A- VÍA AÉREA
Reconoce signos objetivos de obstrucción de vía aérea
1. Estimular una respuesta verbal
a. px no habla o respuesta inapropiada = vía aérea comprometida (sugiere
conciencia alterada)
2. Determina si el px esta agitado (hipoxia) u obnubilado (hipercapnia)
3. Realiza oximetría y verifica correcta o incorrecta oxigenación
4. Observa cianosis en labios y lechos ungueales (hipoxemia)
5. Además la vía aérea está comprometida cuando:
a. Uso de músculos accesorios
b. En la cara: hemorragia, edema, secreciones, dientes sueltos
c. En cuello: hematomas o hemorragia, y desviación de tráquea,
d. ronquera, fractura palpable (crepitantes)
Estos signos indican tres diagnósticos principales:
1. Trauma maxilofacial
a. Fractura grave de línea media
busca: hemorragia, edema, secreciones, dientes sueltos.
b. Fractura bilat de cuerpo de mandíbula
Solución: Puede servir intubación endotraqueal
2. Trauma de cuello
Busca: hematomas o hemorragia (lesión vascular), fractura laríngea o de tráquea
(obstrucción parcial de v.a)
Solución: intubación endotraqueal (si no hay como, vía aérea quirúrgica)
3. Trauma laringeo
Busca: Ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable
Solucion: intubacion endoscopica, si no, Traqueostomia o crico
Busca: Respiración ruidosa (obst parcial), ausencia ruidos (obst completa)
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Evaluar rápido::
○ Permeabilidad y ventilación
A través de:
- Oximetría de pulso y las mediciones de CO2 al final de la espiración
La restricción del movimiento de la columna cervical es necesaria en todos los
pacientes traumatizados con riesgo de lesión espinal hasta que ésta haya sido excluida por
radiografías apropiadas y la evaluación clínica.
Predecir el manejo de la vía aérea:
Antes de intentar la intubación, se debe evaluar la vía aérea para predecir la dificultad de la
maniobra.
Factores que indican dificultades potenciales con las maniobras de vía aérea:
○ Lesiones de la columna cervical
○ Artritis severa de la columna cervical
○ Trauma maxilofacial o mandibular significativo
○ Apertura limitada de la boca
○ Obesidad
○ Variaciones anatómicas (por ejemplo: retrognatia, sobremordida, cuello corto
y musculoso)
○ Pacientes pediátricos
La mnemotecnia LEMON es útil como un recordatorio cuando hay que evaluar el potencial
de tener una intubación difícil
Algoritmo que se aplica solo a los pacientes con dificultad respiratoria aguda o apnea, que
necesitan una vía aérea inmediata y que posiblemente tengan una lesión de la columna
cervical.
Si un tubo endotraqueal no se puede insertar y el estado respiratorio del paciente está en
peligro, los médicos pueden intentar la ventilación a través de una vía aérea con máscara
laríngea u otra vía aérea extraglótica como puente a una vía aérea definitiva.
Si esta medida falla, deben realizar una cricotiroidotomía
TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
Maniobra de Elevación del Mentón
○ La maniobra de elevación del mentón, también conocida como maniobra de
la posición de olfateo, se realiza colocando los dedos de una mano debajo de
la mandíbula y luego levantándose suavemente para que el mentón se eleve.
Con el pulgar de la misma mano, se presiona ligeramente el labio inferior
para abrir la boca.
○ El pulgar también puede colocarse detrás de los incisivos inferiores mientras
simultáneamente se levanta el mentón suavemente. No se debe
hiperextender el cuello mientras se realiza esta maniobra.
Para realizar una maniobra de tracción mandibular, también
conocida como maniobra de subluxación mandibular, tome
los ángulos de las mandíbulas con una mano a cada lado, y
luego desplace la mandíbula hacia adelante (n FIGURA 2-6).
Cuando se realiza con la máscara de un dispositivo bolsamascarilla, esta maniobra puede
dar como resultado un
buen sellado y una ventilación adecuada. Al igual que en
la maniobra de elevación del mentón, tenga cuidado de no
extender el cuello del paciente.
VÍAS AÉREAS DEFINITIVAS:
○ Tubo orotraqueal
○ tubo nasotraqueal
○ vía aérea quirúrgica: (cricotiroidotomía y traqueostomía)
CRITERIOS:
A Incapacidad para mantener una vía aérea permeable por otros medios, con
compromiso inminente o potencial de la vía aérea
B Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada mediante la administración
de suplementos de oxígeno con mascarilla o la presencia de apnea
C Obnubilación o combatividad como resultado de la hipoperfusión cerebral
D Obnubilación que indica la presencia de una lesión cefálica y que requiere
ventilación asistida.
