El dengue y embarazo

resumen
presentamos el impacto que tiene una epidemia del dengue sobre la población, así como los
mecanismos de transmisión, patogenia, cuadro clínico y tratamiento. hacemos una
explicación de los riesgos a que estaría expuesta la madre gestante ante una afección de
dengue, ya que la posibilidad de complicaciones se incrementa. igualmente, consideramos la
necesidad de diseñar políticas públicas eficaces frente a la posibilidad de una epidemia.
palabras clave: dengue y embarazo, dengue clásico y embarazo, dengue hemorrágico y
embarazo.

dengue fever and pregnancy

abstract sostenida durante los últimos 25

años, situación que se interpreta
we present the impact of dengue fever
epidemic on people as well as its transmission,
como una falla en las políticas de
pathogenia, symptomatology and treatment. salud pública (3-5) y, entre los pocos
we explain the risks of an exposed pregnant países que están libres del vector,
woman to dengue fever since the possibility se menciona a canadá y uruguay.
of complications increase. we consider
the need of effective public policies in the actualmente, representa un serio
possibility of an epidemic. peligro para los países de américa,
key words: pregnancy and dengue, pregnancy
considerando que prácticamente 1.- asintomática
and hemorrhagic dengue fever. ninguno está exento, el elevado 2.- sintomática
número de enfermos que se a. fiebre indiferenciada
el dengue es la más importante en- observa en los brotes y la elevada b. fiebre del dengue:
fermedad viral emergente en el mun- mortalidad de las formas graves. - sin hemorragia
do actual. se le encuentra en más de otro lado, es considerada una de - con hemorragia inusual
de cien países y dos billones y me- las enfermedades que produce un c. ficha del dengue:
dio de personas están en riesgo de mayor impacto económico (4-6). - sin shock
padecerla. se estima que cada año - con shock o síndrome de
ocurren 50 a 100 millones de casos, el dengue es una sola enfermedad shock por dengue
cerca de 500 mil casos de dengue que se expresa de diversas maneras o, • la forma asintomática es difícil de
hemorrágico requieren hospitaliza- mejor dicho, lo hace con diversos detectar y solo podría realizarse
ción y 25 a 50 mil fallecen(1-3). grados de intensidad, aún en una mediante las pruebas serológicas o
misma epidemia. los virus son virológicas.
en las américas, el número de cuatro -denv-1, denv-2, denv-3, • la fiebre indiferenciada es
casos ha aumentado en forma denv-4- y, según la organización frecuente en niños.
• la fiebre del dengue asociada a de dengue, que las unidades de del dh/ssd y creación de las
mialgia, cefalea y dolor cuidados intensivos y los servicios "áreas de dengue" en los distintos
retroorbitario, leucopenia y hospitalarios en general. esto niveles del sistema de salud.
exantema se presenta en se debe a que el tratamiento d) creación de una red nacional de
aproximadamente la mitad de individual de cada enfermo no dengue en función del sistema de
los casos. también se la conoce puede aplicarse adecuadamente si atención y referencia de casos.
con el nombre de dengue clásico o no está enmarcado en un e) realización de investigaciones,
fiebre por dengue, que en conjunto de medidas organizativas y tanto biomédicas como sociales,
ocasiones puede acompañarse de de capacitación que deben ser particularmente en relación con
petequias o hemorragias ejecutadas en cada hospital o en los la educación de los pacientes y
menores, aún cuando haya establecimientos periféricos (1, 2, 6, 7). sus familiares, sobre el curso
plaquetopenia. no tener mortalidad por dengue o natural de la enfermedad y la
• la otra forma clínica reconocida es reducirla al mínimo depende atención en el hogar (1, 2, 9).
el dengue hemorrágico/síndrome principalmente de la calidad de
de shock por dengue (dh/ la atención médica y del acceso la capacitación del personal
ssd), cuya alteración principal y oportuno de la población a dicha médico y de enfermería resulta
característica es la extravasación atención que, sin dejar de ser fundamental para ofrecer una
importante de plasma, en la cual el curativa, tiene que cumplir atención de calidad a los pacientes
enfermo tiene una etapa febril funciones de prevención y con dengue, pero no basta; pues,
indistinguible de la del dengue y promoción, especialmente durante el enfrentamiento de las
evoluciona con trombocitopenia, mediante la educación por la epidemias, el modelo de atención es
hemoconcentración, derrames salud (1, 2). determinante (1, 2, 9,10). el tratamiento
serosos (pleural, ascítico, en tailandia se logró reducir la individual de cada enfermo debe
pericárdico) hipotensión y shock, mortalidad por dengue hemorrágico a formar parte de un conjunto
así como hematemesis y otras 0,2%, en 1999, gracias a la de medidas organizativas y de
hemorragias de consideración, aplicación de un programa de capacitación que deben ser
todo lo cual significa un riesgo desarrollo de capacidades para la aplicadas en hospitales, centros
inminente de muerte (1). atención de los pacientes con dh/ periféricos y comunidad. entre
ssd. este programa comenzó por esas medidas organizativas se
la mortalidad asociada con establecer una política de salud debe contemplar el adiestramiento de
una epidemia de dengue puede para esta enfermedad, la cual se todo el personal médico y de
estar relacionada con diversas tradujo en un plan de prevención y enfermería, la educación de la
características del virus y el control (1, 2, 9). población, la clasificación práctica
hospedero, como la patogenia de los enfermos según cuadro clínico
de la cepa viral circulante y las entre las actividades destacadas de (ver tabla), el reordenamiento de los
particularidades inmunitarias de dicho plan podemos mencionar: servicios y el aseguramiento mínimo
la población, pero sobre todo con de algunos recursos (2, 9, 10).
