Parto normal
Anatomía. Fisiología
Pelvis normal y tipos de pelvis
- Vamos a ver los diámetros principales de la pelvis.
- El conjugado diagonal es el que podemos palpar: 12.5
- El diámetro transverso mide 13,5.
- El que nos va a servir es el interespinoso que mide 10 cm. (entre espinas ciática)
- Angulo entre tuberosidades isquiaticas: debería ser 45*, entre tuberosidades hay un espacio de
8 cm
Diámetros de cabeza fetal
- Así como hay pelvis también vamos a tener el feto y es la cabeza lo que se va a acomodar, el
feto se adentra a la pelvis y los diámetros más importantes están graficados.
- La bregma es muy importante, en ella está el suboccipito bregmático, luego el submento
bregmático, ambos miden 9.5 cm.
- Estos diámetros son importantes porque la cabeza fetal se va a ir amoldando durante el parto
- En parto distócico vamos a ver la distocia .
- El conjugado diagonal sirve para ver el sacro o la primera vértebra sacra llamada promontorio, la
medida debe ser de 12 cm desde la sínfisis del pubis hasta el promontorio debe ser de 12 cm.
- El promontorio es la medida del conjugado diagonal
- Consejo a estudiantes: Deben medir desde la base del pulgar hasta el dedo medio, al extremo,
con una cinta y así saben cuanto mide su mano y sepan la distancia al tocar el promontorio
- Aquel que tenga una mano alargada debe medir 13 o 14 cm, mientras el que tiene mano
pequeña mide 11 o 12 cm, cosa que cuando introducimos nuestra mano medimos cuánto de
distancia hay, pero si ni bien metemos la mano sentimos el promontorio vamos a decir que por
ahí no va a pasar el bebé, porque el promontorio mide menos de 12 cm.
- La pelvis ginecoide es la más armónica, son mujeres sin ninguna dificultad en el parto
- La pelvis antropoide caracteriza a las mujeres de raza negra, tiene el diámetro anterior más corto
que el posterior, es una pelvis como huevo, ovoidea, compatible con el parto. Muy profunda,
excavada, espinas no tan cerca como en el varón.
- La pelvis androide es como un corazón, tiene las espinas muy pronunciadas y las paredes muy
divergentes. Del varón, muy estrecho.
- La pelvis platipeloide es de la raza caucásica y está pelvis se caracteriza por ser achatada como
si fuera un huevo horizontal y el anteroposterior es igual pero horizontalizado, las espinas no son
tan pronunciadas y las paredes pélvicas son divergentes. Si es un bebé grande no podrá pasar
por esta pelvis.
Fisiología del parto
- Antes de 37 semanas es prematuro, el parto normal se da desde 37 a más, cuando es 40
semanas es a término y después de las 40 semanas es postérmino, más halla de las 42
semanas es un parto sobremaduro o un feto maduro que se caracteriza por tener pelo largo,
uñas largas y mucho esmegma (el esmegma incrementa con la madurez del bebe)
- Parto normal: contracciones progresivas y rítmicas del útero
- Debe haber borramiento y dilatación del cérvix para que digamos que está en trabajo de parto
Oxitocina
- Cuando hablamos de cómo se inicia el trabajo de parto es indefinido, pero se asocia a liberación
de oxitocina, prostaglandinas, entre otras.
- La respuesta de útero a la oxitocina es después de las 20 semanas, pero en pacientes con
abortos empiezan a tener contracciones muy fuertes
- A veces se les pone oxitocinas cuando están en menos de 16 semanas y se le tiene que poner
prostaglandinas (E2 y F2 Alfa, son las más importantes).
- La oxitocina juega un rol importante
Prostaglandinas
- Hay muchas prostaglandinas, nos importan la E2 y F2 Alfa... al romperse el moco en
colagenolisis el cérvix o cuello se ablanda.
- Colagenolisis el cuello: antes duro, ahora blando
- El mistoprostol tiene 200 mg, esta tableta en trabajo de parto se usa en cantidad muy pequeña,
un cuarto, de ese cuarto se corta la mitad, y un octavo es el que le colocas osea colocas 25 mg
- En el aborto se usan dosis muy altas de misoprostol, hasta 600 mg, esa cantidad rompe el útero
Progesterona/ estrógenos
- Comienzan las contracciones verdaderas por los estrógenos
- La progesterona va aumentando según avanzan las semanas de gestación
- Al final la placenta ya no produce tanto progesterona
- El incremento de estrógeno parece que ayuda en que aumente la contractibilidad uterina
Contracciones uterinas
- Las de Braxton Hicks aparecen a las 31 semanas¿: como el utero se distiende, son de arriba a
abajo, del fondo del útero hacia abajo
- Dibujamos el útero como un motor que tiene un marcapasos al fondo del útero que se va hacia el
cuello del útero.
