FORMA B

PROGRAMA DE GESTION DE FACTORES PSICOSOCIALES -

FAPSI

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con mi firma doy autorización expresa para que el área designada por la Empresa, puedan aplicarme la batería de
evaluación de factores psicosociales: Encuestas, entrevista o grupos focales, según sea el caso.

Se me informa que esta batería de pruebas está avalada como instrumento de medición por el Ministerio de Protección
Social de Colombia, y que los datos obtenidos, no serán utilizados para afectar mis condiciones contractuales y
se usarán única y exclusivamente para fines inherentes a Salud Ocupacional, en las que como trabajador
participaría de acuerdo a los resultados

Dado el carácter confidencial de los resultados individuales de la evaluación, esta información será incluida en la historia
clínica ocupacional de cada trabajador.

La responsabilidad de proteger la confidencialidad de la información, estará a cargo del área que la Empresa asigne para
la guarda y custodia de las historias clínicas ocupacionales. (Articulo 16 de la Resolución 2346 de 2007).

La información individual sólo podrá ser conocida por otra instancia de la empresa o por las instituciones de seguridad
social a las que me encuentro afiliado, únicamente con mi previo consentimiento y autorización por escrito, y solo
por intermedio del médico o psicólogo (a) especialistas en salud ocupacional del área medica encargados de la
evaluación

Como trabajador puedo conocer los resultados de la evaluación de factores psicosociales, mediante informe por parte del
psicólogo (a) que me evaluó cuando esto se requiera.

La información de estadísticas generales de los resultados de la evaluación será presentada al interior de la empresa por
el psicólogo evaluador, garantizando la confidencialidad de la información individual.

Expreso que he leído totalmente el presente consentimiento y que se me ha explicado las implicaciones de los hallazgos
en este tipo de pruebas. En constancia de lo anterior firmo a los _____ días del mes ________ de _____

_______________________________________ ______________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR (A) FIRMA DEL TRABAJADOR (A)

CC No.
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………….…

OBSERVACION IMPORTANTE

EN CASO NO QUERER SER EVALUADO POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

Yo _____________________________________ identificada(o) con CC _______________ de ______________

manifiesto libremente que me rehusó a ser evaluado, con lo cual no se podrá establecer para mí, la presencia o ausencia
de factores de riesgo intralaboral y extralaboral, su grado de riesgo y efectos en mi estado de salud.

______________________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR (A)CC No.

 Fecha de aplicación:
dd mm aaaa

Número de identificación
del respondiente (ID):

FICHA DE DATOS GENERALES

Las siguientes son algunas preguntas que se refieren a información general de usted o su
ocupación.

Por favor seleccione una sola respuesta para cada pregunta y márquela o escríbala en la
casilla. Escriba con letra clara y legible.

1. Nombre completo:

2. Sexo:

Masculino
Femenino

3. Año de nacimiento:

4. Estado civil:

Soltero (a)
Casado (a)
Unión libre
Separado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Sacerdote / Monja
5. Último nivel de estudios que alcanzó (marque una sola opción)

Ninguno
Primaria incompleta
Primaria completa
Bachillerato incompleto
Bachillerato completo
Técnico / tecnológico incompleto
Técnico / tecnológico completo
Profesional incompleto
Profesional completo
Carrera militar / policía
Post-grado incompleto
Post-grado completo

6. ¿Cuál es su ocupación o profesión?

7. Lugar de residencia actual:

Ciudad / municipio
Departamento

8. Seleccione y marque el estrato de los servicios públicos de su vivienda

1 4 Finca
2 5 No sé
3 6

9. Tipo de vivienda

Propia
En arriendo
Familiar

10. Número de personas que dependen económicamente de usted

(aunque vivan en otro lugar)
11. Lugar donde trabaja actualmente:

Ciudad / municipio
Departamento

12. ¿Hace cuántos años que trabaja en esta empresa?

Si lleva menos de un año marque esta opción

Si lleva más de un año, anote cuántos años

13. ¿Cuál es el nombre del cargo que ocupa en la empresa?

