DBP
domingo, 7 de abril de 2019
8:01 a. m.
RN con edad gestacional media de 34 semanas, requerían Oxígeno por lo menos 28 días de vida y
cambios RX Cambios quísticos, cicatrización y áreas de atelectasia.
Hiperinflación.
Enfermedad pulmonar difusa Con volúmenes pulmonares bajos y progresó a un patrón crónico de
lesiones quística, dispersos entre infiltrados heterogéneos y áreas de hiperinflación severa.
En 1967, la DBP se observó principalmente en pacientes mayores, moderadamente prematuros
Neonatos con insuficiencia respiratoria grave después de la exposición a altas concentraciones de
oxígeno. y presiones del ventilador. El llamado nuevo BPD visto en la práctica contemporánea es
una enfermedad que se observa principalmente en bebés extremadamente prematuros nacidos
con menos de 29 semanas de gestación.
2 El nuevo BPD generalmente se define en base a un espectro de severidad, con un mínimo
Requisito de haber recibido terapia de oxígeno suplementaria durante los primeros 28 días.
de vida considerado como TLP leve, mientras que las enfermedades moderadas y graves se
definen como
necesidad sostenida de niveles variables de oxígeno suplementario y soporte respiratorio.
Histología detención del desarrollo alveolar con Alvéolos menores y mayores, disminución del
desarrollo vascular pulmonar y variables. hiperplasia del músculo liso de las vías respiratorias
Esta forma severa de BPD, a menudo llamada "BPD clásica", Se vuelven mucho menos comunes
con el manejo actual de prematuros.
Bebés con esteroides prenatales, surfactante y ventilación más generosa
EG más de 30 semanas o un peso mayor a 1200g.
La DBP clásica se caracterizó por la inflamación de las vías respiratorias, Enfisema e hipertrofia del
músculo liso en las vías respiratorias y vasculatura pulmonar
Los pulmones son más difíciles de ventilar, requieren mayores presiones. Esto conduce a una
expansión heterogénea de los pulmones, con áreas tanto de la distensión excesiva como de
atelectasia, lo que resulta en una liberación de Mediadores proinflamatorios en el tejido local.
Las estrategias de ventilación dan como resultado una presentación diferente, menos trauma
mecánico si el exceso de presión y volúmenes se evitan
Sin embargo, con el avance de la tecnología, VM antes de la alveolarización de Los pulmones,
durante los estadios sacular o incluso canalicular, conducen a a la detención temprana del
desarrollo pulmonar. Como tal, los bebés tienden a tener
Menos, alvéolos más grandes y un número reducido de arterias totales.
Por otro lado, estos pulmones tienen menos epitelio de las vías respiratorias, menos fibrosis y
mejor vasculatura que los bebés afectados por BPD clásico.
La toxicidad del oxígeno resulta de la sobreproducción de oxígeno.metabolitos que causan daño
celular mas Los mecanismos antioxidantes inmaduros en el lactante prematuro.
Además, la infección postnatal, la restricción del crecimiento intrauterino, Género (mayor
incidencia en varones) y genética.
(Los gemelos monocigóticos son más propensos a desarrollar DBP que los dicigóticos)
gemelos) todos parecen desempeñar un papel.
Chorioamnioinits induce La maduración pulmonar temprana, promueve la producción de
surfactante y reduce El riesgo de RDS. Por el contrario, varios estudios han reportado
una asociación con BPD.
PRENATAL
PROGESTERONA :
En mujeres con antecedentes de nacimientos prematuros, la progesterona se ha mostrado en los
metanálisis de ensayos controlados aleatorios puede reducir significativamente el riesgo de parto
prematuro a menos de 34 semanas. Como resultado de estos hallazgos, el Colegio Americano de
Obstetras y los ginecólogos recomiendan la suplementación con progesterona a partir de 16 a 24
semanas de gestación para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo recurrente.
No se ha demostrado sistemáticamente que una sola estrategia de gestión retrasar el parto
prematuro, pero la prestación de atención prenatal de calidad y La promoción de un estilo de vida
materno saludable es importante. Adolescente Embarazo, privación social, mala nutrición y mal
control prenatal son factores de riesgo .asi como Influencias del comportamiento como el
alcohol, tabaquismo y el uso recreativo de drogas son otros factores de riesgo.
