Revista chilena de cirugía Servicios Personalizados

versión On-line ISSN 0718-4026 Revista

Rev Chil Cir vol.67 no.6 Santiago dic. 2015 SciELO Analytics

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USO ACTUAL DE SUSTITUTOS DÉRMICOS EN
CIRUGÍA REPARADORA*
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Drs. Ricardo Roa G.1, Cristian Taladriz Otros

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R.1
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1Departamento de Cirugía Plástica y
Quemados, Hospital del Trabajador de Santiago. Santiago, Chile.
Correspondencia a:

Abstract
There are many different types of skin substitutes available on the
market. They help us to achieve better outcomes in acute burn
treatment and their complications. Some of this skin substitutes are
intended as temporary covers and others are intended to be used in
the surgical management of deep burns. It is important to know the
individual characteristics of each one of these different skin
substitutes so that we can determine the optimal role of them in
treatment of the different types of burns and their complications.
Key words: Burns, skin substitutes, artificial skin, dermal
regenerators.

Resumen
En la actualidad disponemos de una serie de sustitutos dérmicos
que nos ayudan en el tratamiento de quemaduras y defectos de
cobertura cutánea. Algunos de estos elementos están diseñados
para el tratamiento de lesiones superficiales como cobertura precoz
y temporal, mientras que otros tienen como objetivo la cobertura en
lesiones profundas, como una alternativa más definitiva; en
conjunto con variados procedimientos quirúrgicos. Por la misma
razón, resulta fundamental conocer adecuadamente las
características y propósitos de estos sustitutos dérmicos, de tal
forma que seamos capaces de utilizarlos de la manera más óptima
posible y así obtener el mejor resultado posible en nuestros
pacientes. A continuación presentamos una revisión de algunas de
las alternativas disponibles en el mercado, sus características y
usos.
Palabras clave: Quemaduras, sustitutos de piel, piel artificial,
regeneradores dérmicos.

Introducción
La piel es uno de los órganos más complejos del cuerpo. Sin
embargo, su función puede ser descrita simplemente como una
barrera protectora con un componente estético1. La complejidad de
la piel y sus vitales funciones salen a la luz cuando hay pérdida de
su integridad ya sea por trauma, quemaduras u otras enfermedades
de la piel2.
El objetivo principal ante lesiones de la piel apunta a la cobertura
rápida mientras se genera una barrera funcional y estable que
evolucionará hacia una cicatriz y se transformará en una unidad
estéticamente agradable3. En general, la primera opción de
cobertura es el uso de injerto autólogo, lo que permitirá una
cobertura rápida, permanente y satisfactoria. Sin embargo, hay
situaciones en las que no es posible realizar un injerto autólogo o
hay altas posibilidades de que estos injertos fracasen como en
casos de infecciones severas, heridas con viabilidad dudosa o
cuando no hay piel donante disponible como podría ser el caso de
un gran quemado por ejemplo. En estos casos, el uso de coberturas
temporales permitirá conservar la viabilidad de la herida, disminuir
el riesgo de infección y minimizar el dolor y estrés metabólico2.
La profundidad de la lesión determinará qué sustituto se utilizará.
Así, para quemaduras superficiales e intermedias podemos utilizar
coberturas temporales, mientras que lesiones más profundas
requieren de injertos autólogos o sustitutos dérmicos definitivos.
Se dice que la epidermis proporciona vida, pero la dermis entrega
calidad de vida y es por esta razón que la gran mayoría de los
sustitutos dérmicos están enfocados en el reemplazo de la dermis1.
Se han realizado múltiples esfuerzos a lo largo de los años con el fin
de imitar su estructura de tal forma de que pueda ser reemplazada,
aunque los resultados aún no han logrado ser los óptimos2.
Sheridan y Tompkins propusieron en 1999 una serie de
características del injerto ideal, tales como antigenicidad baja,
durabilidad, precio adecuado y fácil manejo entre otras4, lo que se
muestra en la Tabla 1. Desgraciadamente y tal como se mencionaba
anteriormente, el injerto ideal no existe aún. Por lo tanto, los
especialistas se ven en la obligación de utilizar combinaciones de
coberturas que se adapten de la mejor manera posible a la situación
de cada paciente.

