Embarazo múltiple

Objetivos:
● Conocer cómo se originan los embarazos múltiples y su clasificación
● Reconocer las complicaciones maternas y fetales asociadas a la corionicidad y amniocidad
● Conocer el seguimiento de los embarazos (CPN) y el tiempo de finalización del embarazo
Introducción
● Embarazo gemelar: gestación simultánea de 2 fetos
● Embarazo múltiple: gestación simultánea de ≥ 3 fetos (trillizos, cuatrillizos)
● Todo embarazo gemelar y múltiple es considerado embarazo de alto riesgo: alto % de complicaciones
materna y fetales, por lo que debe ser controlado por especialista en ginecología y obstetricia (todo
embarazo gemelar debe ser referido a un nivel de atención III o IV)
○ Control prenatal debe ser en hospital de 3er nivel donde se tienen otras especialidades,
sobretodo UCI neonatal porque la complicación más frecuente: prematuridad
● Complicación más frecuente: prematuridad (aprox el 70% de todo los embarazos gemelares se
complica con prematuridad)
● Embarazo monocoriónico (comparten misma placenta) asociado a eventos singulares:
○ Sd de transfusión feto fetal: en los últimos años se ha hecho más conocida porque ya tiene tx
en Perú, es parte de una subespecialidad
○ Secuencia anemia policitemia
○ Feto acárdico
Prevalencia
● La incidencia global de embarazos múltiples en América Latina es de 1%, en Perú es de 0.8 - 1%
● En EEUU: incidencia ha aumentado notablemente en los últimos 30 años: debido a los avances
en la fertilización asistida (incluye fertilización in vitro: procedimiento donde se inoculan ≥1 ovocitos
fecundados en útero, uso de hormonas externas que sobreestimulan al ovario para que pueda ovular
más de 1 ovocito cada ciclo menstrual->aumenta la tasa de fertilidad en la mujer)
- Clasificación según origen:
● Gemelos dicigóticos (se derivan de 2 células diferente) son más frecuentes que los monocigóticos: ⅔ =
66% son dicigoticos vs ⅓ = 33% embarazos gemelares monocigoticos
● Gemelos monocigóticos (se originan de 1 sola célula): incidencia 2-5/1000 partos
Ley de Hellín (incidencia de embarazos múltiples) estudió la frecuencia de los embarazos gemelares

Epidemiología (FR embarazos gemelares)

● Fertilización asistida: es la causa de 1/ 3 de embarazos gemelares, se atribuyen a intervenciones
iatrogénicas (que se hacen en una px como con infertilidad), como:
○ FIV: fertilización in vitro se introduce ovocitos fecundado dentro de útero, para aumentar tasa
de efectividad se implantan dos o más embriones dentro del útero, esto aumenta tasa de
embarazos gemelares
■ Actualmente las disposiciones y guías internacionales recomiendan no implantar más
de 2 embriones en cada fertilización in vitro, antes no había regulación y se colocaban 3
a 4 y producía embarazos gemelares o múltiple que tenía mayor morbimortalidad
○ Inducción de ovulación: en px con alguna deficiencia en producción de ovocitos reciben
hormonas para que su producción sea mayor en cada ciclo menstrual-> en RS dirigidas o
inseminaciones el espermatozoide encontrará más de un óvulo
■ Se colocan hormonas que hacen que los ovarios ovulen más de un ovocito por mes
● Edad materna (en límites de edad): a mayor edad (>35 años), más riesgo de embarazo gemelar
● Raza: negra → Nigeria tiene incidencia 20%: muy alta
 ● Aumenta con la paridad: multípara con 4-5 embarazos, más embarazos más riesgo
● Historia familiar: sobretodo si antecedentes es de la línea materna (hasta 3 líneas arriba: abuelas,
bisabuelas)
● Peso y talla: IMC >30 (obesidad) o talla 1.64 m
Etiopatogenia

● Gemelos dicigóticos (al lado izquierdo): se originan de 2 ovocitos fecundados por 2 espermatozoides
diferentes→ 2 embriones, c/u forma su propio sincitiotrofoblasto que luego se convertirá en una
placenta → sólo comparten espacio en el útero, cada uno tiene su bolsa amniótico y placenta.
○ La fecundación de dos óvulos diferentes por dos espermatozoides diferentes, es el más
frecuente, da lugar a gemelos desiguales/fraternos/mellizos
● Gemelos monocigóticos o idénticos (al lado derecho): se originan de la unión de un ovocito con un
espermatozoide, que durante la división celular ocurrirá una división completa del componente
genético, en un momento dan 2 embriones con el mismo material genético y dependiendo del
momento en que se dé la división se determinará que estructuras compartirán del trofoblasto o del
sincitiotrofoblasto, y por tanto el n° de placentas (corion) y bolsas amnióticas (amnios)
○ ⅓ de los embarazos gemelares, necesariamente son del mismo sexo
● Gemelos dicigóticos
○ Fecundación de 2 óvulos separados, c/u fecundado por un espermatozoide diferente
○ ⅔ de todos los embarazos gemelares
○ Gemelos desiguales, fraternos (coloquialmente denominados como mellizos)
 ○ No necesariamente el mismo sexo porque tienen ADN completamente diferentes
○ La similitud es como cualquier hermano, morfológicamente diferentes
● Gemelos monocigóticos
○ Fecundación de 1 sólo óvulo que luego, en horas/días posteriores, se divide en 2 células que
comparten mismo material genético (momento de la división cigótica luego de la fecundación)
■ El más frecuente es el monocoriónico biamniótico
○ ⅓ de todos los embarazos gemelares
○ Gemelos idénticos (coloquialmente gemelos)
○ Mismo sexo porque comparten misma carga genética
Monocigóticos: momento de la división cigótica luego de la fecundación mientras más precoz sea la
división celular, más independientes serán cada feto
■ 0-4 días: tras el proceso de ovulación entre un solo ovocito y un solo espermatozoide,
se da inicio a proceso de multiplicación celular (estadio mórula) que demora los
primeros 4 días. Si la división ocurre en este estadio (división temprana) → 2 embriones
cada uno con su saco amniótico y su placenta → gemelos bicoriónicos biamnióticos
■ 4-8° día: división completa del embrión, donde hay polarización de la masa celular/
células (formación de polos) → estadio celular denominado blastocisto->comparten
la misma placenta pero cada uno de ellos con su bolsa amniótica: gemelos
monocoriónica biamniótica
● Presenta la mayor cantidad de complicaciones dentro de los monocigóticos
● Son los más frecuentes, el 60-65% de todos los gemelos monocigóticos
■ 8-12° día: blastocisto ya se encuentra implantado, cuando la implantación ocurre
entre 7-8° día, ese es el tiempo que demora ovocito fecundado en trasladarse desde ⅓
de trompa hasta cuerpo uterino) → gemelos monocoriónico y monoamniótico
● El blastocisto ya se implantó en el utero, dara origen a monoamniotico y
monocorionico comparten la placenta y la misma bolsa amniotica
■ A partir de 13° día (división tardía): ya se ha formado disco germinativo → se da
lugar a siameses (gemelos idénticos que comparten misma bolsa, placenta y algunos
órganos)
- Si la división es en el estadio morula (1-3 hasta 4): monocorionicos biamnióticos
● Si la división ocurre en blastocisto entre 4to y 8 dia se da monocoriónico biamniótico que es lo mas
frecuente dentro de los monocigóticos o idénticos, aquí se ve la mayor cantidad de complicaciones
 ● Si ocurre cuando el blastocisto está implantado entre el 8 - 13 día dará lugar a los monocorial y
monoamniótico
○ Comparten bolsa y placenta: solo el 5%
● Si la división ocurre después del día 13: siameses
● Clínicamente, en evaluación de embarazo gemelar debe importarnos evaluar la corionicidad (n°
placenta) y amniocidad (n° amnios) → mientras más partes comparten más complicaciones
asociadas, pronóstico
● Embarazo dicigótico podría confundirse con uno monocigótico bicoriónico biamniótico
Ecografía precoz
● Ecografía precoz es la que se hace entre las 7 y 14 ss (1er trimestre), en el primer trimestre, determina
signos de aneuploidias
● Determinar la EG: útil para dx de prematuridad, restricción crecimiento fetal → ambas complicaciones
con mayor frecuencia en los embarazos gemelares
● Determinar la corionicidad (número de placenta), amniocidad (número de amnios): mientras más
cosas compartan tendrán más riesgos
● Marcadores genéticos (d/c Sd Down), evaluar arterias uterinas (evaluar riesgo de preeclampsia)
● El mejor momento es el 1°T (luego de las 7 semanas): S 98% y en 2°T temprano (alrededor de las 14
semanas): S 90%
Determinación de la corionicidad
● A partir del n° de placentas
● El 1° paso es la determinación del sexo (en 1°T resultado complicado determinar sexo, recién a partir
de 20 ss se puede realizar un mejor acercamiento)
○ Sexos diferentes: dicigocidad (dicorionicidad: presencia de 2 placentas)
○ Sexos iguales: ver el n° de placentas, puede ser dicigótico o no
■ Una en el lado anterior y la otra en el lado posterior→ fácil determinación
■ Masa placentaria en un sólo lado → con ecógrafo sólo se visualiza un lecho placentario
→ difícil determinación del n° placentas
■ 1 sola placenta o masa placentaria → buscar signo ecográfico lambda para estudio de
dicorionicidad y membrana amniótica
○ La dificultad es cuando solo veo una masa placentaria, eso no significa que es una sola
placenta, a veces están contiguas entre sí y la forma de identificar si es una u otra junto a la
otra es evaluando los signos ecográficos, es importante saber que existen signos que nos van
a decir si es una sola placenta o si son 2-
- Sg Lambda:
○ Sg patognomónico en gestaciones bicoriónicas biamnióticas: osea que hay dos placentas
○ Es una proyección de la placenta en forma triangular que se extiende desde su borde hasta la
membrana interamniótica, su presencia es sinónimo de que hay 2 cavidades amnióticas, la
placenta (isoecogénica) tiene una inserción en membrana interamniótica, si veo una proyección
de triángulo invertido con la base paralelo al útero y la punta del triángulo invertido en donde se
ve la flecha de la imagen, dicha proyección triangular es el signo de lambda y es
patognomónico de una placenta bicoriónica
○ Se ve mejor entre 10 - 14° ss, a partir de la 20° ss puede desaparecer: en el primer trimestre
se ve mejor, por eso es importante hacer ecografías en el primer trimestre para determinar la
corionicidad
 esta es una ecografia de las 10ss aprox

Bicoriónica biamniótica
○ Gestación 9 ss: se observa 2 embriones, 2 bolsas amnióticas, membrana interamniótica (divide
útero), una proyección triangular (flecha) originada por la inserción de la membrana
interamniótica a la placenta (se encuentra en la parte posterior uterina) → da apariencia de
lambda->patognomónica de gestación bicoriónica biamniótica
○ Membrana interamniótica grueso >2 mm
Signo de la T
○ Membrana intergemelar o interamniótica delgada, super tenue (grosor < 2 mm) hace ángulo
90° en su inserción a la placenta, tambien es caracteristica de una gestacion monocorionica
○ Solo se ve la implantación de la membrana interamniotica a la placenta en un ángulo de 90
○ Sg patognomónico de monocorionicidad (1 placenta)
○ S: 90%
Membrana amniótica cada una de las placentas tiene un corión que es la parte vascular y un amnios que es
la parte vascular, cuando hay 2 placentas, la membrana interamniotica está formada por 2 amnios y 2 corion,
por eso es una membrana gruesa mayor a 2 mm, en cambio cuando la gestación tiene una sola placenta el
corión es envolvente a ambas membranas amnióticas y la membrana está formada por dos capas de amnios,
son delgadas y por tanto el grosor de la membrana es menor a 2 mm y es bastante tenue en la ecografía.

● A: gestación bicorionica biamniótica: c/u tiene una placenta o corion envolvente (capa en contacto
con madre, vascularizada), amnios (membrana avascular en contacto con feto) → membrana
interamniótica formada por 4 capas: 2 corion y 2 amnios (fácilmente observable por ecografía, grosor >
2mm)
● B: gestación monocoriónica biamniótica: 1 sólo corion que envuelve ambos amnios (sacos),
membrana interamniótica sólo formada por 2 amnios→ membrana delgada, grosor < 2 mm, no se
encuentra muy visible en la ecografía
● C: gestación monocoriónica monoamniótica, no existe membrana interamniótica

● 1: imagen ecografía 3D (con ecografía 2D se puede encontrar sg Lambda y sg de T → determinar

corionicidad y amniocidad) de una gestación 1°T: 2 embriones, 1 membrana interamaniótica gruesa
con proyección triangular en la base de la placenta → gestación bicoriónica biamniótica
 ● 2: ecografía 2D de gestación de 7 ss, cada uno con vesícula vitelina, tiene una membrana
interamniótica gruesa, la placenta es posterior y se ve una proyección triangular hacia la masa
placentaria del corion → gestación bicoriónica biamniótica
● 3: gestación 8 ss, membrana interamniotica tenúe, delgada y forma ángulo 90° en su punto de
inserción con la placenta (signo de la T), no hay proyección → gestación monocoriónica biamniótica
● 4: gestación 12 ss (ya se observa calota vista desde corte transversal de cráneo), membrana
interamniótica gruesa y forma proyección triangular con placenta → gestación bicoriónica biamniótica
● 5: gestación bien temprana de 5 ss, 2 sacos amnióticos, 1 corion envolvente, 1 membrana
interamniótica gruesa con su proyección triangular → gestación bicoriónica biamniótica
● 6: 2 embriones de 8ss, amnios único, no membrana interamniótica → gestación monocoriónica
monoamniótica
● 7: imagen 2D de 2 fetos unidos que comparten zona abdominal, no membrana interamniótica, placenta
posterior → gestación monocoriónico monoamniótica (siameses), se observa que comparten partes
fetales, la unión es del abdomen
Complicaciones fetales general (independientemente de su etiopatogenia, tanto mono como
bicigóticos)
● Gemelo evenescente: es la reducción espontánea temprana de uno de los gemelos
○ Ocurre necesariamente en el primer trimestre de embarazo (hasta 12 ss 6/7 días)
○ Es muy frecuente, pasa en 36% de gemelos, 53% de trillizos, 65% de cuatrillizos
○ Clínicamente la paciente no tiene ningún síntoma en la madre, no presenta dolor ni sangrado,
va a su control ecográfico y mágicamente uno dejó de crecer, dejó de aparecer, detuvo su
crecimiento; mientra que el otro sigue su desarrollo
■ Ejm a las 6ss ecografía tenía 2 fetos y posteriormente tiene 1 solo, no tiene repercusión
clínica en la madre o en el feto que sigue su desarrollo
○ No tiene ninguna implicancia clínica en el crecimiento del otro gemelo (no riesgo de aborto,
óbito, ni complicaciones maternas): debido a que hasta la 12° ss la circulación fetoplacentaria
aún no está completamente desarrollada
● Óbito fetal de uno de los fetos
○ Muchas veces no se encuentra la causa
○ Sucede en cualquier tipo de embarazo gemelar: 5% de los gemelos, 17% de trillizos
○ Se habla de óbito a partir de 2°T en adelante
● Restricción de crecimiento fetal (RCF): mayor en gemelos en comparación a gestaciones únicas
● Anomalías congénitas: sd Down, Patau, Edwards
● Parto prematuro: complicación más frecuente de todos los embarazos gemelares
 ● La EG promedio de culminación en embarazos múltiples es de 35.3 ss en gemelares, 32 ss en trillizos,
29-30 ss en cuatrillizos
● Comparación entre EG al término de gestación: gestación simple es a las 39 ss, en gemelos la EG
promedio es 35.5 ss, triples 32 ss, cuádruples 29 - 30 ss (mientras más n° fetos más riesgo de
prematuridad)
● Prematuridad asociado a otras complicaciones: parálisis cerebral infantil, muerte perinatal
Complicaciones en gemelos monocoriónicos
● Dentro de monocigóticos, el monocoriónico biamniótico es el más frecuente
● Sd de transfusión feto fetal - STTT 10-15% (complicación más frecuente): se debe al desequilibrio
en el flujo sanguíneo feto placentario en la circulación placentaria compartida
○ Necesariamente debe haber oligoamnios en uno y polihidramnios en otro bebé, así se dx
○ Existe un estado de donante y otro de receptor:
■ Donante: flujo del sistema feto placentario no lo favorece → tiene menor flujo
sanguíneo, menor cantidad de GR, anemia, hipovolemia que lo conduce a orinar
menos (hipoperfusión renal->llega menos sangre a la arteria aferente) lo cuál se traduce
en oligohidramnios, si cronifica tiene restricción de crecimiento fetal, hipoxia y muerte.
■ Receptor: recibe mayor circulación fetoplacentaria → mayor volumen sanguíneo, mayor
cantidad de GR (policitemia), hipervolemia que lo conlleva a más flujo en la arteria
renal, orinar más y esto a su vez a desarrollar polihidramnios, en estadios avanzados al
ser incapaz de controlar el volumen extra tiene insuficiencia cardiaca que da origen a la
acumulación de líquido en terceros espacios como en corazón, pulmones o TCS dando
origen a hydrops fetalis (acúmulo de líquido en 3° espacio en >2 órganos: pulmones,
abdomen, nuca) y luego la muerte.
■ Ambos estados sufren los efectos adversos

Estadiaje de severidad (depende del momento en que se realiza dx)

○ Estadio 1: cuando hay diferencial de volumen amniótico en bolsas amnióticas → un bebe con
oligohidramnios (pozo mayor <2 cm) y el otro polihidramnios (pozo mayor: >8 cm)
■ En gemelares es más práctico medir el pozo mayor (mediante ecografía) / ILA se
requiere sumatoria de 4 pozos: al estar 2 bebés (amnios) y compartir espacio uterino de
mamá es más difícil hacer la división
■ Lo ideal es dx en el estadio 1 donde solo hay diferencia en el volumen amniótico (uno
tiene polihidramnios y el otro oligohidramnios), eso se ve con el pozo mayor
■ Dx: Si un bebe tiene un pozo mayor <2 cm y el otro un pozo mayor: >8 cm
○ Estadio 2: feto donante tiene volumen urinario ausente (vejiga vacía), en anhidramnios
○ Estadio 3: alteraciones en el Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media (tanto en
donante o receptor) que traduce hipoxia fetal
○ Estadio 4: hydrops en receptor
○ Estadio 5: muerte en uno o ambos
 ○ Tiene una alta tasa de morbilidad perinatal (discapacidad neurológica 40-80%: parálisis
cerebral infantil asociado a un manejo agresivo de terminar el embarazo) y mortalidad fetal
(100% antes de las 20 semanas, 80% entre las 21 y 26 semanas) si no se trata
○ Fetoscopia-láser: tratamiento 'gold standard', independientemente del estadío.
■ Momento ideal entre las 18 y 26 ss, el screening debe de empezar entre las 14 a 16 ss
■ Es una técnica en la que se ingresa a través de una incisión de 0.5 cm en el abdomen
de la mama, se corta, quema y cauterizan las anastomosis aberrantes con tecnología
láser: se ingresa por abdomen de la madre con un fetoscopio (5 mm diámetro)->se
visualizan anastomosis aberrantes y con láser se electropulvura
■ La experiencia publicada refiere una supervivencia del 80-90% de al menos uno de
los fetos y >60% de supervivencia de ambos. El riesgo de secuelas neurológicas en
el feto superviviente es < 5-10%.
■ En Perú sólo realizada en Instituto Nacional Materno Perinatal (Maternidad de Lima)
desde 2014
■ Aunque idealmente se realiza la técnica entre las semanas 18 y 26 (idealmente), se
han realizado con éxito fetoscopias en casos severos muy precoces a partir de las 15
semanas y, en algunos casos seleccionados, hasta las 30-32 semanas (peso 1 800g)
● Restricción de crecimiento fetal selectivo (10%): Dx: uno de los fetos con peso menor del percentil
10 para su EG o discordancia de peso (diferencial del peso del mayor menos el peso del menor) >25%
○ Debido a una mala distribución de circulación feto-placentario (a nivel del lecho placentario que
tiene cada circulación)
○ Tamaños fetales discordantes >25%
○ ILA normal en gemelo normal
○ ILA normal o disminuido (puede complicarse con oligohidramnios) en gemelo con RCF
○ Gemelo RCF frecuentemente:
■ Inserción de cordón marginal y/o velamentosa
■ Doppler arteria umbilical alterado d/c insuficiencia (si hay alteración, indicar maduración
pulmonar y terminar embarazo)
 ○ Un cordón umbilical se ha teñido de amarillo: todas las venas están irrigando a un feto (ocupa
>50% del lecho placentario) mientras que la circulación naranja, que tiene un cordón umbilical
con inserción velamentosa en borde placentario, tiene un lecho placentario mucho menor
○ Puede coexistir con STTT
○ Un bebé tiene percentil menor de P10 o tamaño discordante mayor al 25%
● Secuencia anemia policitemia gemelar - TAPS (3-5%): se debe al desequilibrio del conteo de
células rojas causada por vasos anastomóticos arteriovenosas de pequeño calibre en la periferia de la
placenta que permiten el traspaso de globulos rojos y la diferencia entre ellos (diferencia es en
globulos rojos, uno tiene anemia y el otro policitemia)
○ Antes se hacía cordocentesis para determinar la hemoglobina de cada feto, pero tiene riesgo
de amenaza de aborto, o infecciones intraambionitcas
○ Se dx mediante doppler de arteria cerebral media: con la velocidad de pico sistólico de la ACM,
la ACM es una arteria muy accesible a evaluación obstétrica con el ecógrafo y hay una relación
de la velocidad en la que pasan los GR con respecto al valor de la Hb
○ Si pasan muy rápido hay sangre poco viscosa poca concentración de glóbulos rojos
○ SI la velocidad a la que pasan los glóbulos rojos es baja es porque pasan muy lento, es sangre
con mayor viscosidad y mayor cantidad de glóbulos rojos.
○ Asociado a restricción de crecimiento fetal restrictivo
○ No asociado a polihidramnios ni oligohidramnios
○ Uno de ellos tiene anemia y el otro policitemia
○ Sospecha en todas las gestaciones monocoriónicas
○ Ocurre porque hay anastomosis AV muy pequeñas: calibre muy pequeño que no permite el
paso de GR produciendo anemia en un bebé y en el otro policitemia
○ Buena adaptación (generalmente no llega a óbito, quizás a RCF pero si no se busca no se
diagnostica), no trastornos hemodinámicos.
○ Inicio espontáneo o iatrogénico (2-6% de los casos de TTTS tratados con láser)
■ Iatrogénico: se dx STTT y se da tx con fetoscopia, pero anastomosis pequeñas no
visibles a la cámara no se corrigen → queda con TAPS
○ Se debe buscar activamente por medio del uso rutinario del doppler de la velocidad de pico
sistólico de ACM, idea de viscosidad de sangre y dx anemia/policitemia, ya que no se
presentan otras manifestaciones.
■ ACM: arteria muy accesible a la evaluación obstetrica con ecográfo
■ Relación con la velocidad pico sistólica:
● Si pasa rápidamente → >1.5 Mom: es poco viscosa (menor densidad: menor
concentración de GR)→ anemia
● Si se demora en pasar → < 0.8 Mom: mas viscosidad, densidad, mayor cantidad
de GR → policitemia

