Seguro de Gastos Médicos Dental
Plan MetSelecto 50 - Red Cerrada
Seguro de Gastos Médicos Dental
Plan MetSelecto 50 - Red Cerrada
El presente documento y las Condiciones Generales contienen, en
conjunto, los términos y condiciones del Plan de Seguro que ha sido
contratado con DENTEGRA.
RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS
DENTEGRA cuenta con una amplia variedad de Planes Dentales, por lo
que antes de usar tu Seguro es importante tomar en cuenta:
1) El Copago que cada beneficio tiene, el cual puede variar por
Procedimiento
2) El Límite Anual del Plan Dental Contratado
3) Los Beneficios Cubiertos, indicados en la siguiente tabla:
Beneficios Dentales Cubiertos Copago1
Urgencias Dentales 0%
Servicios Básicos
20%
(Evaluación Oral, rayos X, limpiezas)
Restaurativo Básico
20%
(Restauraciones con amalgamas y resinas)
Procedimientos Quirúrgicos Menores
20%
(Extracciones simples y otros Procedimientos menores)
Endodoncias
20%
(Remoción de nervio dental)
Remoción de Terceros Molares y Procedimientos
Quirúrgicos Complejos
20%
(Extracción de muelas del juicio y otros Procedimientos
complejos)
Periodoncia
No incluido
(Tratamiento de la Enfermedad de encías y hueso)
Coronas
No incluido
(Coronas)
Prostodoncia
No incluido
(Puentes y dentaduras parciales y completas)
Límite Anual2 por Persona 50 UMAM*
* UMAM: Unidad de Medida y Actualización Mensual
1
En caso de requerir una Placa Panorámica deberás acudir a un gabinete
radiológico que realice este tipo de estudios y DENTEGRA te reembolsará
hasta el Honorario Máximo para este Procedimiento.
Tú cuentas con un Plan con acceso a la Red Cerrada, por lo que solamente
podrás acudir con Dentistas de la Red DENTEGRA.
1. El Copago es una cantidad fija que deberás pagar al Dentista por
cada Procedimiento Cubierto por el Seguro y se calcula aplicando
el porcentaje indicado al Honorario Máximo que el Dentista de
la Red tiene pactado con DENTEGRA. Para consultar el monto
del Honorario Máximo puedes comunicarte a nuestro Centro de
Contacto por los medios indicados al final de este documento.
2. El Límite Anual es la cantidad máxima que DENTEGRA cubrirá en
cada año de vigencia de la Póliza de Seguro de conformidad con el
Plan Contratado. Tú serás responsable de pagar cualquier cantidad
adicional a este monto.
Ejemplo de cálculo de Copago Copago
Honorario Máximo3 del Dentista por el Tratamiento
$3,000
Dental
Copago 20% (a cargo del Asegurado) $600
DENTEGRA pagará al Dentista $2,400
El Asegurado pagará $600
3. El Honorario Máximo es la cantidad máxima que DENTEGRA
pagará al Dentista por concepto de honorarios por cada
Procedimiento o Tratamiento realizado, de acuerdo con el Plan
Contratado.
DETALLE DE BENEFICIOS CUBIERTOS
A continuación se describen los Beneficios Cubiertos. Verifica las
limitaciones de tu plan en la sección de Limitaciones a los Beneficios.
La tabla de los Beneficios Dentales muestra espacios que no contienen
información en la parte de “Alcance de beneficio”, lo cual indica que no
hay limitación para el procedimiento dental.
En caso de tener alguna duda respecto a los Procedimientos específicos,
contáctanos y con gusto te atenderemos.