Corticosteroides: los corticosteroides ayudan en la maduración del pulmón prematuro y tienen
importantes beneficios a corto plazo cuando Se administra a mujeres en riesgo de parto de 23 a 34
semanas.
Sin embargo, no reducen la DBP en este grupo, solo reducción significativa en los nacimientos
prematuros tardíos (más de 34 semanas).
Sulfato de magnesio: el sulfato de magnesio debe infundirse en Mujeres en trabajo de parto
prematuro establecido, ya que ofrece neuroprotección. Entre 24 y 30 semanas. No hay evidencia
clara de que se reduzca BPD.
Cochrane reciente no demostró, que se disminuya la incidencia de DBP
Reanimación: los pulmones prematuros son particularmente susceptibles a barotrauma y
volutrauma y solo unos pocos grandes volúmenes de ventilación Las respiraciones pueden causar
cambios inflamatorios. Uso juicioso de La presión positiva es vital y debe ser guiada por una
observación cercana.
De la frecuencia cardíaca neonatal, movimiento de la pared torácica y preductal. Saturaciones
El uso temprano de la expiración final positiva Presión (PEEP), en lugar de ventilación mecánica
puede reducir las tasas de DBP.
02 :
El reciente Metanálisis prospectivo de oxigenación neonatal (NeOProM), metaanálisis de pacientes
individuales de objetivos de saturación alta versus baja (91% –95% vs 85% –89%) para RNPT
extremo mostro que los objetivos de saturación más bajos se asociaron con una significativa
reducción de días con o2 y en el requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de PMA
(relativoriesgo [RR], 0,87; Intervalo de confianza del 95% [IC], 0.81–0.94; 5 ensayos, 4175
neonatos) .27
Para aquellos recién nacidos que fueron a su casa con oxígeno suplementario (n. 5 237), la
hiperoxia lo hizo No afecta el total de días en oxígeno domiciliario. Sin embargo, la saturación de
oxígeno objetivo más baja
el rango también aumentó significativamente la enterocolitis necrotizante (RR, 1,24; IC del 95%,
1,05–
1.47; 5 ensayos, 4929 neonatos) y la mortalidad a los 18 a 24 meses de gestación gestacional
corregida
edad (RR, 1.16; IC 95%, 1.03–1.31; 5 ensayos, 4873 neonatos).
Otro metaanálisis reciente.
de los estudios en salas de parto encontraron que, en comparación con el oxígeno inspirado más
alto concentraciones (0.60–1.0), neonatos aleatorizados para recibir oxígeno inspirado más bajo
concentraciones (0.21–0.30) para la estabilización inicial tuvieron menor mortalidad (RR, 0.62;
95%
IC, 0,37-1,04) pero no hay diferencias en la incidencia de DBP
SURFACTANTE
La mejor evidencia sugeriría que temprano rescate después del inicio de RDS, en lugar de la
administración profiláctica, Es mejor para reducir las tasas de DBP. Donde se da, natural.
Preparados con una dosis inicial de 200 mg / kg de surfactante porcino.
Se recomiendan, con dosis repetidas dirigidas para el deterioro.
Los bebés muestran una buena respuesta inicial.
técnicas de administración MINIMAMENTE INVASIVA pueden conferir ventaja adicional sobre
Intubación tradicional, con investigación en curso en esta área.
Manejo inicial de la unidad neonatal.
Soporte respiratorio: uso de vía aérea positiva continua nasal La presión (CPAP) en lugar de la
ventilación mecánica reduce Las tasas de BPD. Estudios más pequeños han encontrado otros no
invasivos métodos de ventilación para reducir con éxito la necesidad de intubación,
como la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) o Presión positiva de la vía aérea a
dos niveles (BiPAP). En los casos en que no sea invasivo.
Se utilizan técnicas, un umbral bajo debe estar en su lugar para permitir que los neonatos que no
han recibido surfactante antes de tiempo reciban eso. Se ha demostrado que un umbral de FiO2
del 45% reduce el tiempo para Surfactante sin aumentar las tasas de intubación. Si es mecánico
La ventilación es necesaria, estrategias dirigidas al volumen.
La ventilación debe emplearse en los modos específicos de presión donde sea posible. Mientras
que la "hipercapnia permisiva" se adopta en una número de unidades no parece reducir las tasas
de BPD.