el nivel de preparación del sistema a) creación de un comité de la actividad de capacitación
de salud para hacer frente a estas expertos para analizar las causas constituye una inversión y como
contingencias (1, 7). de muerte por dh/ssd en todo el tal se debe programar, cuantificar,
tan importante como evitar la país y, a partir de los resultados, controlar y evaluar. el tiempo y
transmisión del dengue es la se adoptó las guías nacionales los recursos utilizados en ella
preparación de los sistemas de para el diagnóstico y tratamiento pueden equivaler a los gastos en
salud para atender adecuadamente a de los pacientes. vacunas y medicamentos de otras
los enfermos y evitar su muerte. se b) difusión de los guías mediante enfermedades y que no están
debe aspirar a no tener epidemias; talleres, conferencias, seminarios e disponibles para el dengue.
pero, si ocurren, se debe procurar no inclusión en los planes de la capacitación del personal médico y
tener fallecidos. estudios de las escuelas de de enfermería, tanto de hospitales
una buena administración de medicina, enfermería y salud como de servicios periféricos, debe
salud puede ser capaz de salvar pública. estar orientada a los siguientes
más vidas durante una epidemia c) equipamiento mínimo necesario objetivos (1, 2, 9, 10):
paraeldiagnósticoyeltratamiento
• mejorar el diagnóstico clínico distribuida en el mundo y es la que preferencia doméstica en su ciclo
mediante el conocimiento de la existe en el continente americano. de vida, por lo que su adaptabilidad
sintomatología y de laboratorio, es muy grande en los diferentes
así como la secuencia de su el aedes albopictus, que también es escenarios que el hombre hace en
presentación. transmisor del dengue, es de origen sus viviendas, muy difundido en
• aplicar una adecuada clasificación asiático; se distribuye desde japón, áreas con características urbanas,
clínica de los pacientes. corea y las islas del pacífico sur de aunque también se encuentra en
• mejorar el tratamiento mediante el asia hasta algunos países europeos, áreas rurales (8).
establecimiento de conductas formando un corredor continental e
acordes con cada etapa clínica insular (8). la fase aérea (adulto) del aedes
de la enfermedad, atender las aegypti y aedes albopictus, que
el aedes aegypti y el aedes albo- se inicia cuando emergen de la
complicaciones precozmente y
pictus tienen dos etapas bien dife- última fase acuática (pupa), es
evitar indicación de medicamen-
renciadas en su ciclo de vida: fase relativamente fácil de reconocer
tos innecesarios (2).
acuática, con tres formas evolutivas debido a los colores y formas que
diferentes (huevo, larva y pupa), y los caracterizan: mosquitos negros
transmisión del dengue fase aérea o de adulto. con escamas de color plateado en
el dengue es una enfermedad viral distribución del el tórax y apéndices locomotores.
transmitida de una persona enferma a mosquito las escamas de la región dorsal del
una sana susceptible, a través de tórax (mesonoto) dan la apariencia
el vector se distribuye en forma de una lira, para el aedes aegypti
la picadura de un mosquito
permanente entre los 35° de latitud (figura 1) y una línea recta en el
hemató[Link] principales vectores
norte, 35° de latitud sur; pero, puede aedes albopictus (figura 2).
de la enfermedad son los aedes
extenderse hasta los 45° norte y
aegypti y aedes albopictus.
hasta los 40° sur, donde coinciden las hembras de estos vectores son
los aedes aegypti y aedes albopic- con una isotermia de 10°c en hematófagas y desarrollan su ciclo
tus tienen su origen en el continente verano. la altitud promedio en biológico donde habita el hombre;
africano. se conoce tres variedades donde se encuentra es por debajo de son antropofilicas y antropofágicas;
principales: aedes aegypti variedad los 1 los machos se alimentan de néctares
aegypti; aedes aegypti variedad 200 msnm, aunque se ha registrado de plantas que se encuentran a su
formosus y aedes aegypti variedad en alturas alrededor de los 2 400 alrededor y frecuentemente están
queens landensis (8). msnm en áfrica (8). el aedes aegypti cercanos a las fuentes de
tiene una distribución muy amplia alimentación de las hembras para
la variedad aegypti es la más y estable entre los trópicos y zonas realizar el apareamiento (8).
subtropicales; tiene además una

figura 1. aedes aegypti: nótese las bandas blancas en las figura 2. aedes albopictus, se observa solo una línea
extremidades y, en el dorso, la imagen de la lira. blanca en el dorso.
la actividad de picadura es durante machos se desplazan hasta más de fatiga prolongada y muchas veces
periodos de intensidad baja de la 80 metros. el almacenamiento de depresión; en niños, el cuadro clínico
luz solar. en general, se inicia al agua, por cuestiones culturales, por es leve (1).
amanecer (6:00 a 8:00 h) o antes deficiencias en la red del suministro
del anochecer (17:00 a 19:00 h). de agua o porque se carece de dengue hemorrágico
las curvas de actividad alimenticia este último, favorece el incremento (fiebre del dengue
muestran que hay dos periodos de de las densidades de mosquitos hemorrágico)
mayor actividad alimenticia, más aedes y el desarrollo de epidemias es un caso de dengue con tendencia a
durante el alba que por las noches. de dengue, aún cuando el factor la hemorragia evidenciada por uno
sin embargo, la alimentación puede de la lluvia no esté presente (8). o más de los signos o síntomas
estar condicionada a la posibilidad de
siguientes:
obtener sangre de los habitantes de las las hembras del aedes aegypti pre-
casas, pudiendo modificar su actividad fieren ovipositar en recipientes que • prueba del torniquete positivo.
y picar a cualquier hora. la etapa contengan agua limpia, mientras
adulta es una fase en la vida del que los de aedes albopictus lo ha- • petequias, equimosis o púrpura.
insecto especializada en la cen en recipientes con agua turbia • sangrado de mucosas (epistaxis,
alimentación, reproducción y que contenga cierta cantidad de sangrado de encías) y en el lugar
dispersión. material orgánico en descomposi- de infecciones.
ción. cuando los mosquitos emer-
generalmente, el apareamiento se gen, se alimentan por primera vez • hematemesis y melena.
realiza cuando la hembra busca entre las 20 y 72 horas posteriores.
alimentarse; se ha observado que el las alimentaciones subsecuentes se • trombocitopenia (plaquetas por
ruido que emite al volar es un efectúan aproximadamente cada tres debajode100000/mlyevidencia
mecanismo por el cual el macho días, con el objeto de comple- tar de extravasación de plasma por
es atraído. una vez copulada e su ciclo gonotrófico; antes de incremento de la permeabilidad
inseminada la hembra, el esperma alimentarse, buscan el lugar donde capilar, que puede ocasionar
que lleva es suficiente para fecundar harán la ovoposición (8). además derrame pleural, ascitis o
todos los huevecillos que produce hipoproteinemia).
durante su existencia, no aceptando diagnóstico clínico
otra inseminación (8). • incremento del hematocrito mayor
la primera manifestación general- de 20% para edad y sexo, y es
elperíododevidadelmosquitoadulto mente es la fiebre aguda, de 2 a 7 considerado evidencia definitiva
se ve afectado por las características días de duración, acompañada de dos de extravasación de plasma e
climáticas, principalmente, la o más de las molestias siguientes: incremento de la permeabilidad
humedad y la temperatura, ya que vascular.
• cefalea.
condicionan sus actividades de
alimentación, reproducción y • dolor retroorbitario. síndrome de shock por
reposo. a una temperatura inferior a • dolor osteomuscular dengue
15°c o superior a los 40°c generalizado. síndrome caracterizado por los
generalmente no sobreviven. el criterios del dengue hemorrágico,
aedes aegypti, en condiciones • eritema. asociado a signos de falla
naturales, sobrevive en promedio • manifestación hemorrágica
circulatoria, como aumento en la
de 15 a 30 días, alimentándose (petequia y prueba de torniquete frecuencia del pulso, hipotensión,
cada tres días. positivo)
frialdad, sudoración y agitación (1).
se ha medido la distancia de • leucopenia.
desplazamiento de vuelo de los en la figura 3 representamos las
este cuadro clínico es conocido como manifestaciones del dengue y el
mosquitos entre las casas; la fiebre del dengue o dengue clásico.
hembra del aedes aegypti puede es una enfermedad incapacitante curso posible de su evolución, según
volar en un radio promedio de 40 a y una recuperación asociada a la oms (1).
