FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS ‐ FAD
FECHA: 17/06/2024
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I. DATOS DE LA/EL USUARIA/O
1.1 TIPO DE DOCUMENTO X DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 1.2 NÚMERO DE DOCUMENTO 60695088
1.3 APELLIDO PATERNO CASTILLO
1.4 APELLIDO MATERNO VELASQUEZ
1.5 NOMBRES ALEXSANDER HARLIS
1.6 DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO ANCASH PROVINCIA SIHUAS
DISTRITO SIHUAS CENTRO POBLADO
TIPO DE VÍA X AVENIDA JIRÓN CALLE PASAJE OTRO
NOMBRE DE LA VÍA AV. 28 DE JULIO NRO.SN BLOQUE. PISO.02 INTERIOR. MZA. LOTE.
NÚMERO KM MZ LT INTERIOR PISO BLOQUE N° DE DPTO
TIPO DE ZONA X AA.HH. CASERÍO CONJUNTO HABITACIONAL COOPERATIVA FUNDO
NOMBRE DE LA ZONA AGOSHIRCA
REFERENCIA FRENTE A L AGENTE BCP KEYLER
1.7 TELÉFONO FIJO 1.8 TELÉFONO CELULAR1 953401723
1.9 CORREO ELECTRÓNICO 1
1.10 UBICACIÓN GEOREFERENCIADA LATITUD -8.552033499717531 LONGITUD -77.63670612449377
II. DATOS DE LA/EL AUTORIZADA/O AL COBRO
2.1 TIPO DE DOCUMENTO X DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 2.2 NÚMERO DE DOCUMENTO 43688004
2.3 APELLIDO PATERNO VELASQUEZ
2.4 APELLIDO MATERNO OBREGON
2.5 NOMBRES SONIA AIDA
2.6 TELÉFONO FIJO ‐ 2.7 TELÉFONO CELULAR1 953401723
2.8 CORREO ELECTRÓNICO 1
III. MOTIVO POR EL CUAL NO REALIZA EL COBRO DE LA PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE MANERA FRECUENTE
3.1 MOTIVO DE NO COBRO AHORRO TIEMPO LARGO DE TRASLADO ALTO COSTO DE TRANSPORTE INACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA
IV. CONFORMIDAD
(marque en señal de conformidad)
4.1 X Expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO en el marco de sus funciones, use los datos personales consignados en el presente formulario.
Considerando que la atención a los mismos involucra el tratamiento de datos personales, que en algunos casos constituyen datos sensibles. Por lo que doy mi libre y
expreso consentimiento para el acceso a la base de datos personales que administra el Programa.
LA/EL USUARIA/O Y/O LA/EL AUTORIZADA/O SUSCRIBE Y/O COLOCA SU HUELLA DIGITAL EN SEÑAL DE CONFORMIDAD
HUELLA HUELLA
USUARIA/O AUTORIZADA/O
DIGITAL DIGITAL
Nombres y Apellidos ALEXSANDER HARLIS CASTILLO VELASQUEZ Nombres y Apellidos SONIA AIDA VELASQUEZ OBREGON
DNI 60695088 DNI 43688004
Ceular 953401723 Ceular 953401723
SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE OMAPED EN CASO SEA QUIEN REALIZÓ EL LLENADO DEL FORMATO POR EL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos
DNI
Ceular
Cargo FIRMA
Municipalidad
1 Información será utilizada para realizar las notificaciones que correspondan.
** Declaro bajo juramento que la información consignada es verdadera y expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO use en el marco de sus
funciones mis datos personales.**
