GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS

Elaborado por: Noemí Ruiz Lavado

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Edad: Sexo:
Estado Civil: Grado de Instrucción: Ocupación:
Lugar de procedencia: Domicilio:
Fecha de ingreso al servicio: Hora:
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia_
Fuente de Información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro (especifique):

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Cirugías ( ) Otros:
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros
Motivo de ingreso:
Diagnóstico Médico:
Tratamiento Médico:
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: Con qué frecuencia: Cantidad: _
 Hábitos generadores de salud: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?:
 Manifiesta algún tipo de crisis económicas: No ( ) Si ( ) De que tipo?
 Entorno donde vive: Material Casa: No habitaciones: No Habitantes: Cocina con:
Servicios básicos: Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica ( )
Tiene animales en casa: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
 ¿Está enfermo?: No ( ) Si ( ) ¿Qué sabe sobre su enfermedad? _
Consume medicamentos?: No ( ) Si ( ) ¿Qué medicamentos?
Sin indicación ( ) Con indicación ( ) Cumple con la indicación: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
 Pertenece algún régimen de salud: No ( ) Si ( )
 Realiza controles de su salud: Periódicamente ( ) Solo cuando se enferma ( )
Cumple con lo indicado: Si ( ) No ( ) ¿Porque? _
 Vacunación para su edad: Si ( ) No ( ) ¿Porque?
 Realiza control dental: Periódicamente ( ) Cuando tiene molestias ( ) otros

DOMINIO 2: NUTRICION
 Peso actual: Talla: Cambio en el peso: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?_
 No de comidas al día: Día típico de alimentación en casa :
 Restricciones en la alimentación: No ( ) Si ( ) Motivo:
 Tiene intolerancia a alimentos: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
 Alimentación: Vía oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO ( ): ¿Por qué?:
Apetito: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia ( )
Náuseas/ vômitos: No ( ) Si ( ) Características:
Dificultad para deglutir: Ninguna ( ) Disfagia ( )
 Boca: Mucosas orales: Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas ( )
Encías: Intacta ( ) Sangrantes ( ) Lesiones ( ): Características:
Lengua: Limpia ( ) Saburral ( ) Lesiones ( ): Características
Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries ( )
 Aporte de líquidos: Toma líquidos: No ( ): ¿Porque? Si ( ) : Tipo de liquido: Cantidad:
Sed: Aumentada ( ) Disminuida ( ) ¿Desde cuándo?:_
Recibe líquidos por vía parenteral: No ( ) Si ( ) Tipo de solución:
 Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( )
 Balance Hídrico: Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) ¿Cuánto?:
 Perdidas de líquidos: Por SNG ( ) Drenajes ( ) Cantidad y características:

