Ventana a otras especialidades

Enfermedad de las cuerdas

vocales: disfonía infantil
JAVIER VICENTEa, JAVIER HERNÁNDEZ-CALVÍNb Y ALMUDENA TRINIDADa
aServiciode ORL. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. España.
bServiciode ORL. Hospital Quirón. Madrid. España.
[email protected]; [email protected]

Puntos clave
La producción del habla
precisa del correcto
funcionamiento de varias
estructuras interrelacionadas.

La laringe muestra una

evolución continuada desde
el nacimiento hasta la
adolescencia y estos cambios
van a conformar sus especiales
características fisiológicas,
histológicas y patológicas en los
diferentes estratos poblacionales.

La incidencia de las disfonías

en la edad escolar se sitúa en
torno al 6-23%, con un predominio
de niño respecto a niña de 2-3:1.

En el recién nacido, la
disfonía se manifiesta por
un llanto anormal y las causas
más frecuentes incluyen las
anomalías congénitas laríngeas y
las lesiones neurológicas.

En la infancia, las causas

más frecuentes son los
procesos infecciosos respiratorios
y los nódulos vocales secundarios
al abuso vocal.

El diagnóstico de la disfonía
infantil debe nutrirse de una
historia clínica y de una
metodología diagnóstica
instrumental adaptada a la edad.

El tratamiento debe
individualizarse e incluir el
tratamiento médico (tratamiento
antirreflujo), quirúrgico
(papilomatosis) y rehabilitador
(foniatría). Debemos adoptar
Roger Ballabrera

actitudes expectantes, ya que la

evolución, aun sin tratamiento, es
generalmente favorable.

An Pediatr Contin. 2008;6(5):307-12 307

V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES
Enfermedad de las cuerdas vocales: disfonía infantil
J. V icente, J. Hernández-Calvín y A. Trinidad

