Fecha: Lugar:

Responsable de la inspección:

Actividad por ejecutar:

Cuando se realicen actividades en Andamios, se tendrá que seguir la siguiente lista de verificación en el lugar donde
se va a realizar dicho trabajo en altura:

CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N/A OBSERVACIONES

La superficie de apoyo (el piso) es firme y plana

El andamio está completo
Las partes del andamio no presentan averías ni están oxidadas
El ajuste entre secciones de andamios es perfecto
El andamio está asegurado a una estructura
Tiene la plataforma completa o por lo menos tres tablas
Los tablones de la plataforma cumplen con el espesor (5 cm) y ancho (26
cm).
Los tablones están en buen estado
Los tablones están asegurados entre si
La luz entre tablón y tablón es la indicada (6 cm)
Los tablones después de los párales tienen el largo indicado (30 cm)
Sobre la plataforma, únicamente se encuentra el material necesario para la
labor.
La altura de la estructura es la indicada según el estándar (3 secciones)
Si la altura es superior a la permitida, se tuvo en cuenta la forma de
armarlo (asegurado a una estructura)
El andamio rodante tiene el freno en operación
Utilizan escalera para subir y bajar
Los operarios tienen los elementos de protección personal indicados para
esta actividad
Los operarios tienen el equipo anti caídas
La línea de vida está asegurada a una estructura diferente al andamio y
cumple la norma de resistencia
La línea de vida está asegurada sobre el punto de trabajo
Se revisó el equipo anti caídas antes de usarlo
El área de trabajo está libre de sobrantes y señalizada
 INSPECCIÓN DE PREUSO ARNÉS

ÁREA: NOMBRE COLABORADOR: EQUIPO: ARNÉS PARA TRABAJO EN ALTURAS NUMERO:

ÍTEM DÍAS DEL MES
VERIFICAR FREC. PARÁMETRO 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CÓD. ACCIÓN 1 2 3 4
1. ARNÉS
VERIFICAR QUE EL TEJIDO NO ESTE DEFECTUOSO, CORTADO, PERFORADO, QUEMADO O
1.1. CORREAS 2
DIARIO ROTO

1.2. COSTURAS TEJIDO CONTINUO NO DEFECTUOSO Y NO DESHILACHADO 2

DIARIO

1.3. ARGOLLAS Y PUNTOS DE ANCLAJE PLÁSTICOS SIN FISURAS, SIN GOLPES Y EN BUEN ESTADO 2
DIARIO

1.4 IDENTIFICACIÓN VERIFICAR EL NUMERO DE LA ETIQUETA 1

DIARIO
2. ESLINGA DE ABSORCIÓN

2.1. MOSQUETÓN DE ESPALDA Y CINTA DE SIN FISURAS, SIN GOLPES Y EN BUEN ESTADO, VERIFICAR QUE EL RESORTE DEL SEGURO
DIARIO 2
ANCLAJE TRABAJE SUAVE, ADECUADAMENTE Y QUE GARANTICE EL BLOQUEO.

