La conceptualización del caso Lievendag
Introducción
Desde la primera entrevista, los terapeutas comienzan a tejer hipótesis sobre lo que padece la persona y
de cómo podríamos ayudarlo. Son variables los motivos de consulta: en unos casos las personas buscan
alivio para sus síntomas; en otros buscan orientación para adaptarse a recientes cambios o crisis vitales
que los han desestabilizado o provocado sent de vulnerabilidad o agobio; otras las personas acuden con el
propósito de resolver algún problema puntual que les preocupa, o bien porque desean mejorar su
desempeño en algún área de su vida. También porque padecen una enfermedad física, que su médico o el
mismo consideran que podría tener un origen o un componente de naturaleza psicológica.
Cualquiera que sea el motivo la persona acude para disminuir un sufrimiento e incapacidad y a que
aumente su bienestar o satisfacción. Frente a cada nueva entrevista nos planteamos interrogantes (porque
acude a consulta, que problemas aquejan con que intensidad, como se relacionan entre si los dist
problemas, en qué medida contribuyen los síntomas y problemas a generarle sufrimiento, con qué
recursos cuenta, que podríamos proponerle que pudiera ayudarlo a mejora su calidad de vida.
El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y paralelamente generar hipótesis que a su vez
conducen a formular nuevas preguntas para arribar a un diagnóstico y conceptualización del caso en base
a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se llevara cabo durante la/s
primera/s entrevista/s de evaluación.
Las entrevistas de evaluación:
El objetivo de la o las entrevista/s de evaluación, consiste en recabar información relevante, en pos de
arribar a una formulación diagnostica y a una conceptualización o formulación del caso.
El entrevistador deberá ser respetuoso, ofreciendo un ámbito adecuado, escucha atenta; deberá ser
empático-> es importante que sea confiable y capaz de comprender lo que le ocurre y cómo se siente.
El entrevistador debe ser activo y directivo. Preguntando en forma abierta y directa sobre los aspectos de
la persona, su entorno y sus problemas. También es importante que el consultante tome un rol activo y
exprese todo aquello que piensa, que se relaciona con la problemática por la cual consulta. Se le propone
desde el comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre terapeuta y paciente. Para lograr que alguien
colabora activamente en una tarea es esencial que comprenda y comparta los medios y los fines, se dedica
tiempo y esfuerzo para que comprenda en que consiste la evaluación cual es el objetivo porque nos
interesa indagar sobre algunas cuestiones y cuánto tiempo contamos. Se abordaran con él las vías
posibles de acción en relación a su motivo de consulta y los recursos disponibles. Alentamos que el
paciente manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y el terapeuta.
Contenido de la información, comenzamos por recabar: 1ro datos de filiación y el motivo de consulta. Los
temas a continuación dependen no solo del motivo de consulta, edad y momento vital del consultante,
sino también del contexto y del objetivo de la entrevista.
CONVIENE:
indagar sobre las dif áreas de la vida del sujeto, preguntar por vínculos familiares y sociales, relación de
pareja, salud física y mental, hábitos alimentarios, patrones de sueño y de ejercicio físico, aspectos laborales o
académicos, actividades durante tiempo de ocio, y otros aspectos que parezcan relevantes según el sujeto y el
contexto.
Aspectos y expcias que suelen ser evitados. Sobre problemáticas presentes.
Pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian en forma vaga. “me siento vacío” “me siento
raro” ya que estas afirmaciones pueden tener variadas connotaciones. Y que delimite en qué consisten sus
problemas y como afectan a su vida.
Recoger info de distintas fuentes (si es niño padres, si es adulto cónyuge)
Las preguntas deben apuntar a recoger datos que aclaren la info para ratificar, rectificar o desechar la
hipótesis que han de incluirse en la formulación diagnostica y en la conceptualización del caso.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diag y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la info nomotética de
base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación de hip que
expliquen la presencia de los síntomas por lo que los pte consultaron y que postulen que ciertas
intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al pte y a su entorno.
Las hip se construyen siempre de un modo subjetivo y aun cuando nos propongamos conservar una actitud
más científica y objetivo, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en
nuestro proceso de razonamiento.
Hay estrategias heurísticas q pueden afectar el proceso de razonamiento según nezu y cols:
Juicio de disponibilidad: se considera que algo es frecuente y probable si ese elemento o evento se nos
aparece con facilidad en nuestra mente ej: desp del suicidio de un pte, se tiende a maximizar la
percepción de riesgo suicida en otros pacientes.
Juicio de representatividad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe
como similares.
Anclaje: se hace una hipótesis al principio y luego no se la cambia, las decisiones finales se basan más
en las impresiones iniciales que en la información que posteriormente se va recogiendo.
Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos: la teoría que manejamos y la exp previa lleva a priorizar
info sobre otra, y no siempre esa selección estará basada en una comprensión más cabal del paciente que
nos ocupa.
Sesgo confirmatorio de hipótesis: destacan la info que coinciden con la hipótesis dejando de lado a los
datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias (si, lo mismo que anclaje)
Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones. Cuando el terapeuta considera que su
punto de vista es siempre objetivo y correcto y las establece como verdades... Casos extremos->
desestima la opinión del propio paciente cuando va en contra de su hipótesis al considerarla resistencia o
negación.