14. Seleccione el tipo de cargo que más se parece al que usted desempeña y señalelo en el
cuadro correspondiente de la derecha. Si tiene dudas pida apoyo a la persona que le
entregó este cuestionario

Jefatura - tiene personal a cargo

Profesional, analista, técnico, tecnólogo
Auxiliar, asistente administrativo, asistente técnico
Operario, operador, ayudante, servicios generales

15. ¿Hace cuántos años que desempeña el cargo u oficio actual en esta empresa?

Si lleva menos de un año marque esta opción

Si lleva más de un año, anote cuántos años

16. Escriba el nombre del departamento, área o sección de la empresa en el que trabaja
17. Seleccione el tipo de contrato que tiene actualmente (marque una sola opción)

Temporal de menos de 1 año

Temporal de 1 año o más
Término indefinido
Cooperado (cooperativa)
Prestación de servicios
No sé

18. Indique cuántas horas diarias de trabajo

están establecidas habitualmente por la horas de trabajo al día
empresa para su cargo

19. Seleccione y marque el tipo de salario que recibe (marque una sola opción)

Fijo (diario, semanal, quincenal o mensual)

Una parte fija y otra variable
Todo variable (a destajo, por producción, por
comisión)

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

 Fecha de aplicación:
dd mm aaaa
Número de identificación
del respondiente (ID):

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO

PSICOSOCIAL INTRALABORAL

FORMA B
 CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL INTRALABORAL

FORMA B

INSTRUCCIONES

Este cuestionario de factores psicosociales busca conocer su opinión sobre algunos

aspectos de su trabajo.

Le agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas de forma

absolutamente sincera. Las respuestas que usted de al cuestionario, no son ni buenas, ni
malas, lo importante es que reflejen su manera de pensar sobre su trabajo.

Al responder por favor lea cuidadosamente cada pregunta, luego piense como es su trabajo
y responda a todas las preguntas, en cada una de ellas marque una sola respuesta. Señale
con una “X” en la casilla de la respuesta que refleje mejor su trabajo. Si se equivoca en una
respuesta táchela y escriba la correcta.

Ejemplo

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mi trabajo es repetitivo X

Respuesta Respuesta
definitiva equivocada

Tenga presente que el cuestionario NO lo evalúa a usted como trabajador, sino busca
conocer cómo es el trabajo que le han asignado.

Sus respuestas serán manejadas de forma absolutamente confidencial.

Si tiene dudas respecto a una pregunta, solicite mayor explicación a la persona que le
entregó el cuestionario.

El cuestionario no tiene límite de tiempo; sin embargo, aproximadamente usted requerirá 1

hora para contestar todas las preguntas.

Gracias por su colaboración.

Las siguientes preguntas están relacionadas con las condiciones ambientales del(los) sitio(s) o
lugar(es) donde habitualmente realiza su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
1 El ruido en el lugar donde trabajo es molesto

2 En el lugar donde trabajo hace mucho frío

3 En el lugar donde trabajo hace mucho calor

El aire en el lugar donde trabajo es fresco y

4
agradable

5 La luz del sitio donde trabajo es agradable

6 El espacio donde trabajo es cómodo

En mi trabajo me preocupa estar expuesto a

7
sustancias químicas que afecten mi salud

Mi trabajo me exige hacer mucho esfuerzo

8
físico
Los equipos o herramientas con los que trabajo
9
son cómodos

En mi trabajo me preocupa estar expuesto a

10 microbios, animales o plantas que afecten mi
salud

11 Me preocupa accidentarme en mi trabajo

12 El lugar donde trabajo es limpio y ordenado

Para responder a las siguientes preguntas piense en la cantidad de trabajo que usted tiene a cargo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Por la cantidad de trabajo que tengo debo
13
quedarme tiempo adicional
Me alcanza el tiempo de trabajo para tener al
14
día mis deberes
Por la cantidad de trabajo que tengo debo
15
trabajar sin parar

Las siguientes preguntas están relacionadas con el esfuerzo mental que le exige su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mi trabajo me exige hacer mucho esfuerzo
16
mental