2.2. ABSORBEDOR DE CAÍDAS DIARIO COSTURA SIN HILACHAS, EN BUEN ESTADO Y QUE NO HAYA SIDO ACTIVADO. 2

2.3. HEBILLAS DE GRADUACIÓN DIARIO SIN FISURAS, SIN GOLPES Y EN BUEN ESTADO 2

2.4. ESLINGAS DIARIO VERIFICAR QUE EL TEJIDO NO ESTE DEFECTUOSO, CORTADO, QUEMADO O ROTO 2

2.5. IDENTIFICACIÓN DIARIO VERIFICAR EL NUMERO DE LA ETIQUETA 1

3. ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

3.1. ESLINGA DIARIO VERIFICAR QUE EL TEJIDO NO ESTE DEFECTUOSO, CORTADO, QUEMADO O ROTO 2

VERIFICAR QUE EL RESORTE DEL SEGURO TRABAJE SUAVE, ADECUADAMENTE Y QUE

3.2. GANCHOS DE ANCLAJE DIARIO 2
GARANTICE EL BLOQUEO.

3.3. HEBILLA DE GRADUACIÓN DIARIO SIN FISURAS, SIN GOLPES Y EN BUEN ESTADO
2

3.4.
IDENTIFICACIÓN DIARIO VERIFICAR EL NUMERO DE LA ETIQUETA 1
4. ANCLAJE PORTÁTIL

4.1. ESLINGA DIARIO VERIFICAR QUE EL TEJIDO NO ESTE DEFECTUOSO, CORTADO, QUEMADO O ROTO 2

4.2. ARGOLLAS DE ANCLAJE DIARIO SIN FISURAS, SIN GOLPES Y EN BUEN ESTADO 2

4.3. HEBILLA DE GRADUACIÓN DIARIO SIN FISURAS, SIN GOLPES Y EN BUEN ESTADO

4.4. IDENTIFICACIÓN DIARIO VERIFICAR EL NUMERO DE LA ETIQUETA 1

5. MALETÍN PORTA EQUIPO

5.1. QUE ESTE LIMPIO, EN BUEN ESTADO, SIN COSTURAS DESHILACHADAS PARA QUE SOPORTE EL
CONDICIÓN GENERAL DIARIO 1
PESO DEL CONJUNTO.
RECUERDE: . SU EQUIPO ES PERSONAL, ASÍ QUE ES SU RESPONSABILIDAD. INSPECCIÓN
. MANTENER SU EQUIPO EN BUEN ESTADO; EN LAS INSPECCIONES, MARCAR:
FECHA FIRMA SALUD OCUPACIONAL OBSERVACIONES
. INSPECCIONAR SU EQUIPO A DIARIO; C – CONFORME Si se constata alguna anormalidad,
. INFORMAR OPORTUNAMENTE CUALQUIER DAÑO DE SU EQUIPO AL DPTO DE SISO; N - NO CONFORME
. DILIGENCIAR EL FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS;
 HOJA DE VIDA DE ARNES

1. Datos del inspector:

Fecha de la revisión:

Revisado por: Cargo:

2. Datos del equipo a inspeccionar:

Modelo: Número de serie:

Referencia: Año de fabricación:

Fecha de compra: Fecha primer uso:

3. Inspección del equipo

La revisión de este producto se debe realizar con la ficha técnica del fabricante.

Cumplimiento En caso de No indicar

Ítem Revisión visual del estado de los elementos de seguridad N/A
Si No Reparar Desechar
Cinta o reata (sin presencia de cortadas, desgastes; quemadas, rastros de productos químicos
1
que la afecten o daños diversos)

2 Costuras (hilos continuos, sin desgarres, flojos o desgastados)

Argolla dorsal (sin deformaciones, desgastes, corrosiones o fracturas; marcada: con norma Ansi,
3
marca y resistencia en relieve / norma europea cualquier tipo de marcado)
Argollas laterales (sin deformaciones, desgastes, corrosiones o fracturas; marcada: con norma
4
Ansi, marca y resistencia en relieve / norma europea cualquier tipo de marcado)
Argolla frontal (sin deformaciones, desgastes, corrosiones o fracturas; marcada: con norma Ansi,
5
marca y resistencia en relieve / norma europea cualquier tipo de marcado)

6 Hebillas de ajuste (sin deformaciones, desgastes, corrosiones o fracturas)

7 Soporte dorsal en X (sin fracturas o deterioro)

Argollas hombros (sin deformaciones, desgastes, corrosiones o fracturas; marcada: con norma
8
Ansi, marca y resistencia en relieve / norma europea cualquier tipo de marcado)

9 Su vida útil está dentro de los parámetros establecidos por el fabricante.

Comentarios:

Resultado de la inspección (marque con una X):

El arnés es apto para ser utilizado El arnés no es apto para ser utilizado

Firma de quien inspeccionó:

 HOJA DE VIDA MOSQUETONES
1. Datos del inspector:

Fecha de la revisión:

Revisado por: Cargo:

2. Datos del equipo a inspeccionar:

Modelo: Número de serie:

Año de
Referencia: fabricación:

Fecha de compra: Fecha primer uso:

3. Inspección del equipo

La revisión de este producto se debe realizar con la ficha técnica del fabricante

Condiciones a revisar Cumplimiento En caso de No indicar

Ítem N/A
Si No Reparar Desechar

Cuerpo (sin deformaciones, achatamientos, filos, fracturas o grietas, deterioro por

1
contacto con sustancias químicas; no ha recibido un esfuerzo importante)

Gatillo pivotante (cierra automáticamente sin dificultad y con holgura; está

2
perfectamente alineado con la nariz del mosquetón)

3 Pasador o ping (ajustado y en su posición)

4 Gancho o nariz del mosquetón (completa y sin grietas)

Seguro (cierra automáticamente sin dificultad; tiene doble sistema de seguridad

5
independientes entre sí)

6 Marcado (Datos visibles): Resistencia, nombre o logotipo del fabricante

Comentarios:

Resultado de la inspección (marque con una X):

El mosquetón es apto para ser El mosquetón no es apto para ser

utilizado utilizado
Firma de quien
inspeccionó:
 HOJA DE VIDA ESLINGAS

1. Datos del inspector:

Fecha de la revisión:

Revisado por: Cargo:

2. Datos del equipo a inspeccionar:

Modelo: Número de serie:

Referencia: Año de fabricación:

Fecha de compra: Fecha primer uso:

3. Inspección del equipo

La revisión de este producto se debe realizar con la ficha técnica del fabricante

Condiciones a revisar Cumplimiento En caso de No indicar

N/
Ítem
Si No A Reparar Desechar
Gancho de cada uno de sus extremos (Cuentan con doble seguro, los cuales cierran
automáticamente sin dificultas y con holgura; El seguro anterior está perfectamente alineado
1
con la nariz del gancho; su cuerpo está sin deformaciones, achatamientos,
filos, desgastes, corrosiones o fracturas)
Cinta o reata (sin presencia de cortadas, desgastes; quemadas, rastros de productos químicos
2
que la afecten o daños diversos)

3 Costuras (hilos continuos, sin desgarres, flojos o desgastados)

Dispositivo para absorción de energía (no se evidencie en el absorbedor señales de activación;

4
está recubierto por una funda de protección)

Hebilla para graduación de la longitud de la eslinga (ausentes de deformaciones,

5
desgastes, corrosiones o fracturadas)

Eslinga en Nylon (sin presencia de cortadas, desgastes; quemadas, rastros de productos

6
químicos que la afecten o daños diversos)

7 Su vida útil está dentro de los parámetros establecidos por el fabricante.

Comentarios:

Resultado de la inspección (marque con una X):

La eslinga es apta para ser utilizada La eslinga no es apta para ser utilizada
Firma de quien
inspeccionó:
 HOJA DE VIDA ESCALERAS

1. Datos del inspector:

Fecha de la revisión:

Revisado por: Cargo:

2. Datos del equipo a inspeccionar:

Tipo escaleras Número de serie y certificación (si lo

tiene):

Referencia (si la tiene): Modelo (si lo tiene):

Fecha de compra:

3. Inspección del equipo

La revisión de este producto se debe realizar con la ficha técnica del fabricante.

Cumplimiento En caso de No indicar

Ítem Revisión visual del estado de los elementos de seguridad N/A
Si No Reparar Desechar
Zapata antideslizantes (completas, sin desgastes; que posea un elemento
1
antideslizante)
Rieles o largueros (Sin daño por golpes, deterioro del material, desgastes, fracturas,
2
achatamientos; derechos)
Peldaños (Están completos, están unidos con firmeza a los rieles, que tengan todos
3 los remaches; son antideslizantes, sin uniones o empalme; derechos, sin fracturas)