Tabla 1. Características de un sustituto

dérmico ideal

Sheridan RL, Tompkins RG. Skin substitutes in

burns. Burns 1999;25:97-103.

Dentro de los beneficios que proveen los distintos tipos de

sustitutos dérmicos están la disminución de las pérdidas por
evaporación, disminución del dolor y del estrés metabólico, inclusive
se ha visto esterilización de la herida que hay bajo el injerto. Para
que las situaciones anteriores puedan darse, los componentes
críticos son la presencia de una capa de fibrina adherida y la
viabilidad de la herida. No es necesario que la cobertura de la
herida se mantenga viable2.
Una vez que ha ocurrido la adherencia inicial de fibrina, comienza la
proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno. Todo esto
favorece la llegada de nuevas sustancias que se adhieren a la nueva
matriz que se forma. Los beneficios de los aloinjertos que se
mantienen viables comienzan a verse a las 48 h de iniciada esta
adhesión de sustancias, pues es en este momento cuando
comienzan a ser invadidos por nuevos capilares que se encargan de
oxigenarlos y llevar nutrientes. La única forma de que esto ocurra
es que el injerto se encuentre completamente viable5.
En la presente revisión nos abocaremos a revisar distintos
productos disponibles en el mercado, utilizados en diferentes
lesiones dependiendo de su profundidad.
Reseña histórica breve de los sustitutos dérmicos
El uso de injertos de piel se remonta a la antigüedad. Se sabe que
en India, alrededor del año 2500 a.C se utilizaban injertos de piel
para tratar las extremidades mutiladas. Sin embargo, el
conocimiento de estas técnicas se perdió hasta la época del
renacimiento6. Posteriormente, Reverdin comenzó a reportar la
transferencia de islotes autólogos de piel en distintos pacientes
aunque con regulares resultados, especialmente por las secuelas de
las cicatrices que se obtenían. En 1874, el alemán Karl Thiersch
reportó por primera vez un injerto epidérmico. Estas investigaciones
popularizaron los injertos epidérmicos lo que llevó al desarrollo
tecnológico de los primeros dermátomos confiables7.
La experimentación con heteroinjertos comenzó a principios del
siglo XIX8, pero fue en la época previa a la Segunda Guerra Mundial
y durante ésta que los aloinjertos se comenzaron a utilizar con
mayor frecuencia, especialmente de la mano de Brown y McDowell,
quienes utilizaban piel de cadáveres frescos para coberturas de
emergencia, lo que estabilizaba las heridas e inducía
neovascularización, aunque no lograban que los injertos se
mantuvieran vitales por un período mayor a 3-10 semanas9. En
1949 se creó el primer banco de piel y desde entonces la tecnología
ha evolucionado significativamente, disminuyendo el riesgo de
infecciones y la transmisión de enfermedades10. Sin embargo, vale
la pena destacar un reporte de 1982 en el cual se confirmó el
contagio de VIH en varios pacientes que recibieron piel de un
mismo donante. Lo mismo ocurrió con otros casos de infección por
VHC11,12. Estos casos, aunque aislados han llevado a una mejoría
en los requerimientos para el uso de aloinjertos. Un estudio
publicado en 1994 en Estados Unidos mostró que hasta un 12% de
los pacientes admitidos en centros de quemados recibían aloinjertos
de piel parcial o total provenientes de diferentes bancos de piel13.
Productos sintéticos de bioingeniería para cobertura
De acuerdo a algunas publicaciones3 y tal como hemos comentado
anteriormente, el principal objetivo de los sustitutos dérmicos es
dar cobertura a la herida mientras se forma la barrera funcional que
será la base de la futura cicatriz.
Distintos avances tecnológicos han permitido el desarrollo de
múltiples productos de variados orígenes que facilitan la cobertura
de heridas (Tabla 2). Existe una amplia gama de productos para
coberturas cutáneas y hay varias formas de clasificarlos, ya sea por
su origen o usos (lesiones superficiales o profundas). A continuación
hacemos mención a algunos de ellos.