60 metros y, por alguna razón, los
 dengue infección

asintomática sintomática

dengue hemorrágico
fiebre indiferenciada síndrome de fiebre del dengue

no shock síndrome de
shock por dengue
sin hemorragia con hemorragia inusual

dengue dengue
clásico hemorrágico

fuente: referencia

figura 3. manifestaciones de la infección por el virus del dengue.

definición de casos de • leucopenia y, • aislamiento del virus del dengue
dengue del suero
• pruebas serológicas, como:
para el diagnóstico definitivo de • tipificación del virus del dengue
dengue, se necesita la confirmación *inhibicióndelahemaglutinación, por reacción de la cadena de
con pruebas virológicas y considerándose positivos los polimerasa en transcripción
serológicas y, según la oms, es títulos recíprocos de la prueba de reversa (rt-pcr)
necesario considerar las siguientes hemaglutinación indirecta (iha)
definiciones: igual o mayor de 1 280 (1). • demostración de un incremento
de 4 veces o más del título de
caso probable de dengue * títulos de igm que detecta an- anticuerpos igg
ticuerpos específicos antidengue y
pacientes con enfermedad febril que debe solicitarse a partir del • detección del ácido nucleico
aguda con dos o más de las quinto día, o preferentemente del viral en tejido de necropsia y en
siguientes manifestaciones: sexto (oms) muestras de suero
• cefalea * determinación de anticuerpos caso comunicable
igg, que debe ser solicitada a
• dolor retroorbitario
partir de la tercera semana del todo caso confirmado o probable
debe ser informado.
• mialgia inicio de la enfermedad (1,2).
• artralgia caso confirmado de dengue
• eritema es aquel caso con cuadro clínico diagnóstico de
compatible con dengue, con las laboratorio
• manifestaciones hemorrágicas pruebas virológicas positivas: debemos considerar lo relacionado a:
1. muestras utilizadas con el días después, permite determinar el para la identificación de los virus
diagnóstico incremento en el título o la del dengue en los cultivos celulares
una vez que una persona es picada seroconversión de anticuerpos igg. con la utilización de anticuerpos
por un mosquito infectado con se ha recomendado la utilidad de monoclonales es la pobre
cualquiera de los 4 serotipos, se muestras de sangre seca sobre replicación del virus, que resulta
produce un periodo de incubación papel de filtro, tanto para la en una concentración viral baja. por
intrínseca de más o menos 7 a 10 detección de anticuerpos igm como este motivo, la identificación en la
días de duración, durante el cual igg. este método es recomendable en siembra primaria es en algunos
ocurre la replicación viral, que es estudios serológicos masivos, en casos imposible, por lo que se
máxima 2 a 3 días antes del inicio la vigilancia serológica y en el necesita 1 ó 2 fases en el mismo
de los síntomas y desaparece estudio de muestras en niños sistema celular, con el objetivo
hacia el quinto o sexto día de la pequeños. se ha demostrado la de incrementar la concentración viral
enfermedad. utilidad de la saliva para la detección (11-16).
para la detección del agente, se de anticuerpos igm o igg a dengue,
para el diagnóstico de rutina, se
recomienda la toma de muestras observándose niveles relativamente
recomienda la inoculación de
de sangre durante el periodo febril y comprobables a los observados en el
muestras de suero diluido 1/30 en
sobretodo antes del quinto día del suero de los pacientes; además, se
volúmenes de 0,1 ml en
inicio de la enfermedad. el suero ha demostrado la utilidad de la
monocapas de células cg-36/ht
o plasma debe ser procesado detección de anticuerpos iga para
(línea celular aectes albopictus de
inmediatamente o caso contrario el diagnóstico de infección
(11-13) aislamiento viral) sembradas en
almacenado a -70ºc. en fallecidos, reciente .
tubos. después de 30 minutos de
debe extraerse muestras de tejido 2. aislamiento viral adsorción, se añade el medio celular
correspondiente a hígado, bazo, de mantenimiento. las células son
ganglios linfáticos y sangre del en ratones, los dos métodos observadas diariamente y al día
ventrículo, lo antes posible, tradicionales de aislamiento del 10 se realiza la cosecha y después
muestras virus del dengue son la inoculación se aplica la ifi. la utilización de
quedebenserenviadasallaboratorio de ratones recién nacidos y cultivos un anticuerpo policlonal permite
en condiciones de esterilidad, para celulares. estos pueden infectar a realizar un pesquisaje inicial para
ser homogeneizadas y procesadas o los ratones por diferentes vías, pero determinar muestras positivas.
almacenados a -70ºc hasta su la más sensible es la intracerebral, una segunda inmunofluorescencia,
procesamiento. las muestras especialmente en animales de 1 a con la utilización de anticuerpos
de tejidos fijadas en formalina y 2 días de nacidos, en los que la monoclonales a cada uno de los
embebidas en parafina pueden infección produce parálisis y otros serotipos del virus, permite la
ser utilizadas para la detección signos de afectación del sistema tipificación.
de antígenos, con la utilización de nervioso central (11-13).
métodos inmunohistoquímicos o 4. diagnóstico serológico
la detección del genoma viral, 3. identificación viral
en el dengue se presentan 2 tipos
mediante la reacción en cadena de la el desarrollo de hibridomas que de respuesta serológicas: primaria y
polimerasa (rcp). las muestras que producen anticuerpos monoclonales secundaria. la primaria ocurre en
sean enviadas para aislamiento o específicos de serotipo ha aquellos individuos que no son
detección del genoma viral deben ser posibilitado el desarrollo de un inmunes a flavivirus. la respuesta
transportadas a 4ºc. método rápido, simple y económico secundaria se observa en aquellos
para el diagnóstico serológico, se para la identificación de los virus individuos con una infección aguda
recomienda la toma de una muestra del dengue con la utilización de la por dengue, los que han padecido
de suero después del quinto día técnica de inmunofluorescencia previamente una infección por
del inicio de las molestias, para la indirecta (ifi), independientemente flavivirus (11). la inmunidad a un
determinación de anticuerpos igm. del sistema biológico utilizado para serotipo se considera de larga
el estudio de muestras pareadas de el aislamiento viral (11-13). duración y efectiva frente a una
sueros, tomados los primeros 7 días en general, el principal problema segunda infección por el mismo
de inicio de los síntomas y 14 a 21 serotipo. la existencia de los 4
serotipos virales hace probable que en los últimos años, se ha el desarrollo de sistemas inmuno-
se produzcan incluso infecciones desarrollado diferentes sistemas histoquímicos y de la pcr ha deter-
terciarias y cuaternarias (11). inmunoenzimáticos (elisa) para el minado un incremento en la calidad
en pacientes con primoinfección, diagnóstico del dengue, de elevada del diagnóstico en los casos letales de
los anticuerpos igg antidengue sensibilidad y especificidad cruzada, fhd/ssd.
comienzan a incrementarse a partir lo que los convierte de gran (11, utilidad
16-21) en resumen, actualmente el
del 5º o 6º día del inicio de los como pruebas de tamizaje .
el elisa de captura de igm se ha diagnóstico de dengue puede ser
síntomas, siendo máximos hacia abordado mediante el aislamiento
los 15 o 21 días; después declinan y convertido en uno de los sistemas viral, detección del antígeno y el
permanecen detectables durante toda más importantes y útiles del genoma viral en muestras de sueros,
la vida. en el caso de una diagnóstico y la vigilancia del tejidos y mosquitos, así como por
infecciónsecundaria,losanticuerp dengue. los anticuerpos igm
la detección de anticuerpos igm,
os igg se elevan casi al mismo antidengue se producen
igg, permitiendo el diagnóstico de
tiempo del inicio de los síntomas; transitoriamente durante las
infecciones primaria y secundaria y una infección reciente o pasada.
permanecen altos durante varias una aplicación de las técnicas
semanas y luego van declinando. su detección indica una infección
enumeradas en su conjunto permite
esta elevación significativa permite activa o reciente por dengue. los que los laboratorios que asumen el
el diagnóstico presuntivo en anticuerpos se desarrollan con
diagnóstico de rutina y la vigilancia
monosueros tomados durante la rapidez y al quinto día de la
(1, 11) enfermedad se les detecta en la puedan ofrecer un diagnóstico
fase aguda de la enfermedad . rápido y temprano de la situación
mayoría de pacientes. esta detección
los anticuerpos igm antidengue de anticuerpos igm se ha convertido epidemiológica en el país.
que se producen en respuesta a la en una herramienta de incalculable otras pruebas de laboratorio que
infección se desarrollan rápidamen- te valor para la vigilancia del dengue deben ser realizadas en gestantes
y hacia el quinto día de la enfer- clásico y hemorrágico; es el método con dengue (2):
medad la mayoría de pacientes de elección en la mayoría de
presenta cantidades detectables. laboratorios (10, 16-21). 1. generales
estos anticuerpos declinan hacia - hemograma con recuento
niveles no detectables entre los 30 a 5. detección molecular leucocitario
90 días del comienzo de los sín- la pcr es utilizada ampliamente en el - hematocrito y recuento de
tomas. se ha observado cierta reac- diagnóstico de dengue, porque plaquetas
tividad cruzada con otros flavivirus, permite la detección del agente de - velocidad de sedimentación
como fiebre amarilla y encefalitis forma directa en muestras de suero,
- urea y creatinina
japonesa (11). células infectadas, sobrenadantes
- ionograma y gasometría.
el diagnóstico de dengue es celulares y en larvas infectadas, así
complicado, por causa de los como en muestras de tejidos frescos 2. pruebas que evalúan alteración
y embebidas en parafina en fallecidos hepática
determinantes antigénicos de
reactividad cruzada compartidos por dengue hemorrágico (fhd). a su - tiempo de protrombina
entre los 4 serotipos y los flavivirus vez, permite determinar la presencia - tiempo parcial de tromboplastina
en general. de otro lado, considerando de infecciones concurrentes por 2
- transaminasas
su presencia y los elevados niveles serotipos (10, 16-21).
- bilirrubina sérica
de anticuerpos observados en los
individuos que desarrollan una 6. detección antigénica - proteínas totales fraccionadas.
infección de tipo secundaria, el es un método alternativo para el 3. para diagnóstico diferencial
estudio de monosueros tomados en la diagnóstico rápido del dengue,
fase aguda o en la convaleciente que permite la detección directa - hematocrito
temprana puede ser de utilidad del antígeno viral en el suero del - gota gruesa
como criterio de caso probable o paciente o en muestras de tejidos
presuntivo de dengue (1, 11) de fallecidos, con la utilización de - (citoquímico
estudio de líquido cefalorraquídeo
y bacteriológico)
sistemas inmunoenzimáticos y
técnicas inmunohistoquímicas.
pruebas de imágenes conocemos que después de una las infecciones causadas por la
1. ultrasonografía abdominal (en infección primaria se producen secuencia denv-1 --- denv-3 son
busca de hepatomegalia, ascitis, en- clones de células tcd4+ y cd8+ acompañadas por dhf/ ssd,
grosamiento de la pared vesicular). efectoras y con memoria que mientras que la secuencia denv-2
son específicos para el serotipo --- denv-3 producen fiebre del
patogénesis de la fiebre infectante, aunque capaces de dengue (df).
del dengue hemorrágico reconocer los otros serotipos. en el
curso de una segunda infección la infección secundaria con
las hipótesis propuestas sobre la se activan los clones con denv-1 y denv-4 se acompañan de
patogénesis de la fiebre del dengue memoria frente al nuevo dhf/ssd, pero la infección
hemorrágico son: serotipo y así se desencadena la primaria no es conocida.
1. amplificación dependiente de respuesta inmunitaria. en los en las américas, entre 1963 y
anticuerpos (ada), ha sido for- casos de dh se exacerba la 1977, muchas personas fueron
mulada para explicar el hallazgo activación de células t infectadas en la secuencia
de severas manifestaciones del produciendo citoquinas como: denv-2 – denv-3 genotipo v, sin
ifn γ, il-2 y tnfα, que ocasionan
dhf/ssd que ocurren en niños lisis de monocitos infestados con desarrollar dhf/ssd (29, 36-38).
el virus del dengue. el tnfα es
que experimentan una segunda también producido por activación en sur-este asiático, las
infección por el virus del dengue, de monocitos. el efecto sinérgico infecciones con denv-2 o
con un serotipo diferente de la in- de ifn γ y tnfα y activación denv-4 en niños generalmente
fección primaria. niños menores de proteínas del complemento son silentes y, en niños mayores,
de un año que adquieren anti- desencadenan fuga o salida de es la fiebre del dengue (18, 28). la
cuerpos igg maternos antiden- plasma en infección secundaria. infección por dengue tipos 1, 2 y
gue son también susceptibles en casos graves se puede detectar 4 constituyen el 80% de casos de
de desarrollar dhf/ssd luego de concentraciones elevadas de las infección por dengue (29, 39-42).
infección primaria (22-27). proteínas c3 y c5, con efecto
directo sobre la permeabilidad dengue en el embarazo
en el curso de la infección prima- vascular.
ria, el virus penetra en la célula según diferentes estudios, el cuadro
diana mediante su unión a un sepostulaqueloscomplejosvirus- clínico de la fiebre del dengue en la
receptor celular y se producen anticuerpos circulantes podrían ser mujer embarazada es muy similar
anticuerpos neutralizantes capa- los que activan la reacción en al cuadro clínico que se presenta
ces de proteger por mucho tiem- cascada del complemento (32-35). en la población general (43-47),
po contra la infección con ese manifestándose desde el primer
mismo serotipo y durante solo 2 3. la virulencia de la cepa infectante día con fiebre, cefalea y dolor, tanto
o 3 meses contra otros serotipos. es la capacidad del virus para retroorbitario como osteomuscular.
