HISTORIA CLÍNICA Atenuantes:

Agravantes:
Ejemplo: Paciente de sexo masculino de 45 años de edad Frecuencia:
SIN/CONANTECEDENTES PREVIOS, Duración:
Si pasó antes:
que consulta por dolor abdominal de 3 días de evolución, de intensidad SA:
moderada, localizado en la región epigástrica, sin irradiación, de carácter
opresivo, que mejora con antiácidos y se agrava con la ingesta de alimentos.
Niega fiebre, pérdida de peso o otros síntomas asociados.

Nombre: __________________________________________________
Fecha: __________________________________________________
Edad: __________________________________________________
Residencia (origen):_____________________________________________
Profesión: __________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________
Previsión: __________________________________________________ Síntomas Asociados:

Motivo de consulta (agregar todo lo que tenía al inicio) 1. Fiebre (fiebre):

______________________________________________________________ o ¿Fiebre cuantificada? (temperatura medida):
______________________________________________________________ o Frecuencia de fiebre:
______________________________________________________________ o Escalofríos o sudores (escalofríos, diaforesis):
______________________________________________________________ 2. Pérdida de peso (pérdida de peso):
o ¿Pérdida de peso reciente?:
Ingresa el día: o Cuánto y en cuánto tiempo:
Por: o Cambios en apetito (anorexia):
3. Sudoración nocturna (diaforesis nocturna):
2. ANAMNESIS PRÓXIMA o ¿Sudores nocturnos?:
o Frecuencia:
Antigüedad: o Patrones de sudoración:
Inicio síntomas y cómo: 4. Fatiga (astenia):
Evolución: o ¿Fatiga frecuente?:
Intensidad: o Impacto en actividad:
Localización: retroesternal o Otros síntomas:
Irradiación: 5. Náuseas (náuseas):
Carácter: o ¿Náuseas frecuentes?:
 o Vómitos asociados (emesis): 15. Dolor abdominal (dolor abdominal):
o Factores desencadenantes: o ¿Dolor abdominal reciente?:
6. Vómitos (emesis): o Localización:
o ¿Vómitos recientes?: o Características del dolor:
o Frecuencia: 16. Disuria (disuria):
o Desencadenantes: o ¿Dolor al orinar?:
7. Diarrea (diarrea): o Momento del dolor:
o ¿Diarrea reciente?: o Otros síntomas urinarios:
o Frecuencia: 17. Hematuria (hematuria):
o Cambios en heces: o ¿Sangre en la orina?:
8. Constipación (estreñimiento): o Frecuencia:
o ¿Estreñimiento reciente?: o Otros síntomas urinarios:
o Frecuencia: 18. Dolor articular (artralgia):
o Cambios en hábitos intestinales: o ¿Dolor en las articulaciones?:
9. Cefalea (cefalea): o Articulaciones afectadas:
o ¿Dolores de cabeza frecuentes?: o Otros síntomas:
o Desencadenantes: 19. Debilidad muscular (miastenia):
10. Mareos (vértigo o mareos): o ¿Debilidad muscular?:
o ¿Mareos frecuentes?: o Áreas afectadas:
o Circunstancias asociadas: o Impacto en actividad:
o Impacto en posición: 20. Parestesias (parestesias):
11. Palpitaciones (palpitaciones): o ¿Sensaciones anormales?:
o ¿Palpitaciones recientes?: o Localización:
o Circunstancias asociadas: o Posibles desencadenantes:
o Otros síntomas: 21. Ictericia (ictericia):
12. Disnea (disnea): o Piel o ojos amarillos:
o ¿Dificultad para respirar?: o Desde cuándo amarillo:
o Situaciones asociadas: o Orina oscura (coluria):
o Reposo o actividad: o Heces claras (acolia):
13. Tos (tos): o Dolor en abdomen superior derecho (dolor en hipocondrio
o ¿Tos reciente?: derecho):
o Tipo de tos: o Fiebre o escalofríos:
o Otros síntomas:
14. Dolor torácico (dolor torácico):
o ¿Dolor en el pecho reciente?: Anamnesis Remota del Paciente
o Descripción del dolor:
o Factores desencadenantes:
3.1. Antecedentes Mórbidos: El paciente ha reportado diversas heces]. Ha reportado síntomas como [diarrea, constipación, dolor al
enfermedades previas, incluyendo [especificar enfermedades crónicas, evacuar].
infecciones previas, etc.]. Ha sido hospitalizado en varias ocasiones, la última • Actividad física: Realiza [tipo de actividad física] con una
de ellas debido a [motivo de hospitalización] durante [duración] en [fecha]. frecuencia de [frecuencia de ejercicio] veces por semana. Cada