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I. Urgencias Dentales*
Descripción del Tratamiento Alcance del
o Procedimiento Dental Beneficio
Solo por
Consulta por Urgencia Dental. Horario Normal
Urgencias
Solo por
Curaciones sedantes temporales u Obturación Provisional
Urgencias
Solo por
Extracción de restos coronales (dientes primarios)
Urgencias
Solo por
Rx. Intraoral -- periapical--primera placa
Urgencias
Solo por
Rx. Aleta de mordida -- una placa
Urgencias
Extracción, diente o raíz expuesta (elevación y/o remoción Solo por
con fórceps) Urgencias
Reimplantación de diente y/o estabilización de diente Solo por
causado por accidente Dental o desplazamiento Urgencias
Incisión y drenaje de abscesos -- tejido blando intraoral
Solo por
(realizado en el consultorio Dental sin complicaciones
Urgencias
quirúrgicas complejas)
Pulpotomía terapéutica-- remoción de pulpa coronaria
hasta la unión dentinocemental y aplicación de me- Solo por
dicamento, en dientes primarios (no incluye restaura- Urgencias
ción final)
Pulpectomía - Terapia pulpar (relleno absorbible) --
Solo por
dientes primarios, anteriores y posteriores (no incluye
Urgencias
restauración final)
Recubrimiento pulpar indirecto (no incluye restauración Solo por
final) Urgencias
Recubrimiento pulpar directo (no incluye restauración Solo por
final) Urgencias
Recementado de inlay, onlay, o reparaciones de cobertura Solo por
parcial (prótesis Fijas) Urgencias
Solo por
Recementación de coronas y/o puentes (prótesis fijas)
Urgencias
Solo por
Escisión de encía pericoronal
Urgencias
Solo por
Sutura de heridas intrabucales recientes de hasta 5 cm
Urgencias
3
Descripción del Tratamiento Alcance del
o Procedimiento Dental Beneficio
Tratamiento paliativo del dolor Dental – por alveolitis Solo por
o por Procedimiento menor – incluyendo Acceso y Urgencias
Debridación Pulpar
Pegado de fragmentos de diente, borde incisal o cúspide, Solo por
dientes permanentes (por medio de adhesivos Dentales) Urgencias
Corona provisional directa en acrílico autopolimerizable Solo por
- diente anterior Urgencias
Reducción de luxación de la Articulación Temporo - Solo por
Mandibular (ATM) (reposición de la mandíbula por Urgencias
medio de manipulación física por única vez)
*Aplica para niños y adultos
II. Servicios Básicos
(Evaluación Oral, rayos X, limpiezas)
Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Evaluación Oral -- paciente nuevo o 1 (Una) cada 12 (doce)
establecido meses
Evaluación periodontal completa -- paciente 1 (Una) cada 12 (doce)
nuevo o establecido meses
Intraoral -- Serie Radiográfica de Diagnóstico
1 (Una) cada 5 (cinco) años
completa incluyendo aleta de mordida
Hasta 4 (cuatro) en 12
Intraoral – periapical, de Diagnóstico
(doce) meses
1 (Una) cada 12 (doce)
Intraoral – placa oclusal de Diagnóstico
meses
Hasta 4 (cuatro) en 12
Intraoral - aleta de mordida de Diagnóstico
(doce) meses
1 (Una) cada 5 (cinco)
Placa panorámica de Diagnóstico
años
Hasta 2 (dos) en 12
Profilaxis (limpieza) en adulto
(doce) meses
Profilaxis (limpieza) en niño menores de Hasta 2 (dos) en 12
14 (catorce) años de edad (doce) meses
4
III. Restaurativos Básicos
(Restauraciones con Amalgamas y resinas)
Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Amalgama – de una a cuatro superficies 1 (una) cada 3 (tres) años
en dientes primarios o permanentes por cada diente o superficie
Composite con base de resina -- 1 (Una) 1 (una) cada 3 (tres) años
o más superficies en diente anterior por cada diente o superficie
Composite con base de resina -- 1 (Una) 1 (una) cada 3 (tres) años
a 2 (dos) superficies -- En diente posterior por cada diente o superficie
Restauración con resina fluida en dientes 1 (una) cada 3 (tres) años
permanentes- hasta 16 (dieciséis) años por cada diente o superficie
IV. Procedimientos Quirúrgicos Menores
(Extracciones simples y otros Procedimientos menores)
Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Extracción, restos coronales -- dientes
primarios
Extracción, diente o raíz expuesta
(remoción con elevador y/o fórceps)
Reimplantación y/o estabilización de
1 (Una) por diente de por
diente desprendido o desplazado por
vida
accidente Dental
Biopsia de tejido oral, duro y blando (sin 1 (Una) cada 12 (doce)
costo de laboratorio) meses
Incisión y drenaje de abscesos (tejido
blando intraoral)
1 (Uno) cada 2 (dos) años
- mismo cuadrante (máximo
dos cuadrantes), para
pacientes mayores de 35
Raspado y alisado periodontal de raíz --
(treinta y cinco) años con
de 1 (uno) o más dientes - por cuadrante
problemas periodontales
evidentes (con bolsas
periodontales de al menos
5mm)
5
V. Servicios de Endodoncia
(Remoción de nervio dental)
Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Pulpotomía terapéutica (excluyendo
restauración final)-- remoción de pulpa
coronaria hasta la unión dentinocemental
y aplicación de medicamento. Dientes
primarios
Pulpectomía -- Terapia pulpar (relleno
absorbible) -- dientes anteriores o posteriores,
primarios (no incluye restauración final)
Terapia de conducto radicular (endodoncia)
en diente anterior, premolar o molar (no
incluye restauración final)
Retratamiento de terapia de conducto
radicular (endodoncia) previa – en diente 1 (Uno) por diente
anterior, premolar o molar
Apexificación/recalcificación (reparación
de perforaciones por cierre/calcificación
apical, reabsorción de raíz, etc.)-- visita 1 (Uno) por diente
inicial, reemplazo de medicamento
provisional y visita final que incluye terapia
de canal radicular (endodoncia) completa
Cirugía de Apicectomía/perirradicular
-- diente anterior, premolar, molar o raíz
adicional
1 (Una) de por vida - mismo
Obturación retrógrada -- por raíz
diente
Amputación radicular -- por raíz
Hemisección (incluyendo cualquier
remoción de raíz), no incluye Tratamiento
de conducto radicular
VI. Servicios de Remoción de Terceros Molares y Procedimientos
Quirúrgicos Complejos (Extracción de muelas del juicio y otros
Procedimientos complejos)
Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Remoción quirúrgica de diente expuesto,
que requiere la elevación del colgajo del
mucoperiostio y remoción ósea y/o sección
del diente
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Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Remoción de diente impactado en tejido
blando, parcialmente cubierto por hueso
o completamente cubierto por hueso
Remoción quirúrgica de residuos de raíces
de dientes
Cierre de fístula oroantral 1 (Uno) por diente
Cierre primario de un seno perforado 1 (Uno) por diente
Alveoloplastía no en conjunto con
1 (Una) de por vida -
extracciones -- uno o más dientes o espacios
mismo cuadrante
entre dientes, por cuadrante
Vestibuloplastía -- extensión de cresta
(incluye injertos de tejido blando, adhesión de
1 (Una) de por vida -
músculo, revisión de unión de tejido blando y
misma área
manejo de tejido hipertrófico e hiperplásico,
epitelización secundaria)
Remoción de exostosis lateral, de torus 1 (Una) de por vida -
palatino y torus mandibular mismo diente
Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea o 1 (Una) de por vida -
de tuberosidad fibrosa misma área
Se excluye la
“Angina de Ludwig”.