en cambio, durante una infección producir enfermedad en el en el dengue hemorrágico, a lo
secundaria con un serotipo hete- hospedero. el dhf/ssd ocurre con anterior se añade el sangramiento y
rólogo, se forman complejos 12 posibles secuencias de las petequias, que aparecen desde el
virus- anticuerpos que penetran en infección: primer día, siendo muy evidentes a
los monocitos y macrófagos partir del segundo día de evolución, a
denv-1 --- denv-2 diferencia de la población general,
gracias a la unión del fragmento
cons- tante de la inmunoglobulina denv-3 --- denv-2 donde aparece esta sintomatología a
(que forma parte del denv-4 --- denv-2 partir del quinto día (43-45).
inmunocomplejo) a los receptores denv-1 --- denv-3
celulares del tipo gamma. como la mitad de casos de dengue
consecuencia, se infecta un mayor hemorrágico en mujeres
la introducción, en los años
número de célu- las y se favorece embarazadas presenta la prueba de
2001-2002, de denv-3 genotipo iii,
la diseminación viral (28-31). lazo positiva y el número de
en la habana, resultó en la
plaquetas disminuido.
infección en la secuencia:
2. la activación de los linfocitos t y las embarazadas con dengue
la producción de citoquinas clásico en el tercer trimestre tienen
denv-1 --- denv-3
son factores importantes en
la patogenia del dh. ahora denv-2 --- denv-3 parto y puerperio normales; pero,
el dengue hemorrágico puede tratamiento del dengue y en el hematocrito son suficientes
ocasionar restricción del crecimiento del dengue hemorrágico
para establecer el diagnóstico
intrauterino, muerte fetal en el
primer y segundo trimestre y i) fase febril clínico de dhf.
ocasionalmente muerte materna. durante esta fase, la paciente
durante la fase febril temprana no es
en la literatura mundial son escasos posible distinguir si estamos frente a debe ser observada por 2 a 3
las comunicaciones que informan un caso de fiebre del dengue o días después de la normalización
acerca de la transmisión vertical de la temperatura, ausencia de
dengue hemorrágico.
del dengue, por lo que es necesario eritema, sangrado de mucosas o
considerar esta posibilidad en el en la mujer gestante se debe petequias. las pacientes con dhf
recién nacido, en el caso de madres administrar: grado i no requieren tratamiento
afectadas por la enfermedad; con fluidos intravenosos y la
una prueba fundamental es la • paracetamol 1 tableta, no más de terapia de rehidratación oral es
demostración de igm específica en el 4 tomas por 24 horas suficiente.
recién nacido (46-50).
• no se debe administrar aspirina e durante la fase afebril del dhf
en conclusión, puede afirmarse ibuprofeno, porque puede causar grado ii, las complicaciones
que la morbilidad y mortalidad son gastritis y sangrado
eventos a esperar en la gestante con usualmente observadas son las
dengue hemorrágico, pero no con • no administrar antibióticos mismas que durante el dhf grado
carácter prevalente, en comparación a i; además, dolor abdominal,
la población general (43, 44). • terapia de rehidratación oral epistaxis, sangrado de mucosas y
en pacientes con moderada sangrado continuo del lugar de
curso de la enfermedad deshidratación causada por inyección.
tanto en gestantes como en la vómitos y fiebre
inmediatamente después de la
población general, el curso de df/
dhf es impredecible. la mayoría de • alimentación, según apetito.
hospitalización, debe realizarse
pacientes tiene una fase febril de 2 a toda paciente con dengue debe una cuenta de plaquetas,
3 días (dengue clásico), seguido de ser observada, por el riesgo de para evaluar la condición de la
una fase crítica de 2 a 3 días de paciente. una reducción en la
complicaciones, durante 2 días de cuenta de plaquetas igualomenor
duración. durante esta fase, el
paciente está afebril y el riesgo de haberse presentado la fiebre. de 100 000 usualmente precede un
desarrollar la enfermedad dhf/ la paciente y familiares deben ser incremento del hematocrito. un
ssd es alto, si no se administra el instruidos para informar, en caso aumento de 20% o más
tratamiento adecuado. hemorragia y refleja una pérdida significativa
se presente, dolor abdominal,
shock pueden ocurrir rápidamente y de plasma y es indicación para
el tratamiento debe instaurarse en sangrado de fosas nasales,
mucosas, sudoración y piel fríos, una terapia rápida de reemplazo de
forma inmediata. el curso de df/ volumen con solución de
dhf se sintetiza en el figura 4. ya que son signos nocivos. si ellos
se presentan, la paciente debe ser cristaloides (solución salina
dhf (grados)
df i ii iii iv hospitalizada. isotónica). no se recomienda la
fase fluidoterapia antes de la pérdida
febril ii) fase afebril de plasma (1).
