HPV: TEST – PAP - COLPO

HPV TEST – PAP – COLPOSCOPIA.

- El Ca. de cuello es la neoplasia con mayor potencial de prevención.

- La prevención secundaria para Ca. de Cuello logro reducir la mortalidad
en los países del Norte desde que se implementó el PAP en la década del
50 y lograron  la cantidad de casos (35.000 muertes/año a 4.000).
- Para detectar una lesión pre o neoplásica se hace diagnostico precoz de
enfermedad atraves de recursos de tamizaje:
o Citología.
o Colposcopia.
o Test HPV (actualmente)

La OMS establece una estrategia global para la eliminación de Ca. cuello alcanzar
< 4 mujeres x 100.000 diagnosticadas con Ca. para el 2030 con el objetivo 90-
70-90.

- Vacunación del 90% de niñas < 15 años (Prevención Primaria).
- 70% de las mujeres que sean tamizadas con test de screening (Prevención
Secundaria) adecuado y que …
- El 90% pueda realizar tratamiento
- Evitar la aparición de secuelas en las que fueron tratadas y lograr que se
reincorporen a la sociedad (Prevención Terciaria).

El Ca. de cuello reconoce como agente etiológico al Virus del Papiloma Humano
(90%).
A partir del 2006, con la vacuna, se comienza la Prevención Primaria.
Detección precoz: implemento de programas de sensibilización y de screening
organizados → reconoce una población susceptible de enfer. y se impone una
edad objetivo (25 a 65 años) (en base a la incidencia que tiene la enfermedad).
El HPV para llegar a Ca. pasa por un periodo de tiempo → 10 – 15 años a 20 años.
A los 3 años de IRS (Inicio de relación sexual) o s/ OMS a los 25 años.
>incidencia de Ca a los 40-45 años.
- 25 a 30 años → PAP → hoy y al 1er año → normales: repito c/ 3 años.

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- Tamizaje con prueba de HPV a partir de 30 años.

Screening poblacional → 25 a 65 años (un alto % va a ser negativo, pero lo que

dan positivo van a otros estudios.

PREVENCION PRIMARIA → Vacunación HPV (PREVENTIVA / NO CURATIVA) →

Inmunizar p/tipos de HPV con los que no se tuvo infección.
- 2011
o niñas de 11 años nacidas en el año 2000 → Obligatorio y Gratuito.
o Bivalente (cepas 16 y 18 → responsables del 70% de Ca.).
- 2014
o Cuadrivalente (cepas 16-18-6 y 11 (condilomas acuminados) en 3
DOSIS.
- 2015
o Esquema de 2 dosis: cuadrivalente → hoy y a los 6 meses.
- 2017:
o Niñas y niños a partir de los 11 años + hombres hasta los 26 años
por la trasmisión de los condilomas acuminados.
- Argentina → Bivalente y cuadrivalente.
- EEUU y Europa → Nonavalente (9 subtipos) → agrega p/ 31,33,45,52 y 58
→ igualmente se hace control porque no cubre todos!!!.

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- 15 años o mas hasta 45 años → 3 dosis → ya que el sistema inmune

responde menos y porque ya se estuvo en contacto con el HPV.

PREVENCION SECUNDARIA → Citología + Colpo (en Argentina) y TEST de HPV.

Curva de Evolución del HPV → ¿Cuanto tarda en llegar a Ca. Invasor?

Ectopia Zona de
Fisiológica transformación (cel.
Adolescente por efecto madurando, más
(Edad reproductiva) Hormonal fácil que se lesione)

Microtrauma
Relaciones (ingresa a las
Sexuales. cel. basales del
epitelio).
Bajo riesgo = bajo grado
Se une a Rec. de
Ingresa el Membrana
Alto riesgo = alto grado HPV
(con potencial oncogénico)
Cuando el virus entra a la cel.
primero ingresa al citoplasma
(estado episomal). Altera complejo
cadeina-caterina y luego al núcleo y
Alto riego = potencialidad que tiene el virus. utiliza la ingeniería genética de las
≠ cel. p/ transfórmalas en cancerosa
Alto grado = alteración histológica o (estado integral)
morfológica por lesión den cuello.

