Tema 14.
Farmacoterapia de la obesidad
Definición
● Enfermedad crónica, compleja y de etiología multifactorial caracterizada por el aumento de
las reservas energéticas del organismo en forma de grasa y se manifiesta por alteraciones
morfológicas y sobrepeso.
○ Conlleva un incremento de la grasa del tejido adiposo por encima de ciertos límites.
● Desviación del peso en un individuo respecto a su peso ideal supera al menos el 20%.
○ Riesgos importantes en la salud si es mayor al 20-30%.
Cuantificación
1998 National Institutes of Health EEUU. → Índice de masa corporal (IMC).
● Denominaciones:
○ IMC = Índice de Quetelet.
○ En inglés, se conoce como body-mass index
(BMI).
● Mide la adecuación del peso a la altura.
○ Cálculo → IMC = kg/m2
● Buena correlación con el porcentaje de grasa corporal.
● Permite definir y clasificar la obesidad en adultos de
acuerdo con su IMC.
Localización de la acumulación de grasa
A. Adiposidad periférica
○ También conocida como ginecoide o “tipo pera”.
○ La grasa se acumula en muslos, brazos, pechos y caderas.
B. Adiposidad central o abdominal
○ También se denomina androide o “tipo manzana”.
○ La grasa se acumula en cintura y abdomen.
○ Mayor riesgo CDV, por lo que interesa conocer el patrón de distribución.
■ Índice cintura-cadera (ICC)
● Parámetro indicador de obesidad central.
● Cálculo: ICC = cintura(cm)/cadera(cm)
● Anormal si > 0,9 en mujeres y >1 en hombres
■ Medida circunferencia cintura
● Riesgo si > 82 cm mujeres y > 95 cm hombres
● Riesgo alto si > 88 cm mujeres y > 102 cm hombres
Regulación del peso corporal
● Acto de comer
○ Conducta consciente regulada por
■ Factores endógenos moduladores de apetito y saciedad
■ Factores ambientales o cognitivos
1
● Peso corporal
○ Sistema controlado y de elevada complejidad que depende de:
■ Factores endocrinos
■ Factores nerviosos integrados que rigen el apetito y consumo de energía.
○ Esta complejidad es necesaria para evitar efectos sobre el peso corporal por
desequilibrio entre ingesta y consumo energético.
Control de la ingesta y de la saciedad
El hipotálamo aloja los centros neuronales implicados en la regulación de la ingesta y el peso.
❖ Centro hipotalámico medial → centro de la saciedad, su estimulación induce una sensación
de placer nutricional que inhibe el centro de la alimentación.
❖ Centro hipotalámico lateral → centro de la alimentación, su estimulación induce el apetito.
Dentro de los neurotransmisores más importantes implicados en el control del apetito a nivel central,
encontramos:
● Neuropéptido Y (NPY)
● Péptido relacionado con Agouti (AgRP)
● Proopiomelanocortina (POMC)
● Transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART)
● Hormona concentradora de melanina (MCH)
A este nivel, también intervienen vías de señalización serotoninérgicas y catecolaminérgicas de los
sistemas de péptidos opioides.
Control del gasto energético
Componentes del gasto energético
❖ Metabolismo basal (70%)
❖ Gasto térmico de alimentos
❖ Efecto térmico del ejercicio (5-10%)
❖ Termogénesis adaptativa
➔ Metabolismo basal + ejercicio
◆ Componente de consumo energético diario fijo (70-80%)
2
➔ Termogénesis adaptativa
◆ Tejido adiposo marrón (TAM) es un órgano muy vascularizado, rico en receptores β3
y especializado en la producción de calor. En sus mitocondrias encontramos
proteínas de desacoplamiento de la grasa marrón (UCP1, UCP2 y UCP3) que
convierten la energía en calor.
◆ El tejido adiposo blando (TAB), al contrario que el TAM, almacena energía en forma
de lípidos.
Regulación fisiológica del equilibrio energético.
Regulación del gasto energético y de la ingesta:
1) Sistema nervioso
2) Sistema digestivo
3) El adipocito
○ Recibe señales del SNC, la insulina y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
○ Funciones
■ Almacén de la grasa corporal (lipogénesis)
■ Liberación energía (lipólisis)
■ Función “endocrino-metabólica activa”
● Secreción de leptina, factores del complemento y sustancias
protrombóticas y proinflamatorias.
Leptina
● Señal aferente de comunicación de la grasa corporal al SNC. Esto es, la leptina
envía una señal al SNC de que existe tejido adiposo suficiente y provoca así una
reducción en la ingesta de alimentos (disminución de la síntesis y liberación de NPY,
péptido estimulante hipotalámico de la ingestión de alimentos) así como un aumento
del gasto energético.
● Su aumento/disminución, por tanto, afecta a centros orexígenos y termogénicos.