(2 a 7 días)

fase
a) dengue hemorrágico (dhf), b) manejo del dengue hemorrágico,
afebril grados i y ii grados iii y iv
(estado crítico)
como en el dengue clásico, los signos comunes de las com-
durante la fase afebril del dhf plicaciones observadas durante la
fase de
convalescencia
grados i y ii la paciente tiene los fase afebril de dhf grado iii
recu p eraci ón mismos síntomas que durante la incluye fallo circulatorio manifes-
figura 4. la mujer gestante con dengue he- fase febril. los signos y síntomas tado por pulso rápido y débil, hi-
morrágico inicia con grado i, sin presentar clínicos más trombocitopenia y
fase febril previa. *) riesgo alto de muerte potensión con escasa diferencial
hemoconcentración o aumento
entre presión sistólica y diastólica
 (ejemplo, 90/80), piel fría y agita- 1995, promueve una estrategia • el entrenamiento y fortaleci-
ción. general para prevenir y controlar el miento de la capacidad nacional
estas complicaciones ocurren dengue, basado en cinco elementos para la vigilancia, el diagnósti-
por trombocitopenia, hemostasia básicos (32)
: co de laboratorio, el cuidado y
anormal, extravasación de • el control del vector con la el tratamiento de los casos, así
plasma y pérdida sanguínea. como para el control del vector.
participación de la comunidad y
inmediatamente después de la de todos los sectores de la • la investigación sobre todos los
hospitalización, debe evaluarse sociedad. temas relacionados con el control
cuentadeplaquetas,hematocrito • vigilanciaactivadelaenfermedad, del vector.
, signos vitales, para determinar la basadaenlavigilanciaclásica(con a todo ello debemos agregar
condición clínica de la paciente el apoyo de laboratorios capaces que, frente a epidemias como la
e iniciar la terapia endovenosa de detectar tempranamente las del dengue, se debe intensificar y
de fluidos; y monitoreo estricto. epidemias) y la vigilancia del mejorar la calidad del control
si la paciente recibe alrededor nivel de infestación del vector prenatal, como una forma
de 1 000 ml de fluidos y los (que permite monitorear y evaluar de protección a las madres
signos vitales no se estabilizan, el los programas de control). gestantes.
hematocrio debe ser repetido y
puede suceder: • la preparación para las agradecimientos:
emergencias, mediante planes de
• que el hematocrito se sra. elvira castillo ruiz, secretaria
contingencia que contemplan la
encuentra incrementado, los del vicerrectorado administrativo
preparación del personal médico
fluidos intravenosos deben ser de la universidad nacional de piura,
para situaciones urgentes, la
cambiados por solución de por el apoyo secretarial.
hospitalización, la atención y el
coloides (dextran). tratamiento de los enfermos y el ong medano blanco, por su apoyo
• si el hematocrito disminuye, se control del vector en la búsqueda bibliográfica.
puede administrar sangre fresca.
durante la fase afebril del dhf agudo tabla. clasificación de la infección por dengue, según severidad.
iv, los signos vitales son inestables; df/dhf grado síntomas laboratorio
la paciente en etapa temprana de df fiebre con dos o más de los siguientes - leucopenia ocasional
síntomas: cefalea, dolor retroorbitario, - no evidencia de pérdida
shock tiene dolor abdominal de plasma.
mialgia, artralgia.
agudo, agitación, piel fría y pulso
síntomas anteriores más prueba del - trombocitopenia menor de
rápido y débil. se debe administrar dhf i
torniquete positivo 100 000
rápidamente terapia con fluidos - hematocrito aumentado,
ev. en caso de continuar en shock o igual o mayor de 20%
pasa a shock profundo con pulso dhf ii signos y signos anteriores más - trombocitopenia menor de
y presión arterial no detectables, la sangrado espontáneo. 100 000
- hematocrito aumentado,
paciente debe recibir terapia con igual o mayor de 20%
solución coloide.
dhf iii signos y signos anteriores más - trombocitopenia menor de
prevención fallo circulatorio; pulso rápido, 100 000
hipotensión, agitación. - hematocrito aumentado,
igual o mayor de 20%
la forma ideal de controlar una
enfermedad es la prevención dhf iv shock profundo con presión arterial y - trombocitopenia menor de
pulso no detectable. 100 000
primaria, es decir, evitar que las - hematocrito aumentado,
personas enfermen. en el caso igual o mayor de 20%
del dengue, esto significaría df: fiebre del dengue
inmunización de las personas o el dhf: fiebre del dengue hemorrágico
control del vector (47). la oms, desde fuente: referencia 1
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