Universidad Nacional Experimental “Francisco De Miranda”
Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken”
Sala de Hospitalización de Ginecología y Obstetricia
Área Ciencias De La Salud
Programa De Medicina
Práctica Médica VI: Clínica Ginecología & Obstetricia
COMPLICACIONES VASCULARES
DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
M.E. Dra. Mileidy Ruiz INTERNO DE PREGRADO:
M.E. Dra. Francisca Mora Br. Reyes, Yoelvis. N° B37
Gineco-Obstetras 26.874.903
Santa Ana De Coro; Octubre 2023
COMPLICACIONES VASCULARES
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA
Consiste en la formación de un coágulo sanguíneo
(trombo) en el interior de una vena, que ocluye parcial o totalmente
su luz, pudiendo desprenderse posteriormente y migrar hacia la
circulación arterial pulmonar, dando lugar a Embolia Pulmonar o
Tromboembolismo Pulmonar.
TVP TEP
Más frecuente durante el Más frecuente durante el
Embarazo. Puerperio (60%).
Fundamentos de Obstetricia. SEGO (2007). Capítulo 88 Pag. 774
ANATOMÍA DEL SISTEMA VENESO M.I.
SVS SVP
Situado en la piel, en el Situado en el espesor
espesor del TCS y por de las masas
fuera de la Aponeurosis musculares, es decir,
Muscular. por dentro de la
Aponeurosis Muscular.
• VENA SAFENA
INTERNA O MAYOR • Venas Tibiales Ant. y Post.
VENA FEMORAL • Venas Peroneas
COMÚN • Vena Poplítea
• Vena Femoral Superficial y
• VENA SAFENA Profunda Común
EXTERNA O MENOR • Vena Iliaca Interna y Externa
VENA POPLÍTEA Vena Iliaca Común
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DIFERENCIA ENTRE TVS Y TVP
TVS o TVP o
TROMBOFLEBITIS FLEBOTROMBOSIS
• Afecta las Venas del Sistema
• Afecta las Venas del Sistema
Venoso Profundo.
Venoso Superficial: Más
• Esta relacionada con situaciones
frecuente VSI y VSE.
de Hipercoagulabilidad: Fx. en
• Trombosis + Reacción
MI/Pelvis, Cx., Encamamiento…
Inflamatoria
• Clínica:
• Clínica:
-Dolor Muscular: Signo de Denecke
-Tumefacción y Dolor a la
Signo de Tschmark
Palpación
-Cordón Profundo Palpable
-Eritema y Aumento de
-Edema >2cm
Temperatura.
-Febrícula
-Taquicardia
-Signos Cutáneos y Pélvicos.
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TVP
DIFERENCIA ENTRE TVS Y TVP
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Parto prematuro <36 semanas.
Hemorragia obstétrica
Muerte Fetal
Tabaco.
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MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
MODIFICACIONES DE LA MODIFICACIONES MODIFICACIONES
COAGULACIÓN HEMODINÁMICAS ENDOTELIALES
-Estado de Hipercoagulabilidad. Estasis Sanguínea por: -Efecto Hormonal sobre la
-Aumento de los FC: -Aumento de la Distensibilidad Pared Venosa
II, VII, VIII y X de las Venas -Lesión Endotelial Directa en
-Reducción de los -Compresión del Tronco Venoso Parto y Cesárea.
Anticoagulantes Naturales: Iliaco Izquierdo y Vena Cava
Antitrombina III Inferior por el Útero Gestante.
Factores XI y XII y Proteína S
-Disminución de la Fibrinólisis
por Disminución del Activador de
Plasminogeno.
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PATOGENIA
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
FORMAS CLÍNICAS TRATAMIENTO
1. TROMBOSIS DE LA VENA SAFENA -Reposo con elevación de las
INTERNA: extremidades.
Cordón duro, enrojecido y doloroso. -Analgesia (Paracetamol)
-Calor Local Húmedo en la zona
1. VARICOFLEBITIS: afectada.
Se asientan sobre las venas varicosas -Medias Elásticas o de Compresión
de las extremidades inferiores. Forman -Deambulación oportuna.
el 80% de los Procesos Trombóticos -NO USAR ACO.
Venosos Puerperales.