● Secuencia de perfusión arterial reversa gemelar (TRAP): complicación rara en la que el gemelo
vivo perfunde al gemelo muerto (acárdico) a través de vasos que continúan patentes, esto en
decremento del flujo que debería estar recibiendo el que se encuentra vivo
○ Dx: 1 de los gemelos se obita a partir del 2do trimestre o más, pero a pesar de eso sigue
recibiendo circulación a través de vasos patentes desde el gemelo que está vivo, esto puede
 ocasionar alteraciones en el feto vivo, y el feto muerto sigue creciendo dando lugar a una masa
que se conoce como feto acardico
○ 1% de embarazos monocoriónicos
○ Ocurre cuando existe un óbito fetal (feto acárdico) pero aún queda circulación patente que lo
perfunde, en detrimento de lo que debería recibir el feto vivo, por lo tanto sí genera deterioro en
el hermano → puede desencadenar óbito del que se encuentra vivo (debido al crecimiento de
masa acárdica)
○ Uno de ellos se obita (más frecuente en monocoriónicos)
○ Tx: Fetoscopia láser para destruir anastomosis que aún permanecen

Feto acardico, es una gestación de 18 ss, lamentablemente la

complicación se dx tardía ya con el óbito del bb formado y se encontró que tenía a su gemelo acardico que
crecia de forma anormal gracias a los vasos que continuan patentes y disminuyendo el flujo sanguíneo que
debía llegar al gemelo vivo
● Óbito fetal: más frecuente en gestación monocoriónica, puede causar morbimortalidad en gemelo vivo
● Mayor frecuencia de malformaciones congénitas que los embarazos dicoriónicos
● Tto fetoscopia laser, se ingresa por laparoscopia y se cierran los vasos que van del feto vivo al feto
acardico
Anastomosis vasculares interfetales (fisiopatología de los 4 sd descritos anteriormente)

Para que una placenta pueda enviar oxígeno a dos fetos, entre cada una de las circulaciones feto placentarias
hay anastomosis arterio venosas arterio arteriales y veno venosas, el problema ocurre cuando hay disbalance
entre la direccionalidad de las arterias, dando flujo más a favor de un bebe que del otro, un bebe recibe mayor
cantidad de flujo sanguíneo comparado al otro bebe lo que da lugar a transfusión feto fetal donde uno se
denomina receptor que recibe mayor cantidad de flujo sanguíneo placentario y tiene por lo tanto mayor
cantidad de volumen, glóbulos rojos, hipervolemia, puede desarrollar policitemia, polihidramnios, al tener
mayor cantidad de sangre que llega a los riñones producirá polihidramnios, al recibir mayor cantidad de
volumen el corazón se vuelve insuficiente, y puede producirse insuficiencia cardiaca, esto da origen a
acumulacion de liquidos en tercer espacio (corazon, pulmones, TCSC) dando origen al hidrops, la misma
insuficiencia cardíaca produce la muerte. En el caso del feto donante, el que recibe menos cantidad de sangre
en la circulacion, sufrira de hipovolemia, anemia, oligohidrmanios porque orina menos, puede crecer menos y
tener RCIU, hipoxia y muerte. Sin tratamiento tiene una mortalidad de hasta el 100%.
● Monocoriónicos (1 sola placenta aporta O2 y nutrientes a 2 seres vivos): se desarrolla 2 sistemas de
circulación feto placentario, entre estas se comparten vasos mediante anastomosis (pueden ser VV,
AA, AV). La anastomosis de VV y AA tienen un flujo bidireccional, mientras que las anastomosis AV
(profundas) tienen flujo unidireccional (no se obtiene fácilmente un equilibrio entre los flujos que
reciben cada sistema feto placentario → anastomosis deben formarse equitativamente a favor de uno
y el otro. Cuando hay desequilibrio en formación de estas anastomosis AV → predilección de flujo
hacía sólo uno de los fetos → STTT
Complicaciones gemelos monoamnióticos (comparten placenta y bolsa amniótica)
● Pueden presentar todas las complicaciones conversadas
● Cordón entrelazado: Es una complicacion frecuente y muy mortal en caso de gemelo monoamniotico,
al estar en misma bolsa amniótica se hallan nudos entre ambos cordones, o que uno aplaste el cordón
del otro sin saber que genera una hipoxia al otro gemelo. Se decide terminar el embarazo en 34
semanas de gestación para evitar dichos finales.
● Siameses: son monoamniótico monocoriónicos, las complicaciones van de acuerdo al órgano que
comprometen
○ La más frecuente es cabeza, y parte toracoabdominal (también pueden compartir espalda y
zona púbica)
○ Son indicación de cesárea, necesitan incisiones uterinas amplias para sacar a los gemelos y
luego se hace manejo pediátrico