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

 Hábito vesicales: Micción espontanea: Si ( ) No ( ): ¿Porque?
Características de la orina: Amarillo ámbar ( ) Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus ( )
Frecuencia urinaria: Volumen:
 Aparato urinario: Integro ( ) Lesiones ( ) Características de las lesiones
 Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Globo vesical ( )
o
 Hábitos intestinales: N de deposiciones por día: Color: Consistencia:
Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco ( )
Uso de medidas para facilitar la evacuación: Dietéticos ( ) Enemas ( ) Laxantes ( ) Otros:
 Aparato digestivo:
Abdomen: Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( ) Pirosis ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( )
Hemorroides ( ) Fisuras ( ) Ostomia ( ) Residuo gástrico ( ) Características:
 Aparato respiratorio:
Características de la respiración: FR: Profunda ( ) Superficial ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Simétrica ( )
Ruidos respiratorios: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor ( )
Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( )
Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva ( ): Características de las secreciones
Traqueotomía ( ) ¿Por qué?:_
SaO2 _ Requerimientos de oxigeno adicional: No ( ) Si ( ): Método: _FiO2:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
o
 Sueño: N de Horas: Sueño: Tranquilo ( ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( ) Dificultad para conciliar ( )
Despierta muy temprano ( ) Que interrumpe el sueño:
Requiere ayuda para dormir: No ( ) Si ( ): ¿Cuál?:_
¿Cómo se siente al despertar y al realizar sus actividades diarias?
 Extremidades: Simétricas: Si ( ) No ( ) ¿Porque?:
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Tono muscular: Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido ( )
Articulaciones: Normal ( ) Alteraciones ( ) ¿Cuáles?:_
Movilidad de miembros: Normal ( ) Limitada ( ) Causas: Contracturas ( ) Parálisis ( ) Otro:
Requiere ayuda para movilizarse: No ( ) Si ( ): Tipo de ayuda Con qué frecuencia_ _
 Desarrolla actividades recreativas: Si ( ) ¿Cuál?: No ( ) ¿Porque?:_
 Pulsos periféricos: Presentes ( ) Ausentes ( )
Características del Pulso: Frecuencia: Rítmico ( ) Arritmia ( ) Débil ( ) Intenso ( ) Blando ( ) Duro ( )
 PA: PVC: EKG: Normal ( ) Alteraciones ( ) ¿Cuál?
 Relleno capilar: Normal ( ) Lento ( )
 Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( )
Edemas: No ( ) Si ( ) Localización
 Varices: No ( ) Si ( ) Localización
 Circulación colateral: No ( ) Si ( ) Localización:_
 Capacidad de autocuidado:
ACTIVIDADES Alimentac Ase Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades
COTIDIANAS ión o arreglo del hogar
Independiente (0)
Ayuda de otros (1)
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
 Nivel de Conciencia: Alerta ( ) Letargia ( ) Estupor ( ) Coma ( )
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:
Escala de coma de Glasgow: puntos.
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontanea 4 Obedece ordenes 6 Orientada 5
Al estímulo verbal 3 Localiza el dolor 5 Desorientado/Confuso 4
Al dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticarían 3 Sonidos incomprensibles 2
Descerebración 2 Ninguno 1
Ninguna 1
 Orientación: No ( ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Incapacidad para: Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus respuestas ( )
Lagunas mentales ( ): Con qué Frecuencia
 Sensación /percepción:
Ojos / vista: Normal ( ) Con alteraciones ( ): Tipo Requiere ayuda:
Oidos/audición: Normal ( ) Con alteraciones ( ): Tipo Requiere ayuda: _
Nariz / olfato: Normal ( ) Con alteraciones ( ): Tipo Requiere ayuda:
Lengua / gusto: Normal ( ) Con alteraciones ( ): Tipo Requiere ayuda:
Piel / tacto: Normal ( ) Con alteraciones ( ): Tipo Requiere ayuda:
Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos ( )
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria ( )
 Cognición: Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener ( )
 Comunicación: Habla : Claro ( ) Confuso ( ) Afasia ( )
Percepción correcta de mensajes verbales: Si ( ) No ( ) Lenguaje coherente: Si ( ) No ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Autopercepción: Descripción de sí mismo: Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración ( )
Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
Hay cosas/situaciones que le hacen sentir: Miedo ( ) Cólera ( ) Duda ( ) Ansiedad ( ) Deprimen ( )
¿Qué le ayuda?:_
 Autoestima: Sentimientos sobre sí mismo: Expresiones negativas sobre sí mismo ( ) ¿Cuál?:
 Percepción de la imagen corporal: Cambios en su cuerpo: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?:
Actitud sobre su cuerpo: Aceptación ( ) Rechazo ( ) Ira ( )

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
 Rol: Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros:
Nivel de independencia de la persona:
Física: Total ( ) Parcial ( ) Motivo y ayuda que requiere:
Económica: Total ( ) Parcial ( ) Motivo y ayuda que requiere:
Psicosocial: Total ( ) Parcial ( )_ Motivo y ayuda que requiere:
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar:
Sistema de apoyo: Cónyuge ( ) Amigos ( ) Vecinos ( ) Otros: _
Participación en actividades sociales y culturales: No ( ) Si ( ) ¿Cuáles?:
Percepción del rol en el grupo familiar: Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ( ) ¿Por
qué?:
Percepción del rol sobre la enfermedad: Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ( ) ¿Por qué?:
En el grupo familiar hay problemas de: alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Otros:_
 Relaciones familiares
Relaciones familiares: Sin problemas ( ) Problemas ( ) ¿Porque?
Percepción de la familia frente a la hospitalización
Composición familiar:

Nombres y apellidos Edad Sexo GI Relación con el paciente

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Mujer: Menarquía
 Patrón menstrual: Frecuencia:
Duración: Cantidad: FUM:
 Órganos genitales: Íntegros ( ) Dolor ( ) Lesiones ( ): Características:_
Secreciones anormales ( ) : Características _
 Mamas: Normal ( ) Asimetría ( ) Retracciones ( ) Secreciones ( ): Características:_
Masas ( ): Características Producción láctea: No ( ) Si ( )
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)_
Nódulos axilares: No ( ) Si ( ) Características:
o
 N de gestaciones: No de partos (vaginales/cesáreas):_ No de hijos vivos;_
 Abortos: No ( ) Si ( ) ¿causa?:
 Embarazo: No ( ) Si ( ) Complicaciones:
 Puerperio: No ( ) Si ( ) Complicaciones
 Menopausia: Fecha
 Fecha ultima toma de Papanicolau: Resultado:_
 Otros problemas: Especifique _
Varón: Genitales: Íntegros ( ) Dolor ( ) Lesiones ( ): Características_
Secreciones ( ): Características:
Para ambos:
 Identidad sexual: Heterosexual ( ) Homosexual ( ) Bisexual ( )
 Problemas sexuales: Alteraciones en el logro del rol sexual ( ) Alteraciones en satisfacción Sexual (
) Otros (Especifique)
 Motivo de disfunción sexual: Biológica ( ) Psicológica ( ) Otros (especifique): _
 Conductas de riesgo: No ( ) Si ( ) ¿Cual _
 Utiliza algún método de planificación familiar: No ( ) Si ( ) ¿Problemas con el método?

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

 ¿Últimamente ha habido algún cambio importante/ crisis en su vida?: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?:_
 Respuesta de desadaptación: ¿Qué sentimientos le ha producido esa situación?: Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Negación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( ) Agresividad ( ) Cambio de rol social ( ) Deterioro funcional ( )
Trastorno del sueño ( ) Diaforesis ( ) Alteración de la PA( ) Cefalea ( ) Fobias ( ) Intento de suicidio ( )
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
 Afrontamiento: Percepción de control de la situación: Si ( ) No ( ) ¿Porque? : _
¿Cómo ha enfrentado esta situación?: Tranquilidad ( ) Frustración ( ) Miedo ( ) Impotencia ( ) Tristeza ( )
Ira ( ) Falta de seguimiento en la terapia ( ) Negación de problemas evidentes ( )
 ¿Qué le ayuda cuando esta tenso?:_
 Sistemas de soporte:
 Acepta las opiniones o criticas familiares: Si ( ) No ( ) ¿Porque? :
 Ha tenido alguna alteración neurológica por la situación que está viviendo: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?:_

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 Religión que profesa: Practica: Si ( ) No ( ) ¿Porque?:
 Confía en su líder espiritual: Si ( ) No ( ) ¿Porque?:
 Tiene alguna creencia o mito en relación con su enfermedad: No ( ) Si ( ) ¿Cuál ?
 Sus prácticas sociales o ideas culturales interfiere con su enfermedad: No ( ) Si ( ) Cómo?:
 Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

 Piel y mucosas: Integras ( ) Lesiones ( ): Características/ localización;
 Tejidos : Integro ( ) Lesiones ( ) Características/ localización:
 Herida quirúrgica: No ( ) Si ( ) Otros:
 Procedimientos invasivos: ¿Cuál
 Hemoglobina: Valor: Leucocitos: Normal ( ) Alteraciones ( ) ¿Cuál?
 Alteración de la conciencia ( ) Incapacidad para deambular/ movilidad ( ) Dificultad en la deglución ( )
Vías aéreas permeables: Si ( ) No ( ) ¿Porque?:
 Violencia física ( ) Psicológica ( ) ¿Motivo?:
 Intento de suicidio ( ) Conductas agresivas ( ) ¿Por qué? _
 Contaminantes/ alérgenos en el entorno: Familiar ( ) Trabajo ( ) Tipo:
 Riesgos en el trabajo: No ( ) Si ( ) ¿De qué tipo? :
 Reacción alérgica: No ( ) Si ( ) ¿Desde cuándo?: _ Características:
Motivo: _
 Temperatura:

DOMINIO 12: CONFORT

 Dolor: Localización: Intensidad: _Características:
Factores que lo agravan: Factores que lo calman:
 Percepción del ambiente que rodea: Confortable ( ) No confortable ( ) ¿Por qué?
 Características del entorno: Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad ( )
Problemas_

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

 IMC: Factores de Riesgo:
 Desarrollo: Normal ( ) Alteraciones ( ) ¿Cuál?_
 Factores de riesgo: