Resolución de casos clínicos:
Resolvé los siguientes casos, haciendo el análisis semiológico,
detallando el diagnóstico (justificándolo) y diagnósticos diferenciales si
corresponde. Guardá los 2 casos en un mismo archivo y subilo a la tarea a
continuación.
Langley Collyer
Más de medio siglo después, el caso Collyer sigue celebrándose en los anales de la
acumulación. Si bien con buena formación académica (Columbia University) y siendo un
pianista talentoso, Langley Collyer quizá nunca consiguió un empleo remunerado. Él y su
hermano mayor, Homero, vivían en una casa en Harlem que les habían heredado sus padres, un
obstetra y su esposa que eran primos en primer grado. Con formación de abogado, Homero
trabajo durante algún tiempo, pero su vista se deterioró y sufría artritis. Así, al pasar el tiempo
los hermanos vivían del dinero que habían heredado. No necesitaban mucho: no tenían gas,
electricidad o servicio telefónico. Incluso se desconectó de manera eventual el agua. Durante
décadas, en esencia acampaban dentro de casa. Langley caminaba varios kilómetros hasta la
tienda para conseguir provisiones, que transportaba a casa en un carrito que jalaba con un
cordel. En estos viajes, también recogía buena parte de los desechos que por último invadieron
su espacio de vida. Aunque vestía ropa que había pasado de moda mucho tiempo antes, Langley
no era del todo antisocial. Según lo referido por quienes lo conocían, era agradable, y en
ocasiones agradecía la compañía. Incluso él admitía que era demasiado solitario. En 1947, a la
edad de 61 años, Langley murió, aplastado bajo el peso de una trampa cazabobos que había
diseñado e instalado desde hacía varios años para impedir que los criminales robaran las
posesiones de los hermanos. Al encontrar las puertas obstruidas por paredes de 3 m de alto de
periódico viejo y otros desechos, la policía tuvo que entrar a hachazos. Les tomó semanas
encontrar el cuerpo del Langley, que se encontraba tan sólo a 3 m de donde Homero había
muerto algún tiempo después—de inanición. Una vez que los cuerpos fueron retirados, se
sacaron las posesiones de la casa. Los trabajadores encontraron maniquíes, hojas de escritura
Braille, una carreola para muñeca, bicicletas, una fotografía de Mickey Rooney, anuncios
viejos, armas de fuego y municiones, partes de radios antiguas, pedazos de concreto y agujetas.
Los hermanos habían almacenado parte de sus desechos corporales en frascos. Había un bebé
con dos cabezas conservado en formaldehído (quizá un especimen derivado de la práctica
médica de su padre), una canoa, un automóvil Modelo T desmantelado, dos órganos de viento,
miles de latas de aluminio vacías, y 14 pianos. También había toneladas de papel periódico,
acumulados para que Homero pudiera ponerse al día con las noticias, cuando recuperara la
vista. En total, de la casa de manera eventual salieron 180 toneladas de basura, todas cubiertas
con el polvo de décadas.
En el caso de Langley siguiendo el relato vemos obsesiones y
compulsiones por acumular cosas. Hay conductas repetitivas y rituales,
como ir de compras con el carro, juntar por la calle lo que va encontrando.
No podemos decir que son preocupaciones y rituales que se
encuentren dentro de la norma ya que son persistentes y excesivos.
Para diagnosticar es necesario evaluar la angustia, y el
deterioro del funcionamiento. Vemos que los hermanos murieron
presa de su obsesión acumulativa. Podemos inferir la angustia por
medio de la dejadez en general de todos los aspectos de la vida
(personal, social, laboral, etc). Ni siquiera la persona trabaja, vive de
la herencia de su padre. Se observa la compulsión acumulativa y la
falta de aseo, pero siguiendo el relato no se puede inferir la obsesión o
el pensamiento recurrente que desencadena la compulsión. El paciente
cumple con los criterios A, B, C y D. La actividad que realiza le lleva
mucho tiempo y hay un deterioro altamente significativo en lo social y
lo laboral, de hecho no trabaja. No hay una sustancia que cause los
síntomas y tampoco se tiene noticia de otro trastorno mental que
explique la alteración. Por el tipo de relato se puede inferir que hay
ausencia de introspección ya que la acumulación lo llevó a la muerte y no
le permitió tener una vida normal, de todas formas no tenemos su
testimonio para poder evaluar esta característica. Sin embargo, lo que nos
lleva a pensar esta ausencia de introspección, es que se nos narra que
Langley no era antisocial con las personas que se lo encontraban. Es más,
referían que era agradable y en algunos momentos agradecía la compañía.
