casos, esta destrucción es mediada por
el sistema inmunitario, lo cual puede evidenciarse mediante la presencia de anticuerpos
como el anti-GAD (antiglutamato decarboxilasa), antiinsulina y anticuerpos contra las
células de los islotes. Esta condición tiene una fuerte asociación con alelos específicos
del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), particularmente DQ-A y DQ-B. En
algunos casos, la DM1 puede ser de origen idiopático, donde la medición de estos
anticuerpos resulta negativa.
La etiología de la destrucción de las células beta en la DM1 es generalmente
autoinmune, pero existen casos de origen idiopático. Cuando es posible, la medición de
anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa
IA-2 y antiinsulina puede ayudar a subdividir la DM1 en autoinmune o idiopática.
Aproximadamente uno de cada diez pacientes con diabetes presenta este tipo de DM, y
aunque el pico de nuevos casos ocurre entre los 10 y 12 años, la mitad de los
diagnósticos se realiza en pacientes mayores de 15 años.
La DM1 es una enfermedad inmunoinflamatoria crónica en la que la destrucción
selectiva de las células beta del páncreas es mediada por linfocitos T activados. Después
de un período preclínico de duración variable en el que el paciente permanece
asintomático, cuando la masa de células productoras de insulina alcanza un nivel crítico,
el paciente presenta síntomas clásicos generados por la insulinopenia y la
hiperglucemia: poliuria (aumento en la producción de orina), polidipsia (sed excesiva),
polifagia (aumento del apetito), pérdida de peso y una tendencia irrefrenable a la cetosis
si no se inicia un tratamiento con insulina exógena.
El desarrollo de la DM1 resulta de la interacción entre factores ambientales y genéticos.
Entre los factores ambientales desencadenantes se encuentran los virus tipo Coxsackie y
fragmentos de proteínas de la leche de vaca, aunque estos no están completamente
definidos. Genéticamente, aproximadamente el 30% del riesgo de padecer la
enfermedad se asocia a la presencia de determinados haplotipos en la región que
codifica para los genes HLA, especialmente con los alelos HLA DR y DQ.
Subtipos de Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 1A: Representa entre el 5% y el 10% de las personas con diabetes. Esta
forma se debe a la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Los
marcadores de esta destrucción incluyen los autoanticuerpos anti-células de los islotes
(ICA), autoanticuerpos anti-insulina (IAA), autoanticuerpos anti-decarboxilasa del
ácido glutámico (GAD65) y autoanticuerpos anti-tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2ß,
presentes en el 85% al 90% de los individuos cuando se detecta la hiperglucemia por
primera vez. Además, esta forma de diabetes presenta una fuerte asociación con el
sistema HLA, especialmente con los genes DQA y DQB, influenciados también por los
genes DRB. Los alelos HLA-DR/DQ pueden ser protectores o predisponentes a la
enfermedad. La tasa de destrucción de las células beta varía, siendo rápida en infantes y
niños, y más lenta en adultos (a menudo llamada diabetes tipo LADA, Latent
Autoimmune Diabetes in Adults).
Algunos pacientes, especialmente niños y adolescentes, pueden presentar cetoacidosis
como primera manifestación de la enfermedad. Otros pueden mostrar una hiperglucemia
modesta en ayuno, que puede progresar rápidamente a una hiperglucemia severa y
cetoacidosis en presencia de una infección u otro estrés. En algunos casos, los adultos
pueden conservar una secreción residual de insulina durante muchos años, previniendo
la cetosis. Los individuos con DM1A necesitan insulina para sobrevivir y siempre
corren el riesgo de cetoacidosis. En etapas avanzadas de la enfermedad, la secreción de
insulina es escasa o nula, lo cual se puede confirmar mediante los bajos o indetectables
niveles de péptido C.
Diabetes Tipo 1 Idiopática (1B): En algunos casos, la diabetes tipo 1 no tiene una
etiología conocida que explique su profunda insulinopenia y propensión a la
cetoacidosis, ya que estos pacientes no presentan evidencia de autoinmunidad. Aunque
sólo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 se encuentra en esta categoría, la
mayoría de estos casos son de origen africano o asiático. Esta forma de diabetes tiene
una fuerte herencia genética y no está asociada con el sistema HLA. Los pacientes no
muestran evidencia inmunológica de autoinmunidad celular, pero tienen
concentraciones bajas de insulina y péptido C. Las manifestaciones clínicas pueden
variar desde un coma cetoacidótico hasta una remisión completa, con un menor grado
de complicaciones en comparación con la DM1A.