Objetivos de saturación: ningún objetivo de saturación de oxígeno particular tiene
Se ha demostrado que reduce la incidencia de DBP. Sin embargo, un objetivo más bajo
Se ha encontrado que los rangos (85e89%) aumentan la mortalidad y
Las tasas de enterocolitis necrotizante y el consenso actual serían
soporta un rango de saturación de oxígeno periférico objetivo de 91-95%.
Cafeína: se ha encontrado que la cafeína causa una reducción significativa en las tasas de DBP y,
en el seguimiento, se mostró asociada con tasas mejoradas de supervivencia sin neurodisibilidad
en 18 A 22 meses
El mecanismo exacto por el cual la cafeína ejerce su efecto protector.
El afecto es desconocido.
Por ejemplo, los efectos a corto plazo de la cafeína.
La administración puede incluir mejoras significativas en el volumen tidal y el cumplimiento
pulmonar.
y reducciones en la resistencia pulmonar total.38 Nagatomo y colegas39 encontraron que
La cafeína previno la lesión pulmonar inducida por hiperoxia en un modelo de BPD de conejo
prematuro
En
A nivel molecular, la cafeína puede atenuar la lesión pulmonar al inhibir la señalización de Smad
y
factor de crecimiento transformante-b1: genes regulados involucrados en la remodelación de las
vías respiratorias.40
Estas son vías de señalización clave involucradas en el desarrollo pulmonar, inflamación de las
vías respiratorias,
Remodelación de la vía aérea, y fibrosis pulmonar.
En el presente,
La cafeína debe reservarse para aquellos recién nacidos con apnea de prematuridad o
aquellos que están listos para la extubación o con una enfermedad pulmonar significativa.
Vitamina A: la vitamina A desempeña un papel en el mantenimiento de la integridad de
El epitelio del tracto respiratorio y es un regulador clave en el crecimiento pulmonar. La
inyección intramuscular de vitamina A se ha encontrado para
Mostrar una modesta reducción en las tasas de DBP. Sin embargo, esta ruta es
asociado con un malestar significativo y un mayor riesgo de
infección.
Nutrición y fluidos: una buena nutrición es importante para la normalidad.
desarrollo pulmonar. La ingesta insuficiente de proteínas aumenta la susceptibilidad.
del recién nacido prematuro a lesión pulmonar por oxígeno libre
radicales
La alta ingesta de líquidos se asocia con un mayor riesgo de
desarrollo de BPD. La restricción de la ingesta de líquidos mostró una tendencia hacia
riesgo reducido de desarrollar BPD pero esto no es estadísticamente
significativo.
Corticosteroides: el uso de corticosteroides post natales es controvertido,
con estudios iniciales que sugieren una reducción de la incidencia de DBP, pero
a costa de la morbilidad a corto plazo, en forma de tratamiento intraventricular
hemorragia y hemorragia intestinal y perforación,
y resultados adversos del desarrollo neurológico a largo plazo.
El uso de principios (dentro de la semana 1) o tardíos (después de la semana 1 de vida)
De la dexametasona reduce la DBP. No se recomienda el uso temprano de rutina
Debido a la morbilidad asociada pero el uso dirigido de
dexametasona tardía, más a menudo con la dosis baja de DART
régimen, se emplea comúnmente para facilitar la extubación. Hidrocortisona
En general, se ha utilizado con menos frecuencia, con poca
evidencia de beneficio o daño. El reciente ensayo PREMILOC de principios
Las dosis bajas de hidrocortisona sistémica sugieren un aumento de la supervivencia.
sin BPD, sin diferencia significativa a los controles en
Dos años de seguimiento del desarrollo neurológico y puede influir
practica futura Los corticosteroides inhalados tempranamente también pueden ser efectivos
en la mejora de la supervivencia libre de enfermedad, pero actualmente hay
Evidencia insuficiente para apoyar su uso rutinario.
CORTICOIDES
Promueven la síntesis de surfactante pulmonar reducen edema e inflamación, inhiben la
infiltración celular inflamatoria y la proliferación de fibroblastos,
y tener un impacto clínico a corto plazo en la DBP establecida.
La administración de esteroides sistémicos en las primeras 2 semanas de vida ha sido
sistemáticamente
asociado con una reducción del riesgo de DBP en neonatos prematuros.