Complicaciones maternas: las patologías obstétricas son más comunes en los embarazos múltiples, por eso
se considera un embarazo de alto riesgo
● Cambios hemodinámicos maternos: 20 % más de gasto cardíaco con respecto a gestación única, 10 -
20% más de volumen plasmático que una gestación única
○ Aumenta riesgo de edema de pulmón y anemia dilucional (hay mas anemias en embarazos
gemelares)
● Hipertensión Gestacional y Preeclampsia: 13 % vs 5-6% en embarazos únicos.
○ Aumento de gasto cardíaco, del volumen plasmático aumenta probabilidad de pre eclampsia
○ En embarazos múltiples (triples) llega hasta 20% (mientras más fetos aumentará la
probabilidad)
● Diabetes Gestacional
● Hígado graso del embarazo: complicación grave hasta mortal de embarazo gemelar
● Hiperemesis gravídica
● Depresión post parto (utero sobre distendido)
● Hemorragia post parto: debido a que son úteros sobredistendidos, hay riesgo de atonía uterina
● Muerte materna: 2 veces más frecuente en un embarazo gemelar que en uno único, asociado sobre
todo a las complicaciones de hemorragia post parto y enfermedades hipertensivas del embarazo
● Colestasis intrahepática del embarazo
Control Prenatal enfocado a parte de lo habitual de un embarazo único (seguimiento frecuente, precoz,
continuo, periodico, examenes de rutina cada 3 meses, enviarlas a nutrición, odontología¿, ajustar
micronutrientes):
 ● Ecografía genética: evaluación de la translucencia nucal puede ser predictor o una manifestación
temprana de un TTTS
○ D/c sd cromosómicos
○ Determina corionicidad y amniocidad
● El seguimiento dependerá de la corionicidad y factores de riesgo maternos
○ Explicar a px el riesgo aumentado de óbitos fetales, gemelos evanescente para que tengan
conciencia sobre los riesgos y que es un embarazo de alto riesgo, que deben atender a los
CPN
○ Obito fetal: instruidas de los movimientos fetales a partir de las 20 ss
● Los óbitos fetales son significativamente mayores en gemelos monocoriónicos que en los dicorionicos:
44 vs 12.2 / 1000 nacidos vivos. Muerte neonatal también 32.4 vs 21.4 por 1000 nacidos vivos.
● Debe ser en un centro de salud de tercer nivel
Seguimiento en embarazos dicoriónicos (cada uno tiene su propia placenta)
● No hay riesgo de anemia policitamia ni trasfusion feto fetal
● Mayor riesgo de RCF, anomalías genéticas con respecto a gestaciones únicas
● Monitoreo cercano de TTTS y TAPS no es necesario → solo se recomienda ecografía cada 4 o 6
semanas luego de las 20 ss para monitorear el riesgo de crecimiento fetal (d/c RCF)
- 3 ecografías obligatorias en la gestación única (1h):
- Genética
- Morfológica
- 3er trimestre
Seguimiento en Gemelos monocoriónicos (ACOG)
● Determinar corionicidad tan pronto tenga dx embarazo gemelar
● Seguimiento ecográfico cercano cada 2-3 semanas a partir de las 16ss, esto a parte del CPN
○ Establecer volumen LA de cada saco
○ Evaluar vejiga de cada feto
○ Reconocimiento anatómico
● TTS: buscar volumen pozo mayor, sí uno de los pozos es menor a 2 cm (oligohidramnios) y otro mayor
a 8 cm (polihidramnios) se hace el dx
○ Si los pozos son normales el control se hace c/2-3 semanas
○ >28 ss: pozo mayor >8 cm en uno de los sacos, y < 2 cm en el otro
○ Tratamiento es fetoscopia laser, idealmente se hace entre las 18 y 26 ss, el seguimiento debe
ser frecuente para diagnosticar en etapa temprana y ofrecer tratamiento
● TAPS: a partir de 26 ss se debe hacer Doppler para medir la velocidad pico sistólico de ACM en
cada ecografía para descarte de sd anemia policitemia
○ La anemia y policitemia no dan síntomas en el feto hasta que son muy tardías que es cuando
producen alteraciones en __, entonces lo mejor es hacer la velocidad pico sistólico con doppler
○ El control se hace cada 2-3 semanas
○ > 1.5 (Mom: múltiplos de la media) en uno de ellos y < 0.8 en el otro
○ Manejo: transfusión del bebé con anemia, exanguíneo transfusión del bebé con policitemia;
maduración pulmonar; continuar /interrumpir el embarazo según sea el caso
● Restricción de crecimiento fetal selectivo: a partir de 26 ss de hace dx
○ Uno de los fetos tiene un peso < P10 o una discordancia entre ellos >25%
○ Manejo depende de hallazgos de ecoDoppler: si no hay alteraciones se continúa el embarazo
