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De la División de Enfermedades Infecciosas de

Summa Health, Akron, y de la Sección de
Enfermedades Infecciosas de la Universidad Médica
del Noreste de Ohio, Rootstown, ambas en Ohio (
TME); y Norton Infectious Diseases Institute, Norton
Healthcare y la División de Enfermedades
Infecciosas de la Universidad de Louisville, ambos en
Louisville, KY ((AR). Se puede contactar al Dr. File en
[email protected] o en Summa Health, 75
Arch St., Suite 506, Akron, OH 44304.
 Práctica clínica

Puntos clínicos clave

La comunidad adquirió neumonía.

• El diagnóstico de neumonía adquirido en la comunidad se realiza sobre la base de síntomas y signos compatibles, con evidencia de un
nuevo infiltrado en un estudio de imagen.
• La mayoría de los pacientes ambulatorios con neumonía leve adquirida en la comunidad pueden ser tratados empíricamente sin pruebas de diagnóstico para detectar bacterias.

Sin embargo, se deben considerar las pruebas de SARS-CoV-2 e influenza.

• Se recomienda un enfoque integral de las pruebas microbiológicas en pacientes hospitalizados para determinar la
terapia apropiada dirigida al patógeno.
• La elección del tratamiento antimicrobiano para la neumonía adquirida en la comunidad varía según la gravedad, las condiciones
coexistentes y la probabilidad de que existan organismos resistentes a los antimicrobianos.

ción (aspiración de una gran cantidad de contenido infección. Las respuestas inflamatorias explican la mayoría
orofaríngeo o gastrointestinal superior) o diseminación de los signos y síntomas del paciente huésped, así
hematógena. La microaspiración es la vía principal de entrada como las anomalías de laboratorio y de imágenes (Fig. 2). En
de microorganismos a los pulmones y la algunos pacientes, la respuesta inflamatoria sistémica inicial
macroaspiración puede provocar neumonía por puede desregularse y provocar lesión tisular y eventual
aspiración.7 El macrófago alveolar es el principal disfunción orgánica.9
mecanismo de defensa del pulmón. El microbioma
pulmonar también puede contribuir a los mecanismos de Numerosos microorganismos pueden causar neumonía adquirida
defensa al producir moléculas antimicrobianas o competir en la comunidad. Las bacterias y virus que se consideran
por nutrientes.8 agentes etiológicos probables en todos los pacientes con
Si los patógenos superan los mecanismos de defensa alveolar, neumonía adquirida en la comunidad se describen como
se multiplicarán y causarán daño tisular local. Las células huésped patógenos respiratorios centrales (Tabla 1).
lesión producidas patrones moleculares asociados al daño que 10-12El coronavirus 2 (SARS-CoV-2) de la neumonía asiática es ahora

estimulan aún más a los macrófagos alveolares para que produzcan un patógeno viral predominante en pacientes con neumonía
citocinas y quimiocinas, lo que desencadena una respuesta adquirida en la comunidad. Las causas poco comunes o
inflamatoria local. El derrame de citocinas en el torrente infrecuentes de neumonía adquirida en la comunidad deben
sanguíneo produce una respuesta inflamatoria sistémica. Las considerarse agentes probables en pacientes que presentan
respuestas inflamatorias locales y sistémicas constituyen factores de riesgo para un patógeno particular (p. ej., viajes o
una respuesta fisiológica al pulmón. exposición a animales) (Tabla S3 en

Figura 1.Radiografías de tórax.

 Respuesta inflamatoria fisiológica

inflamatorio
local
respuesta

Tos

634
 Práctica clínica

y algunas bacterias (p. ej., micoplasma) pueden causar

Tabla 1.Patógenos respiratorios en la neumonía adquirida en la comunidad (CAP),*
neumonía en pacientes con niveles normales de
procalcitonina. Si el acceso a la radiografía de tórax es limitado, Grupo de patógenos patógeno