Tabla 2. Sustitutos dérmicos de bioingeniería

Adaptación de Markéta Límová. Active Wound Coverings:

Bioengineered Skin and Dermal
Substitutes. Surg Clin Ν Am 90 (2010) 1237-1255.

Sustitutos dérmicos acelulares

Sustitutos dérmicos bicapa
Compuestos por una matriz porosa que contiene colágeno, ácido
hialurónico, fibronectina y otras proteínas de la matriz extracelular,
cubiertos por una delgada capa de silicona que ayuda a proteger la
herida de la pérdida de humedad e infecciones.
Biobrane®

Es un sustituto dérmico bilaminar. Aprobado por la FDA en 197914.

Se compone de una malla de nylon unida a silicona. A esta malla se
le adiciona colágeno porcino tipo 1 el cual se une en forma
covalente, lo que permite mejorar la adherencia del producto. Por
su parte, la silicona disminuye las pérdidas por evaporación y al
mismo tiempo actúa como una capa epidérmica. Al ser transparente
permite ir viendo la evolución de la herida y al ser elástico logra
mantener buenos rangos de movimiento. Su aplicación debe ser
realizada sobre heridas limpias, libres de infección y de tejido no
viable. En el caso de aparición de colecciones éstas deben ser
drenadas, pues es semioclusivo lo que permite disminuir el dolor,
pero al mismo tiempo corre el riesgo de que colecciones o
hematomas puedan infectarse. Las porciones que no están
adheridas al lecho de la herida deben ser removidas. Para asegurar
una buena adherencia se cubre con apósitos compresivos por 2448
h15,16. Una vez que se confirma su correcta adhesión no es
necesario seguir comprimiendo. Cuando su color se vuelve opaco
significa que puede ser removido pues se asocia a reepitelización de
la piel.
AWBAT®
Advance Wound Bioengineered Alternative Tissue. Aprobado por la
FDA en 2008. Es una nueva generación de Biobrane17. Es una
estructura de nylon que se caracteriza por tener una porosidad 5
veces la del Biobrane lo que facilita el crecimiento de tejido nuevo,
disminuyendo la aparición de cicatrices. Además, la disposición de
los poros facilita la permeabilidad, disminuyendo el riesgo de
aparición de seromas en la herida. El hecho de que tenga una
porosidad elevada hace que su adherencia a la superficie sea mayor
a lo que se agrega el hecho de estar compuesto por colágeno
porcino tipo I hace que interactúe rápidamente con la fibrina que
hay en la herida, permitiendo mayor adhesión18. Algunos trabajos
han comparado el uso de AWBAT con Biobrane. Dentro de las
ventajas del uso de AWBAT están la facilidad que tiene para ser
removido de la lesión, contrario al disconfort que se produce con el
Biobrane. Ambos tienen estadías hospitalarias similares con
resultados cosméticos comparables, aunque es importante destacar
que el AWBAT suele dejar marcas importantes de las zonas donde
tiene los poros, las que pueden persistir en el tiempo19.
Integra®
Matriz bicapa que proporciona un entramado que permite la
regeneración dérmica y cobertura temporal de la herida. Consiste
en una matriz porosa con fibras de colágeno bovino entrecruzadas
con condroitin 6-sulfato hecho con una porosidad y una tasa de
degradación conocidas. La capa externa, hecha de un polímero
sintético mantiene la humedad y al mismo tiempo protege a la
herida de infecciones. El entramado de colágeno es infiltrado por
fibroblastos y otras células durante el proceso de reepitelización.
Finalmente esta capa desaparece completamente siendo
reemplazada por tejido del receptor, formándose además una
neodermis. Al cabo de 2-3 semanas se remueve la capa de silicona
y se coloca un injerto dermoepidérmico expandido. Generalmente
se usa para lesiones de espesor total o quemaduras de espesor
parcial20,21. Dentro de sus usos más frecuentes figuran cicatrices
con retracción y úlceras crónicas22. También puede ser aplicado en
zonas dadoras de piel facilitando su cicatrización y permitiendo al
mismo tiempo nueva cosecha de piel en períodos más
acortados23,24. Tiene una tasa de prendimiento equivalente a la del
autoinjerto, correspondiente a un 95%20.
Consideramos que tiene dos desventajas mayores de acuerdo a las
características señaladas anteriormente: la primera es que requiere
al menos dos tiempos quirúrgicos; el primero para la fijación del
Integra y el segundo para la colocación del injerto
dermoepidérmico. La segunda desventaja es que toma largo tiempo
en prender, lo que obliga al paciente a estar inmovilizado y a veces