Control del equilibrio energético
➔ Sustancias orexígenas: Neuropéptido Y (NPY), Péptido relacionado con Agouti (AgRP),
Hormona concentradora de melanina (MCH) , Galanina (GAL) , Orexinas (OX-A/OX-B),
Endocannabinoides y Grelina.
➔ Sustancias orexígenas: Leptina, Insulina, PYY, Hormona estimulante de melanocitos
(α-MSH), Transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART), Proopiomelanocortina
(POMC), Colecistocinina (CCK), Hormona liberadora de tirotropina (TRH) y Hormona
liberadora de corticotropina (CRH)
Fisiopatología de la obesidad
➢ Factores genéticos (40-80%) y epigenéticos
○ Genética: ganancia/magnitud ganancia
○ Genes: Generg-metabolismo-apetito
○ Insuficiente participación de factores: genéticos+fisiológicos, patológicos y
ambientales.
➢ Hábitos alimenticios
➢ Poca actividad física
➢ Factores culturales
➢ Otros: Microorganismos , obesidad materna, falta sueño, disruptores endocrinos,
iatrogénesis, patrón alimentario, factores intrauterinos, estrés, microbiota intestinal,
cronodisrupción…
3
Tratamiento obesidad y sobrepeso
Mantenimiento del peso Objetivos:
● Utilización metabólica nutrientes ➔ Reducción de peso
● Hábitos dietéticos ➔ Mantenimiento tiempo
● Actividad física prolongado
➔ Prevención de nuevos aumentos.
En función del IMC
1. IMC < 22 kg/m2 → No intervención
○ Programa de reeducación nutricional y actividad física.
2. IMC 22-24,9 kg/m2 → Justificar intervención
○ Si hay aumentos muy rápidos o riesgos CDV.
○ Reforzar consejos de alimentación saludable y actividad física.
3. IMC 25-26,9 kg/m2 → Sobrepeso Grado I
○ Posible presencia de factores de riesgo.
○ Remitir al médico si obesidad central, síndrome metabólico o DM-2.
4. IMC 27-29,9 kg/m → Sobrepeso Grado II
○ Considerar incremento de comorbilidad y acumulación adiposa.
○ Si hay factores de riesgo asociados, se procede a tratamiento.
○ Disminuir peso 5-10% y mantener pérdida
○ Medidas dietéticas, ejercicio físico, modificación conductual 6 meses
○ Si no se alcanza la meta, pasamos a tratamiento farmacológico
5. IMC 30-34,9 kg/m2 → Obesidad tipo I
○ Riesgo elevado comorbilidad acumulación adiposa
○ Tratamiento farmacológico complementario para reducir 10% del peso y mantenerlo
6. IMC 35-39,9 kg/m2 → Obesidad tipo II
○ Riesgo elevado comorbilidad acumulación adiposa
○ Tratamiento farmacológico complementario para reducir >10% del peso y mantenerlo
7. IMC > 40 kg/m2 → Obesidad mórbida y extrema
○ Situación grave
○ Unidades de obesidad especializadas
○ Posibles candidatos a cirugía
Terapia farmacológica
❖ Inhibidor de la lipasa enteropancreática: Orlistat
➢ Las lipasas enteropancreáticas hidrolizan triacilgliceroles de la dieta en AG.
➢ La inhibición de dichas enzimas favorece la excreción de triglicéridos con reducción
de la absorción de la grasa de los alimentos (30%).
4
❖ Análogo receptores GLP – 1: Liraglutida
➢ El GLP-1 incrementa las sensaciones de saciedad y plenitud. Por tanto, reduce la
sensación de hambre y el consumo prospectivo de alimentos.
➢ Su mecanismo de acción se basa en:
■ Acción orexígena a nivel central (POMC).
■ Leve retraso de vaciamiento gástrico.
❖ Inhibidor selectivo de NA/DA + Antagonista opioide: Bupropion + Naltrexona (combinación de
liberación prolongada).
➢ Bupropión: Inhibidor selectivo de la recaptación NA/DA
➢ Naltrexona: Antagonista opioide.
➢ Estimulan las neuronas POMC/CART y bloquean el receptor opioide en el núcleo
arcuato.
Atención farmacéutica
● Consejo en la dispensación
● Indicación farmacéutica otra medicación
● Seguimiento farmacoterapéutico
○ Adherencia al tratamiento
○ Farmacovigilancia
○ Educación sanitaria
Actuación del farmacéutico
a. Consejos al paciente
○ Promover dieta mediterránea
○ Erradicar sedentarismo
○ Aumentar actividad física: 30 minutos 3-5 días a la semana
■ Intensidad en función de edad y forma física.
5
b. Puntos clave
○ Concienciar de proceso largo evita abandono
○ Soporte anímico (familia) y seguimiento
○ Evitar ganancia de peso
c. Criterios derivación médico
○ IMC > 30
○ IMC 25-30 + comorbilidades
○ Fracaso de la actuación
● Abordaje integral de modificaciones dietéticas y práctica ejercicio físico
● Apoyo psicológico con terapia conductual
● Posibilidad de utilizar fitoterapia