4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos en la construcción de hip según nezu
y cols:
Cantidad: hacer varias opciones antes de seleccionar una. Hay mayor probabilidad de hallar una opción
que resulte eficaz.
Aplazamiento del juicio: suspender la valoración de las opciones hasta tener muchas opciones de
hipótesis y ahí seleccionar.
Principio de estrategias-tácticas: generar hip que incluyan estrategias generales como tácticas
específicas.
Perspectiva holística: sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.
El empirismo colaborativo (beck) insta a un trabajo en equipo. Compromete a paciente y terapeuta a tomar
sus propias ideas como hipótesis que requieren verificación: las conclusiones del terapeuta no constituyen
afirmaciones con valor de verdad sino que deben ser contrastadas, confirmadas o refutadas a partir de nueva
info que se vaya recabando, en base a registros de sit, pensamientos, emoc, y cond de lo que acontece al pte
en su vida. También hay supervisiones, ateneos y discusiones entre colegas para poder ayudarnos a no
cometer errores en hip. La efectividad o no de las intervenciones propuestas constituirá un factor
fundamental que nos señalara si las hip planteadas fueron acordes a lo que este paciente padecía y requería.
Sera de suma importancia ir evaluando sistemática// la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.
El diagnóstico:
Con el fin de recoger info relevante para formular la hip diagnostica se debe interrogar acerca de la
sintomatología Es importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia, dan un diagnóstico
diferencial. Se debe indagar acerca de la historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas a anteriores, si
ha consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o tratamientos, etc.
Se indaga sobre antecedentes familiares, que nos pueden guiar en cuanto a diag difcial y respecto a la
vulnerabilidad ante ciertos trastornos.
Los manuales se advierte que los criterios deben utilizarse con flexibilidad, a partir de la expcia y el juicio
clínico, y no como recetas inamovibles. También se advierte acerca de las diferencias etarias y culturales que
deben ser tenidas en consideración al proponer hipótesis diagnósticas. Los trastornos no son la persona sino
una problemática que padece un ser humano en particular y que pueden implicar diferentes características y
consecuencias para distintas personas. De hecho, los criterios politeticos que propone el manual, los subtipos
dentro de cada categoría y el grado de intensidad o de gravedad, det una manifestación heterogénea de cada
t y síndrome. También la presencia de trastornos conmorbidos hace que varía la presentación sintomática y la
respuesta del tratamiento. Muchos aspectos de la vida fuera de los síntomas son cruciales comprender como
se ve afectado un det indiv y que interv podría resultar de ayuda. Por esto es fundamental complementar el
diagnóstico con la conceptualización o formulación del caso.
Conceptualización o formulación del caso:
Consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un
paciente en particular. Es una teoría ideográfica acerca de un paciente det, que se basa en una teoría general y
nomotética.
2 supuestos subyacen la formulación del caso según bruch:
Que la TCC ofrece una herramienta para la explicación de los problemas
Que cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus
síntomas y problemas aun cuando compartan un diagnóstico.
Hay que incluir en la formulación del caso 3 tipos de hipótesis según ira turkat:
Acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto
Acerca de los posibles factores etiológicos (De vulnerabilidad y desencadenantes) de esos probl
Acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo de sus problemas y su
respuesta al tratamiento.
Nezu y cols definen la form del caso como “un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría de la
personalidad y orientación de la psicoterapia particular, respecto de las variables que operan como causas,
detonadora o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un
individuo. Abarca quejas y síntomas así como un mecanismo organizativo para que el terapeuta comprenda
como se manifiestan dichas quejas, como coexisten los diversos síntomas, cuales son los estímulos
ambientales e interpersonales que desencadenan estos problemas y por qué persisten los síntomas.
Consideran que La formulación del caso tiene 3 objetivos:
Comprender con detalle los problemas que platea el paciente
Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades
Diseñar objetivos y metas de tratamiento
Objetivos de tratamiento pueden corresponder a:
Metas finales: aquellos logros a conseguir al final del tratamiento.
Metas instrumentales: obj que de lograrse incidirían sobre otros factores, facilitando el camino al logro
de las metas finales
La form del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de tratamiento. Se busca que tenga
utilidad clínica.
Si bien se han propuesto dif modelos de concept del caso que se basan en dif teorías psicopatológica todas
ellas incluyen una lista de problemas de síntomas, hip acerca de la relación entre los mismos, factores de
predisposición, de desencadenamiento y de mantenimiento de dichos problemas y una propuesta de
tratamiento.
CONCLUSIONES
El modo en que se conducen las entrev de eval así como la manera en que se recoge y se organiza la info
recabada en dichas entrevistas, es crucial para det el diagnostico, la comprensión de la problemática del indiv
y el tratamiento que se sugiere a cada paciente. Existe un consenso en cuanto a la utilidad de complementar el
diagnostico categorial con una formulación o conceptualización del caso, con el fin de planificar el tratamiento
de cada paciente en función de sus problemas y recursos. También en señalar el carácter dinámico de las
hipótesis incluidas tanto en el diagnostico como en la conceptualización que deben ser revisadas a medida que
progresa la terapia y se evalúan los resultados de las intervenciones.