con observación / alteración en ACM o alteración de flujo → terminar embarazo
● Sí no se encuentran complicaciones programar parto entre las 36-37 ss de gestación, si supera esa
EG no se justifica continuar el embarazo y se debe programar la cesárea o inducción de parto vaginal
según sea la opción
Prevención de parto prematuro
● Es uno de los focos de investigación en relación a embarazos gemelares → no se ha determinado que
alguna medida disminuya riesgo de prematuridad en embarazos gemelares
● Mujeres asintomáticas: No se ha determinado que ninguna intervención como el reposo, dosaje de
fibronectina, longitud de cérvix, haya mejorado las tasas de prematuridad ni prevención de parto
prematuro.
● Mujeres sintomáticas: ninguna intervención como el cerclaje profiláctico, reposo hospitalario o pesarios
ha disminuido la tasa de parto prematuro unico, pero no en embarazo gemelar.
● Ante riesgo de prematuridad se recomienda maduración pulmonar con corticosteroides a la dosis
usuales de embarazos únicos:
○ Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis
○ Betametasona 12 mg cada 24 horas x 2 dosis.
Vías del parto
● Depende de posición del 1° feto
● Parto abdominal (cesárea): indicaciones absolutas
○ Embarazos monocoriónicos monoamnióticos: al estar en la misma bolsa amniótico se hace
cesárea sí o sí porque existe más probabilidad de distocias de cordon umbilical (más aún en
TP), cordón entrelazado
○ Prematuridad < 32 ss (<1.5 kg): alto riesgo de hemorragia intraparenquimales porque no tienen
una osificación de los huesos del cráneo todavía y un parto vaginal es muy traumático
 ○ Primer feto transverso o podálico: puede ocurrir engatillamiento, primero salen las piernas y
muslos del 1º bebé pero la cabeza no porque se engatilla con el 2º bebé
○ Todas las demás podrían ir a chance vaginal
● Parto vaginal
○ >32 ss, biamniótico bicoriónico
○ Primer feto (más próximo al canal vaginal) en presentación cefálica, independientemente de la
posición del 2° feto
■ Se espera minutos prudentes a que el 2° se presente y si viene en transverso (se
introduce mano para buscar piernas del bebé y sacarlo en podálico: maniobra de
versión interna
○ Considerar experiencia de obstetra: atención de parto podálico y saber ejecutar gran versión
interna
○ Indicacion de Cesarea:
■ Si es monocorionico monoamniotico es cesaria si o si porque pueden haber distocias,
cordones entrelazados, esta contraindicado el parto vaginal
■ En prematuros < 32 ss, no se ha terminado la osificacion de los huiesos del craneo, el
parto vaginal es muy riesgoso en < 1.5kg y puede generar hemorragias parenquimales
■ Si el feto es transverso o podalico tambien tiene que ir a cesarea
○ Indicacion de parto vaginal:
■ Primer feto en presentacion cefalica, independientemente de la posicion del segundo
feto
■ Considerar experiencia del obstetra atencion de parto podalico
Tiempo de finalización del embarazo en gemelos NO complicados depende de la corionicidad
● Bicoriónicos: 38 ss
○ Este grupo con mayor riesgo de óbitos fetales
○ Evita complicaciones maternas: HTA gestacional, edema pulmonar, hemorragia puerperales
● Monocoriónicos biamnióticos: 36-37 ss (ACOG menciona 36 ss)
● Monocoriónicos monoamnióticos: 32 - 34 ss (recomendación D: opinión de expertos) en junta médica
○ Debido a alta tasa de distocias de cordón umbilical y no marcador de cuando ocurrirá esto, hay
alta tasa de óbitos fetales
○ Alto de riesgo de enrollamiento de cordones umbilicales

Se encuentra óbito fetal por cordón entrelazado

○ Asegurar tener un centro de salud con UCI neonatal, se evalúa riesgos/beneficios de terminar
gestación en ese momento
○ No hay prueba de bienestar fetal que pueda determinar una distocia funicular

Maduración pulmonar empieza desde las 24 ss

Monocoriónico muchas más complicaciones que bicoriónicas

Preguntas
- A todos los gemelos se les da corticoides, ¿Desde cuando se les empieza a dar?
- A partir de las 34 ss, porque se sabe que no llegan a mas de 35 -36 ss, si hay riesgo de parto
inminente antes tambien se puede iniciar antes
- ¿A qué se asocia la translucencia nucal? 11-13.6 semanas, aumentada se asocia a sd de
down/trisomia 21, pero en los embarazos gemelares cuando está aumentada es un signo temprano de
sd de transfusión feto-fetal