La voz es uno de los primeros signos de vida. Luego, Tabla 1. Características de la laringe infantil
durante la vida, la voz es el medio principal para la ex-
presión y la comunicación. Es también un indicador de Ausencia de ligamento vocal
la salud y la enfermedad, de las emociones, de la edad.
Lámina propia uniforme (sin capas)
La “voz” puede definirse, en un amplio sentido de la
palabra, como sinónimo de habla o, de una manera Tamaño de la cuerda vocal: 4 mm al nacer, hasta 8 mm a
más específica, como el mecanismo de producción de los 10 años
vibraciones sonoras. El término vocalización hace refe- Proporción de partes cartilaginosa/membranosa de las
rencia al sonido que percibimos producido por la vibra- cuerdas: 5:1
ción de las cuerdas vocales, y fonación, al mecanismo Ángulo tiroideo hasta los 14 años: 130°. Luego varía,
físico y fisiológico de la vibración de las cuerdas. La fo- mujeres: 120°; varones: 90°
nación es un componente clave en la producción del
habla, combinado con la función respiratoria, la articu- Tracto vocal corto y ligeramente curvado. Epiglotis próxima
paladar blando
lación de la boca y faringe y la resonancia de las cavida-
des de la vía aerodigestiva superior (hipofaringe, orofa- Localización del cricoides: nacimiento-vértebra C3,
ringe, cavidad oral y fosas nasales). adolescentes-vértebra C7
La laringe, que está configurada como una válvula de Frecuencia fundamental: al nacer: 500 Hz; a los 8 años:
protección de las vías respiratorias bajas, aporta el ele- 286 Hz
mento vibrador y regulador de las frecuencias. En las
Uniformidad en ambos sexos en timbre, intensidad y tono
cavidades de resonancia, el sonido generado por la on- hasta los 8 años
dulación del epitelio que recubre las cuerdas vocales
adquiere los armónicos que aportan la riqueza acústica Extensión vocal reducida (fonetograma)
propia de la voz humana. El sistema nervioso central y Epiglotis en forma de omega
periférico, mediados en su actividad por el sistema au-
ditivo, se encargan de regular la intensidad, generar las
frecuencias y articular el lenguaje. La cavidad torácica,
con su dinámica propia, y el reservorio aéreo, que sig- La glotis de un neonato mide unos 7 mm en su forma
nifican los pulmones, actúan como elemento generador anteroposterior, y unos 4 mm de ancho. La subglotis es
de energía, capaz de activar una estructura vibrátil. el punto más estrecho de la vía aérea del recién nacido,
Es muy difícil definir la voz normal, ya que no hay un con un diámetro de 4 mm.
concepto absoluto de voz normal. Se considera normal En los estudios anatómicos de Hirano et al3 en 88 la-
cuando la voz es “corriente y poco llamativa”1, con un ringes sanas, se midió la longitud total de la cuerda vo-
timbre agradable; un volumen adecuado; con adecuado cal y de sus porciones membranosa (porción anterior o
equilibrio entre las resonancias bucales y nasales; con una fonatoria) y cartilaginosa (porción posterior o respira-
frecuencia fundamental para la voz hablada en consonan- toria), y se observó que hasta los 10 años de edad la
cia con la edad, el sexo y la complexión; con inflexiones longitud de la cuerda vocal no varía mucho entre niños
en volumen y tono, y con una extensión vocal adecuada. y niñas. La proporción entre la porción anterior y la
posterior de las cuerdas vocales es de 1,5 en recién na-