Sin embargo cabe aclarar que todo esto lo inferimos teniendo pocos
elementos ya que no podemos descartar que Langley no sufría Trastorno
depresivo mayor, que puede coincidir con el TOC. Al mismo tiempo la
ausencia de otra afección médica se infiere por el relato, ya que parece ser
que hasta su muerte gozó de buena salud.
Por lo relatado se puede inferir que el diagnóstico de Langley es que
padece un Trastorno de acumulación con adquisición excesiva.
Podemos decir que cumple con todos los criterios: Se observa una
dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, más allá
de lo que valga. Tiene una necesidad percibida de guardar las cosas, no
puede deshacerse de las mismas por lo tanto se infiere que esto causa
malestar. Al no deshacerse tiene las zonas habitables congestionadas, de
hecho la policía tardó semanas en encontrar los cuerpos y tuvieron que
entrar en la casa abriendo lugar con hachas y alteran en gran medida su uso
previsto. La acumulación causa deterioro social y no permite mantener un
entorno seguro para sí y para los demás. No se puede atribuir la
acumulación a una lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome
de Prader-Willi, según la información obtenida. La acumulación no se
explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, según el relato no
se infiere que padezca esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.
Es un trastorno de acumulación con adquisición excesiva. Ya que no
se deshace de las cosas pero sigue acumulando aún sin tener espacio
suficiente, prueba de ello son la cantidad de cosas encontradas en la
vivienda tras la muerte. Como se dijo más arriba esta acumulación se da
con ausencia de introspección ya que los comportamientos relacionados
con la acumulación para él no son problema más allá de que claramente lo
son para llevar una vida normal.
Brittany Fitch
La evidencia era cruel: la cara de Brittany Fitch estaba repleta de hundimientos y
cicatrices. Algunas de sus lesiones aún mostraban inflamación, y una que se ubicaba en su
frente tenía una costra. Se había cubierto las uñas de los dedos con cinta adhesiva. Cuando tenía
11 años, Brittany había desarrollado acné, que su madre “curaba” al exprimir las pústulas y los
puntos negros. Brittany había soportado largos minutos parada con la cabeza acuñada en una
esquina, con los dedos musculosos de su madre escarbando “como si buscara oro”, podía
recordar Brittany años después. Por fin liberada, había corrido hacia el baño y se había echado
agua fría sobre la cara irritada y manchada. Había odiado a su madre. Ahora en la Universidad,
Brittany había tomado a su cargo el trabajo de exprimir y pinchar, aunque ella se había dado
cuenta que esto tan sólo generaba más daño en la piel. Varias veces por semana atacaba su cara,
por lo general sólo unos minutos cada vez, pero más tiempo si estaba sola en el baño. Se sentía
atraída hacia los espejos para inspeccionar y criticar su cara; esas inspecciones de manera
inevitable daban lugar a nuevos episodios de destrucción. Puesto que se sentía avergonzada del
daño que había causado, evitaba las citas. Habían pasado seis meses de que había acudido a una
obra teatral o a un concierto, incluso sola. “Espero que usted puede ayudarme”, dijo con una
sonrisa amarga. “Más que nada, deseo dejar de ser mi madre”.
Siguiendo el caso de Brittany Fitch podemos inferir que posee
cicatrices que coinciden con el criterio A (Dañarse la piel de forma
recurrente hasta producirse lesiones cutáneas) y el relato de la cinta puesta
en sus uñas habla del cumplimiento del criterio B (Intentos repetidos de
disminuir o dejar de rascarse la piel) desde pequeña. El criterio C (Rascarse
la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento) podemos verlo que se
cumple ya que este malestar, por ejemplo le hace evitar las citas.
En cuanto a saber si otro trastorno mental u afección médica pudiera
explicar estos síntomas, los criterios D y E (El daño de la piel no se puede
atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.
No se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental), no tenemos
suficiente información para este punto ya que se debería descartar que
tenga TOC, pero sí podemos decir que no padece trastorno de dismorfia
corporal porque era visible para cualquiera las cicatrices de su rostro. No
vemos siguiendo el relato que pueda padecer por ejemplo sarna (otra
afección médica), ni se nos narra que padezca un trastorno por consumo de
sustancia (cocaína u otras sustancias) que pueden hacer creer que tiene
bichos que la llevan a rascarse.
Se infiere que el diagnóstico de Brittany es: Trastorno de
excoriación.
Quedaría por analizar la relación con su madre, que aparentemente
siguiendo el relato es la que la lleva a padecer dicho trastorno debido a su
conducta de lesionar a su hija, lo cual la llevó a ella a repetir lo que su
madre le hacía para llegar a convertirse en ella, pero esto le causa tanta
angustia que ahora quiere dejar de ser su madre. Si bien el DSM 5 no nos
pide aclarar la introspección, se observa que Brittany tiene una buena
introspección de lo que padece y desea recuperarse ya que pide ayuda.