hospitalizado mientras se realiza la cobertura25.
Hyalomatrix®
Sustituto dérmico bicapa compuesto por ácido hialurónico y una
membrana semipermeable de silicona que controla la evaporación y
al mismo tiempo permite una cobertura flexible y resistente para la
herida. Puede ser utilizado tanto en lesiones de espesor parcial
como total de piel. Su matriz biodegradable actúa como base para
la invasión celular y desarrollo de nuevos capilares.
Otros sustitutos dérmicos
EZ-Derm®
Parche dérmico porcino que puede ser guardado a temperatura
ambiente con una duración de hasta 18 meses. Permite acortar la
estadía hospitalaria en quemaduras de tipo AB26,27. La piel de cerdo
no se vasculariza y se va secando con la exposición al
medioambiente. Esto genera una cobertura menos elástica que
limita el rango de movilidad durante el proceso de cicatrización. Sin
embargo, proporciona buena cobertura epidérmica lo que favorece
la reepitelización así como un buen manejo del dolor. Un tema para
tener presente es que hay menciones en la literatura respecto a la
limitación del uso de productos porcinos en pacientes con ciertas
creencias religiosas28.
Matriderm®
Sustituto hecho de colágeno bovino nativo con una cubierta de
elastina. Su matriz permite una mejor regeneración de la dermis
que las matrices de colágeno puro, permitiendo la invasión de
fibroblastos del huésped y otras células que irán a regenerar la
dermis con propiedades equivalentes a las de la piel no lesionada.
Algunos estudios hechos en quemaduras han demostrado que la
combinación de Matriderm® con injerto autólogo presenta mejores
resultados que el injerto sólo en cuanto a elasticidad y
revascularización29-31.
Oasis®
Derivado de la submucosa intestinal del porcino. Se puede utilizar
en lesiones de espesor parcial y total. Es un entramado natural que
contiene una matriz extracelular nativa y múltiples factores de
crecimiento16. Normalmente es incorporado y absorbido por la
herida. Estudios in vivo han mostrado angiogénesis en la matriz32.
Dentro de sus ventajas están su bajo precio, almacenaje sencillo,
fácil manipulación y almacenaje a temperatura ambiente33,34.
Algunos estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de
úlceras venosas con buena tasa de respuesta34.
Discusión
Los avances tecnológicos en el desarrollo y búsqueda del sustituto
dérmico ideal propuesto por Sheridan y Tompkins, han permitido
que actualmente podamos contar con una amplia gama de
productos sintéticos de bioingeniería para cobertura cutánea.
Desgraciadamente y tal como lo mencionan algunos autores2, aún
no ha sido posible desarrollar el sustituto dérmico ideal, aunque es
importante destacar que los materiales actualmente disponibles en
el mercado igualmente han significado una revolución en los
tratamientos de cobertura cutánea. Por lo mismo, resulta de suma
importancia conocer los usos, riesgos y complicaciones de los
distintos tipos de sustitutos dérmicos disponibles, de tal forma de
obtener los mejores resultados posibles.
Diferentes autores han demostrado la utilidad y versatilidad de los
distintos sustitutos dérmicos en el tratamiento de quemaduras de
espesor parcial y total, así como en reconstrucción y cobertura de
lesiones de cara y extremidades1,14,22.
En nuestro Departamento hemos utilizado la mayoría de los
materiales analizados en la presente revisión. Creemos que cada
uno tiene ventajas, desventajas e indicaciones particulares,
requiriéndose una curva de aprendizaje en su utilización.
Cada grupo de trabajo debe hacer su propia experiencia y hacer las
elecciones considerando la disponibilidad, el costo y características
particulares de cada producto, así como la experiencia de los
equipos médicos y la disponibilidad y entrenamiento de los
profesionales de apoyo, requiriéndose sobre todo una visión de
largo plazo orientada a los objetivos de proveer una mejor calidad y
estética de las coberturas cutáneas definitivas, así como también
considerando el acortamiento de los plazos de los tratamientos e
incorporando conceptos de costo efectividad individual.
Resulta razonable pensar que los sustitutos dérmicos seguirán
evolucionando, acercándose cada vez más a lo propuesto por
Sheridan y Tompkins, lo que nos permitirá ir obteniendo cada vez
mejores resultados estéticos y funcionales en pacientes con
quemaduras y defectos cutáneos significativos.