ECG: 8 o menos
Actividad convulsiva sostenida y la necesidad de proteger la vía aérea inferior de la
aspiración de sangre o vómito.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
px con ECG de 8 o menos requieren intubación temprana
intubación nasotraqueal alternativa para px respiración espontánea
si el px presenta apnea está indicada INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
CONTRAINDICACIONES INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL:
● fracturas faciales, del seno frontal, del craneo y de la lamina cribiforme
● evidencia de fractura nasal
● ojos de mapache
● signo de battle
● Fuga de LCR
● rinorrea y otorrea
Técnica para intubación asistida con medicamentos:
1 Tenga un plan en caso de falla, que incluya la posibilidad de realizar una vía aérea
quirúrgica. Sepa dónde se encuentra el equipo de rescate de la vía aérea.
2 Asegúrese de que la aspiración y la posibilidad de administrar ventilación con
presión positiva estén disponibles.
3 Preoxigene al paciente con oxígeno al 100%.
4 Aplique presión sobre el cartílago cricoides.
5| fármaco de inducción: etomidato, 0,3 mg/kg
O sedante de acuerdo al protocolo local
6 Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina V.I (la dosis habitual es de 100 mg).
DESPUÉS QUE EL PACIENTE SE RELAJE
7 Intube al paciente por la vía orotraqueal.
8 Infle el balón y confirme la ubicación del tubo auscultando el tórax y determinando
la presencia de CO2 en el aire exhalado.
9 Libere la presión cricoidea
10 Ventile al paciente
vía aérea quirúrgica:
indicada en presencia de edema de glotis, fractura de la laringe, hemorragia orofaríngea
grave que obstruye las vía aérea o incapacidad para colocar un tubo endotraqueal a través
de las cuerdas vocales.
B- Breathing (respiración y ventilación)
1. Reconocimiento del problema
a. El trauma directo al tórax, especialmente con fracturas costales, causa
dolor con la respiración y conduce a una ventilación rápida y superficial, e
hipoxemia
b. La lesión intracraneal puede causar patrones de respiración anormales y
comprometer la ventilación adecuada
c. La lesión de la médula espinal cervical puede ocasionar parestesia o
parálisis de los músculos respiratorios.
d. Las lesiones por debajo del nivel C3 dan como resultado el mantenimiento
de la función diafragmática, pero la pérdida de la contribución del músculo
intercostal y abdominal a la respiración.
2. Reconocer signos objetivos de ventilación inadecuada
a. Busque la subida y bajada simétrica de la caja torácica y la excursión
adecuada de la pared torácica.
i. La asimetría sugiere disminución del esfuerzo inspiratorio por dolor
de la caja torácica, neumotórax o un tórax inestable.
b. Ausculte si hay movimiento de aire en ambos campos pulmonares.
i. La disminución o ausencia en más de uno o ambos hemitórax
deben alertar al examinador sobre la presencia de una lesión torácica.
c. Use un oxímetro de pulso para medir la saturación de oxígeno del paciente
y la perfusión periférica. Sin embargo, tenga en cuenta que este dispositivo
no mide si la ventilación es adecuada. Además, la baja saturación de
oxígeno puede ser una indicación de hipoperfusión o shock.
d. Use capnografía en la respiración espontánea y en pacientes intubados para
evaluar si la ventilación es adecuada. La capnografía también puede ser
utilizada en pacientes intubados para confirmar que el tubo esté posicionado
dentro de la vía aérea.