Diabetes Tipo 1 Latente del Adulto (LADA): La diabetes tipo LADA, también conocida
como diabetes tipo 1.5 o diabetes tipo 1 de progreso lento, es un trastorno autoinmune
que habitualmente no presenta resistencia a la insulina. Puede ser fácilmente confundida
con la diabetes tipo 2 en individuos jóvenes y delgados. Aproximadamente el 50% de
estos pacientes requieren insulina a los 4 años del diagnóstico.
Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la forma más común de diabetes, representando
del 90 al 95% de los casos. Generalmente, se asocia con la obesidad o un incremento en
la grasa visceral, aunque también puede presentarse en individuos no obesos,
especialmente en personas mayores. Rara vez se manifiesta con cetoacidosis de manera
espontánea. Los defectos fundamentales en la DM2 incluyen una resistencia a la
insulina, acompañada de una deficiencia relativa en su producción, que puede progresar
a un defecto en la secreción de insulina.
La DM2 se caracteriza por la coexistencia de resistencia a la insulina y una deficiencia
en la producción de esta hormona. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún
momento para que se eleve la glucemia. Aunque no hay marcadores clínicos precisos
para determinar cuál de los dos defectos predomina en cada paciente, el exceso de peso
sugiere resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso puede indicar una
reducción progresiva en la producción de insulina. La relación exacta entre la secreción
de insulina y la sensibilidad a su acción es compleja y varía según la población y la
evolución de la enfermedad.
La fisiopatología de la DM2 es heterogénea y está influenciada por factores genéticos y
ambientales, como la dieta occidental y el sedentarismo. La herencia de la DM2 es
poligénica, lo que implica que múltiples anomalías genéticas son necesarias para
desarrollar la enfermedad. Es crucial diferenciar entre los determinantes genéticos
específicos de la diabetes (defectos en la sensibilidad y en la secreción de insulina) y los
relacionados con la diabetes (obesidad, distribución de la adiposidad, longevidad), que
no son suficientes por sí solos para causar la enfermedad.
En casos donde predomina la resistencia a la insulina, las células beta del páncreas
aumentan la producción de insulina para compensar la demanda anormalmente alta. Sin
embargo, el fracaso de las células beta es una condición sine qua non para el desarrollo
clínico de la DM2. Además, factores como la excesiva producción de glucosa hepática y
la resistencia a la insulina en el músculo esquelético, tejido adiposo y hígado también
juegan roles significativos.
Los principales factores de riesgo para la DM2 incluyen la obesidad, especialmente la
obesidad abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia, inactividad física, y
antecedentes de diabetes gestacional. La enfermedad es más común en personas
mayores, con una prevalencia que aumenta significativamente después de los 60 años,
aunque también se está incrementando en niños y adolescentes obesos. La resistencia a
la insulina, el factor inicial del trastorno, puede ser mitigada mediante la reducción de
peso, ejercicio y medicación, aunque raramente se restaura completamente a la
normalidad.
La DM2 puede desarrollarse lentamente y pasar desapercibida durante años debido a la
ausencia de síntomas clásicos. Las complicaciones asociadas incluyen afecciones macro
y microvasculares, como la aterogénesis, hiperuricemia, alteraciones inflamatorias y
estados protrombóticos. Estos factores contribuyen a la alta mortalidad por infarto de
miocardio y enfermedad vascular cerebral en pacientes con DM2. En la mayoría de los
casos, los niveles de insulina pueden ser normales o elevados, pero insuficientes para
superar la resistencia a la insulina característica de la enfermedad, lo que indica una
insulopenia relativa.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se refiere a la intolerancia a la glucosa que se
detecta por primera vez durante el embarazo. Si se detecta hiperglucemia antes de las 24
semanas de gestación, se considera como diabetes preexistente que no había sido
diagnosticada previamente.
La DMG generalmente se diagnostica durante el embarazo y tiende a resolverse después
del parto. Sin embargo, las mujeres que han experimentado diabetes gestacional tienen
un riesgo incrementado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) en el futuro.
Etiología de la diabetes desde el punto de vista psicológico.