4 Bisagras o cintas (Abren y cierran correctamente, ajustadas, están derechas)

5 Tapadera (Completa, sin fracturas)

6 Refuerzos (Anteriores y posteriores, derechos y asegurados)

7 Bandeja (Completa, sin fracturas)

8 Guías (Completas, ajustadas)

9 Sistema de polea (Gira fácilmente)

10 Cuerda para desplazar la sección móvil (Sin desgastes o deterioro)

11 Traba peldaño (Tiene uñeta de seguridad, abril y cierran fácilmente)

Comentarios:

Resultado de la inspección (marque con una X):

Las escaleras son aptas para ser Las escaleras no son aptas para ser
utilizadas utilizadas
Firma de quien
inspeccionó:
 HOJA DE VIDA DE EQUIPOS
Equipo: Marca:

Referencia: F. De fabricación:

Fecha de
Fecha de uso Lugar Tipo de uso Exposición inspección Nombre del inspector Estado del equipo Habilitado
Bueno Regular Malo Si No Observaciones
 ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO AST

FECHA: TRABAJO A REALIZAR:

LUGAR:

AST REALIZADO POR:

NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA

PASO A PASO DEL TRABAJO, Describa las actividades para hacer el trabajo.
PEOR CONSECUENCIA QUE PUEDA ¿CÓMO PODRÍA EVITARLO O
ITEM ETAPA DEL TRABAJO ¿QUÉ PUEDE FALLAR? PASAR CONTROLARLO?

REALIZADO POR:

NOMBRE CARGO FIRMA

APROBADO POR:
NOMBRE CARGO FIRMA
 PERMISO DE TRABAJO

FECHA: LUGAR: TRABAJO A REALIZAR:

INICIO:
HORA:
FIN:

NÚMERO DE PERSONAS EN EL TRABAJO: DURACIÓN ESTIMADA DE LA ACTIVIDAD:

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRE Y APELLIDO: N° DE CÉDULA:

CARGO: EPS: ARL:

EQUIPO O HERRAMIENTA A UTILIZAR:

PERMISO DE TRABAJO
ITEM TIPO DE TRABAJO SI NO ITEM TIPO DE TRABAJO SI NO
1 AISLAMIENTO MECÁNICO 4 MATERIALES PELIGROSOS

2 AISLAMIENTO ELÉCTRICO 5 IZAJE DE CARGAS

3 TRABAJO EN ALTURAS 6 OTROS, ¿Cuál?

DATOS REQUERIDOS PARA EL PERMISO

TRABAJO EN ALTURA IZAJE y/o LEVANTAMIENTO DE CARGAS
CUMPLE CUMPLE
ITEM REQUISITO SI NO ITEM REQUISITO SI NO
1 PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL 1 PAGO SEGURIDAD SOCIAL

2 CONCEPTO APTITUD MEDICA 2 CERTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE IZAJE

3 CERTIFICADO CURSO TRABAJO ALTURA 3 CERTIFICACIÓN DE ELEMENTOS DE IZAJE

4 AST 4 CERTIFICADO OPERADOR DE LA GRÚA

REGISTRO DE ÚLTIMA INSPECCIÓN REALIZADA AL
5 EPP 5
EQUIPO DE IZAJE
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
PELIGRO DE LA ACTIVIDAD PELIGRO DEL AREA DE TRABAJO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP BARRERAS DE CONTROL

1 CASCO DE SEGURIDAD SI NO 1 REVISAR MSDS SI NO
2 PROTECCIÓN VISUAL SI NO 2 ORDEN Y ASEO SI NO
3 PROTECCIÓN AUDITIVA SI NO 3 AVISOS / CARTELERA / DELIMITACIÓN SI NO
4 GUANTES SI NO 4 VÍAS CERRADAS SI NO
5 BOTAS DE SEGURIDAD SI NO 5 ILUMINACIÓN SI NO
6 ARNÉS DE SEGURIDAD SI NO 6 PLAN DE PREVENCIÓN EMERGENCIAS SI NO
7 LÍNEA DE VIDA SI NO 7 DIVULGACIÓN PROCEDIMIENTO SEGURO DE TRA SI NO
8 ROPA ANTI LLAMAS / FUEGO SI NO 8 VALIDAR AST SI NO
9 OTROS, CUALES? SI NO 9 OTROS, CUALES? SI NO
 RECOMENDACIONES ADICIONALES