los hallazgos de un examen completo, incluida la evidencia de común o núcleo

consolidación pulmonar, pueden indicar un diagnóstico. La Neumonía esteotocócica, sensible a la meticilina Estafilococo
bacterias grampositivas
neumonía adquirida en la comunidad se considera grave si hay aureus, Estreptococo. piógenos, otros estreptococos
deficiencias de disfunción o deficiencia orgánica. En la Fiqura 2
se muestran los criterios de la American Thoracic Society y la Bacterias Gram negativas hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Enterobacterias (p. ej.. Klebsiella
Infectious Diseases Society of America (ATS-IDSA) para definir
pneumoniae)
la neumonía adquirida en la comunidad grave.
Bacterias atípicas Legionella pneumophila, micoplasma neumonia,
Chlamydophila pneumoniae

virus respiratorios Virus de la influenza, SARS-CoV-2, virus respiratorio sincitial,

virus de la parainfluenza,
Sitio de atención
metapneumovirus humano, rinovirus, coronavirus
humanos comunes
La decisión sobre el lugar de atención depende de muchas variables,
incluida la gravedad de la enfermedad, la enfermedad Poco común o poco frecuente

asociada, la presencia de hipoxemia, la idoneidad del apoyo bacterias grampositivas resistente a la meticilina EstafilocOCO. áureo, especies de nocardia,

domiciliario y la probabilidad de cumplimiento del tratamiento. Rhodococcus equi

La gravedad de la enfermedad de un paciente es Bacterias Gram negativas Enterobacteriaceae, incluidas las de espectro extendido beta-lactamasas
o enterobacterias resistentes a carbapenémicos; bacilos no
principalmente una determinación basada en el juicio
fermentadores (p. ej., pseudomonas o acinetobacter); Francisella
clínico, que puede complementarse con el uso de calificación tularens
de gravedad.
Las mediciones de gravedad más utilizadas son el índice de gravedad Bacterias atípicas Clamidia psittaci, Coxiella burnetii

de la neumonía (PSI) y CURB-65, una puntuación que micobacterias Tuberculosis micobacteriana, no micobacterias
incorpora confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión tuberculosas

arterial y edad 265 años.19,20 Los cálculos para determinar Virus Citomegalovirus, herpes simple, varicela ZÓster,
las mediciones de PSI se proporciona en el Apéndice MERS-CoV

complementario. La escala CURB-65 va de 0 a 5; Las Hongos Pneumocystis jiroveci, especies de aspergillus, muco-

calificaciones se calculan asignando 1 punto a cada uno por especies de estertores, especies de histoplasma, especies de
cryptococcus, especies de blastomyces, especies de coccidioides
la presencia de confusión de nueva aparición, un nivel de nitrógeno
ureico en sangre superior a 19 mg por decilitro, una frecuencia
parásitos Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii
respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto, una presión
arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o una presión arterial diastólica * Los factores de riesgo asociados con patógenos específicos se muestran en la Tabla S3.
inferior. de 60 mm Hg y edad de 65 añosomás. Se recomienda el MERS-CoV denota coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio y coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo SARS-CoV-2.
tratamiento ambulatorio para un paciente Con una

puntuación CURB-65 de 0 o 1, se debe considerar una estancia

hospitalaria corta u observación estrecha para un paciente con una métodos precisos y rentables para obtener resultados para la mayoría

puntuación de 2, y se recomienda la hospitalización para un paciente de los pacientes en el punto de servicio.

con una puntuación de 3 un 1,5. Las indicaciones para la atención Sin embargo, cada vez están disponibles más técnicas de
en la UCI se basan en criterios adicionales, incluido el uso de diagnóstico molecular que combinan sensibilidad, especificidad
ventilación mecánica y la presencia de choque (Fig. 2). No se han y un tiempo de respuesta rápido.z1-23La pandemia de la
definido umbrales de puntuación de gravedad para el tratamiento de enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) ha ilustrado la
pacientes inmunocomprometidos; los umbrales de admisión deben importancia etiológica de los virus respiratorios que se se
basarse en el juicio clínico.12 identifican principalmente mediante pruebas moleculares.

Por lo general, no se recomiendan las pruebas

microbiológicas para detectar causas bacterianas en la mayoría de los

pacientes tratados en entornos ambulatorios, ya que la terapia antibiótica

pruebas microbiologicas empírica tiene buenos resultados. Sin embargo, se deben

La identificación de los agentes causantes de la neumonía adquirida considerar las pruebas de detección de virus (p. ej., SARS-CoV-2 e influenza)

en la comunidad era limitada en el pasado porque no había métodos , ya que los resultados pueden afectar la elección de la terapia.

rápidos, fáciles de realizar, Estableciendo un

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 Paciente hospitalizado con NACe insuficiencia respiratoria que necesita ventilación mecánica o shock séptico tratado con vasopresores

¿Presencia de factor de riesgo de pseudomonas como causa de NACc?

¿Presencia de factores de riesgo para MRSA?

No

Grupo 1
Terapia empírica para
patógenos centrales

Ampicilina-sulbactam o
ceftriaxona o cefotaxima

Azitromicina o claritromicina o doxiciclina

Regímenes alternativos: levofloxacina

 ESueva Inglaterra y revista demedicamento

Pacientes hospitalizados

La elección del agente antibiótico apropiado para el

Iniciar terapia empírica para causas bacterianas de NAC en paciente hospitalizado con NAC.

tratamiento de un paciente que ha sido ingresado en el hospital

se basa en la presencia de factores de riesgo de MRSA o
pseudomonas (o ambos), como se muestra en la Figura 4. En
microbiológico Identificación de un patógeno viral (PCR múltiple
trabajo de trabajo
pacientes ingresados ​en una Sala general sin factores de
de panel respiratorio viral)
riesgo de MRSA o pseudomonas, se recomienda la terapia
Si No
Continuar la terapia
combinada con un betalactámico más un macrólido o
para CAP bacteriana
doxiciclina o una monoterapia con una fluoroquinolona (ver

2 Identificación de un patógeno bacteriano (cultivo de esputo o

grupo 1 en la Fig. 4). Aunque faltan datos de ensayos
PCR, hemocultivos, antígeno urinario) aleatorios, muchos estudios observacionales han sugerido que
los regímenes combinados de macrólidos se asocian con
Continuar la terapia
No Si
para CAP bacteriana mejores resultados clínicos en pacientes con
neumonía grave adquiridos en la comunidad,
posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los
radiográfico macrólidos.28-31Si están presentes factores de riesgo de
Hallazgos radiológicos compatibles con un patógeno bacteriano (
Recomendaciones
consolidación lobar, infiltrados alveolares densos) MRSA, pseudomonas u otros patógenos gramnegativos no
cubiertos por los regímenes estándar de neumonía adquiridos
Continuar la terapia para
No Si
CAP bacteriana
en la comunidad descritos anteriormente, se debe ampliar
la cobertura (ver grupos 2, 3 y 4 en la Fig. 4).

Inflamatorio
Recuento de glóbulos blancos compatibles con un patógeno bacteriano.
Marcadores
(>15.000/mma) Los pacientes con neumonía grave adquirida en la
comunidad que ingresan en la UCI tienen más
Continuar la terapia
No probabilidades de tener riesgo de contraer patógenos resistentes,
para CAP bacteriana
incluidos MRSA y pseudomonas.1,32,33EI establecimiento

PCR compatible con un patógeno bacteriano de un diagnóstico etiológico es importante en el

>150 mg/litro) tratamiento de estos pacientes. La evidencia para quiar la
terapia adecuada en pacientes con neumonía grave adquirida en
Continuar la terapia
No Si
para CAP bacteriana la comunidad es limitada, pero la práctica común es
administrar terapia anti-MRSA y antipseudomonas a pacientes en
la UCI que tienen shock que está siendo tratado con vasopresores o
6 PCT en el momento del ingreso y 24-48 h después del ingreso
compatible con un patógeno bacteriano
insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica., a la
(>0,25ng/ml) espera de resultados de cultivos y pruebas PCR (grupo 4 en la
fig. 4).34
Continuar la terapia
No Si
para CAP bacteriana