- El útero está en anteversoflexo cuando es pequeño, cuando va creciendo el marcapaso se dirige
hacia el fondo. Depende de la unión calmodulina y que se fosforilen las cadenas ligeras de
miosina
Contracciones Uterinas
- Conforme pasa el tiempo viene más seguido. Cuando viene cada 20-30 min ya coge un patrón
característico
- Estas son las características típicas de las contracciones
- ¿Cómo es la traducción de estos milímetros de mercurio?
- La duración al inicio del trabajo de parto es de 30 seg, luego pasa a 40-50 seg y continúa
aumentando hasta 60 segundos, muchas veces llega a 90 segundos de duración.
- En frecuencia, al inicio no tiene una cadencia determinada, cuando llega viene diciendo que le
viene regularmente, cuando la paciente dice “me está doliendo” es porque tiene 3 contracciones
en 10 minutos, esto progresa hasta llegar a 5 contracciones en 10 minutos que es trabajo de
parto. Cuando va más halla de esa frecuencia entonces eso está mal, ese útero no está bien, al
igual que si tiene una duración demasiado largo, esto puede deberse a desprendimiento de
placenta, que una paciente tenga una preeclampsia y que se haya roto un vaso, eso dice que en
la placenta y eso irrita el útero, entonces tenemos una tetania uterina, debemos actuar muy
rápido, sobre todo si la PA de la madre cae o si la FC de la madre o el feto incrementa
- La intensidad se mide en milímetros de mercurio, antes se medía en unidades de Montevideo,
pero ahora en todo el mundo se usan los mmHg.La NST tiene un basal de 10 mmHg y luego va
aumentando hasta 100, la contracción generalmente viene 20 mmHg, luego 30, 40 y
generalmente medimos en 50 mmHg, muchas veces en el expulsivo puede llegar hasta 80
mmHg.
- Decimos que la intensidad es de contracción uterina cuando es de 30, 40, 50 en la fase activa.
En el parto podemos encontrar 60, 70 u 80 mmHg (hasta 80). No son números absolutos, hay
pacientes que tienen buenas contracciones y no avanza el parto y hay otras que no sienten dolor
y ya están en 80 mmHg, depende de la persona
Efecto de contracciones en cérvix
- Nos interesa que este abierto el orificio cervical interno. A los 10 cm es una fase activa, ya no
lenta/ latente
- Son 2 los efectos para que inicie el trabajo de parto y para el efecto de estas contracciones:
Borramiento y dilatación. Si el cuello se borra quiere decir que el cuello se adelgaza de 10-20% a
100%, y se dilata de 1 cm a 10 cm
- Es importante que nosotros sepamos que con el borramiento se va a liberar el moco y con ello
hay un sangrado escaso y una vez producido, el camino para que salga la cabeza fetal está libre
y puede empezar el trabajo de parto.
- Cuello derecho:ya borrado
- En una mujer que no tiene hijos el cuello mide 3,5cm, pero en una mujer multigesta se ve
rechoncho con muchos vasos, sangre, y moco.
- En la multigesta tenemos un cuello que al final del embarazo se dilata y al final de las finales
recién borra. La primigesta primero borra, el cuello se va a aplanar y achicar, y luego se dilata.
- En la primigesta primero borra pero no está dilatada, en cambio la multípara ha borrado pero
primero dilatado, como es un cuello abierto, rápidamente va a dilatarse y al final se borra
- En primigestas si es un cuello borrado significa que la px puja y va a expulsar rápidamente.
- 3 o 4 borradas y van a sala de operaciones
- Multigesta: mamá de más de 3 hijos.
- El cuello ha eliminado el tapón de moco y da paso a la cabeza fetal.
- El cuello se va dilatando hasta llegar a 10
- Se mide con la distancia entre los dedos, midan cuanto es los dedos juntos que generalmente es
3 cm. Esto sirve para que cuando abramos los dedos en el cuello de la madre que está dilatada
sepamos en cuánto de dilatación está
- Si dentro del cuello abro los dedos, mido la distancia
Factores de riesgo
- Va a depender mucho ante qué caso de paciente estamos, si es eutócico vaginal o si tiene ya un
riesgo. VDLR, VIH (-), detectar enf sistémicas
Requisitos para un parto adecuado
- Vamos a diferenciar si es un parto verdadero o falso, vamos a revisar cómo están las
contracciones.
