Universidad Autónoma de Nuevo León.
Facultad de Psicología.
Modelos teóricos sobre el duelo.
Maestra: María Guadalupe Iglesias Ramírez.
Materia: Intervención Psicológica del Duelo.
Grupo: 10mo.
Monserrat Guerrero Rodríguez 1807029
Monterrey Nuevo León, 24 de noviembre de 2022.
Cognitivo conductual:
La palabra duelo proviene del latín “dolus” y etimológicamente significa
dolor. Hace referencia al conjunto de eventos psicológicos y psicosociales
que ocurren durante un proceso provocado por una situación de pérdida
ante la muerte de un ser querido. Desde M. Klein, el término se aplica
también a cualquier pérdida afectiva. En este trabajo nos referimos al duelo
en su acepción de pérdida por muerte. Decimos que se trata de un proceso,
con un inicio, una evolución y una resolución que termina con la aceptación
de una nueva realidad interna y externa del sujeto con su mundo o bien
puede ser el origen de diversos problemas físicos y psiquiátricos que
requerirán tratamiento.
Han sido varios los enfoques teóricos que se le han dado al proceso de
duelo y en función de ello se diferencian seis grandes modelos. El primero
de ellos es el modelo biológico con autores influidos por las teorías del
estrés como son Labrador, M. Irwin, Zisook, G. Engel, M. Eisenbruch y J.
Littlewood, para quienes el duelo supondrá una sobreactivación del sistema
fisiológico, cognitivo y motor. Otro grupo de autores se adhieren a las
teorías evolucionistas, sus representantes son Averill para quien el duelo es
una reacción por la separación de un grupo y J. Bowlby con la teoría del
apego.
Un segundo enfoque es el del modelo de duelo como enfermedad. E.
Lindemann fue el primero en describir la sintomatología física y mental del
duelo agudo. G. Engel (1961) observó tres evoluciones: resolución
completa, secuelas leves y menoscabo permanente de funciones. La CIE 10
incluye el duelo en el apartado de trastornos adaptativos breves o
prolongados, mientras que el DSM IV contempla un apartado específico
sobre duelo normal y plantea el diagnóstico diferencial con la reacción
depresiva mayor.
La principal característica del modelo psicodinámico es el gran énfasis que
hace en el mundo intrapsíquico del deudo, pues el duelo dependerá de las
interpretaciones personales del mundo interno. Sus principales
representantes van a ser S. Freud, M. Klein, C.G. Jung, L. Grimberg, J.
Bowlby, N. Leick y M. Davidsen-Nielsen y Pinkus.
En el modelo cognitivo destacan Parkes y su enfoque del duelo como
transición psicosocial y Woodfield, Viney (1982) y Horowitz (1982) que se
basaron en las teorías de los constructos personales y las hipótesis sobre la
propia persona.
El modelo de duelo como crisis vital se centra en las teorías de Gerald
Caplan (1964) sobre la crisis y la salud mental. Dependiendo del nivel de
adaptación con que se afronte una crisis, ésta desembocará en un trastorno
o en un mayor grado de madurez personal.
Por último, el modelo fenomenológico - existencial donde destacan Smith
(1976) quien señala que la identidad y el lugar en el mundo de una persona
se determinan por las interacciones personales íntimas; Heidegger para
quien la posibilidad de no ser es la ansiedad central del hombre; y Towse
(1986) para quien el duelo es la consecuencia de la ansiedad existencial y
permitirá conectar a la persona con el abismo de la nada.
Duelo normal:
La reacción de duelo en los primeros momentos presentará características
comunes a otras situaciones vitales estresantes, y características propias en
el ámbito afectivo, conductual, perceptivo, cognitivo y fisiológico.
Pese a las variaciones individuales en el proceso de duelo los
investigadores postulan modelos que comprenden al menos tres fases. La
primera es el shock inicial en que predomina la incredulidad y el
adormecimiento. Esta primera fase deja paso a la etapa de malestar agudo
y alejamiento social, que dura de semanas a meses y por último la etapa de
restitución y reorganización, en que el sujeto reconoce el grado de pérdida,
desvía la atención a la vida externa y retoma sus roles habituales, adquiere
otros nuevos, experimenta placer y busca amistad y amor.