17 Mi trabajo me exige estar muy concentrado

Mi trabajo me exige memorizar mucha

18
información
En mi trabajo tengo que hacer cálculos
19
matemáticos
Mi trabajo requiere que me fije en pequeños
20
detalles

Las siguientes preguntas están relacionadas con la jornada de trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
21 Trabajo en horario de noche

En mi trabajo es posible tomar pausas para

22
descansar
 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mi trabajo me exige laborar en días de
23
descanso, festivos o fines de semana
En mi trabajo puedo tomar fines de semana o
24
días de descanso al mes
Cuando estoy en casa sigo pensando en el
25
trabajo
Discuto con mi familia o amigos por causa de
26
mi trabajo
Debo atender asuntos de trabajo cuando
27
estoy en casa
Por mi trabajo el tiempo que paso con mi
28
familia y amigos es muy poco

Las siguientes preguntas están relacionadas con las decisiones y el control que le permite su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
29 En mi trabajo puedo hacer cosas nuevas

Mi trabajo me permite desarrollar mis

30
habilidades
Mi trabajo me permite aplicar mis
31
conocimientos

32 Mi trabajo me permite aprender nuevas cosas

33 Puedo tomar pausas cuando las necesito

34 Puedo decidir cuánto trabajo hago en el día

35 Puedo decidir la velocidad a la que trabajo

 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Puedo cambiar el orden de las actividades en
36
mi trabajo
Puedo parar un momento mi trabajo para
37
atender algún asunto personal

Las siguientes preguntas están relacionadas con cualquier tipo de cambio que ocurra en su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me explican claramente los cambios que
38
ocurren en mi trabajo
Puedo dar sugerencias sobre los cambios que
39
ocurren en mi trabajo

Cuando se presentan cambios en mi trabajo se

40
tienen en cuenta mis ideas y sugerencias

Las siguientes preguntas están relacionadas con la información que la empresa le ha dado sobre su
trabajo

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me informan con claridad cuáles son mis
41
funciones
Me informan cuáles son las decisiones que
42
puedo tomar en mi trabajo
Me explican claramente los resultados que
43
debo lograr en mi trabajo
Me explican claramente los objetivos de mi
44
trabajo
 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me informan claramente con quien puedo
45
resolver los asuntos de trabajo

Las siguientes preguntas están relacionadas con la formación y capacitación que la empresa le
facilita para hacer su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca

La empresa me permite asistir a capacitaciones

46
relacionadas con mi trabajo

47 Recibo capacitación útil para hacer mi trabajo

Recibo capacitación que me ayuda a hacer

48
mejor mi trabajo

Las siguientes preguntas están relacionadas con el o los jefes con quien tenga más contacto.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
49 Mi jefe ayuda a organizar mejor el trabajo

Mi jefe tiene en cuenta mis puntos de vista y

50
opiniones

51 Mi jefe me anima para hacer mejor mi trabajo

Mi jefe distribuye las tareas de forma que me

52
facilita el trabajo
Mi jefe me comunica a tiempo la información
53
relacionada con el trabajo
La orientación que me da mi jefe me ayuda a
54
hacer mejor el trabajo
 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
55 Mi jefe me ayuda a progresar en el trabajo

56 Mi jefe me ayuda a sentirme bien en el trabajo

Mi jefe ayuda a solucionar los problemas que

57
se presentan en el trabajo

58 Mi jefe me trata con respeto

59 Siento que puedo confiar en mi jefe

Mi jefe me escucha cuando tengo problemas

60
de trabajo
Mi jefe me brinda su apoyo cuando lo
61
necesito

Las siguientes preguntas indagan sobre las relaciones con otras personas y el apoyo entre las
personas de su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me agrada el ambiente de mi grupo de
62
trabajo

En mi grupo de trabajo me tratan de forma

63
respetuosa
Siento que puedo confiar en mis compañeros
64
de trabajo
Me siento a gusto con mis compañeros de
65
trabajo
En mi grupo de trabajo algunas personas me
66
maltratan
Entre compañeros solucionamos los
67
problemas de forma respetuosa