Examen físico preferencial
- Se ha medido la altura uterina, se tiene una idea de cómo está el feto. Se va a ver el cuello del
útero si se ha dilatado y si hay ruptura de membranas mientras que en el feto vamos a
corroborar lo que vimos con la maniobra de Leopold y también veremos la actitud
- El cuello va madurando: de posición posterior sube a mediana y luego a anterior.
Examen vaginal
- Es importante que el examen vaginal se haga repetidas veces, lo ideal es cada 2 horas pero se
hace cuando sea necesario. Se verifica la ruptura de membranas escuchando si es que hubo
liberación de líquido, ponemos el espéculo y le pedimos que puje, al hacerlo podremos ver si hay
líquido amniótico o no en el fondo de saco
- Si ha venido con la ropa mojada, hay que hacer pruebas para determinar si realmente es RPM
- Para determinar el momento de la ruptura de membrana le preguntamos a la paciente porque a
veces son gotitas, muchas madres piensan que es pis y que no es la ruptura de membrana,
puede dar riesgo de infección o prolapso de cordón (vemos que la cabeza del feto flota)
- Que puje, si sale líquido, con un hisopo se coloca en un tubo el líquido, se cultiva
- Test del helecho: cristalización de NPR
- Si las membranas están íntegras puede ser un procúbito de cordón.
- Procubito es membranas íntegras; prolapso es cuando están rotas
- Vemos si es medio y anterior nos quiere decir que es buen dato porque el cuello que estaba
posterior hora está anterior,
- 8 - 10 - 12
- La estación se mide según el vertex y en qué plano está. Cuando la cabeza llegan a las espinas
ciáticas, el diámetro 10 es el plano 0 de la pelvis. Los planos de Hodge son 4 y han ido
evolucionando a los quintiles, el tercer plano de Hodge da a las espinas ciáticas y ese es el
plano 0
- Encajamiento es cuando la cabeza del feto, el diámetro biparietal está a nivel de las espinas
ciáticas. El 0 está a nivel de las espinas ciáticas, y en los quintines es menos 5 cm para abajo o
+5 cm.
- 8 plano inf pelvis
- 12 plano sup
- Cuando la cabeza fetal está en -2 y luego avanza a -1 y así decimos que es un parto normal,
porque las contracciones están bien, la frecuencia e intensidad también.
- Conforme avance el trabajo de parto la cabeza va bajando
Situación, presentación, actitud y posición del feto
- Cuando medimos la altura uterina, tenemos que ver dónde está la cabeza. Si está cefálico sería
excelente. Si está transverso u oblicuo es distinto.
- Todo es transverso, cesárea
- Si es una primigesta y viene podálica: cesárea
- La actitud del feto, es la postura que el feto adopta, normalmente debe estar con el dorso
convexo y la cabeza flexionada, con el cordón libre, pero muchas veces la cabeza no está como
quisiéramos que estuviera, sino que la barbilla se está separando del esternón, entonces eso se
convierte en alteraciones donde la posición del feto nos llevará a una distocia.
- La primera imagen es la actitud que queremos que tenga. Las demás imágenes vemos como la
barbilla no está pegada al mentón, su cuello se va flexionando e incluso presenta la frente o la
cara, cuando presenta la cara totalmente es una distocia(parto distócico)
- La sutura que veo o palpo me brinda la información de la posición, la anterior es frecuente. La
transversa es frecuente.
- El occipucio y la bregma, en la imagen derecha se ve que el occipucio está occipito posterior.
- Con tal de saber que un feto está cefálico y que palpamos la sutura y en medio viene la bregma
y occipital, la posición realmente uno la llega a palpar bien cuando ha visto muchos partos
- casi todos nacen occipito anterior
Etapas de la labor de parto
- Cuando hablamos de duración, dependiendo de la referencia vamos a encontrar algunos
parámetros que se generalizan. Estos parámetros son los promedios aprobados para nosotros.
En algunos libros dan otra información como 24 o 18 horas, pero nosotros usamos lo aprobado
por la clap que es de 18-20 horas.
- El parto en una primigesta dura 2 h y para la multigesta 30 minutos a 1 hora, pero si tiene
anestesia epidural dura una hora más para ambas. La tercera fase o etapa/ alumbramiento dura
30 minutos tanto para la primi como para la multi y estos son valores aceptados. Puede durar
hasta menos, pero es máximo 30 min.
- 1cm por hora, apartir de fase activa (2 o 6hrs).