cidos frente a 4 (mujeres) y 5,5 (varones) en adultos
Desarrollo anatómico y Así, las cuerdas de los niños tienen un mayor compo-
fisiológico de la laringe nente “respiratorio”, que es menos susceptible de ede-
matizarse, que actúa como mecanismo de protección.
La laringe de los neonatos es diferente en forma y po- Hirano et al3 también observaron los cambios que pre-
sición de la de los adultos, y el desarrollo es progresivo sentaba la histología de la cuerda vocal. En el niño has-
hasta los 16 años2, según se resume en la tabla 1. ta los 4 años, apenas se ha desarrollado el ligamento
La faringe es más corta en su eje vertical, y las estructuras vocal, y tiene una lámina propia, con una mayor densi-
relacionadas están situadas más altas en el cuello. Respec- dad de fibroblastos y con menos fibras elásticas y de
to a la laringe, el conjunto hiodeolaríngeo está compacta- colágeno. La mayor presencia de fibroblastos hace a las
do en su eje vertical con el margen inferior del cartílago cuerdas vocales de los niños más susceptibles a desarro-
cricoides a nivel de la vértebra C4. La proximidad entre llar reacciones cicatriciales y fibroblásticas ante las
la epiglotis y el paladar blando parece ser el factor que agresiones quirúrgicas y las intubaciones.
permite la succión y la respiración simultáneas en el neo- La laringe de un neonato está situada más alta en el
nato, y explica el hecho de que la respiración deba produ- cuello, con el cricoides a nivel de C3-C4. La laringe va
cirse obligatoriamente por la nariz en el lactante. El car- descendiendo gradualmente hasta C6-C7 hasta los 15
tílago tiroideo se encuentra en el interior del hioides, y años, y se distancia del hiodes al descender.
sobresale levemente por debajo. Las cuerdas vocales están Aunque la laringe de un neonato sano puede realizar
situadas transversalmente, la epiglotis es más corta y los las funciones básicas de protección, respiración y fona-
repliegues ariepiglóticos son gruesos y abultados. Los ari- ción, estas acciones suelen ser poco eficientes. El creci-
tenoides son comparativamente más grandes y están cu- miento de la laringe se acompaña de un descenso pro-
biertos por una submucosa gruesa. gresivo de la frecuencia fundamental, que en el neonato

308 An Pediatr Contin. 2008;6(5):307-12

 V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES
Enfermedad de las cuerdas vocales: disfonía infantil
J. V icente, J. Hernández-Calvín y A. Trinidad

es de 500 Hz y desciende hasta 286 Hz a la edad de 7 Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los problemas de voz en el
años. Hasta la pubertad, las características vocales de niño según la edad
niños y niñas son las mismas.
La emisión de sonido de una laringe en fonación se 0-6 meses 5-13 años
produce por la vibración de la porción anterior mem-
Traumáticas: intubación Conductuales: nódulos
branosa de las cuerdas vocales, que periódicamente in- Iatrogénicas: cirugías vocales
terrumpe el flujo de aire procedente de los pulmones, Neurogénicas: Infecciosas: infecciones
creando la onda mucosa que viaja desde la subglotis neuropatías centrales respiratorias
hasta la vertiente supraglótica de las cuerdas4. o periféricas Inflamatorias: alergia,
Tumorales: reflujo gastroesofágico
hemangiomas, quistes
Etiopatogenia de las disfonías Congénitas: membranas,
hendiduras 13-18 años