La etiología de la diabetes incluye factores biológicos, genéticos y ambientales. Sin
embargo, la psicología también desempeña un papel significativo en el manejo y
desarrollo de la enfermedad.
Estrés
La relación entre el estrés psicológico y el mal control de la diabetes no es una noción
nueva. Thomas Willis mencionó en el siglo XVII la capacidad de los "humores
nerviosos" para afectar la diabetes, y William Osler en el siglo XIX también comentó
sobre este vínculo. Sin embargo, hasta hace algunos años, había pocas pruebas
experimentales que demostraran cómo el estrés puede influir en el desarrollo y/o curso
de la enfermedad, o cómo las técnicas de manejo del estrés podrían ayudar en el control
de la diabetes. Investigaciones de los últimos 50 años han comenzado a mostrar que el
estrés puede desencadenar la diabetes mellitus tipo 2 en individuos genéticamente
predispuestos. Además, en personas ya diagnosticadas con diabetes mellitus tipo 2, el
estrés puede afectar los niveles de glucosa en sangre.
Existen diferentes categorías de crisis:
Crisis generales del desarrollo: Incluyen transiciones entre etapas de la vida,
como la adolescencia, matrimonio y jubilación.
Crisis de vida: Surgen de eventos inesperados percibidos como amenazas para
la supervivencia o que ponen en peligro metas o valores de vida.
Estas crisis pueden desencadenar altos niveles de ansiedad y sentimientos de
desesperanza, donde el individuo se siente incapaz de formular planes o comprometerse
con conductas para resolver problemas. Esta incapacidad de afrontamiento y el
sentimiento de desesperanza pueden aumentar los niveles de tensión y ansiedad. La
prevalencia de estrés crónico entre adultos con diabetes diagnosticada es el doble que
entre aquellos sin diabetes, lo cual puede considerarse un factor de riesgo adicional para
enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades.
La interacción entre el estrés y la diabetes no implica que un estresor necesariamente
cause la enfermedad. Factores ambientales juegan un papel significativo, sin excluir la
influencia genética. El sistema nervioso central (SNC) procesa estímulos de los diversos
órganos y sistemas, emitiendo tanto información psicológica como regulación somática.
Esto ocurre en un contexto familiar y social más amplio, donde la patología individual
está ligada a la patología familiar y a la vida cotidiana.
Un factor clave en la aparición de la patología es la incapacidad para utilizar
potencialidades no desarrolladas, la incapacidad de "afrontar", que incluye modificación
de patrones de conducta que inducen al estrés, confianza, sensación de control, aumento
de la autoestima, apoyo social y habilidades para hacer amistades.
La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente es significativamente
mayor (odds ratio 3.7) en trabajadores que laboran más de 50 horas semanales, en
comparación con aquellos que trabajan 25 horas. Además, aquellos que utilizan nueva
tecnología presentan una incidencia mayor que los que no la utilizan. El aumento de
horas extras y la utilización de nueva tecnología influyen en el aumento de factores de
riesgo.
El estrés se produce naturalmente por los eventos diarios enfrentados por las personas.
Por tanto, se diferencian conceptos de estrés de la vida diaria y estrés producido por la
diabetes, en un intento por distinguir sus efectos en la adherencia al tratamiento y
autocuidado en diabetes. El estrés es la relación entre un individuo y su ambiente,
percibido como una situación amenazante o que excede sus recursos, poniendo en
riesgo su bienestar personal. Este proceso conlleva una alteración hormonal que, aunque
ayuda a proporcionar energía al cuerpo para enfrentar la situación estresante, genera
hiperglucemia, especialmente en diabéticos.
En personas con diabetes tipo 2, la reacción de lucha o huida no funciona
adecuadamente. La interacción del cortisol, una hormona que eleva la glucosa en
sangre, y la alteración resultante impiden que la insulina traslade la energía extra a las
células, causando hiperglucemia. El entorno contribuye a que el individuo perciba el
estrés de forma positiva o negativa. El estrés agudiza los niveles de glucosa en sangre de
dos formas: las personas estresadas pueden no realizar acciones de autocuidado, y las
hormonas liberadas debido al estrés psicológico pueden alterar los niveles de glucosa
por tiempos prolongados. El estrés físico, como una enfermedad o lesión, también
provoca niveles de glucosa aún más elevados.