- En una revisión última cuando se quieren disminuir, la OMS recomienda en nosotros para evitar
cesáreas y disminuir su incidencia, no hablemos de una fase activa de 6 horas, sino de 4 horas
porque empieza realmente en 6 cm, pero eso no está aceptado mundialmente si bien hay
papers. Para su examen y ENAM deben saber los datos aceptados que son del clap.
Primera etapa: Dilatación
- Las falsas contracciones son las que preparan para el parto, son las contracciones menos
dolorosas y son irregulares, la intensidad no cambia, no hay dilatación, solo duele la pelvis baja,
los intervalos son largos (irregulares).
- Verdadera: hay dilatación y borramiento, comen productos ligeros que proporcionan glucosa
- No hay dilatación ni borramiento, a veces la paciente dice que lleva 4 dias con dolores pero eso
depende de la aprehensión de la paciente y la cosa es que si no hay cambios en el cuello de
útero no está en parto
- La dilatación tiene 2 fases desde el principio del parto: la fase latente y la fase activa (empieza
en 4)
- fact externos: fotofobia, ansiedad, sudor, medicamentos, ruido
- La paciente va a seguir con sus dolores en la fase activa.
- Ruptura de membranas en fase activa no es RPM
- La posición, la paciente puede estar caminando, sentada, reclinada, etc. Pero lo típico que
usamos es la paciente echada en la cama, porque no tenemos espacio para que deambule o
para que alguien la acompañe
- La colocación de fluidos es si está deshidratada. Higiene de la piel para colocar el EV
- Es importante la monitorización, pero no toda paciente debe ser monitorizada, si no tiene ningún
riesgo, no pierde líquido, no es primigesta o gran multípara ni tiene fiebre entonces no requiere
monitoreo
- Cuando el feto tiene factores de riesgo se le pone al monitor, a la madre se le toma todas las
funciones vitales.
- El tacto vaginal debe ser cada 2 horas.
- Si hacemos una amniotomía y la cabeza está flotante en -3 pero dilatada, el cordón puede
bajarse porque hay un espacio entre la cabeza y la estación 0, puede ser un pre cubito de
cordón y si se rompe es prolapso de cordon
- Estación 0 es diámetro biparietal
- Si las membranas están rotas, baja el cordón antes de la cabeza y el que hizo el examen en ese
momento y se rompieron las membranas, no podrá sacar su mano, tiene que empujar la cabeza
para que no presione el cordón, porque hay prolapso del cordón y eso es una emergencia,
recién en sala de operaciones hasta que empiece la cesárea no se puede sacar la mano de ahí.
- Amniotomía se hace cuando la px está en sala de parto.
- Curva de Friedman
- Va un poco lento, después de 4 de dilatación, llega a fase activa donde son 6h en la primigesta
- Es el estudio a nivel mundial de cuántas horas hasta el parto, 14 horas, se grafica la dilatación y
el momento de parto cuándo se da.
- Durante la fase activa hay otras fases.
- Una vez que entra a la fase activa, la cabeza del bebe debe descender, si no desciende la
cabeza es por presentación podálica, placenta previa, un bebe muy grande (+4kg), circular del
cordón, pelvis inadecuada para un feto normal (le puede causar cefalohematoma al bb)
- Se ve la curva de Hilbert con la descendencia de la cabeza fetal, hay muchas mujeres que llegan
en plano 0 no encajadas pero ya en plano 0, pero hay primigestas que llegan con cabeza
flotante, ahí habrá problemas y llegan ya a fase activa y está flotando la cabecita.
- La línea de alerta comienza en 4 cm de dilatación, 4 h paralelas a esa línea se tiene la línea de
acción. A velocidad de 1cm/h
- La línea de acción me permite decir cuándo debo entrar en acción, cuando entro con el px
- Acá se llama línea que empieza en 4 cm, 4 horas se trazan hacia la derecha hasta llegar a la
línea de acción
- Grafico como dilata mi px cada 2h, la FC, si la px tiene o no administración de oxitocina
- La fase latente no se gráfica
- Se ve cómo graficamos las funciones, FC, FC fetal.
- Las contracciones pueden ser en 10min 2,3,4 o 5
- La cabeza comienza a bajar en la fase activa
- Vemos que empezó en 4 cm de dilatación, la línea cruza la línea de acción, a pesar de que
espere más de 1 hora, la fase activa se detuvo, no vamos a esperar que atraviese la línea de
acción, por lo que tenemos que acelerar nuestras acciones, pues la paciente freno sus
contracciones y esto va a ser un parto distócico, debo tomar medidas como poner líquidos,
agregar oxitócicos, etc. Debo buscar soluciones para que la línea sea paralela a la de alerta y
acción de nuevo, antes de que el feto entre a taquicardia y peor aún en bradicardia (menos de
120)
- Si la línea de alerta cruza a la línea de acción, se tiene que actuar.