Conductuales
La pregunta acerca de cuándo una disfonía es un pro- Varón: mutación de la
6 meses-5 años
blema no tiene una respuesta única, ya que con fre- voz
cuencia ni el niño ni la familia perciben la existencia de Traumáticas: cuerpos Mujer: nódulos
una voz patológica hasta que el niño comienza a inte- extraños, intubación Psicógenas: afonías
Infecciosas: infecciones Infecciosas: infecciones
ractuar en un entorno social más amplio.
respiratorias respiratorias
Los problemas de la voz se suelen clasificar en altera- Tumorales: papilomas Inflamatorias: alergia,
ciones de la calidad vocal, del tono y de la intensidad. Conductuales: nódulos reflujo gastroesofágico
Lo más frecuente, con diferencia, son las alteraciones vocales
de la calidad de la voz, que pueden consistir en una voz
ronca, rugosa, áspera o soplada. Las alteraciones del to-
no hacen referencia a las voces que son muy agudas o bación puede dar lugar a la formación de granulomas,
muy graves para la edad o el sexo del niño. Las altera- estenosis laríngeas o dislocaciones de los aritenoides.
ciones de la intensidad se refieren a las voces que son En niños de 6 meses a 5 años, las causas más frecuente de
muy suaves o muy fuertes. También es bastante común disfonía son las infecciones respiratorias, con ronqueras de
que lo que se percibe como una alteración en la voz se corta duración. Pero una disfonía aguda, sobre todo si se
trate en realidad de una anomalía en los resonadores acompaña de tos o estridor, debe obligar a descartar la as-
acústicos (p. ej., una insuficiencia velofaríngea). piración de un cuerpo extraño. También la papilomatosis
Los estudios sobre la incidencia de las disfonías se han laríngea y los nódulos vocales aparecen en esta edad.
realizado sobre todo en edad escolar5, los cuales reflejan En niños de 5-13 años, la causa más frecuente de disfonía
una afectación de entre el 6 y el 23%, y se observa un pre- son los nódulos vocales, aunque también presentan laringi-
dominio de los niños sobre las niñas de 2-3:1. De todas tis infecciosas o inflamatorias. Una causa muy frecuente de
formas, una disfonía que requiera tratamiento médico y/o disfonía es el reflujo gastrofaringolaríngeo8 (el cual puede
quirúrgico no supone más de un 2-3% de los casos. causar otras muchas enfermedades de la vía aerodigestiva
Como en cualquier enfermedad, hay una serie de causas superior) y cuyo tratamiento mejora mucho los síntomas.
comunes de las disfonías, como los nódulos vocales, y una En la adolescencia, predominan las alteraciones del
larga lista de diagnósticos infrecuentes. Cohen et al6 han comportamiento y los trastornos psicológicos y los nó-
clasificado estas causas en neurológicas, congénitas, genéti- dulos vocales.
cas, tumorales, endocrinometabólicas, fisiológicas, psicóge-
nas y iatrogénicas. También resulta útil clasificar las causas
en función de la edad del paciente7, ya que las etiologías Diagnóstico de la disfonía
varían a medida que el niño va desarrollándose (tabla 2).
En el recién nacido, un llanto anormal, con o sin estri- En los niños, las alteraciones de la voz coexisten con fre-
dor, puede deberse a varias causas: a) anomalías congé- cuencia con alteraciones del lenguaje hablado y con retrasos
nitas laríngeas, como las membranas glóticas anteriores, del desarrollo. Además, los niños tienen una habilidad me-
hendiduras laríngeas anteriores o posteriores y anomalí- nor para cooperar durante las exploraciones médicas, por lo
as congénitas asociadas a síndromes genéticos como el que cualquier procedimiento debe ser lo menos doloroso e
“maullido de gato” o las proteinosis lipídicas, y b) lesio- invasivo que sea posible. Como en otras circunstancias, los
nes neurológicas causantes de una parálisis de cuerda vo- padres y los cuidadores son fundamentales para la historia y
cal, que cuando es bilateral suele tener un origen central el tratamiento. Y el tratamiento médico debe ser multidis-
y supone un riesgo para la vía respiratoria, como la mal- ciplinario, con participación de otorrinolaringólogos, pe-
formaciones de Chiari, mielomeningoceles o hidrocefa- diatras y foniatras, así como psicólogos, neurólogos, gastro-
lia. Las parálisis unilaterales suelen ser periféricas y rela- enterólogos y endocrinólogos, en caso necesario.
cionadas con enfermedad cardíaca, traumatismos La historia clínica debe ser minuciosa, obtenida del niño
durante el parto con fórceps o traumatismos quirúrgicos. y los padres o los cuidadores, incluida una valoración psi-
Las cirugías en la cavidad torácica (ductus, transposición cosocial de su afectación con la versión pediátrica del
de vasos, fístulas traqueoesofágicas, etc.) pueden lesionar Voice Handicap Index (pVHI), que supone una varia-
el vago o el nervio laríngeo recurrente. También la intu- ción del VHI adaptado a los niños, con un gran valor clí-