Referencias
1. Lou RB, Hickerson WL. The Use of Skin Substitutes in Hand
Burns. Hand Clin. 2009;25:497-509. [ Links ]
2. Saffle JR. Closure of excised burn wound: Temporary Skin
Substitutes. Clin Plastic Surg. 2009;36:627-41. [ Links ]
3. Pereira C, Gold W, Herndon D. Burn coverage technologies:
current concepts and future directions. J Biomater Appl,
2007;22:101-21. [ Links ]
4. Sheridan RL, Tompkins RG. Skin substitutes in burns. Burns
1999;25:97-103. [ Links ]
5. Castagnoli C, Alotto D, Cambieri I, Casimiri R, Aluffi M, Stella M,
et al. Evaluation of donor skin viability: fresh and cryopreserved
skin using tetrazolium salt assay. Burns 2003;29:759-67.
[ Links ]
6. Chick LR. Brief history and biology of skin grafting. Ann Plast
Surg,1988;21:358-65. [ Links ]
7. Barrow R, Herndon D. History of treatments of burns. In:
Hemdon D, Total burn care. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier:
2007; 1-8. [ Links ]
8. Girdner J. Skin grafting with grafts taken from dead subjects.
Med Rec. 1881;20:119-20. [ Links ]
9. Brown JB, McDowell F. Massive repairs of burns with thick split-
skin grafts: emergency "dressings" with homografts. Ann
Surg,1942;115:658-74. [ Links ]
10. Kagan R, Robb E, Plessinger R. The skin bank. In: Hemdon D,
Total burn care. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier: 2007; 229-38.
[ Links ]
11. Simonds RJ, Holmberg SD, Hurwitz RL, Coleman T, Bottenfield
S, Conley L, et al. Transmission of human immunodeficiency virus
type 1 from a seronegative organ and tissue donor. Ν Engl J Med,
1992;326:726-32. [ Links ]
12. Conrad EU, Gretch DR, Obermeyer KR, Moogk MS, Sayers M,
Wilson JJ, et al. Transmission of the hepatitis-C virus by tissue
transplantation. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:214-24.
[ Links ]
13. Greenleaf G, Hansbrough JF. Current trends in the use of
allograft skin for patients with burns and reflections on the future of
skin banking in the United States. J Burn Care Rehabil.
1994;15:428-31. [ Links ]
14. Smith DJ Jr. Use of Biobrane in wound management. J Burn
Care Rehabil. 1995;16:317-20. [ Links ]
15. Bishop JF, Demling RH, Hansbrough JF. Indications for use of
Biobrane in wound management. Proceedings of a conference held
in Houston, Texas. J Burn Care Rehabil. 1995;16:341-2.
[ Links ]
16. Bolgiani A, Lima E, Do Valle Freitas M. Matrices de Regeneración
Dérmica. En: Bolgiani A, Quemaduras: Conductas clínicas y
Quirúrgicas. Sao Paulo: Atheneu 2013:151-7. [ Links ]
17. Final decisions rendered for February 2009. U.S. Food and Drug
Administration. Available at:
http://www.fda.gov/cdrh/510k/sumfeb09.html; 2009. (Accessed
March 11, 2009). [ Links ]
18. Woodroof EA. The search for an ideal temporary skin substitute:
AWBAT. Eplasty 2009;9:95-104. [ Links ]
19. Greenwood JE. A Randomized, Prospective Study of the
Treatment of Superficial Partial-Thickness Burns: AWBAT-S Versus
Biobrane. Eplasty. 2011;11:e10. [ Links ]
20. Stern R, McPherson M, Longaker MT. Histologic study of artificial
skin used in the treatment of full thickness thermal injury. J Burn