Incisión y drenaje de abscesos -- tejido Asimismo, no incluye
medicamentos,
blando extraoral
anestesia general ni
gastos hospitalarios
de ningún tipo
Se excluye la
“Angina de Ludwig”.
Incisión y drenaje de abscesos -- tejido blando Asimismo, no incluye
intraoral o extraoral -- complicado (incluye medicamentos,
drenaje de múltiples espacios faciales) anestesia general ni
gastos hospitalarios
de ningún tipo
Remoción de cuerpos extraños en la mucosa,
1 (Una) de por vida
piel o tejido alveolar subcutáneo
Remoción de cuerpos extraños produciendo
1 (Una) de por vida
reacciones, sistema musculoesquelético
Ostectomía parcial/Secuestrectomía para la
1 (Una) de por vida
remoción de hueso no vital
7
Descripción del Tratamiento
Alcance del Beneficio
o Procedimiento Dental
Sinusotomía maxilar para la remoción de
1 (Una) de por vida
fragmentos de dientes o cuerpos extraños
Frenilectomía (frenectomía o frenotomía) --
1 (Una) de por vida
procedimiento por separado y Frenuloplastia
Escisión de tejido hiperplásico y de encía
pericoronal
¿CÓMO UTILIZO LOS SERVICIOS?
1. Coordinamos tu primera cita con al menos cuarenta y ocho
(48) horas de anticipación, comunicándote a nuestro Centro de
Contacto DENTEGRA al número 55 5002 3102;
• Indícanos tres opciones de horario, ubicación de preferencia o
en su caso, elige un Dentista de nuestra red*
• Recibirás una confirmación de cita en un lapso no mayor a 2
(dos) días hábiles
*Si quieres elegir a un Dentista de nuestra Red antes de
coordinar la cita:
• En la APP Móvil DENTEGRA® (descárgala en Android o
IOS sin costo)
• O en nuestro portal dentegra.com.mx, en la opción
“Encuentra un Dentista” o activando el “Chat para
asegurados”
En caso de ser necesario, te remitirá con un especialista (Cirujano
Maxilofacial, Endodoncista, Periodoncista). Los menores de 14
años podrán acudir con un Odontopediatra.
Para que coordinemos tu primera cita, ten a la mano la siguiente
información referente al Asegurado afectado:
• Nombre completo
• Fecha de nacimiento
• Número de Póliza
• Parentesco
• Correo electrónico y/o número de teléfono de contacto
2. Acude puntualmente a tu cita con tu credencial de Seguro y una
identificación oficial.
3. Antes de iniciar un Tratamiento, pregunta a tu Dentista si está
cubierto por tu Plan.
Es recomendable que solicites una predeterminación de costos*
a DENTEGRA en los siguientes casos:
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3. • Para asegurarte de que el Procedimiento tenga cobertura
• Para saber si el Tratamiento rebasa tu Límite Anual contratado
• Para poder planear tu pago por anticipado
*La predeterminación de costos es el procedimiento mediante
el cual DENTEGRA te autoriza la realización de algunos
Tratamientos, especificando los honorarios que deberás pagar.
La respuesta a tu solicitud le será enviada a tu Dentista de la Red
en un lapso de tres (3) días hábiles. Es importante saber que, en
caso de requerir siete o más Procedimientos, el Dentista de la
Red siempre solicitará una predeterminación de costos.
4. Paga al Dentista de nuestra Red el Copago correspondiente (se
calcula aplicando el porcentaje indicado al Honorario Máximo del
Dentista). Te sugerimos preguntar al Dentista cómo contactarlo
en caso de Urgencias.
5. Para cualquier complicación derivada de un tratamiento o
procedimiento Dental deberás acudir al mismo Dentista con el
que te realizaste dicho tratamiento o procedimiento o deberás
llamarnos al Centro de Contacto donde con gusto te asistiremos.
¿QUÉ DEBO HACER EN CASO DE URGENCIA DENTAL?