1. TROMBOFLEBITIS QUÍMICAS Y
SÉPTICAS:
Se producen por venoclisis y se tratan
con calor local y antibióticos.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
FORMAS CLÍNICAS
TVP DE M.I.: Es la más común puede TROMBOFLEBITIS ILIO-FEMORAL.
ser Proximal o Distal. Suele aparecer entre el 2º y 5º día tras
el parto. El dolor aparece en la región
inguinal unilateral retrocural o en el
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA.
triángulo de Scarpa y se acompaña de
Es una complicación puerperal
moderado edema del muslo. Sus dos
infrecuente.
variantes en el puerperio son:
a) TROMBOSIS AGUDA DE LA VENA OVÁRICA: – “Phlegmasia alba dolens”. Cursa con
Se caracteriza por la aparición de fiebre en agujas dolor, edema, enfriamiento y palidez
con escalofríos y dolor abdominal constante, del miembro afecto.
severo y localizado. Puede hallarse una masa – “Phlegmasia cerulea dolens”. En los
palpable. casos de obstrucción proximal severa
b) FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: El estado puede verse una pierna cianótica,
general esta menos afectado, solo la fiebre en dolorosa y distendida.
agujas.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Es un proceso patológico en el que un trombo se
aloja en el árbol vascular pulmonar y provoca una
obstrucción parcial o total del flujo arterial. La
gravedad del cuadro dependerá de la extensión de la
localización. En un 95% de los casos, el trombo
procede de una TVP de las extremidades inferiores.
Es la primera o segunda causa de mortalidad materna
no obstétrica del postparto (15% de las muertes
maternas). El 90% de las muertes se producen en las
dos primeras horas, siendo la mortalidad en la
primera semana del 3%.
DIAGNÓSTICO
Los Cambios Dificultad para someter
Fisiológicos del a la Embaraza a
Embarazo Pruebas
PRUEBAS DE PRUEBAS DE
CLÍNICA
DESPITAJE IMAGEN
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
ALTA SOSPECHA CLÍNICA basada en:
• Adecuada Anamnesis (Factores de
Riesgo, Antecedentes Familiares y
Personales).
• Exploración Física e Identificación
de Manifestaciones Clínicas.
INESPECIFICAS
Diagnóstico Diferencial: Insuficiencia Cardiaca, Neumonía, Infarto de Miocardio,
Pericarditis, Exacerbación de EPOC, Neumotórax, Vasculitis y Dolor Musculoesquelético.
Ante la SOSPECHA CLÍNICA de TEP se debe
iniciar DIRECTAMENTE ANTICOAGULACIÓN antes
de confirmar o descartar el diagnóstico de TEP
mediante prueba de imagen.
DIAGNÓSTICO
ECO-DOPPLER VENOSO DE M.I.
Prueba de
Elección para el • TROMBOSIS DE VENAS PROXIMALES DE MUSLO
Dx. de TVP (Vena Femoral)
Se sospecha ante una falta de compresibilidad de la luz
vascular con la sonda ecográfica.
• Sensibilidad (95%).
• Especificidad (>95%).
• TROMBOSIS DE VENAS PÉLVICAS
(Vena Ilíaca)
Es un método sensible en la Con el Doppler se detecta una variación del flujo vascular.
detección de trombos
proximales, detectando
peor los trombos no
oclusivos y a nivel de la Otras Pruebas: -Flebografía o Venografía Convencional.
pantorrilla. -Pletismografía de Impedancia
-Dímero D
DIAGNÓSTICO DE TEP
PRUEBAS DE DESPISTAJE
DÍMERO D EKG RX DE TÓRAX
• Sensibilidad 73% • Hallazgos ECK cuando hay una • Dx Diferencial
• Especificidad en Gestantes 15% extensa afectación del árbol
vascular pulmonar. • El Hallazgo más frecuente en TEP
• V: Bajo costo, rápida y poco es una Rx. de Tórax NORMAL.
invasiva. • Inversión de la Onda T (PCD)
• S. Westermark (Áreas de > Claridad)
• Taquicardia Sinusal
• D: Baja especificidad y alta tasa • S. Fleischner (Dilatación de la A.
• BRD
de falsos positivos y de falsos Pulmonar)
• ASV • Perdida de Volumen Pulmonar
negativos (5-15%). • Hallazgo de HTP • Atelectasias Laminares
• NO se solicitará en el estudio de • Joroba de Hampton (Embolismo con
Infarto) Opacidad de Base Pleural y
TEP-TVP en las gestantes. Vértice Hiliar.