Se han establecido terapias que modifican la respuesta del

huésped, como la dexametasona, los inhibidores de la interleucina-6

y los inhibidores de la quinasa, para pacientes con neumonía adquirida

Clínico Evidencia de deterioro clínico.
Hallazgo en la comunidad debido a la infección por SARS-CoV-2.2sEl
24 a 48 horas después del ingreso

uso de glucocorticoides en el tratamiento de otras causas de

Continuar la terapia neumonía adquirida en la comunidad está evolucionando, y la
No Si
para CAP bacteriana
evidencia reciente muestra un beneficio en la supervivencia

entre pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave (es

decir, pacientes que habían sido admitidos en la UCI y habían
NAC viral sin evidencia de coinfección bacteriana Interrupción del tratamiento con

antibióticos para NAC bacteriana recibido ventilación mecánica). y pacientes con alto riesgo de
insuficiencia respiratoria que habían sido tratados inicialmente con

Figura 5.Interrupción del tratamiento antibacteriano en la neumonía viral sin evidencia de coinfección hidrocortisona en una dosis de 200 mg al día, seguida de una
bacteriana. disminución gradual.35
PCR denota proteína C reactiva, reacción en cadena de la polimerasa PCRy procalcitonina
PCT. Se debe evitar el tratamiento con glucocorticoides en
pacientes con influenza o neumonía por Aspergillus.

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 Práctica clínica

Reducción de la terapia antimicrobiana Se recomienda el sequimiento para reducir la probabilidad de reingreso al

Si la causa etiológica de la neumonía adquirida en la hospital.43 Una radiografía de tórax de sequimiento está indicada
comunidad se ha identificado mediante métodos sólo en una minoría de pacientes, como aquellos con riesgo de cáncer de

microbiológicos confiables y no hay evidencia pulmón debido a su edad, antecedentes de tabaquismo o persistencia de

epidemiológica o de laboratorio de coinfección, los los síntomas. 1,44

regímenes de tratamiento deben simplificarse y dirigirse

hacia ese patógeno.36,37Si no se identifica un patógeno
causante , se debe continuar el tratamiento empírico, siempre Prevención

que los síntomas del paciente estén disminuyendo. Si un Se debe abordar el tabaquismo y el consumo excesivo
hisopo nasal de detección de MRSA es negativo, de alcohol. Además, las vacunas contra la influenza, Covid-19
generalmente se puede suspender la terapia empírica y£estreptococo. neumoníadebe administrarse de acuerdo con
contra MRSA. las recomendaciones actuales del Comité Asesor sobre

En pacientes en los que se sospecha neumonía viral Prácticas de Inmunización.45

adquirida en la comunidad debido a la identificación de un virus (
incluido el SARS-CoV-2) mediante una prueba molecular en
quienes no hay evidencia de infección bacteriana concurrente
pautas
o deterioro clínico, el tratamiento antibacteriano
puede suspenderse (Fig. 5). Las recomendaciones que describimos se alinean con las
La mayoría de los pacientes experimentaron cierta mejoría clínica pautas más recientes de ATS-IDSA. Estamos de acuerdo
entre 48 y 72 horas después del inicio del tratamiento con la recomendación de que la adición de cobertura
antibacteriano. Los regímenes de antibióticos anaeróbica en caso de sospecha de neumonía por aspiración no
intravenosos pueden pasar a regímenes orales con un espectro debe ser una práctica habitual menos que haya evidencia
de actividad similar a medida que mejora la condición del de absceso pulmonar o empiema. Las directrices actuales
paciente.38,39 se publicaron antes de la pandemia de Covid-19 y sugieren
pruebas microbiológicas selectivas. Sin embargo, ahora
Duración de la terapia abogamos por un enfoque más integral de las pruebas
Por lo general, los pacientes continúan recibiendo tratamiento microbiológicas para todos los pacientes hospitalizados con
hasta que estén afebriles y en una condición clínicamente estable neumonía adquirida en la comunidad, incluidas las pruebas de
durante al menos 48 horas. Por lo general, el tratamiento debe infección por SARS-CoV-2.
continuar durante un mínimo de 5 días; Sin embargo, 3 días puede ser