En caso de Urgencias Dentales cuentas con asesoría las veinticuatro
(24) horas, los 365 días del año, llamando de la Ciudad de México e
Interior de la República al 55 5002 3102.
Se entiende por Urgencia Dental a toda aquella situación extraordinaria que
implique una dolencia física que requiera de manera imperiosa la atención
inmediata del Dentista para prevenir un daño físico o paliar una dolencia.
En caso de Urgencia Dental, y solamente cuando DENTEGRA no cuente
con un Dentista de la Red DENTEGRA disponible en el lugar de residencia
o de trabajo, o en una población a un máximo de setenta kilómetros de
los lugares antes mencionados, o en una población a cuarenta y cinco
minutos de traslado por carretera del lugar de residencia o de trabajo,
podrás acudir con un Dentista fuera de la Red DENTEGRA para obtener
servicios de Urgencia, y DENTEGRA únicamente reembolsará aquellos
Tratamientos que se consideren necesarios y directamente relacionados
con la Urgencia.
Es necesario para el Reembolso que presentes tanto las radiografías
previas al Tratamiento como las posteriores al mismo. Para consultar el
procedimiento de Reembolso o verificar la disponibilidad de los Dentistas
de la Red DENTEGRA en caso de Urgencia, comunícate a nuestro Centro
de Contacto.
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UNIDAD ESPECIALIZADA DE ATENCIÓN A ASEGURADOS
Cuentas con la asesoría de la Unidad Especializada de Asegurados, donde
podrás exponer dudas respecto a reclamaciones, consultas o quejas de algún
servicio recibido por parte de DENTEGRA y de nuestros Dentistas afiliados.
Es muy sencillo solicitar apoyo, sigue los siguientes pasos:
1. Comunícate a nuestro Centro de Contacto o envía un correo a:
[email protected] describiendo tu solicitud, y
proporciona la siguiente información: nombre completo, Póliza,
Certificado, correo electrónico y teléfono de contacto.
2. En el transcurso de un día hábil uno de nuestros ejecutivos se pondrá
en contacto y te proporcionará un folio de seguimiento a tu solicitud.
3. El tiempo de resolución a las solicitudes es de cinco (5) días hábiles,
excepto quejas especiales que por su naturaleza requieran ser
revisadas mediante una segunda opinión o dependan de la entrega de
información por parte de nuestros Asegurados.
LIMITACIONES A LOS BENEFICIOS
1. Limitaciones en Planes de Tratamiento o Procedimientos dentales.
En todos los casos en los que el Asegurado se someta a un Plan
de Tratamiento Dental más costoso o distinto de los Tratamientos
o Procedimientos dentales cubiertos por la Póliza de Seguro,
DENTEGRA únicamente pagará el porcentaje aplicable al Honorario
Máximo del Tratamiento o Procedimiento Dental alternativo menos
costoso, únicamente si el Tratamiento o Procedimiento Dental restaura
la salud bucodental del Asegurado de acuerdo con los estándares
generalmente aceptados en la Práctica Dental. La diferencia de
costo por dicho Plan de Tratamiento Dental alternativo queda a
cargo del Asegurado. Dentro de dichos Planes de Tratamiento Dental
alternativos se incluyen, entre otros, técnicas especializadas que lleven
oro, aditamento de precisión parcial, sobre-dentaduras o dentaduras
superpuestas, Implantes, dentaduras de precisión, personalización
o caracterización como son joyas, hombros en coronas o cualquier
otro medio de cobro de Tratamientos o Procedimientos dentales en
componentes individuales cuando la costumbre es pagarlos como
parte de un Tratamiento o Procedimiento Dental general, de acuerdo a
los estándares generalmente aceptados en la Práctica Dental.
2. Limitaciones a Consultas y Evaluaciones Orales (incluyendo visitas
para Observación).
Para los Tratamientos o Procedimientos de Urgencias Dentales, las
Consultas por Urgencia Dental están limitadas a una por evento de
urgencia con el Dentista General y en su caso una por evento de urgencia
con el Especialista.
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3. Limitaciones en Radiografías.
DENTEGRA únicamente pagará por las radiografías que se requieran
para fines de diagnóstico. Las radiografías que se necesiten tomar para
realizar los diferentes Tratamientos o Procedimientos dentales y aquellas
posteriores al Tratamiento para comprobar la calidad del mismo, no
serán pagadas ya que su costo está incluido en el Honorario Máximo
Autorizado de cada Tratamiento o Procedimiento Dental.
i. Para el caso de las radiografías Periapicales, Oclusales, Aleta de Mordida,
la Serie Radiográfica, así como la Placa Panorámica, el máximo a pagar
anualmente por cualquier combinación de éstas no podrá ser mayor al
costo de una Serie Radiográfica.
ii. Si se toma una radiografía Panorámica en combinación con una serie
intraoral completa, DENTEGRA considerará la radiografía panorámica
incluida en la serie intraoral completa, por lo que únicamente pagará el
costo de esta última (esta limitación no sustituye a la limitación III.2.3. (i)
anterior).