An Pediatr Contin. 2008;6(5):307-12 309

 V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES
Enfermedad de las cuerdas vocales: disfonía infantil
J. V icente, J. Hernández-Calvín y A. Trinidad

nico9. Es una herramienta en la que, a través de un cues- una reacción edematosa en el inicio y fibrosa al cronifi-
tionario, se analiza la repercusión en su vida diaria. Re- carse. Son bilaterales y la disfonía aparece por el defecto
sulta muy útil para valorar la gravedad, y una referencia de cierre glótico. Su tratamiento varía entre la actitud
objetiva para comprobar el resultado del tratamiento. expectante con pautas de higiene vocal (la mayoría desa-
La exploración clínica comienza con una valoración de parece en torno a la pubertad) y la rehabilitación foniá-
la voz mediante el método GRABS (G: grade, grado; trica en uno o varios ciclos. Prácticamente, no está indi-
R: roughness, ronquera; A: astenia; B: breathness o voz cada la cirugía, dada la evolución espontánea favorable y
soplada; S: strain o tensión) con valoración de 0-3 en los riesgos de cicatrices en las cuerdas.
cada ítem, siendo 0 la normalidad y 3 la mayor inten- Las disfonías funcionales también pueden presentarse sin
sidad10. A continuación, debe calcularse el tiempo me- lesiones orgánicas, pero con afonías muy frecuentes. Éstas
dio de fonación (TMF), que es algo más variable en se relacionan con el abuso laríngeo (gritar, toser, aclarar la
niños, pero es anormal si es inferior a 10 s, y la rela- garganta, hablar fuerte, etc.). Se presentan más frecuente-
ción s/e (la relación entre el TMF de /s/ y el TMF de mente en determinadas personalidades agresivas, ansiosas
/e/), que debe ser menor de 1,5. Estas últimas son y con tendencias neuróticas; con frecuencia, se acompañan
pruebas muy sencillas y valoran finamente los defectos de una trasfondo psicosomático y de conflictos familiares,
de cierre de las cuerdas, que implican pérdida de aire aunque también influyen los ambientes secos, con humo
no productivo con acortamiento del TMF de /e/ y au- de tabaco y el ruido ambiental. Su manejo se basa en una
mento de la relación s/e. El estudio se completa con la serie de pautas de higiene vocal, y, en ocasiones, logopedia.
rinofibrolaringoscopia, que es muy bien tolerada por
los niños si se realiza en un ambiente de tranquilidad, Parálisis laríngea
con buena información y algo de anestesia tópica na- La parálisis laríngea y la insuficiencia glótica asociada
sal. El uso de sistemas de grabación digital y la estro- pueden ser causa de disfonía. Inicialmente, se asocian
boscopia asociada resultan muy útiles para informar a con disfagia y problemas en la alimentación si hay afecta-
los padres y el logopeda y para registrar la evolución. ción del nervio laríngeo superior. La mayoría de las veces
Durante esta exploración se valoran las fosas nasales, no se presentan de forma aislada, sino en el contexto de
el cavum, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe, y se un síndrome sistémico, del sistema nervioso central (más
observa la morfología y la motilidad de las cuerdas du- frecuentemente de Arnold-Chiari), malformaciones car-
rante la fonación. díacas o pulmonares primarias, o por lesión intratorácica
En ocasiones, puede ser necesario realizar una laringos- iatrogénica tras el tratamiento quirúrgico de éstas.
copia directa con anestesia general para completar el La historia natural de las parálisis unilaterales es hacia
diagnóstico, sobre todo en las situaciones en que no se la recuperación clínica espontánea, con reinervación en
puede realizar un fibroscopia y la sospecha lo requiere la mayoría de los casos, pero también sin ella, debido a
(membranas glóticas, hendiduras laríngeas, papilomato- los mecanismos de compensación de la cuerda contrala-
sis, fijaciones aritenoideas o parálisis de cuerda vocal). teral. Aunque en el adulto se plantean técnicas quirúrgi-
cas de aproximación o sobre los aritenoides, no es muy
recomendable en los niños, dada la evolución favorable
Tratamiento de las disfonías y los cambios anatómicos que experimentará la laringe.
En las parálisis bilaterales es prioritario mantener per-
El tratamiento de las disfonías requiere un conocimien- meable la vía aérea, preservar la fonación y mantener la
to de la fisiopatología y de los mecanismos de la disfo-
nía, así como de la evolución natural del proceso y sus Tabla 3. Clasificación de las disfonías infantiles
aspectos psicosociales. El tratamiento incluye un abor-
daje médico, quirúrgico y rehabilitador.
Enfermedad congénita laríngea
Según su tratamiento, las disfonías laríngeas se pueden
clasificar en congénitas y adquiridas (tabla 3). Membranas laríngeas
Quiste epidermoide
Sulcus vocalis, estría vocal (vergeture), puente mucoso
Quiste congénito supraglótico
Disfonías adquiridas Hemangioma subglótico
Nódulos vocales y disfonías funcionales Enfermedad del maullido de gato
Los nódulos vocales suponen entre el 38 y el 78% de las Alteraciones dinámicas (laringomalacia, parálisis
laríngea congénita)
disfonías crónicas en el niño, y son la causa más frecuen-
te. Suelen presentarse cuando los niños inician las activi-
Enfermedad adquirida laríngea
dades en grupo y disminuyen en la pubertad. Son 3 ve-
ces más frecuentes en los varones, y podrían considerarse Disfonías funcionales, nódulos vocales
como una manifestación orgánica de una hiperfunción Parálisis laríngeas adquiridas
laríngea funcional, aunque en ocasiones hay otros facto- Laringitis agudas. Laringitis por RGE
Traumatismos laríngeos por iatrogenia y postintubación
res implicados, como el reflujo faringolaríngeo o la insu- (edema, dislocación de aritenoides, granulomas,
ficiencia velopalatina. Se presentan por un traumatismo sinequias, anquilosis, estenosis subglóticas)
mecánico en la porción más vibrante (unión de un tercio
anterior y un tercio medio) de las cuerdas, dando lugar a RGE: reflujo gastroesofágico.

310 An Pediatr Contin. 2008;6(5):307-12

 V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES
Enfermedad de las cuerdas vocales: disfonía infantil
J. V icente, J. Hernández-Calvín y A. Trinidad

deglución. Se debe ser lo más conservador posible, Las inmediatas incluyen el edema glótico, el desgarro
aunque es habitual que se requiera una traqueotomía. mucoso, la dislocación de aritenoides y la parálisis de
Papilomatosis laríngea una cuerda vocal. Mejoran con el reposo y en ocasiones
Es la tumoración laríngea más frecuente en niños. Es requieren una revisión por laringoscopia.
una tumoración fibroepitelial benigna, causada por el Las lesiones tardías incluyen los granulomas postintu-
virus del papiloma humano, con conservación de la bación, anquilosis cricoaritenoidea, sinequia glótica y
membrana basal, capacidad de recidivar localmente y estenosis subglótica. Estas lesiones se pueden evitar
que raramente se maligniza. La mayor incidencia se con un manejo cuidadoso de la vía respiratoria, y, si
presenta entre los 2 y los 4 años, con tendencia a re- aparecen, se debe instaurar de forma temprana trata-
troceder en la pubertad. Son más agresivas las que se miento corticoideo, antibiótico y antirreflujo. Se com-
presentan en lactantes. Se ha observado relación con pleta con tratamiento foniátrico, aunque en ocasiones
la presencia de condilomas maternos en período peri- se necesita una revisión quirúrgica.
natal. Se manifiestan como disfonía progresiva y llan-
to anómalo. Son lesiones exofíticas que se localizan
fundamentalmente en la glotis.
Enfermedad congénita de laringe
El tratamiento es difícil debido a su recurrencia; se
han utilizado tratamientos con hormonas, antivira- Membranas laríngeas
les, vacunas, radioterapia, ultrasonidos, escisión qui- Son membranas, casi siempre de localización glóti-
rúrgica, etc., pero todas son insatisfactorias. Actual- ca, que obstruyen parcialmente la luz laríngea. Apa-
mente se usa el láser CO2 con intubación con jet, y recen como consecuencia de la detención del desa-
suelen presentar disfonías iatrogénicas por lesión de rrollo laríngeo fetal a las 10 semanas. Suelen afectar
las cuerdas. a los dos tercios anteriores, aunque pueden ser más
grandes y gruesas, y llegar a provocar disnea, ade-
Laringitis agudas más de la disfonía. Si son sintomáticas, se tratan
Las laringitis agudas infecciosas en los niños producen mediante dilatación, extirpación quirúrgica con o
fundamentalmente disnea y estridor, y se pueden divi- sin láser CO2 y, en ocasiones, con abordaje externo
dir en: epiglotitis, laringitis subglóticas (seudocrup) y más traqueotomía.
laringotraqueobronquitis. En todas ellas, la disfonía es
un síntoma secundario en el contexto clínico, y desapa- Quiste epidermoide
rece al ceder la infección. Es una malformación de diagnóstico difícil, unilateral,
En los últimos años, se ha relacionado la presencia compuesto por restos epiteliales intracordales de tama-
de reflujo gastrofaringolaríngeo con la enfermedad ño variable, que da lugar a una disfonía no muy grave,
laríngea. Además se lo relaciona con las laringitis pero persistente desde la infancia. Con frecuencia se
agudas y los nódulos vocales, el seudocrup recurren- diagnostica y trata en edad adulta, gracias al uso del es-
te, la apnea obstructiva del sueño, el laringoespasmo troboscopio.
y la tos crónica y el asma. También está demostrada
su relación con los granulomas laríngeos y la laringi- Sulcus vocalis, estría vocal (vergeture), puente mucoso
tis posterior 8,11 . Se presenta como una tos seca y Se tratan de unas lesiones que en la fibroscopia apa-
disfonía, y mejora considerablemente con tratamien- recen como una fisura blanquecina que corre parale-
to antiácido. la al borde libre de la cuerda. Suele corresponder a
una invaginación del epitelio (sulcus vocalis verda-
Traumatismos laríngeos dero) que se extiende a través del epitelio hasta ad-
La iatrogenia vocal aparece cuando, al realizar una ci- herirse al ligamento vocal formando un bolsillo. En
rugía en la cuerda, se profundiza en exceso y no se res- algunos casos, se trata de un quiste epidermoide
peta el ligamento vocal. La posterior cicatrización de la abierto hacia la cuerda. Sin embargo, la estría vocal
mucosa sobre el ligamento vocal provoca la desapari- (vergeture) es una depresión atrófica a lo largo del
ción del espacio de Reinke en ese punto, lo que da lu- borde libre de la cuerda. Ambas presentan una voz
gar a que desaparezca la onda mucosa y se presente una con tono alto, sin armónicos o “rasposa”, y presentan
disfonía permanente e irreversible. La actitud quirúrgi- fatiga vocal y cierto dolor laríngeo. Con frecuencia,
ca en las cuerdas vocales en los niños debe ser extrema- desarrollan otras lesiones por sobreesfuerzo y su
damente conservadora y cuidadosa. diagnóstico sólo puede confirmarse mediante larin-
Las lesiones por intubación pueden aparecer incluso goscopia directa. Su tratamiento es quirúrgico, pero
con maniobras cuidadosas, y manejo correcto, aunque conservador, aunque en ocasiones es suficiente con
aparecen con más frecuencia en las intubaciones urgen- rehabilitación foniátrica.
tes o forzadas. Si la intubación se prolonga incluso más El puente mucoso es una brida mucosa unida de forma
allá de 10 días, aparecen erosiones epiteliales, ulcera- anterior y posterior a lo largo de un fragmento del bor-
ciones y tejido de granulación. Estas lesiones producen de libre de la cuerda vocal. Podría tratarse de un quiste
disfonía y pérdida de entonación. Las voces son mates que se ha abierto por arriba y por debajo del borde li-
y débiles, y la risa y el llanto son afónicos. Las lesiones bre de la cuerda. La clínica y el tratamiento son iguales
pueden aparecer de manera inmediata o tardía. que el del sulcus vocalis.