AUTORIZACIÓN DEL PERMISO

EJECUTANTE: Como responsable del trabajo certifico que comprendo cabalmente el trabajo que se va a realizar, sus riesgos y las medidas adoptar, además que dispongo de los
recursos necesarios paea ello.
NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA: CARGO: FIRMA:

RESPONSABLE DEL PROCESO: Como responsable del proceso estoy conciente del trabajo a realizar, he verificado personalmente la actividad y las medidas de seguridad y autorizo
la ejecución del trabajo.
NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA: CARGO: FIRMA:

RESPONSABLE DEL SG SST: Como responsable del SG SST de la empresa, he supervisado los procedimientos y medidas de control a implementar.

NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA: CARGO: FIRMA:

CIERRE DEL PERMISO

FECHA: HORA:
EJECUTANTE: CÉDULA: CARGO: FIRMA:

RESPONSABLE DEL PROCESO: CÉDULA: CARGO: FIRMA:

RESPONSABLE DEL SG SSTC: CÉDULA: CARGO: FIRMA:

SI NO
¿SE PRESENTÓ ALGÚN INCIDENTE, ACCIDENTE O PRODUCTO NO CONFORME DURANTE LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES
AMPARADAS POR ESTE PERMISO DE TRABAJO?

OBSERVACIONES

NOTA: TODO permiso DEBE contar con su respectivo AST, charlas de divulgación del AST.
 Código: FOR ST 03
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: 5-mar-2018

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SG SST Versión: 01

ÁREA: NOMBRE DEL OPERARIO: Cuando se realicen actividades en alturas superiores a 1.50 metros y a una distancia de 3 metros de la orilla, se tendrá que seguir la siguiente lista de verificación en el lugar donde se va a realizar dicho trabajo.

MES: DÍAS DEL MES

ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
VERIFICAR

Condiciones Ambientales

1 Se ha verificado que esta actividad pueda ser realizada de forma diferente, en condiciones más seguras?

2 ¿Se ha verificado que no esté lloviendo y que la superficie del trabajo en altura está seca?, si se presenta lluvia, suspender de inmediato la actividad.

3 ¿Se ha verificado que no haya tormenta eléctrica (rayos)?, si se presentan rayos o truenos, suspender de inmediato la actividad.

4 ¿Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos en caso de trabajar con riesgo eléctrico?
Condiciones Personales

5 ¿La persona que realizará el trabajo se encuentra en estado de salud y condiciones físicas aptas?

6 ¿Se ha verificado que la persona que realizará el trabajo no ha ingerido licor o sustancias psicoactivas en las últimas 24 horas?

7 ¿Se ha verificado que la persona que realizará el trabajo no sufre de vértigo o miedo a las alturas?

8 ¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la realización de la tarea por parte del emisor del permiso?

9 ¿La persona encargada de ejecutar la labor está certificada para la realización de trabajos en alturas?

10 ¿La persona pesa menos de 85 Kilos?

Brigadistas

11 ¿Se requiere de una persona de apoyo que esté atento con las condiciones?

Verificación de equipos de protección personal

12 ¿El trabajador cuenta con los equipos requeridos para la ejecución del trabajo?

13 ¿Se ha realizado una inspección previa a los Equipos de Protección Personal y cumplen con las especificaciones técnicas?

14 ¿Se ha verificado las hojas de vida de todos los equipos de altura, para constatar que no haya notas que indiquen que no es apto para su uso?

Sistema de Aseguramiento

15 ¿Los anclajes están fijos a un elemento de la estructura del edificio o de la estructura?

16 ¿El anclaje es utilizado sólo para una persona?

17 ¿La persona realiza el ascenso asegurado desde el piso?

18 ¿En la estructura el punto de anclaje se realiza con cintas tubulares o cuerda?

Control de Caídas

19 ¿Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un portaherramientas o Manila?