4. Limitaciones en Restaurativo Básico.
Si un diente puede ser restaurado con amalgama o composite con
base de resina, pero el Asegurado y el Dentista seleccionan otro tipo
de restauración o material, DENTEGRA solamente pagará el porcentaje
aplicable del Honorario Máximo del Tratamiento o Procedimiento Dental
restaurativo de menor costo. La diferencia en el costo queda a cargo del
Asegurado y se considerará como Excluido de la Póliza de Seguro.
En el módulo de Restaurativo Básico No se cubren tratamientos o
procedimientos de amalgamas o resinas en dientes posteriores con
tratamiento de endodoncia. Así mismo, el tratamiento con inlays
(incrustaciones) no está cubierto en dicho módulo.
De acuerdo a los estándares de la práctica dental, los Tratamientos
o Procedimientos indicados para el caso de las caries sin cavidad
(incipientes) son las restauraciones con resina fluida o los selladores y
no los composite con base de resina.
5. Limitación a las Resina (Composite con Base de Resina) en Dientes
Posteriores .
Se cubren las resinas de 1 (una) y 2 (dos) superficies en dientes
posteriores siempre y cuando el diente no haya sido tratado con ningún
tipo de obturación anteriormente y el ancho de la lesión en la cara oclusal
sea menor al 50% (cincuenta por ciento); será obligatorio presentar las
fotografías y/o radiografías de diagnóstico y postoperatorias para que
proceda el pago.
De acuerdo a los estándares de la práctica dental, los Tratamientos
11
o Procedimientos indicados para el caso de las caries sin cavidad
(incipientes) son las restauraciones con resina fluida o los selladores y
no los composite con base de resina
6. Limitación de Tratamientos o Procedimientos dentales Quirúrgicos
Menores.
El Tratamiento o Procedimiento Dental de raspado y alisado para los
planes que no incluyan la Cobertura de Periodoncia, aplican únicamente
a pacientes mayores de 35 (treinta y cinco) años con problemas
periodontales evidentes (con bolsas periodontales de 5mm o más).
Este Tratamiento o Procedimiento Dental deberá ser realizado por un
Periodoncista y se cubrirán un máximo de 2 (dos) cuadrantes en el
periodo establecido en el Alcance de los Beneficios cubiertos.
CONDICIONES BÁSICAS DEL SEGURO
PREEXISTENCIA: La Póliza de Seguro cubrirá los padecimientos dentales
de todos aquellos Asegurados cuya sintomatología haya iniciado en
fechas anteriores al inicio de la vigencia del Contrato de Seguro, siempre
que no haya iniciado Tratamiento alguno en el Asegurado algún Dentista
no autorizado por DENTEGRA.
PERIODO DE BENEFICIO: DENTEGRA reembolsará los Gastos
Cubiertos hasta el Límite Anual y, de conformidad con las Condiciones
Generales establecidas en la Póliza de Seguro, a partir de la fecha de la
primera erogación efectuada por el Asegurado y siempre que los gastos
se efectúen durante la vigencia del Contrato de Seguro o hasta la fecha
de baja del Asegurado, lo que ocurra primero. Si la Póliza de Seguro se
renueva sin interrupción alguna, automáticamente el Periodo de Beneficio
será prorrogado por otro periodo de igual duración.
PRESCRIPCIÓN: Todas las acciones que se deriven del Contrato de
Seguro prescribirán en dos (2) años contados a partir de la fecha en
que suceda el hecho o acontecimiento que le dio origen. Dicho plazo no
correrá en los casos que se señalan en el artículo 82 y se interrumpirá por
las causas señaladas en el artículo 84, ambos de la Ley sobre el Contrato
de Seguro, de igual forma se interrumpirá en términos del artículo 66 de la
Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
CUANTÍA DE LA INDEMNIZACIÓN: DENTEGRA pagará al Dentista
todos los gastos de los Tratamientos y Procedimientos, ajustándolos a los
límites establecidos en el Plan Dental y los Honorarios Máximos y se les
descontará el Copago, de acuerdo con el porcentaje establecido en este
documento.
12
EXCLUSIONES
La Póliza de Seguro en ningún caso cubrirá los gastos
originados por cualesquiera de los supuestos que a
continuación se mencionan:
1. Tratamientos o materiales por malformaciones óseas y
Dentales congénitas y Tratamientos o Procedimientos
por afecciones durante el desarrollo de los dientes, por
ejemplo: hipocalcificación o hipoplasia del esmalte.
2. Tratamientos o Procedimientos dentales que
incrementan la dimensión vertical de una oclusión,
reemplacen la pérdida de la estructura de los dientes
por desgaste, tales como, atrición, bruxismo,
rechinamiento, apretamiento de los dientes, abrasión,
erosión, abfracción y por hábitos orales que dañen la
integridad de los dientes, excepto que sea parte del
Tratamiento Dental necesario y debido a un Accidente
Dental o lesión bucal y directamente atribuible a
éste. Tampoco se cubren los protectores o guardas
oclusales y los ajustes oclusales.