una duración de tratamiento adecuada para ciertos pacientes cuya

condición es completamente estable. 4042Pueden estar indicados ciclos

Áreas de incertidumbre
prolongados de tratamiento para pacientes con afecciones

inmunocomprometidas, infecciones causadas por ciertos patógenos (p. ej., El papel del microbioma pulmonar en la neumonía
P, aeruginosa), o complicaciones como empiema. Los umbrales adquirida en la comunidad es un área de investigación en curso.
seriados de procalcitonina como complemento del juicio clínico 8Una mayor comprensión del microbioma pulmonar puede
pueden ayudar a guiar la interrupción del tratamiento con antibióticos. proporcionar información sobre la respuesta inflamatoria y la
17,18 susceptibilidad a patógenos específicos.

El diagnóstico microbiológico con el uso de plataformas

Seguimiento hospitalario alto moleculares multiplexadas rápidas es una tecnología que avanza
La alta hospitalaria es apropiada cuando el paciente se rápidamente.22Se necesitan más estudios para determinar el
encuentra en una condición clínicamente estable, puede tomar efecto clínico y la relación costo-beneficio de estas pruebas
medicamentos orales y tiene un ambiente seguro para continuar moleculares rápidas.
con la atención; No es necesaria la observación nocturna Aunque las directrices ATS-IDSA recomiendan la

después de cambiar a la terapia oral. monoterapia con amoxicilina como opción de primera línea para pacientes

Se recomienda el alta temprana basada en la estabilidad clínica y ambulatorios de bajo riesgo, a menudo añadimos un macrólido dirigido a

los criterios para el cambio a la terapia oral para reducir los costos patógenos atípicos, ya que dichos patógenos son relativamente

hospitalarios innecesarios y los riesgos asociados con la comunes y no se identifican fácilmente en pacientes de bajo riesgo. ,

hospitalización. y el tratamiento estos pacientes pueden acelerar la recuperación.46-48

Comunicación y coordinación con el médico atención de primaria del

paciente para atención ambulatoria temprana. Se observa una asociación entre la com-

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neumonía adquirida en la comunidad y un mayor riesgo de preocupado por la infección bacteriana secundaria,
enfermedad cardiovascular.49,50Se necesitan más particularmente teniendo en cuenta el elevado nivel de
estudios para comprender mejor esta relación y desarrollar procalcitonina. En ausencia de factores de riesgo
intervenciones destinadas a reducir el riesgo conocidos de MRSA o pseudomonas, iniciaríamos el
cardiovascular, así como el riesgo de otras secuelas de la tratamiento en el servicio de urgencias con azitromicina y
neumonía adquirida en la comunidad. ceftriaxona intravenosa. Si las pruebas resultaron negativas
para bacterias atípicas, suspenderíamos el tratamiento con
azitromicina. Lo daríamos de alta con tratamiento oral continuo (
p. ej., amoxicilina-clavulanato si no se identifica ningún patógeno
Conclusiones y
Recomendaciones bacteriano); si su condición había alcanzado la estabilidad
clínica en 48 a 72 horas, debería completar un tratamiento de
El paciente descrito en la viñeta estaba clínicamente estable, medicación de 5 días. El secuenciamiento ambulatorio
tenía una puntuación CURB-65 de 2 y tenía sólo un criterio debe programarse una semana después del alta.
menor para neumonía grave adquirida en la
comunidad (es decir, confusión); Por lo tanto, debe ser
admitido en una sala general. Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo

Aunque se identificó un patógeno viral, estaríamos de este artículo en NEJM.org.

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los esteroides, las estatinas y otros agentes 41.el Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek
inmunomoduladores)? Infect P, et al. Efectividad de suspender el tratamiento
Dis Clin North Am 2013; 27:133-47. con antibióticos después de tres días versus ocho
días en la neumonía adquirida en la
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Hidrocortisona en neumonía grave de cuidados no críticos (PTC):

adquirida en la comunidad. N EnglJ Med 2023; un ensayo doble ciego, aleatorio, controlado con
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n engl j med 389;7 nejm.org17 de agosto de 2023

El diario Nueva Inglaterra de medicina