68 Mi grupo de trabajo es muy unido

 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Cuando tenemos que realizar trabajo de
69
grupo los compañeros colaboran
Es fácil poner de acuerdo al grupo para hacer
70
el trabajo
Mis compañeros de trabajo me ayudan
71
cuando tengo dificultades
En mi trabajo las personas nos apoyamos
72
unos a otros
Algunos compañeros de trabajo me escuchan
73
cuando tengo problemas

Las siguientes preguntas están relacionadas con la información que usted recibe sobre su
rendimiento en el trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me informan sobre lo que hago bien en mi
74
trabajo
Me informan sobre lo que debo mejorar en mi
75
trabajo
La información que recibo sobre mi
76
rendimiento en el trabajo es clara
La forma como evalúan mi trabajo en la
77
empresa me ayuda a mejorar
Me informan a tiempo sobre lo que debo
78
mejorar en el trabajo
Las siguientes preguntas están relacionadas con la satisfacción, reconocimiento y la seguridad que le
ofrece su trabajo.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
79 En la empresa me pagan a tiempo mi salario

El pago que recibo es el que me ofreció la

80
empresa
El pago que recibo es el que merezco por el
81
trabajo que realizo
En mi trabajo tengo posibilidades de
82
progresar
Las personas que hacen bien el trabajo
83
pueden progresar en la empresa
La empresa se preocupa por el bienestar de
84
los trabajadores

85 Mi trabajo en la empresa es estable

86 El trabajo que hago me hace sentir bien

87 Siento orgullo de trabajar en esta empresa

88 Hablo bien de la empresa con otras personas

Las siguientes preguntas están relacionadas con la atención a clientes y usuarios.

Si
En mi trabajo debo brindar servicio a clientes o usuarios:
No

Si su respuesta fue SI por favor responda las siguientes preguntas. Si su respuesta fue NO pase a
las preguntas de la siguiente sección: FICHA DE DATOS GENERALES.

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
89 Atiendo clientes o usuarios muy enojados

90 Atiendo clientes o usuarios muy preocupados

91 Atiendo clientes o usuarios muy tristes

Mi trabajo me exige atender personas muy

92
enfermas
Mi trabajo me exige atender personas muy
93
necesitadas de ayuda

94 Atiendo clientes o usuarios que me maltratan

Mi trabajo me exige atender situaciones de

95
violencia
Mi trabajo me exige atender situaciones muy
96
tristes o dolorosas
Puedo expresar tristeza o enojo frente a las
97
personas que atiendo
 Fecha de aplicación:
dd mm aaaa
Número de identificación
del respondiente (ID):

CUESTIONARIO DE FACTORES PSICOSOCIALES

EXTRALABORALES
 CUESTIONARIO DE FACTORES PSICOSOCIALES EXTRALABORALES

INSTRUCCIONES
Este cuestionario de factores psicosociales busca conocer su opinión sobre algunos
aspectos de su vida familiar y personal.

Le agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas de forma

absolutamente sincera. Las respuestas que usted de al cuestionario, no son ni buenas, ni
malas, lo importante es que reflejen su manera de pensar sobre las condiciones de su vida
familiar y personal.

Sus respuestas serán manejadas de forma absolutamente confidencial.

Es muy importante que usted responda a todas las preguntas y en cada una de ellas marque
una sola respuesta.

Por favor lea cuidadosamente cada pregunta y conteste señalando con una “X” en la casilla
de la respuesta que mejor se ajuste a su modo de pensar. Si se equivoca en una respuesta
táchela y escriba la correcta.

Ejemplo
Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mi vivienda es cómoda X

Respuesta Respuesta
definitiva equivocada

Si tiene dudas respecto a una pregunta, solicite mayor explicación a la persona que le
entregó el cuestionario.

El cuestionario no tiene límite de tiempo; sin embargo, e l tiempo aproximado que usted
requiere para contestar todas las preguntas es de 10 minutos.

Gracias por su colaboración.