3. Tratamientos, Procedimientos, intervenciones
quirúrgicas o materiales realizados primariamente
por motivos estéticos para mejorar la apariencia
del Asegurado, mediante restauración plástica,
corrección o eliminación de defectos; Tratamiento
de fluorosis (un tipo de decoloración de los dientes);
Tratamiento por pigmentación dental a consecuencia
de medicamentos; carillas de porcelana u otras
carillas que no tienen el propósito de restauración; así
como cualquier otro Tratamiento o material que sea
considerado como tal, de acuerdo a los estándares
generalmente aceptados de la Práctica Dental, excepto
que sea parte de algún Tratamiento dental necesario
y debido a un Accidente Dental o lesión bucal
directamente atribuible a éste. Si los Tratamientos o
Procedimientos realizados en un diente en particular
no están excluidos, el Tratamiento cosmético de los
dientes adyacentes o que están cerca del afectado se
considerarán como Excluidos.
13
4. Gastos Dentales a consecuencia de Tratamientos o
Procedimientos dentales incorrectos que hubieran
sido proporcionados antes de la vigencia de la Póliza
de Seguro o por Dentistas fuera de la Red DENTEGRA
durante la vigencia de la Póliza de Seguro.
5. Tratamientos o Procedimientos prestados o materiales
suministrados por un Dentista antes de la fecha de
inicio de vigencia de la Póliza de Seguro o antes de la
fecha de inicio de la Cobertura de los Asegurados.
6. Utilización de medicamentos por autoprescripción que
causen una lesión bucal que amerite una Urgencia
Dental.
7. Gastos por radiografías que se necesiten tomar
para realizar los diferentes Tratamientos y aquellas
posteriores al Tratamiento para comprobar la calidad
del mismo, no serán pagados ya que su costo está
incluido en el Honorario Máximo Autorizado de cada
Tratamiento.
8. Ferulización para Tratamiento de enfermedad
periodontal, e injertos extra-orales (injertos de tejido
en la parte de afuera de la boca).
9. Programas de control preventivo de la placa dento-
bacteriana, incluyendo programas de instrucción de
higiene oral, que no estén incluidos en el Tratamiento o
Procedimiento de Evaluación Oral o Consulta.
10. Terapia miofuncional (de la función de los músculos).
Equilibrio de la oclusión, gnatología (estudio y
o corrección de las fuerzas masticatorias y las
partes anatómicas involucradas) y Tratamientos o
Procedimientos asociados. Diagnóstico y/o Tratamiento
por la disfunción de la articulación temporomandibular
o musculatura, nervios u otros tejidos asociados.
11. Medicamentos y enjuagues bucales, incluyendo los de
aplicación tópica para Tratamientos de Enfermedad
periodontal, pre-medicación, analgesia, sedación
14
intravenosa, anestesia general. Así mismo, los cargos
separados por anestesia local no estarán cubiertos ya
que éstos forman parte de los gastos del Tratamiento o
Procedimiento Dental.
12. Tratamientos o Procedimientos, materiales para injerto
de hueso o materiales similares usados con el mismo
fin, para el relleno de defectos en zonas sin dientes.
13. Tratamientos o Procedimientos de con Inlay
(incrustaciones).
14. Tratamientos o Procedimientos dentales de naturaleza
experimental o de investigación, o que no sean
considerados como necesarios y acostumbrados de
acuerdo a los estándares generalmente aceptados en
la Práctica Dental.
15. Tratamientos o Procedimientos dentales prestados o
materiales suministrados después de la terminación
de la Vigencia de la Póliza de Seguro, a menos de
que el Tratamiento o Procedimiento haya comenzado
durante la vigencia de la Póliza de Seguro.
16. En los casos donde los Tratamientos o Procedimientos
dentales requieran ser realizados o suministrados
en un hospital o en cualquier instalación para
Tratamientos quirúrgicos, DENTEGRA no cubre
cualquier Honorario adicional cobrado por el Dentista
por dichos Tratamientos o Procedimientos dentales
en hospital, ni cubrirá cualquier gasto del hospital
y/o quirófano, de los materiales, de anestesia o de la
instalación para Tratamientos quirúrgicos.
17. Servicios de administración del Consultorio Dental,
Servicios de administración para el cobro de los
siniestros y cualquier otro costo administrativo que
no esté expresamente incluido en el Plan.
18. Servicios de transportación de ambulancia,
hospitalización por cualquier causa objeto de este
seguro.
15
19. Cualquier servicio de fase de no-tratamiento como
puede ser la provisión de un ambiente antiséptico,
la esterilización de equipo o control de infecciones,
así como cualquier material auxiliar que se use en
el Tratamiento o Procedimiento cuando su costo
deba estar incluido en el costo del Tratamiento o
Procedimiento (Honorario Máximo del Dentista), de
acuerdo a los estándares generalmente aceptados en
la Práctica Dental, como pueden ser, pero no limitados
a algodones, mascarillas y las técnicas de relajación
como música.
20. Tratamiento en dientes sin restaurar o reemplazo de
restauraciones existentes para cualquier propósito
diferente que el de restaurar lesiones por caries
activas (con cavidad) o por desajuste demostrable de
la restauración.
