Solicitud de ALTA DE URGENCIAS
Datos del usuario
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Apellidos y Nombre DNI. Sexo. Fecha Nac. NASS
Antonio Cañadas Gallardo 77078804P Varon. 17/02/1953. 080247065187
Dirección Telefonos contacto
TAMARIT 62 3 2 (Ripollet) 640105742/ 640330007
Estado: DERIVACIÓN A PLANTA NEUROLOGÍA
Datos de la atención del episodio
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Motivo de la consulta: Trastorno de la memoria
Anamnesis:
Motivo de la consulta: Trastorno de la memoria
AP: Madre y hermana/Edal: Senil/ Etiología: Malaltia de Alzheimer
EA: refiere un cuadro de inicio insídios y curso lentamente progresivo
que se inicia a los 67 años con síntomas
Exploración:
Alerta, desorientado en tiempo (falla en el dia de la semana, día, mes,
estación del año, año) espacio (local, piso) y orientado en persona.
Repite las palabras 3/3, memoria 0/3, no recupera con claves
semánticas, cálculo 1/5, deletreo al revés de la palabra mundo 1/5,
MMMSE 16 con mundo, MMSE 16 con resta, nomina los objetos 2/2,
repite la frase sin problemas, obedece a ordenes secuenciales 3/3,
lectura bien, escritura alterada, dibujo de pentágonos- mal aparxoa
constructiva aparxia por imitación simple y compleja. Hiperflexia
hemicuerpo izquierdo, no manifestaciones extrapiramidáles,
cerebelosas ni disautonomicas.
SE SOLICITA INGRESO EN PLANTA DE NEUROLOGIA PARA
ESTUDIO Y DIAGNOSTICO DEL PACIENTE.
FIRMA DEL FACULTATIVO SOLICITANTE
02/01/2024
Solicitud de Imagen por Resonancia Magnética
Datos de la Solicitud
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Apellidos y Nombre DNI. Sexo. Fecha Nac. NASS
Antonio Cañadas Gallardo 77078804P Varon. 17/02/1953. 080247065187
Dirección Telefonos contacto
TAMARIT 62 3 2 (Ripollet) 640105742/ 640330007
Financiación del episodio
Pública. Sistema Nacional de Salud
Datos de la Solicitud
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Apellidos y Nombre del facultativo solicitante
Calleja Muñoz, Ana Maria CPN Clave Médica
Centro de procedencia 0000410956. 16756059G
Parc Taullí Caracter Fecha de Solicitud
Normal. 02/01/2024
Tipo de Cita Solicitada Traslado en ambulancia
Primera consulta procedente de urgencias NO
Datos de la Cita Solicitada
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Servicio-Especialidad. Unidad Libre elección especialis.
Resonancia magnética. IRM NO
FIRMA DEL FACULTATIVO
SOLICITANTE
FECHA DE PRESENTACIÓN Y SELLO
Solo cumplimentar en el punto de
recepción
Deberá presentar este documento en el punto de atención del centro en el plazo máximo de 7 días desde la
fecha de solicitud por el facultativo
Para más información contacte con los teléfonos 937231010/937231818
La garantía de plazo de respuesta recogida en el Decreto 96/2004 de 9 de marzo se aplicará cuando se cumplan las
condiciones en él establecidas.
Solicitud de consulta Neuropsicólogo
Datos de la Solicitud
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Apellidos y Nombre DNI. Sexo. Fecha Nac. NASS
Antonio Cañadas Gallardo 77078804P Varon. 17/02/1953. 080247065187
Datos de la Solicitud
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Apellidos y Nombre del facultativo solicitante CPN Clave Médica
Calleja Muñoz, Ana Maria 0000410956. 16756059G
Centro de procedencia Caracter Fecha de Solicitud
Parc Taullí Normal. 02/01/2024
Tipo de Cita Solicitada Traslado en ambulancia
Primera consulta procedente de urgencias NO
Datos de la Cita Solicitada
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Servicio-Especialidad. Unidad
Neurospicólogo Neurospicología
Datos clínicos
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Motivo de consulta:
Derivación por protocolo
Informe de derivación
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Presenta perdidas de memoria y despistes que se están prolongando
desde hace unos dos años y estos episodios cada vez van a mas.
Ruego valoración.
FIRMA DEL FACULTATIVO SOLICITANTE
FECHA DE PRESENTACIÓN Y SELLO
Solo cumplimentar en el punto de recepción
Deberá presentar este documento en el punto de atención del centro en el plazo máximo de 7 días desde la
fecha de solicitud por el facultativo
Para más información contacte con los teléfonos 937231010/937231818
La garantía de plazo de respuesta recogida en el Decreto 96/2004 de 9 de marzo se aplicará cuando se cumplan las
condiciones en él establecidas.
Solicitud de petición de analítica
Datos del paciente
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Apellidos y Nombre DNI. Sexo. Fecha Nac. NASS
Antonio Cañadas Gallardo 77078804P Varon. 17/02/1953. 080247065187
Dirección Servicio
TAMARIT 62 3 2 (Ripollet) Laboratorio de análisis
Muestras requeridas
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Tubo suero 4,5 con gel separador (tapón verde)
Bote estéril 150
Tubo sangre 3,4 (tapón amarillo)
tubo sangre 4 (tapón rojo)
PRUEBAS SOLICITADAS:
Alzheimer_AB42
t-Tau
p-Tau
Inmunoglobulina
Alfa1-glicoproteina acida
Glucosa
Creatinina
Urea
Potasio
Sodio
Got
GPT
Hemograma
Bilirrubina total
FIRMA DEL FACULTATIVO SOLICITANTE