An Pediatr Contin. 2008;6(5):307-12 311

V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES
Enfermedad de las cuerdas vocales: disfonía infantil
J. V icente, J. Hernández-Calvín y A. Trinidad

Quiste congénito supraglótico ción, pero sus complicaciones no son desdeñables.

Se trata de un quiste de retención de la mucosa presen- Actualmente, se realiza una extirpación parcial de los
te desde el nacimiento, situado en la supraglotis, sésil y tejidos redundantes causantes de la obstrucción me-
de contenido mucoso. Puede crecer por rellenarse de diante láser CO2 o microinstrumental (supragloto-
moco o infectarse, y presentar disnea, disfagia y llanto plastia). Presenta menos complicaciones y se puede
débil. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica com- reintervenir si se precisa.
pleta mediante laringoscopia directa.

Hemangioma subglótico Conclusión

Son hamartomas de origen vascular, que se asocian con
nevos capilares en la cara y el cuello. Muestran un es- La valoración de la disfonía en los pacientes pediátri-
tridor inspiratorio o bifásico, disnea y llanto ronco. La cos abarca una gran variedad de situaciones: desde ca-
laringoscopia directa es diagnóstica, y se encuentra una sos leves a vitales, desde el neonato a la adolescencia y
tumoración subglótica lateral, redondeada y azulada. desde las limitaciones psicosociales a la utilización pro-
Es un tumor blando y depresible. Al cabo de varios fesional de la voz.
años, suele haber una regresión espontánea, que se ace- El abordaje y el tratamiento de las enfermedades de las
lera con corticoides; mientras tanto, puede llegar a ne- cuerdas vocales se deben basar en la comprensión de la
cesitarse una traqueotomía. anatomía y la fisiología de la fonación, y en el conoci-
miento de la gran cantidad de entidades clínicas que cur-
Enfermedad del maullido de gato san con disfonía, así como el manejo de las técnicas explo-
Se trata de un síndrome, no tan infrecuente como se ratorias. Se trata de unos trastornos donde hay que tener
creía, provocado por la pérdida parcial del brazo cor- muy presente los aspectos biopsicosociales del paciente.
to de cromosoma B5. Está caracterizado por un gri- Respecto al tratamiento, la mayoría de los problemas
to parecido al maullido de un gato, microcefalia, hi- no son quirúrgicos, y deben indicarse tratamientos
pertelorismo, hipotonía generalizada y retraso médicos y rehabilitadores, y pautas de higiene vocal.
mental grave. Las orejas tienen una implantación La actitud expectante ha de tenerse muy en cuenta,
muy baja, con epicanto evidente, estrabismo y hen- por los riesgos de inducir iatrogenia innecesaria, y
diduras orales. El estridor es de tipo inspiratorio y empeorar, a veces de manera irreversible, esa voz que
está presente desde el nacimiento; se debe a una pa- se intenta mejorar.
rálisis del músculo interaritenoideo, con una laringe
muy estrecha y redundante.

