Incapacidad Page 2 of 3
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NSS : 0823-03-6326 AGREGADO MÉDICO: 1M2003OR
NOMBRE DEL ASEGURADO
. JOSE MARCOS PEREZ SARAGOS
CURP: PESM030214HCSRRRA3
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: QUINTANA ROO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 011 CVE PTAL. 260504022151
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 06 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 0823036326
Serie y Folio PN672057
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF No. 011 1 Quintana Roo PN672057
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF No. 011 Quintana Roo SOLAR CHACA SA DE CV Cocineros
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del
INICIAL Uno 1 16/04/2024
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 16/04/2024
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectué los ajustes que
procedan en el pago del subsidio.
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso
para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JULIO CESAR LÓPEZ GARCÍA 99042132 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRON
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