Dexametasona
El tratamiento con dexametasona poco después del nacimiento acorta la duración de la
Ventilación y reduce la incidencia DE dbp
El mecanismo propuesto para el cerebro inducido por glucocorticoides.
la lesión es a través de la interacción con la proteína Sonic Hedgehog (Shh), un regulador del
cerebro
Organogénesis y desarrollo.
COHORTE CLINICA, el tratamiento postnatal con corticosteroides se ha asociado con un aumento
del
riesgo de sangrado gastrointestinal, perforación intestinal espontánea (en combinación
con indometacina), hiperglucemia, hipertensión, miocardiopatía hipertrófica,
trastornos del crecimiento, déficit del desarrollo neurológico y PC.
La dexametasona : un estudio de ensayo aleatorizado (DART) fue un multicéntrico internacional,
ensayo controlado aleatorio con el objetivo principal de evaluar los efectos de las dosis bajas de
dexametasona
Sobre la supervivencia a largo plazo libre de discapacidad neurológica importante. El estudio
incluyeron neonatos extremadamente prematuros que eran dependientes del ventilador después
de la primera semana de vida que recibió placebo o dexametasona en una dosis total de
0,89 mg / kg entregados en 10 días. Aunque la dexametasona se asoció con
disminución de la mortalidad, duración de la intubación y requerimiento de oxígeno, inscripción
tuvo que detenerse cuando el reclutamiento disminuyó a una tasa demasiado baja para completar
el
estudiar.
HIDROCORTISONA MEJORO ESTANCIA HX Y SOBREVIDA , pero mayor sangrado GI y sepsis
INHALADOS :
En un estudio retrospectivo de neonatos.
en la Red neonatal canadiense, la exposición a los esteroides inhalados redujo la DBP, pero fue
no asociado con mayores probabilidades de muerte o desarrollo neurológico significativo
discapacidad. Sin embargo, se asoció el uso de esteroides sistémicos antes de las 4 semanas de
edad.
con resultados significativamente peores.67
Bassler y colegas68 asignaron al azar a neonatos extremadamente prematuros para recibir
inhalado esteroides o placebo dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento hasta que
ya no
oxígeno necesario o ventilación con presión positiva y mortalidad evaluada, riesgo de DBP,
y resultado del desarrollo neurológico. Aunque el riesgo de BPD, tasa de reintubación, y
la necesidad de cierre quirúrgico del conducto arterioso permeable fue menor en la budesonida
grupo, las mortalidades fueron menores en el grupo placebo. La tasa de desarrollo neurológico.
La discapacidad a los 2 años de edad gestacional corregida no difirió significativamente entre los
recién nacidos
que recibieron budesonida por inhalación temprana para la prevención del TLP y aquellos
quien recibió placebo.
Broncodilatadores: sin beneficio , ni indicación
DBP ESTABLECIDA
Nutrición: los bebés con BPD tienen una demanda de energía 20e40% más alta
que aquellos sin BPD. Una ingesta alta en calorías de 130e
Se necesitan 150cals / kg / día para cumplir con estos requisitos, y la
Uso de fortificantes de leche materna y / o alimentos con fórmula de mayor energía.
a menudo son considerados Asegurar una nutrición adecuada ayuda al pulmón.
Se ha demostrado que disminuye la duración del oxígeno.
Utilizar y mejorar el resultado del desarrollo neurológico.
Diuréticos: la terapia diurética puede mejorar la función pulmonar a corto plazo
Reduciendo el edema intersticial para ayudar al pulmón y pulmonar.
Mecánica pero hay poca evidencia de que reduzcan.
BPD o ese uso a largo plazo proporciona cualquier beneficio adicional.
Varios estudios han demostrado que la administración diaria o intermitente de furosemida resulta
En mejoras a corto plazo en mecánica pulmonar y oxigenación y facilita
destete de ventilación mecánica
La furosemida estimula la función renal.
Producción de prostaglandinas, que puede promover la permeabilidad del conducto arterioso. En
1 ensayo prospectivo, se asoció el uso temprano de furosemida para la insuficiencia respiratoria
con tasas más altas de conducto arterioso persistente84 y estudios en ratas mostraron que la
furosemida
Retrasa el cierre del conducto arterioso.