VIRUS HPV (pertenece a la familia papiloma viridae).

- + de 200 subtipos.
- DNA
- Epitelio no afecta piel y mucosas.
- No tiene envoltura, es pequeño.
- 15 subtipos se relacionan al Ca. de cuello uterino.

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- Transmisión mas frecuente → contacto sexual (piel / piel - piel / mucosa).

- Profiláctico  incidencia, pero tener cuidado porque el escroto esta al
descubierto con la vulva.
- Bajo riesgo oncogénico → 6 y 11 → verrugas genitales y lesiones de bajo
grado (90%).
- Alto riesgo oncogénico → 16 (Ca. escamoso) y 18 (Ca. glandular o
endocervical) → Ca. Cuello (70%).
- Otros de alto riesgo → 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68.
- Mas de 15 subtipos p/ Ca. cuello uterino guardan cierta relación familiar.

Estructura del Virus:

- L1 → cápside viral (prop. Antigénicas) → se fabrican vacunas.
- E2 → comienza la integración viral con ADN de las células.
- LCR → replicación y transcripción.
- E6 → inhibe p53 → bloquea apoptosis cel y las cel. que se siguen
replicando.
- E7 → efecto oncogénico y transformados → inhibe prot. Del
retinoblastoma, lo desfoforila y detine el ciclo cel. y aparece la sust P16
que va a  en lesión de alto grado por inmunohistoquimica (IHQ)
diferentes lesiones de alto y bajo grado. 
Dosaje de P16 y Ki 67

Aumentada 

Lesión transformante que
evoluciona a Ca.

ZONA DE TRANSFORMACION.
- 90% de lesiones neoplásicas.
- Depende del genotipo viral y fenotipo, Ho y la inmunidad que tiene la
paciente.
- Ambiente con flora vaginal x lactobacilos → ambiente facilitador p/
desarrollar el HPV.

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- Cigarillo → Nicotina se acumula a nivel del cuello e inhibe cel. de

defensa (Cel Langerhans) inactiva.
- Inmunosupresion por afecciones externas (HIV +).

¿QUE HACE QUE EL VIRUS DEL HPV PERSISTA?.

Depende del virus y del huésped, si tiene < o > riesgo oncogénico.
- Infección simultanea con dif. Tipos oncogénicos.
- [] de la cantidad de virus que recibo en la exposición.
- Multíparas + Frec.
- Fumadoras + Frec.
- Otras ITS.
- Ingesta de ACO.

Medidas Preventivas:
- Buena alimentación
- Deporte ( resp. Inmunológica).
- No fumar.
- Rel. Sexual protegida.
- Evitar ITS.

RESUMEN:
o HPV por contacto sexual.
o Codifica prot. Tempranas y tardías. E6 y E7, defen y favorecen la
replicación celular, ejercen papel oncogénico.
o Subtipo 16 y 18 hasta en el 70% de Ca. de cuello.
o La persistencia de infección en lo que lleva > carcinogénesis.
o Factores recurrentes de HPV, no necesariamente quiere decir que
vaya a tener Ca., se va a transformar si tengo otros cofactores
que ayuden.
o La mayoría de las infecciones experimentan CLEARANCE DE
DEPURACION → pasa el tiempo y la infección por HPV va a tratar
de desaparecer 
Va a pasar según sea de bajo o alto riesgo
oncogénico:

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• Bajo < 1 año.

• Alto > 9, 16 hasta 24 meses.

TECNICA MUESTRA DE PAP.

- Baja sensibilidad y alta especificidad → ej: si dice que hay Ca. es porque
lo hay,
- 50% de Falso Negativos → errores en muestras por problemas de fijación
o transporte y estado en el cual se tomó.
- Tinción PAP: Hematoxilina → tiñen cel. que permite ver núcleo o
citoplasma y las alteraciones producidas por HPV.
- Dificultad para acceder al PAP → “enfermedad social”:
▪ Recursos socio-económicos bajos.
▪ Baja cobertura de salud.
▪ Bajo nivel educativo (no entiende programas),
▪ No utilizan anticonceptivos.

