HISTORIA CLINICA MEDICA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Nombre y Apellidos: DEYMAR MAMANI CONTRERAS
Fecha: 21/ 03/2024
Edad: 20 AÑOS .Sexo: MASCULINO Estado civil: SOLTERO Ocupacién: ESTUDIANTE
Sala: CIRUGIA Procedencia: Viacha
MOTI¥'O DE CONSU LTA:
Dolor de estómago, fiebre, náuseas y vómitos
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo masculino, con un cuadro clínico de 3 semanas de evolución, caracterizado de dolor de aparición aguda,
localizado en mesogastrio, irradiado e hipocondrio derecho, carácter opresivo lancinante, intensidad 8/10, agravante al
movimiento y atenuante al reposo. Acompañado de alzas térmicas no cuantificadas en 2 episodios, estados nauseosos
llegando al vomito en dos episodios. Motivo por el cual acude al centro de tilata, recibiendo el tratamiento de ciprofloxacina y
paracetamol (no recuerda dosificación), presentando mejoría durante 1 semana y 3 días pero cuadro clínico empeora en el
11vo día, acudiendo al servicio de emergencia. Siendo atendido por el mismo y motivo por el cual se decide su internación.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO$
Vivienda: Propia, cuenta con todos los servicio basicos
Tabaco: No
Alcohol: No
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades: No refiere
Cirugias: No refiere
Otros: No refiere
ANTECEDENTES FAi¥lILIARES
Padre: Aparentemente sano
Madre: Aparentemente sano
Hermanos: 2, aparentemente sanos
EXAMEN FISICO GENERAL
Pulso: ...... .... FR. 25 rpm PA: 115/80 mmHg T: 37.5c
Peso: 62 kg Talla: 1.62 m IMC:
Estado General:
Paciente en regular estado general, hemodinamicamente estable, piel y mucosas palidas, facies
compuesta.
ANAMNESIS POR SISTEMAS:
Cabeza: Inspección, normocéfalos puede observar la forma, tamaño y simetría de la cabeza, no se
ven anomalías como protuberancias, hundimientos o masas.
Palpación: se iso una palpación meticulosa en busca de aéreas sensibles la cual no se encontró
ninguno, no presenta deformidades, masas o alguna irregularidad, el cuero cabelludo con buena
implantación pilosa, no hay costras, ni aéreas calvas o signos de inflamación.
En la evaluación de la movilidad: paciente se mueve en direcciones sin ninguna dificultad.
Ojos: pupilas isocóricas, color café, aspecto normal sin presencia de enoftalmos ni exoftalmos,
pestañas normales, cornea normal, las pupilas responden a la luz, sin presencia de irritación en la
conjuntiva, iris se contrae y dilata con normalidad.
Cara: En la inspección facial: simétrica, examinar la expresión facial, esta simetría y movimientos
normales de la mímica facial, no se observa lesiones, ni erupciones, ni edemas, no presenta ningún
signo de trauma.
Palpación de la mandíbula: al palpar la mandíbula en busca de sensibilidad, chasquidos o limitación
de movimiento el cual no refiere, movimientos de las articulaciones temporomandibulares
conservados
Oídos: Inspección: orejas simétricas, pabellón normal, conducto auditivo externo sin obstrucción, un
poco de cera de oído, membrana timpánica normal, sin secreciones, no se observa inflamación, ni
secreciones, ni lesiones.
Otoscopía: no se realizo
Nariz: simétrica, céntrica, no se evidencia desvió de tabique nasal, no presenta secreciones, ni
obstrucciones, ni deformidades o algunas lesiones, con fosas nasales permeables
Boca: Simétrica, labios delgados, piezas dentarias incompletas, lengua normoglosica, no presenta
lesiones, ni úlceras, ni inflamación o cambios de color.
Movilidad de la lengua: conservador sin alteración
Cuello: cilíndrico, con movimientos de laterización y flexo extensión conservados, no se evidencia
ingurgitación yugular, ni se palpan adenopatías, no se observa inflamación o masas
Torax: Simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación conservados, no se evidencia
lesiones dérmicas.
Pulmones: Murmullovesicular y vibraciones vocales conservadas y noseauscultan esterptores ni crepi
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no se auscultan soplos ni sobre agregados.
ABDUMEN: Globoso a expensas de TCSC, se evidencia cicatriz en FI de 8cm aprox. en sentido
transversal, blando depresible y doloroso a la palpación profunda en [Link], hipogastrio, sin datos de
irritaciónperitoneal.
GENITOURINARIO: Puntos ureterales medios (-), superiores (+), puño
percusión izquierda(+).
NEUROLOGICO: Orientada, memoria retrograda y anterógrada conservada, ubicada en persona,
lugar y espacio, glasgow 15/15.
DIAGNOSTICO: PlastonApendicular.
FIRMA Y
NOMBRE