C- SHOCK
*Exponer al px para identificar sangrado activo externo → OJO volver a cubrir para evitar
hipotermia*
1. Identifica si el px esta en shock → px pálido y frío
2. Clasificar el grado de shock
a. Ver tensión arterial
i. → si está NORMOTENSO → Grado 1 y 2
ii. → si está HIPOTENSO→ Grado 3 y 4
b. Grado 1 y 2
i. Valorar PRESIÓN DE PULSO (sístole - diástole=//VN:30-50//)
1. Presión de pulso normal → Grado 1
2. Presión de pulso bajo <30 → Grado 2
c. Grado 3 y 4
i. Medir Diuresis
1. Oliguria < 0.5ml/kg → Grado 3
2. Anúrico → Grado 4
3. Manejo
a. Si hay sangrado externo activo → Aplicar presión y luego clasificar
b. Px en shock grado 1 y 2
i. Canalizar 1 vía
ii. Grado 1 → Generalmente no es necesario reponer
iii. Grado 2 → administrar cristaloides Isotónica→ reponer 15-30%
pérdida
c. Px en shock grado 3 y 4
i. Colocar una sonda para medir diuresis
ii. Canalizar 2 vías
iii. Solicitar muestra de sangre para grupo sanguíneo, pruebas cruzadas,
prueba de embarazo, exámenes toxicológicos
iv. Iniciar transfusión sanguínea
1. Grado 3 → reponer 30-40%
2. Grado 4 → reponer >40% → 2000 ml A CHORRO o protocolo
de transfusión masiva (+ de 4 paquetes en 1h o +10 paquetes
en 24h)
*calentar sangre a baño maría hasta 39°c para evitar hipotermia*
4. Respuesta → la respuesta es Independiente del grado de shock
a. RÁPIDA
i. Px responde al tx y está hemodinámicamente estable → dentro de
parámetros mínimos aceptables
ii. Se pudo comprobar que el shock sí era hemorrágico
iii. Se debe buscar la causa de hemorragia con anexos de revisión
primaria
1. Ej: Hemotórax masivo → se debe valorar en B
2. Ej: Rotura de víscera → se realiza ECO FAST
b. TRANSITORIA
i. Mejoría temporal FC y TA sube y baja
ii. Cuestionarse:
1. Volvió a sangrar o
2. No se trata de un shock hemorrágico
iii. Reponer pérdida sanguínea
1. Canalizar 2 vías
2. Calcular el 15-40% a reponer
*si en 20 min se reevalúa y px continúa con taquicardia, taquipnea signos de shock*
c. NINGUNA
i. Hemorragia persistente
ii. Inmediatamente reponer >40% de sangre o transfusión masiva
iii. Si NO responde → ingresar a laparotomía exploratorio, quirófano de
una
TRAUMA TORACICO
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Cuando se filtra aire a través del pulmón a través de una válvula unidireccional
desde el pulmón o a través de la pared torácica. el aire es forzado al espacio pleural
sin tener escape.
Causa más común → ventilación con presión positiva.
● Desviación traqueal hacia el lado opuesto de la lesión
● ingurgitación yugular
● ausencia unilateral de ruidos respiratorios
● asimetría torácica en distenciòn
● hemitórax elevado sin movimiento respiratorio
● distensión de venas del cuello
● hiperresonancia a la percusión→ murmullo vesicular abolido
PASOS A SEGUIR:
● Exponer el cuerpo, valorar venas y respiración
● Palpar para saber áreas de dolor, crepitación u otros.
● Cianosis es un signo tardío de hipoxia.
SOLUCIÓN
● Catéter grueso con aguja en el quinto espacio intercostal, medial a la linea axilar
media.
● Toracostomía obligatoria luego.
HEMOTÓRAX MASIVO
● Mayor a 1500 ml de sangre en el lado del tórax.
● Sospechar cuando se asocia a shock con disminución de ruidos respiratorios o
matidez a la percusión.
● piel fria y palida
● TTO inicial → restituir volumen sanguíneo y descompresión torácica.
● tubo torácico simple 28-32 F en el quinto espacio intercostal anterior a la línea axilar
media.
● toracotomia URG→ solo decisión por el cirujano, cuando la pérdida es de 200 ml
hora por 2-4 horas.
NEUMOTÓRAX ABIERTO
→ también conocida como herida tracia succionante.
1. usar aposito oclusivo esteril, fijar solo 3 lados para permitir el efecto de válvula
unidireccional.
2. Se debe colocar un tubo torácico alejado del sitio de la herida lo antes posible.
TAPONAMIENTO CARDIACO
● Ruidos cardiacos apagados, hipotensión y venas distendidas.
● Puede haber AESP.
● Usar ECO FAST
● ruidos cardiacos apagados
● pulso normal→ disociación de pulso
● Objetivo → drenar sangre, solo lo hace el cirujano
● Administrarse puede subir la presión venosa y beneficia la cirugía.
REVISIÓN SECUNDARIA
● examen físico a fondo
● ECG continuo
● oximetría de pulso
● medición de gases arteriales
● RX tórax en posición vertical o AP
Lesiones letales
● neumotórax simple
● hemotórax
● torax inestable y contusión pulmonar
● lesión cardiaca contusa o cerrada
● disrupción traumática de la aorta
● lesión traumática del diafragma
● ruptura esofágica contusa o cerrada