CONSECUENCIAS
Pulmonar: bebés con BPD leve o moderada que fueron dados de alta
El hogar con terapia de oxígeno generalmente es destetado de este a los dos años de edad,
probablemente debido al continuo crecimiento alveolar, dando como resultado un mejor
intercambio de gases. Sin embargo, la mitad de los bebés con BPD requerirá hospitalización dentro
de su primer año, con Más del 50% de estas readmisiones son por razones respiratorias.
solo. La tasa de reingreso es más alta para aquellos que han tenido un Infección por el virus
sincitial respiratorio (VSR) y / u oxigenoterapia en casa.
Es común que los bebés prematuros con BPD tengan persistencia Síntomas respiratorios, muy
parecidos a los de los asmáticos. pacientes Los bebés suelen presentarse con tos y sibilancias.
pero, a diferencia de los bebés con asma, tienen una respuesta más pobre a corticosteroides
inhalados. La literatura actual sugiere que la mecanismo de lesión conduce a un proceso
inflamatorio diferente en sobrevivientes de BPD de niños con asma, con el subyacente
Limitación del flujo de aire causada por cambios estructurales en la vía aérea.
En lugar de la inflamación de las vías respiratorias eosinófilas.
La investigación ha encontrado un volumen espiratorio forzado disminuido en 1 s (FEV1) y un
disminución de la capacidad vital forzada (FVC) en comparación con sus compañeros
que no tenían antecedentes de BPD. Esto ha sido atribuido a la disanáptica.
Crecimiento pulmonar, en el que el parénquima pulmonar crece a una Velocidad más rápida que
las vías aéreas que conducen a vías aéreas pequeñas y fijasobstrucción. Imágenes de TC de alta
resolución de adultos jóvenes con una La historia de BPD ha confirmado esto. Por lo tanto, no es
sorprendente encontrar que los sobrevivientes de BPD también han reducido la tolerancia al
ejercicio, con Riesgo significativo de broncoconstricción y evidencia inducida por el ejercicio.
De pobre intercambio de gases durante la actividad física.
Cardiovascular: las complicaciones cardiovasculares de la DBP incluyen Hipertensión e hipertrofia
univentricular o biventricular. Se ha encontrado que hasta el 50% de los sobrevivientes en edad
escolar tienen Hipertrofia ventricular derecha. Sin embargo, otros estudios han Encontrado que
por la adolescencia las tasas de hipertensión e hipertrofia había disminuido significativamente.
También vale la pena señalar que los bebés con un historial de BPD tienen un mayor riesgo de
repentina inexplicable Muerte en la infancia (SUDI).
Falla de medro : aunque se considera que puede ser por otros factores
Neurodesarrollo: los recién nacidos prematuros con antecedentes de DBP son más propensos a
tener dificultades neurológicas. BPD fue encontrado UN factor de riesgo significativo en el
desarrollo de la parálisis cerebral y otros trastornos del movimiento que afectan a las
extremidades, cuello, tronco y movimientos bucal-bucal-linguales. BPD también se ha asociado
con habilidades motoras finas y gruesas más pobres, retraso cognitivo, atención
Deterioro, problemas de conducta, habla y lenguaje.
Trastornos, dificultades de memoria, defectos de la percepción visual-espacial.
y peor rendimiento académico.
Oxígeno EN CASA: la British Thoracic Society (BTS) recomienda
El uso de la terapia de oxígeno a largo plazo (LTOT) en la DBP. 02 suplementario puede reducir o
prevenir la Hipertension arterial pulmonar, reducir la intermitencia de Desaturaciones, reducen la
resistencia de las vías aéreas y promueven el crecimiento. Es
También es probable que sea beneficioso para el neurodesarrollo y puede reducir
El riesgo de SUDI.
LTOT realmente reduce los costos de servicios de salud, ya que la atención en el hogar es
significativamente menos costoso que la atención en una unidad neonatal. Más
Pragmáticamente, el oxígeno domiciliario es preferible a un hospital prolongado
Permanecer tanto en términos de calidad de vida como de impacto psicológico.
sobre el infante y la familia.
Profilaxis del VRS: se ha encontrado que los bebés con DBP son más susceptibles a infecciones
respiratorias inferiores. En el primer año de vida Las exacerbaciones respiratorias son en gran
parte causadas por virus. Lo mas El virus común que conduce a la hospitalización en este grupo es
RSV y Se ha demostrado que Palivizumab, un anticuerpo monoclonal, reduce
La tasa de hospitalización a partir de esto. Bebés con DBP para
descarga de octubre a marzo debe ser considerada para
Administración de palivizumab.