DIAGNÓSTICO DE TEP
PRUEBAS DE IMAGEN
ANGIO-TAC GAMMAGRAFÍA ARTERIOGRAFÍA
Prueba para el Prueba para el Prueba para el
Dx. de TEP Dx. de TEP Dx. de TEP
• Sensibilidad (80%) y • Elevada sensibilidad • Sensibilidad y Especificidad del
especificidad para detectar • Baja especificidad 99%
trombos de arterias centrales y
segmentarias. • Prueba de elección si la • Prueba invasiva no exenta de y
radiografía de tórax es normal y morbimortalidad materna y fetal,
si la paciente con Rx tórax dosis de radiación ionizante
• Prueba de elección si la normal es alérgica al contraste elevada.
radiografía de tórax NO es del angioTAC. NO recomendada.
normal.
TRATAMIENTO
TVP
• - Movilización temprana.
MEDIDAS • - Medias de compresión.
GENERALES TEP
• Monitoreo de Signos Vitales
• Venoclisis
• Oxigenoterapia
• Analgesia si precisa
TRATAMIENTO
HBPM
• Tratamiento de Elección en TVP y TEP
ANTICOAGULACIÓN estable. Vía Subcutánea C/12-24.
FARMACOLÓGICA • Disminución de mortalidad, recurrencia
y reducción del tamaño del trombo.
• Más seguro (<riesgo de hemorragia).
HNF
• Indicado: Alto Riesgo Hemorrágico o TEV
Masivo.
• Insuficiencia Renal (<30ml/min).
• Vía EV. Bolus 80UI/kg. Perfusión: 18U/Kg/h
• TPPa c/6horas.
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTES Evitar su uso durante la gestación dado los
efectos teratogénicos sobre el feto y el
ORALES riesgo de hemorragia materno-fetal.
Dicumarínicos
Tto. anticoagulante de mantenimiento
después de un episodio de TEV y de inicio
preferiblemente en el puerperio.
Vía oral iniciar con 8-12mg (primer día)
seguido de 4-8 mg (segundo día).
Mantenimiento: 1-8 mg/día. Ajustar según TP.
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTES Evitar su uso durante la gestación dado los
efectos teratogénicos sobre el feto y el
ORALES riesgo de hemorragia materno-fetal.
Dicumarínicos
Acenocumarol y Warfarina Tto. anticoagulante de mantenimiento
después de un episodio de TEV y de inicio
preferiblemente en el puerperio.
Vía oral iniciar con 8-12mg (primer día)
seguido de 4-8 mg (segundo día).
Mantenimiento: 1-8 mg/día. Ajustar según TP.
DURACIÓN DEL Mínimo 6 semanas posparto con una duración mínima total
(incluyendo embarazo y posparto) de:
TRATAMIENTO • 6 meses: En caso de mujeres que presentaron factores de
riesgo transitorios (p.e. cesárea, inmovilización...)
• > 6 meses: Generalmente el tiempo de tratamiento se
determina en función de la aparición de recurrencias,
factores de riesgo sobreañadidos y etiología:
-TEP idiopático o portador de trombofilia de alto riesgo:
considerar anticoagulación extendida.
-Recurrencias sucesivas: anticoagulación de por vida.
TRATAMIENTO
FILTRO DE VCI TERAPIA EMBOLECTOMÍA
INDICACIONES: TROMBOLITICA
-Anticoagulación farmacológica
contraindicada Disuelve el coágulo con más En embarazadas la experiencia es
. Anticoagulación convencional rapidez que la heparina, con una prácticamente nula. Se realiza
inefectiva mortalidad materna similar, pero mediante cirugía abierta o con
-Complicación de anticoagulación con un riesgo aumentado de catéteres de succión. Mortalidad
- Territorio vascular pulmonar hemorragia materna o pérdida peroperatoria del 25%.
significativamente comprometido fetal. Es imprescindible tener un
(p.e. TEP masivo inestable con alto grado de certeza diagnóstica.
clínica de hipotensión persistente, Se indica en casos de TEP de alto
hipertensión pulmonar crónica de riesgo (hemodinámicamente
origen tromboembólico). inestables).