Laringomalacia Bibliografía
Es la causa más frecuente de estridor en la infancia, y
también es la anomalía laríngea congénita más fre-
cuente. Se trata de un colapso intraluminal de las es-
tructuras supraglóticas durante la inspiración. Aunque
se creía que se debía a un déficit de maduración de los
cartílagos supraglóticos, parece que sobre todo hay un • Importante •• Muy importante
déficit en la regulación neuromuscular de la laringe, y 1. Green MC, Mathieson L. The voice and its disorders. London: Whurr; 1989. p.
221-45.
coexiste con problemas del habla, apnea central, hipo- 2. Isaacson G. Developmental anatomy and physiology of the Larynx, tra-
tonía y retraso mental12. Las alteraciones anatómicas y chea and esophagus. En: Bluestone CS, Tool S, Kenna M, editors. Pedia-
tric otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Wb Saunders Company; 1996.
mecánicas en la laringomalacia pueden afectar a distin- p. 1202-11.
tas áreas de la laringe, pliegues aritenoepiglóticos, epi- 3. Hirano M, Kurita S, Nakashima T. Growth, deevelopment and aging of the hu-
man vocal folds. En: Bless DM, Abbs JH, editors. Vocal Fold Physiology: Con-
glotis, cartílagos aritenoides y corniculados, y con fre- temporary Reserch and Clinical Issues. San Diego: College-Hill Press; 1983. p.
cuencia se asocia a anomalías traqueobronquiales. 22-43.
4. Titze IR. Principles of voice production. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall;
Se presenta con un estridor inspiratorio e intermitente. 1994. p. 165-76.
Habitualmente se inicia en las primeras semanas, y 5. Wilson DK. Voice problem in children. 3rd ed. Baltimore, MD: Williams and
Wilkins; 1987. p. 98-117.
empeora progresivamente hasta los 6-8 meses, donde 6. Cohen SR, Thompson JW, Geller KA, Bins JW. Voice changes in the pediatric
se estabiliza y comienza a mejorar hasta los 24 meses. patient: a differential diagnosis. Ann Otol Laryngol. 1983;92:437.
El llanto, la agitación, el decúbito supino y la alimenta- 7. •• Smith ME, Grey SD. Voice. En: Bluestone CS, Tool S, Kenna M, edi-
tors. Pediatric Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Wb Saunders Company;
ción empeoran el estridor. En casos graves, presentan 1996. p. 1261-74.
8. Block BB, Brodsky L. Hoarseness in children: the role of laryngopharyngeal re-
disfagia, retraso ponderal, pausas de apnea e hiperten- flux. Int J Ped Otol. 2007;71:1361-9.
sión pulmonar. 9. Zura K, Cottonb S, Kelchnerb L, Bakerb S, Weinrichb B, Lee L. Pediatric Voice
Handicap Index (pVHI): A new tool for evaluating pediatric dysphonia. Int J
La sospecha diagnóstica se confirma mediante explora- Ped Otor. 2007;71:77-82 .
ción endoscópica. 10. Issihki N, Okamura H, Tanabe M, Marimoto M. Differential diagnosis of hoarseness.
Folia Phoniatr. 1969;21:9-19.
El tratamiento inicial es expectante, dada la historia
natural hacia la curación. La cirugía se reserva para
11. • Jiménez L, Álvarez G. Infecciones e Inflamaciones de la laringe y la traquea. En:
Tomas M, Bernal M, editores. Tratado de otorrinolaringología pediátrica. Ponencia
Oficial de la SEORL;2000. p. 421-31.
los casos graves y repercusión orgánica grave. En el 12. Belmont JR, Grundfast K. Congenital laryngeal stridor (laryngomalacia). Etiologic
pasado, la traqueotomía era el procedimiento de elec- factors and associated disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984;93:430-7.

312 An Pediatr Contin. 2008;6(5):307-12