- Si no le hago caso a la fase activa estacionaria, no avanzo en _ horas, voy a tener un obito fetal
- Se sigue monitorizando al feto, a menos que no tenga riesgos y no necesite
- En la posición que la madre desea
- Pujar solo durante el mismo parto, no antes porque las fibras elásticas se rompen y genera
sangrado.
en el 1 la nariz del bb se pega al sacro
al final occipucio se alinea con el pubis ahi completa la rotación
- Mecanismo de la labor, se ve cómo la fontanela posterior se coloca desde la parte que palpo
hasta el dibujo 4 donde se palpa totalmente anterior, esa es la posición de la cabeza para la
salida. Pero ha tenido que haber estado flotando, luego desciende y después encaja, luego la
rotación interna y finalmente se completa la rotación, con la fontanela posterior adelante →
Occipito anterior.
- En occipito anterior, aquí la cabeza comienza a extenderse
- La fontanela occipital debe estar anterior y la nariz posterior, a la extensión de la cabeza sale la
parte posterior de la cabeza antes, luego se alinea la cabecita con la columna, luego le sigue el
hombro anterior, luego el hombro posterior.
- debe nacer en occipito anterior
- En el 5 se ve la restitución con la completa extensión.
- La rotación externa o de restitución, luego sale el hombro anterior, después el hombro posterior y
ahí sostenemos gentilmente para que salga el resto
- Ciclitismo y aciclitismo, porque no todos los fetos se acomodan adecuadamente y ante ellos
estamos en un parto distócico.
- La episiotomía antes se hacía a todas las primigestas a menos que pidieran que no lo hicieran,
hasta que se vio que muchas pacientes se infectan y entonces se reconsidero no hacerlas y
ahora no se hace a menos que sea necesario, para hacer la episiotomía se tiene que ver si es
medial (mediana) o mediolateral (medianalateral)
- La primera es una incisión mediana y la segunda es una mediana lateral, entonces si la tenemos
que hacer es la mediana , en cambio la mediana lateral es más sangrante, se debe tener
cuidado al coser los planos y puede que genere dolor en las relaciones sexuales y a la paciente
en general
- Si uno esta bien entrenado se prefiere la mediana pero sino será la mediana lateral.
- Para defender el piso pélvico se hace la maniobra, se soporta la barbilla para que no salga como
proyectil y explote y haya un desgarro.
- La maniobra de Ritgen se trata de sostener la barbilla y retener la cabecita para que no salga tan
rápidamente.
Tercera Etapa
- El cordón se alarga y se eleva el fondo del útero
- Puede hacerse una revisión manual, puede ser con anestesia epidural porque duele y luego
reparar la anatomía.
- Se consideraba como una cuarta etapa pero es la etapa de recuperación
Recuperación
- En la sala de recuperación, se ve y monitoriza a la paciente por 2 horas, donde le evaluamos el
fondo del útero y cómo esta este, medimos cuánto sangra, medir su PA, cómo están sus mamas,
cómo se siente la paciente y está en recuperación y este es el tiempo donde aparecen las
hipotonías o atonías uterina, puede haber atonías por cómo la paciente se siente.
- Desde el inicio la paciente está sola, lo ideal sería que un familiar la acompañe, pero para ello se
necesitan espacios amplios, cosa que no se ve en Cayetano, la paciente,está sola, está ansiosa
y muchas veces no conversa, porque nosotros no le preguntamos cómo se siente.
- Nosotros debemos brindar, respeto, simpatía, tenemos que individualizar, para eso jalamos la
cortina porque tenemos que respetar la privacidad del paciente.
- Tenemos que guardar la intimidad de la paciente y cerrar las cortinas que están ahí, podemos
apoyarla, ir dando información sobre su trabajo de parto, decirle “su hijo está bien”, “está
avanzando bien”, etc., y eso brinda mucha ayuda
- Lo ideal en un parto vertical, que es cuando están de pie, uno profesional debe estar agachado
para sostener al niño cuando baja
- Hay madres que prefieren dar a luz en cuclillas o en su petate.
- Si no hay riesgos lo ideal es que no haya intervenciones, que sea un parto natural
completamente
- El contacto directo de la madre con el hijo es muy importante.