21. Tratamientos o Procedimientos de ortodoncia
(Tratamientos para la corrección de dientes o
mandíbulas mal posicionadas). No se cubren
extracciones por Indicación ortodóntica.
22. Cualquier complicación derivada o que surja durante
o después del Tratamiento odontológico o quirúrgico
por las lesiones, afecciones o intervenciones
expresamente excluidas en la Póliza de Seguro.
23. Cualquier complicación derivada o que surja durante
o después del Tratamiento odontológico o quirúrgico
causada por negligencia del Asegurado a las
indicaciones del Dentista tratante.
24. Ningún Tratamiento que no esté especificado dentro
de los beneficios del Plan.
25. En Incisiones y Drenajes de Abscesos se excluye la
“Angina de Ludwig”.
26. Gastos en que se incurra a consecuencia de hechos
de guerra, alborotos populares, motines y epidemias
declaradas oficialmente.
16
27. Gastos en que se incurra por Accidentes o
Enfermedades Dentales que se originen a
consecuencia de:
(i) Delitos dolosos o intencionales en los cuales el
Asegurado sea considerado como sujeto activo o
partícipe del delito.
(ii) Lesiones auto inflingidas, aun cuando se cometan en
estado de enajenación mental.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley
de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la Documentación
Contractual y la Nota Técnica que integran este producto
de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, a partir del día 14 de abril de
2021, con el número CNSF-H0714-0082-2020.
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Nota para el Asegurado:
Sus condiciones generales le fueron entregadas en el momento de su
contratación en caso de duda sobre la aplicación de alguna cobertura o bien
en caso de extravío de las condiciones generales, envíanos tú solicitud al
correo electrónico:
[email protected] indicándonos nombre
completo, fecha de nacimiento, número de Póliza, Certificado, parentesco
(en caso de ser dependiente) y correo electrónico. Por el mismo medio te
enviaremos la información, o comunícate a nuestro Centro de Contacto.
Para atención al Asegurado y acceso a la Unidad Especializada
de Consultas y Reclamaciones
Centro de Contacto Dentegra:
Horario de atención de
Lunes a viernes de 8:00 a 22:00 horas
Sábados y domingos de 8:00 a 20:00 horas
Ciudad de México e Interior de la República:
55 5002 3102
Asesoría las 24 horas en caso de Urgencias
DC_METLIFE_SELECTO50_09122020
Página web: dentegra.com.mx
En nuestras oficinas de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas en
Av. Insurgentes Sur 1458, pisos 19 y 20, Col. Actipan, Benito Juárez, C.P.
03230, Ciudad de México.
Podrás consultar en nuestra página de Internet el Aviso de Privacidad de
Dentegra Seguros Dentales, S.A., que podrá estar sujeto a cambios, por lo
que te recomendamos su consulta de forma frecuente.
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FOLLETO DE DERECHOS BÁSICOS DE
LOS CONTRATANTES, ASEGURADOS
Y BENEFICIARIOS
1. CONOCE TUS DERECHOS ANTES Y DURANTE LA
CONTRATACIÓN DE TU SEGURO
En DENTEGRA nos interesa tu bienestar y satisfacción con nuestros
servicios, es por esto que te damos a conocer tus Derechos como
Contratante, Asegurado o Solicitante y Beneficiario de nuestros
servicios.
Tus derechos antes y durante la contratación de tu Póliza de Seguro son:
I. Solicitar a los agentes, o a los empleados y apoderados de
las personas morales que, sin ser agentes de seguros, hayan
promocionado o vendido la Póliza de Seguro, la identificación que
los acredite como agentes o bien, como personas morales que, sin
ser agentes, les sea permitido la promoción o venta de seguros.
II. Solicitar se te informe el importe de la Comisión o Compensación
Directa que le corresponda a los agentes o a las personas morales
que, sin ser agentes de seguros, promocionen o vendan seguros.
III. Recibir toda información que te permita conocer las Condiciones,
alcances, conservación y terminación de aseguramiento pactadas
en el Contrato de Seguro.
IV. Derecho a que en caso de someterte a un examen médico no se
aplicará la cláusula de Preexistencia respecto de Enfermedad o
padecimiento relativo al tipo de examen que se le ha aplicado objeto
del Seguro.
2. TUS DERECHOS AL OCURRIR UN SINIESTRO
En caso de hacer uso de nuestros servicios como beneficiario del
Seguro tendrás los siguientes derechos amparados en la Póliza:
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I. Recibir el pago de las prestaciones procedentes en función al
Límite Anual (la Suma Asegurada), aunque la Prima del Contrato
de Seguro no se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya
vencido el periodo de gracia pactado para el pago de la Prima de
Seguro.
II. Cobrar una indemnización por mora a DENTEGRA si no cumple
con la obligación de resarcir o pagar la indemnización procedente,
dentro de un plazo de 30 (treinta) días naturales, una vez de haber
recibido de manera completa los documentos e información que le
permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido
reportadas.
III. En caso de controversia podrás solicitar a la Comisión Nacional para
la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros la
emisión de un dictamen técnico, si las partes no se sometieron a su
arbitraje.