Care Rehabil. 1990;11:7-13. [ Links ]
21. Heimbach D, Luteman A, Burke JF, Cram A, Herndon D, Hunt J,
et al. Artificial dermis for major burns: a multi-center randomized
clinical trial. Ann Surg 1988;208:313-20. [ Links ]
22. Cuadra A, Piñeros JL, Roa R. Quemaduras faciales: Manejo
inicial y tratamiento. Rev Med Clin Condes 2010;21:41-5.
[ Links ]
23. Fitton AR, Drew P, Dickson WA. The use of a bilaminate artificial
skin substitute (Integra) in acute resurfacing of burns: an early
experience. Br J Plast Surg. 2001;54:208-12. [ Links ]
24. Klein MB, Engrav LH, Holmes JH, Friedrich JB, Costa BA, Honari
S, et al. Management of facial burns with a
collagen/glycosaminoglycan skin substitute-prospective experience
with 12 consecutive patients with large, deep facial burns. Burns
2005;31:257-61. [ Links ]
25. Roa R, Las Heras R, Piñeros JL, Correa G, Norambuena H, Marré
D. Contractura axilar por quemadura tratada con Integra®. Rev Chil
Cir. 2011;63:276-9. [ Links ]
26. Still J, Donker K, Law E, Thiruvaiyaru D. A program to decrease
hospital stay in acute burn patients. Burns 1997;23:498-500.
[ Links ]
27. Troy J, Karlnosk R, Downes K, Brown KS, Cruse CW, Smith DJ,
Payne WG. The Use of EZ Derm® in Partial-Thickness Burns: An
Institutional Review of 157 Patients. Eplasty 2013;13:e14.
[ Links ]
28. Hosseini SN, Mousavinasab SN, Fallahnezhat M. Xenoderm
dressing in the treatment of seconddegree burns. Burns
2007;33:776-81. [ Links ]
29. Ryssel H, Gazyakan E, Germann G, Ohlbauer M. The use of
Matriderm in early excision and simultaneous autologous skin
grafting in burns. A pilot study. Burns 2008;34:93-7. [ Links ]
30. van Zuijlen PP, Lamme EN, van Galen MJ, van Marle J, Kreis RW,
Middelkoop E. Long term results of a clinical trial on dermal
substitution. A light microscopy and Fourier analysis based
evaluation. Burns 2002;28:151-60. [ Links ]
31. Haslik W, Kamolz LP, Manna F, Hladik M, Rath T, Frey M.
Management of full-thickness skin defects in the hand and wrist
region: first long-term experiences with the dermal matrix
Matriderm. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;63:360-4.
[ Links ]
32. Hodde JP, Ernst DM, Hiles MC. An investigation of the long-term
bioactivity of endogenous growth factor in OASIS Wound Matrix.
JWound Care 2005;14:23-5. [ Links ]
33. Oasis Wound Matrix Web site. 2010. Available at:
http://www.oasiswoundmatrix.com (Accessed May 23, 2010).
[ Links ]
34. Mostow EN, Haraway GD, Dalsing M, Hodde JP, King D.
Effectiveness of an extracellular matrix graft (OASIS Wound Matrix)
in the treatment of chronic leg ulcers: a randomized clinical trial. J
Vasc Surg. 2005;41:837-43. [ Links ]

* Recibido el 29 de enero de 2015 y aceptado para publicación el 5

de marzo de 2015.
Conflictos de interés: El primer autor es miembro del panel de
conferencistas de Integra Life Science Corporation, no se ha
recibido ningún tipo de financiamiento para esta revisión.
Correspondencia: Dr. Cristián Taladriz R.
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