Las siguientes preguntas están relacionadas con varias condiciones de la zona donde usted vive:

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
1 Es fácil trasportarme entre mi casa y el trabajo

Tengo que tomar varios medios de transporte

2
para llegar a mi lugar de trabajo

Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso

3
al trabajo
Me trasporto cómodamente entre mi casa y el
4
trabajo

5 La zona donde vivo es segura

En la zona donde vivo se presentan hurtos y

6
mucha delincuencia

Desde donde vivo me es fácil llegar al centro

7
médico donde me atienden

Cerca a mi vivienda las vías están en buenas

8
condiciones

Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente

9
transporte

10 Las condiciones de mi vivienda son buenas

11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

Las condiciones de mi vivienda me permiten

12
descansar cuando lo requiero

Las condiciones de mi vivienda me permiten

13
sentirme cómodo
Las siguientes preguntas están relacionadas con su vida fuera del trabajo:

Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces nunca
Me queda tiempo para actividades de
14
recreación

Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para

15
descansar

Tengo tiempo para atender mis asuntos

16
personales y del hogar

Tengo tiempo para compartir con mi familia o

17
amigos

Tengo buena comunicación con las personas

18
cercanas

19 Las relaciones con mis amigos son buenas

Converso con personas cercanas sobre

20
diferentes temas
Mis amigos están dispuestos a escucharme
21
cuando tengo problemas

Cuento con el apoyo de mi familia cuando

22
tengo problemas

Puedo hablar con personas cercanas sobre

23
las cosas que me pasan

Mis problemas personales o familiares

24
afectan mi trabajo

25 La relación con mi familia cercana es cordial

Mis problemas personales o familiares me

26
quitan la energía que necesito para trabajar

Los problemas con mis familiares los

27
resolvemos de manera amistosa
 Casi Algunas Casi
Siempre Nunca
siempre veces nunca
Mis problemas personales o familiares
28
afectan mis relaciones en el trabajo

El dinero que ganamos en el hogar alcanza

29
para cubrir los gastos básicos

Tengo otros compromisos económicos que

30
afectan mucho el presupuesto familiar

En mi hogar tenemos deudas difíciles de

31
pagar

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

 Fecha de aplicación:
dd mm aaaa
Nœmero de identificación
del respondiente (ID):

CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTRÉS

TERCERA VERSIÓN
 CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTRÉS – TERCERA VERSIÓN

Señale con una X la casilla que indique la frecuencia con que se le han presentado los siguientes
malestares en los últimos tres meses.

Casi
Malestares Siempre A veces Nunca
siempre
1. Dolores en el cuello y espalda o tensión muscular.
2. Problemas gastrointestinales, úlcera péptica, acidez,
problemas digestivos o del colon.
3. Problemas respiratorios.
4. Dolor de cabeza.
5. Trastornos del sueño como somnolencia durante el día o
desvelo en la noche.
6. Palpitaciones en el pecho o problemas cardíacos.
7. Cambios fuertes del apetito.
8. Problemas relacionados con la función de los órganos
genitales (impotencia, frigidez).
9. Dificultad en las relaciones familiares.
10. Dificultad para permanecer quieto o dificultad para iniciar
actividades.
11. Dificultad en las relaciones con otras personas .
12. Sensación de aislamiento y desinterés.
13. Sentimiento de sobrecarga de trabajo.
14. Dificultad para concentrarse, olvidos frecuentes.
15. Aumento en el número de accidentes de trabajo .
16. Sentimiento de frustración, de no haber hecho lo que se
quería en la vida.
17. Cansancio, tedio o desgano.
18. Disminución del rendimiento en el trabajo o poca creatividad .
19. Deseo de no asistir al trabajo.
20. Bajo compromiso o poco interés con lo que se hace.
21. Dificultad para tomar decisiones.
22. Deseo de cambiar de empleo.
23. Sentimiento de soledad y miedo.
24. Sentimiento de irritabilidad, actitudes y pensamientos
negativos.
25. Sentimiento de angustia, preocupación o tristeza.
26. Consumo de drogas para aliviar la tensión o los nervios.
27. Sentimientos de que "no vale nada", o " no sirve para nada" .
28. Consumo de bebidas alcohólicas o café o cigarrillo .
29. Sentimiento de que está perdiendo la razón.
30. Comportamientos rígidos, obstinación o terquedad.
31. Sensación de no poder manejar los problemas de la vida.