3. ALCANCE DE LA COBERTURA CONTRATADA
DENTEGRA se obliga, mediante el pago de la Prima, a cubrir de
manera directa o a reembolsarte, los Gastos Dentales Cubiertos de
conformidad con los términos, condiciones y límites estipulados en tu
Póliza de Seguro.
4. ¿CÓMO PUEDES CONSERVAR LA COBERTURA CONTRATADA
CON DENTEGRA?
La cobertura contratada se conserva mediante el pago oportuno de
la Prima o fracción de ésta en caso de haber pactado tu pago en
parcialidades.
La cobertura contratada también puede ser conservada mediante la
renovación del Contrato, considerando las tarifas que se encuentren
vigentes al momento de la renovación, de conformidad con las
Condiciones Generales del Contrato.
5. CAUSAS POR LAS QUE PUEDE TERMINAR TU CONTRATO
La vigencia de la Póliza de Seguro dejará de surtir sus efectos en la
fecha de terminación, indicada en la Carátula de la Póliza y/o Certificado
Individual y/o en la Credencial del Asegurado, o antes, si se presenta
cualquiera de las siguientes causales:
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a. Entregues a DENTEGRA una solicitud por escrito de cancelación
de la Póliza de Seguro, en cuyo caso se te devolverá la Prima Neta
No Devengada.
b. Por la terminación del Periodo de Gracia para el pago de la Prima,
salvo que sea rehabilitada en términos de las Condiciones Generales
pactada en el Contrato.
6. CONOCE OTROS DERECHOS
En DENTEGRA nos comprometemos, a través de los Dentistas de
nuestra Red, a procurar y observar en todo momento que se respeten
tus derechos, entre los que podemos mencionar:
• Acceso: Tendrás la misma oportunidad de acceso expedito a los
Servicios.
• Respeto y dignidad: El trato que recibirás de parte de nuestros
Dentistas en todo momento será respetuoso.
• Privacidad y confidencialidad: Los servicios proporcionados
deberán cuidar siempre un profundo respeto a tu privacía, con
la seguridad de que la información que nos proporciones deberá
preservar la confidencialidad.
• Seguridad personal: Tendrás derecho a que durante tu atención
te brinden a ti, a tus acompañantes y pertenencias, medidas de
seguridad.
• Identidad: Tendrás derecho a conocer la identidad y grado de
preparación de nuestros Dentistas que te atiendan, y la persona
responsable del equipo.
• Información: Tendrás derecho a ser informado sobre tu
padecimiento, los métodos, diagnósticos, riesgos, beneficios y
alternativas, lo mismo que las medidas terapéuticas ocasionen y
sobre el pronóstico de tu padecimiento.
• Comunicación: Tendrás derecho a mantenerte en todo momento
en comunicación con tu familia y a que sean informados en forma
comprensible.
• Consentimiento: No deberás ser sometido a ningún procedimiento,
diagnóstico o terapéutico, sin ser informado en forma clara de sus
riesgos, beneficios y alternativas.
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• Consultas: Tendrás derecho a solicitar otras opiniones sobre tu
padecimiento, conforme a lo estipulado en el Contrato de Seguro.
• Negativa al tratamiento: Tendrás derecho a no aceptar las
propuestas terapéuticas.
• Selección del Dentista e instalaciones para tu atención: Tienes
derecho a seleccionar el Dentista e instalaciones para tu atención y
cambiar cuando lo consideres pertinente, conforme a lo estipulado
en el Contrato de Seguro.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de
la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
Documentación Contractual y la Nota Técnica que integran
este producto de seguro, quedaron registradas ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 30
de marzo de 2015, con el número RESP-H0714-0011-2015.
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Nota para el Asegurado:
Sus condiciones generales le fueron entregadas en el momento de su
contratación en caso de duda sobre la aplicación de alguna cobertura o bien
en caso de extravío de las condiciones generales, envíanos tú solicitud al
correo electrónico:
[email protected] indicándonos nombre
completo, fecha de nacimiento, número de Póliza, Certificado, parentesco
(en caso de ser dependiente) y correo electrónico. Por el mismo medio te
enviaremos la información, o comunícate a nuestro Centro de Contacto.
Para atención al Asegurado y acceso a la Unidad Especializada
de Consultas y Reclamaciones
Centro de Contacto Dentegra:
Horario de atención de
Lunes a viernes de 8:00 a 22:00 horas
Sábados y domingos de 8:00 a 20:00 horas
Ciudad de México e Interior de la República:
55 5002 3102
Asesoría las 24 horas en caso de Urgencias
Correo electrónico:
[email protected] DERECHOSBÁSICO_GM_060116
Página web: dentegra.com.mx
En nuestras oficinas de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas en
Av. Insurgentes Sur 1458, pisos 19 y 20, Col. Actipan, Benito Juárez, C.P.
03230, Ciudad de México.
Podrás consultar en nuestra página de Internet el Aviso de Privacidad de
Dentegra Seguros Dentales, S.A., que podrá estar sujeto a cambios, por lo
que te recomendamos su consulta de forma frecuente.
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