TEST (para virus de alto riesgo 16 y 18).

- Lo realiza el medico (del OCE) o la paciente (vagina) por auto toma.
- Al igual que el PAP cuenta con una espátula que debe ser girado en sentido
antihorario y esta muestra se envía en medio de trasporte o al cortar el
cepillo.
- El virus se detecta por métodos de captura hibrida y transluminicencia
cualquiera sea el método debe ser probado y validado para detectar de
forma correcta.
- ¿Cuándo lo hago?
o Test 1º + PAP
o Test 2º
o Seguimiento → trato la lesión de alto grado y realizo nuevamente
el test h/ los 6 -12 meses posteriores.
▪ -
▪ (+) → virus circulando, persistencia viral, mayor riesgo que
recidiva la lesión (h/ 25 años después).
- Programa Nacional para las provincias del NOE y NE por su alta frecuencia.
- Programa Provincial para Mendoza.

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TAMIZAJE: → sin posibilidad de TEST de HPV (cuadro).

PAP:
o (-) → Control al año y cada 3 años.
o (+) → BIOPSIA (alto grado):
o (-) → Control cada 6 meses durante 2 años.
o (+) → COLPO
- Resultado L-SIL → se hace control cada 6 meses.

TEST (alto valor predictivo → > sensibilidad junto al PAP).

o (-) → control cada 3 – 5 años.
o (+) → PAP y COLPO:
▪ (-) → repito test al año:
o (-) → Control c/ 3 a 5 años.
o (+) → Repito COLPO.
▪ (+) → BIOPSIA
o (-) → Investigar el canal → (-) Repito Test al año.
o (+) → Alto Grado o Cáncer.

COLPO:
- Identificar imágenes normales de anormales.
- Dividir el cuello en 4: ver cuadrante ocupado o si hay total extensión de
la lesión, y si ingresa o no al canal endocervical.
- Lesión de cuello dentro de la zona T o por fuera (el 90% de lesiones pre y
neoplásicas se encuentra dentro de la zona T).
- Anatomía Patológica → DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE LA LESION.

BIOPSIA:
- Dirigida bajo control colposcópico (permite identificar zona sospechosa).
- Hace diagnostico (por estructuras del epitelio veo el estroma y disposición
cel.).
- Por su efecto reparativo, al tomar muestra, hago que la lesión se controle
y hasta desaparezca.

LESIONES PRENEOPLASICAS:

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CLASIFICACIÓN:
OMS:
- Displasia Leve
- Displasia Moderada.
- Displasia Severa
- Carcinoma In Situ.

Richard (70´) → lesiones o neoplasia intraepitelial cervical.

Epitelio - CIN 1 → Displasia Leve.
(1/3 afectado) -CIN 2 → Displasia Moderada.
 -CIN 3 → Displasia Severa o Ca. In Situ → Se la diferencia
según sea + o -
Si rompe MB p/ llegar atipia s/ ojo del
a ESTROMA (con todo → CA. INVASOR Observador.
el epitelio afectado).

BETHESDA → Lesión escamosa: SIL bajo o alto grado.

- SIL- Bajo Grado → CIN 1 + Lesiones HPV → estrato inferior.
- SIL – Alto Grado:
▪ CIN 2 → 2/3 epitelio.
▪ CIN 3 → 3/3 (todo epitelio desde MB a superficie).

CIN
- Crecimiento Anormal de Cel. epiteliales.
- No da síntomas.
- Diagnostico: PAP + COLPO + TEST.
- Factor etiológico: HPV.

Microbioma Vaginal:
- Normal → Genotipo 1 y 2 → protección contra el HPV.
- Alterado → por Vaginosis Bacteriana → Infección por HPV.
Verrugas → HPV subtipo 12.