La respuesta al estrés varía entre individuos según las situaciones percibidas como
incomprensibles o sobrecargadas por factores estresantes. Estos factores, conocidos por
provocar respuestas psicológicas y biológicas, se clasifican según el momento en que se
presentan (remotos, recientes, actuales y futuros) y por su efecto en la salud como
negativos o positivos.
Depresión
La depresión y la diabetes están estrechamente relacionadas, y en pacientes diabéticos
es común observar síntomas que se asemejan a los criterios diagnósticos de depresión,
como fatiga, dificultad para concentrarse, pérdida de peso y disfunción sexual. Estos
síntomas a menudo se atribuyen a la inestabilidad de la diabetes y no son específicos de
la depresión.
El papel del estrés psicosocial en la etiología de la diabetes y la depresión es un tema de
debate. Sin embargo, existe un consenso general de que el curso, la gravedad y los
resultados de la diabetes están fuertemente influenciados por factores psicosociales.
Aunque se ha establecido una asociación entre el estrés psicológico crónico y la
depresión con la diabetes mellitus tipo 2, el mecanismo subyacente sigue siendo poco
claro.
Una explicación integradora sugiere que los cambios neuroendocrinos inducidos por el
estrés, en particular la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA) y del
sistema nervioso simpático (SNS), pueden desempeñar un papel crucial. La depresión,
uno de los trastornos psiquiátricos más comunes, ha sido vinculada desde hace tiempo
con el sistema endocrino. La anomalía endocrina más frecuente en pacientes deprimidos
es la hiperactividad del eje HPA, donde la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
desempeña un papel importante en la fisiopatología de la depresión. Los receptores de
CRH son un objetivo específico para futuros fármacos antidepresivos.
Los antidepresivos estabilizan el estado de ánimo, cognitivo y afectivo mediante la
síntesis de receptores de glucocorticoides. Tanto los pacientes con diabetes mellitus tipo
2 como los pacientes deprimidos presentan hiperactividad del eje HPA con
hipercortisolemia, la cual se asocia con disfunción cognitiva. Estas alteraciones
neuroendocrinas pueden causar resistencia a la insulina, complicando la regulación de la
glucosa en sangre.
La hiperactividad del eje HPA se encuentra en la base de los trastornos cognitivos y
depresivos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento con antidepresivos
no solo mejora el estado de ánimo y la función cognitiva, sino también la situación
metabólica de estos pacientes.
La psiconeuroinmunoendocrinología propone un modelo integrador que postula la
influencia y modulación recíproca e interactiva de los diferentes órganos y sistemas
corporales, así como de los procesos psicológicos y fisiológicos. La red
psiconeuroinmunoendocrinológica puede ser ocasionalmente alterada cuando ocurren
cambios en uno de sus componentes, lo que destaca la interconexión entre la mente y el
cuerpo en el manejo de enfermedades como la diabetes y la depresión.
REFERENCIAS:
https://www.paho.org/es/temas/diabetes
American Diabetes Association. (2013). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care,
11-66. Estándares de atención médica en diabetes—2013 | Cuidado de la diabetes |
Asociación Americana de la Diabetes (diabetesjournals.org)
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
https://repository.uaeh.edu.mx/books/17/diab.pdf
https://binario.com.ec/wp-content/uploads/2021/08/Libro-Enfermedades-cronicas...-A5.pdf
https://ve.scielo.org/pdf/rvdem/v10s1/art03.pdf
Diseño de una propuesta.pdf (upb.edu.co)
Intervención psicológica en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus (redalyc.org)
Diabetes y salud mental desde la Psicología (psicologiaymente.com)
articulo-diabetes-milletus-zuniga.pdf (uc.cl)
Aspectos psicológicos de la diabetes - La Mente es Maravillosa
https://www.clea.edu.mx/biblioteca/files/original/0887f0f2f5a3f8cb98d2bffa39fde590.pdf
http://www.scielo.org.co/pdf/apl/v25n1/v25n1a12.pdf
https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-02642004000100003
https://www.elsevier.es/es-revista-anuario-psicologia-the-ub-199-articulo-factores-psicologicos-
implicados-el-control-S0066512618300059
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34520/9789503802397_spa.pdf
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/57851/OPSNMHNV230010_spa.pdf?
sequence=1&isAllowed=y
https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/12E88177-F2CF-4970-91B4-7BED528D05F9/168247/
DIABETES.pdf
https://repository.uaeh.edu.mx/books/17/diab.pdf