Delimitación o señalización

20 ¿Se ha verificado que la zona donde se va a realizar el trabajo se encuentra delimitada o señalizada; para esto se debe utilizar cinta reflectiva en un radio de 3 metros y a 1 metro del piso?

RECUERDE: OBSERVACIONES
EN LAS INSPECCIONES MARCAR:
. MANTENER SU ESCALERA EN BUEN ESTADO; – SI
. INSPECCIONAR LA ESCALERA A DIARIO; X - NO - NA
. INFORMAR OPORTUNAMENTE CUALQUIER DAÑO A LA ESCALERA

Nombre de quien revisa:

 Código: FOR ST 04
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ESCALERAS MANUALES Y DE EXTENSIÓN
Fecha: 5-mar-2018

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SG SST Versión: 01

ÁREA: NOMBRE DEL OPERARIO: LUGAR DE LA TAREA: LIDER DEL PROCESO:

MES:
PROGRAMACIÓN (DÍAS)
VERIFICAR
ÍTEM
USO DE ESCALERAS MANUALES Y DE EXTENSIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

¿ Antes de utilizar la escalera se verifica que los largueros y peldaños estén completos, libres de averías, desajustes , amarres provisionales con alambre, clavos o grapas y que la
1
madera no presente grietas, pintura, nudos o signos de deterioro?

2 ¿Se selecciona el tipo de escalera si es de uno a más cuerpos de acuerdo a la exigencia de la tarea a realizar?

3 ¿Verifica que las escaleras de aluminio no presenten corrosión, oxidación o aplastamiento?

4 ¿Si la escalera es de extensión se verifica la sujeción firme al otro cuerpo a la escalera con los ganchos de fijación?

5 ¿Se Verifica que la escalera cuente con zapatas antideslizantes?

6 ¿Al trabajar cerca de líneas eléctricas aéreas, se utiliza siempre escaleras de madera o dieléctricas y se respeta la distancia de seguridad mínima de 3 metros?

7 ¿Se lleva la escalera con peso repartido en balanza sobre el hombro, con la parte delantera inclinada hacia el piso?

8 ¿Se observa el entorno al girar para cambiar de dirección?

9 ¿Se inspecciona el sitio donde se instalará la escalera analizando los posibles riesgos en el sitio? Ubique la escalera sobre superficies secas, planas, regulares y firmes.

¿Se asegura la escalera en su parte superior con un lazo o manila para evitar su desplazamiento? De no ser posible se debe contar con una persona que sostenga la base de la escalera
10
mientras realiza el trabajo en alturas.

11 ¿Si la altura supera los 1.50 cm se utiliza el equipo para trabajo en alturas?

¿Al subir o bajar de la escalera se hace siempre de frente a ella, sujetándose de los largueros, llevando sus manos libres para asegurar su agarre y equilibrio? Desplácese peldaño por
12
peldaño.

13 ¿Se evita utilizar los tramos de prolongación de las escaleras de dos cuerpos de manera independiente?

¿Una vez alcanzada la altura para realizar el trabajo, se permanece con los dos pies sobre el mismo peldaño, evitando desplazamientos del cuerpo fuera de la vertical de la escalera?
14

15 ¿Se verifica que sólo una persona este utilizando la escalera?

16 ¿Al descender de la escalera se garantiza que los trabajadores no salten de los escalones?

17 ¿Se Almacena la escalera en un sitio libre de pinturas, grasas, humedad, lluvia o cualquier material que pueda deteriorar su estado?

18 ¿Se asegura la escalera con una manila cuando es transportada?

19 ¿ Se evita golpear o dejar caer la escalera?

OBSERVACIONES

RECUERDE:
. MANTENER SU ESCALERA EN BUEN ESTADO;
. INSPECCIONAR LA ESCALERA A DIARIO;
. INFORMAR OPORTUNAMENTE CUALQUIER DAÑO A LA ESCALERA

EN LAS INSPECCIONES MARCAR:

– SI Nombre de quien revisa:
X - NO - NA