Además, ha sido sometido a varias intervenciones quirúrgicas, entre ellas sesión dura aproximadamente [duración de las sesiones] y la
[detallar cirugías realizadas] en [fechas], sin complicaciones postoperatorias intensidad del ejercicio es [leve, moderado, vigoroso].
significativas.
3.3. Medicamentos: Actualmente, el paciente toma [lista de medicamentos],
3.2. Hábitos: con dosis y frecuencia especificadas como [dosis y frecuencia]. También
reporta el uso crónico de [medicamentos de uso crónico] y menciona
• Tabaco: El paciente fuma aproximadamente [cantidad de cigarrillos] automedicarse con [detalle de automedicación].
cigarrillos al día y ha mantenido este hábito por [años de consumo].
Ha intentado dejar de fumar en [número de intentos] ocasiones. Fiebre y dolor:
• Alcohol: Consume principalmente [tipo de bebidas consumidas] con
una frecuencia de [frecuencia de consumo]. La cantidad de consumo 1. Paracetamol (acetaminofén)
varía, con episodios de embriaguez reportados en [frecuencia de 2. Ibuprofeno
3. Ácido acetilsalicílico (aspirina)
embriaguez]. Ha intentado reducir o dejar el alcohol en [número de
intentos] ocasiones.
Infecciones bacterianas:
• Drogas: El paciente ha usado [tipo de sustancias consumidas] con
una frecuencia de [frecuencia de uso], administradas vía [vía de 1. Amoxicilina
administración]. Ha intentado dejar el consumo en [número de 2. Cefalexina
intentos] ocasiones. 3. Azitromicina
• Alimenticio: Ingiere comidas [frecuencia de comidas] veces al día,
siguiendo una dieta [tipo de dieta]. Su alimentación incluye [ingesta Inflamación y dolor muscular:
de frutas y verduras] y [consumo de alimentos procesados y comida
rápida]. Ha reportado hábitos alimentarios irregulares, como 1. Ibuprofeno
2. Naproxeno
[atracones o ayuno prolongado]. 3. Diclofenaco
• Agua: Consume aproximadamente [cantidad de agua] litros de agua
al día, prefiriendo agua [calidad del agua: potable, filtrada, Asma y enfermedades respiratorias:
embotellada].
• Miccional: Orina con una frecuencia de [frecuencia de micción], 1. Salbutamol (albuterol)
produciendo [cantidad de orina] y describe su orina como [color y 2. Fluticasona / Salmeterol
olor de la orina]. No ha experimentado síntomas como disuria o 3. Montelukast
urgencia miccional.
Enfermedades gastrointestinales:
• Evacuación intestinal: Tiene deposiciones [frecuencia de
deposiciones], con una consistencia de heces [consistencia de las
1. Omeprazol (para úlcera gástrica, reflujo gastroesofágico)
2. Loperamida (para diarrea)
 3. Metoclopramida (para náuseas y vómitos) dependiendo de la disponibilidad de vacunas y la priorización de grupos
específicos.
Hipertensión arterial:
3.6. Antecedentes Familiares:
1. Lisinopril
2. Amlodipino
• Madre: Su madre padece de [enfermedades y condiciones médicas
3. Losartán
de la madre].
Diabetes mellitus tipo 2: • Padre: Su padre tiene antecedentes de [enfermedades y condiciones
médicas del padre].
1. Metformina • Otro: Otros familiares cercanos, como [especificar familiares],
2. Glibenclamida tienen [enfermedades relevantes].
3. Insulina (en algunos casos)
3.7. Antecedentes Personales y Sociales:
Hiperlipidemia:
• Convivientes: Vive con [información sobre con quién vive el
1. Atorvastatina
paciente].
2. Simvastatina
• Historia ocupacional: Actualmente trabaja como [detallar empleo
3. Rosuvastatina
actual], habiendo trabajado previamente en [detallar empleos
Hipotiroidismo: anteriores]. Ha estado expuesto a [exposición a riesgos laborales].
• Características de la vivienda: Reside en una vivienda [tipo de
1. Levothyroxine vivienda] con [número de habitaciones] habitaciones, que dispone de
[acceso a servicios básicos].
3.4. Alergias: El paciente es alérgico a [detallar alergias conocidas], con
reacciones que incluyen [detallar reacciones alérgicas previas y su
severidad]. 4. EXAMEN FÍSICO GENERAL

3.5. Inmunizaciones: Está al día con sus inmunizaciones, habiendo recibido 1. Posición:
[vacunas recibidas] en [fechas]. El paciente se encuentra en posición Fowler, semi Fowler.

• Vacuna contra la hepatitis A: Se administra a los 12 meses y refuerzo a 2. Marcha y ambulación:

los 18 meses. El paciente presenta una marcha y ambulación normales.
• Vacuna contra la influenza: Anualmente, generalmente antes del inicio
de la temporada de influenza. 3. Facies:
• Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH): A niñas entre los
No se observan características faciales distintivas (facies no característica).
9 y 10 años, y a varones de 9 a 13 años, con refuerzo al año siguiente.
• Vacuna contra el COVID-19: La administración comenzó en Chile a
finales de 2020 y ha continuado con diferentes grupos de población según el
plan de vacunación del gobierno. Las fechas de administración pueden variar
4. Estado de conciencia (CLOTEP): • 7.1. Pelo:
El paciente se encuentra consciente y orientado en tiempo, espacio y persona La distribución, densidad y textura del pelo son [describir].
(CLOTEP). • 7.2. Vellos:
La distribución de los vellos es [describir].
5. Constitución y estado nutritivo: • 7.3. Uñas:
Las uñas presentan [forma, color, textura].
• 5.1. Constitución:
El paciente presenta una constitución física [describir si es atlética, 8. Ganglios:
delgada, robusta, etc.]. No se palpan adenopatías en las regiones examinadas.
• 5.2. Peso:
El peso del paciente es de [peso en kg]. 5. SIGNOS VITALES
• 5.3. Estatura:
La estatura del paciente es de [estatura en cm]. Pulso:
• 5.4. IMC:
El índice de masa corporal (IMC) del paciente es de [IMC • Forma:
calculado], lo que indica [categoría de IMC: bajo peso, normopeso, El pulso es [describe la forma].
sobrepeso, obesidad]. • Ritmicidad:
El pulso es [rítmico, arrítmico].
6. Piel: • Amplitud:
La amplitud del pulso es [normal, aumentada, disminuida].
• Color:
El tono de la piel es [palidez, ictericia, cianosis, eritema, normal]. Presión arterial:
• Temperatura: La presión arterial es de [valores en mmHg].
La piel tiene una temperatura [aumentada, normal, disminuida].
• Turgosidad: Frecuencia respiratoria:
La turgosidad de la piel es [buena, mala]. La frecuencia respiratoria es de [valores en respiraciones por minuto].
• Untuosidad:
La piel es [sebácea, seca]. Temperatura:
• Elasticidad: La temperatura corporal es de [valor en grados Celsius].
La elasticidad de la piel está [conservada, disminuida].
• Humedad: Adenopatías:
El nivel de humedad de la piel es [normal, sudorosa, seca]. No se palpan adenopatías.
• Lesiones:
Se observan [máculas, pápulas, nódulos, úlceras, cicatrices] en la • Región: [Especificar región, si aplica].
piel. • Tamaño: [Especificar tamaño, si aplica].
• Consistencia: [Elástica, dura].
7. Anexos: • Sensibilidad: [Describe si hay dolor o no].
 • Movilidad: [Describe la movilidad]. Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios regulares.
Palpación: Vibraciones vocales presentes y simétricas.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada, sin matidez.
6. EXAMEN SEGMENTARIO Auscultación: Murmullo vesicular presente y simétrico, sin ruidos
agregados.
6.1. CABEZA
6.4. EXAMEN FÍSICO CARDIACO
CABEZA:
Normocéfalo de perfil promedio, pliegues frontales normales y simétricos. Inspección: No se observan choque de la punta
Cejas normales. Choque de la punta: Localizado en el quinto espacio intercostal izquierdo
en la línea medio clavicular.
OJOS: Palpación: No se palpan frémitos.
Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas y reactivas a la Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.
luz.
6.5. EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
PÁRPADOS: Sin edemas ni ptosis.
Inspección: Abdomen plano, sin cicatrices quirúrgicas visibles.
OÍDOS: Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, sin soplos.
Implantación normal, audición conservada. Percusión: Timpanismo generalizado, sin matidez.
Palpación: Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación. No se
NARIZ: palpan visceromegalias. Signos de Murphy, McBurney y Blumberg
Mucosa nasal sin lesiones, septum nasal centrado, sin secreciones negativos.
patológicas.
Cicatrices quirúrgicas:
BOCA:
Labios sin lesiones, mucosa oral hidratada, dentadura completa, lengua sin • McBurney (apendicectomía) __
alteraciones, faringe sin exudados, elevación del paladar blando y úvula de • Incisión mediana supraumbilical __
forma simétrica. • Kocher (colecistectomía) __
• Pfannenstiel (cesáreas) __
6.2. CUELLO
6.6. EXAMEN DE EXTREMIDADES
Ingurgitación yugular: No ingurgitación yugular.
Adenopatías: No adenopatías palpables. Superiores: Sin alteraciones, fuerza y sensibilidad conservadas, sin edemas,
Tiroides: Tiroides no palpable, sin nódulos. sin deformidades ni lesiones.
Soplos carotídeos: No se auscultan soplos carotídeos. Inferiores: Sin fóvea, sin edema, pulsos periféricos presentes y simétricos,
sin cianosis ni palidez, sin varices ni úlceras. Ni temblores.
6.3. EXAMEN FÍSICO PULMONAR