Durante el duelo la persona se ve invadida por estímulos que proceden de
su cerebro (sobre el significado de la muerte y recuerdos biográficos. Hay
un estrechamiento del campo de la conciencia, la persona tiene una
vivencia interna de pánico por el propio caos interior y las distorsiones
perceptivas son frecuentes y variadas en las primeras fases. La información
tiene un formato físico en nuestro cerebro y así cuando una persona muere,
lo hace físicamente en la realidad externa, pero no desaparece de igual
modo la estructura física de la información de esa persona en nuestro
cerebro. Otra esfera que se ve afectada durante el duelo son los sistemas
de pensamiento. La diferencia entre el deudo y alguien sin duelo, está en
que aquel está totalmente invadido por una mente mágica y éste puede
utilizar el modo lógico-racional con más frecuencia y flexibilidad. Así debe
aceptarse la normalidad de la exaltación del pensamiento mágico en el
duelo y es muy importante para comprender y ayudar a la evolución normal
del duelo sano.
Pasada la primera etapa del duelo la persona adquiere una nueva
organización mental, cuya característica fundamental es la vivencia de
detención del tiempo en el deudo. Existe dolor, tristeza por la pérdida del
pasado, angustia y desesperanza ante el futuro. Las creencias se
tambalean, vivencia lo absurdo de la existencia y la inevitabilidad del
destino. Se pierde el interés de lo lúdico, la capacidad de imaginar o
proyectar y de establecer nuevas relaciones. Posteriormente todo ese
sistema se reorganizará formando una nueva estructura cerebral, que
García de Haro y M.S. Olmeda denominan “mente de duelo”. El duelo no se
habrá resuelto hasta superar dicha mente y dar lugar a otra estructura con
proyección al futuro.
Duelo anormal:
Ya hemos dicho que el proceso de duelo evolucionará naturalmente hacia la
superación o determinará la aparición de importantes problemas
psiquiátricos y físicos. Siguiendo la definición dada por Horowitz, duelo
anormal se puede considerar a toda intensificación del mismo por encima
de un nivel en el que la persona que lo sufre se siente sobrepasada en sus
capacidades para afrontarlo, presenta conductas maladaptativas o persiste
interminablemente en un estado de duelo sin progresión hacia su
terminación.
No hay consenso en la literatura con respecto a los tipos de duelo anormal o
deficitario, aunque los distintos autores establecen tipos con características
semejantes. Así J. Bowlby, N. Leick, M. Davidsen-Nielssen, Liberman y
Worden hablan de duelo crónico, que sería una prolongación de la
respuesta emocional intensa. Una forma extrema de esta modalidad es lo
que Gorer llama momificación, caracterizada por la actuación y la creencia
de que la persona regresará. En esta evolución será frecuente encontrar
episodios depresivos, trastornos de ansiedad, hipocondría y alcoholismo.
Un segundo grupo de duelo anormal es lo que Bowlby denominaba falta de
aflicción consciente. Bajo este concepto encontramos lo que N. Leick, M.
Davidssen-Nielssen y Lieberman llaman duelo pospuesto, negación de
duelo y reacciones de duelo inhibidas o pospuestas. Aquí lo característico
es que la persona mantendrá una vida aparentemente normal negando los
aspectos emocionales de la pérdida. En esta modalidad encontraremos
cuadros depresivos y ansiosos totalmente desconectados de la pérdida, y la
persona muy vulnerable a sufrir crisis psicológicas ante desencadenantes
mínimos que confronten con la pérdida no elaborada.
Una tercera categoría propuesta por Bowlby es la respuesta de euforia y
episodios maniacos. C.M. Parkes hablaba de problemas psiquiátricos
posteriores al duelo como son el trastorno por estrés postraumático, el
pesar crónico y el pesar conflictivo. Prigerson llamaba duelo complicado a
un síndrome específico en el que no se recuperaría el nivel de
funcionamiento previo. Worden nombraba reacciones exageradas de duelo
a la depresión, los ataques de pánico, las tanatofobias, el alcoholismo o
abuso de sustancias, los trastornos por estrés postraumático y la manía.
Según señala M.S. Olmeda, el duelo en el adulto podrá seguir una
evolución anormal en cualquiera de sus fases. En la primera, cuando no se
den las respuestas esperables para la situación de estrés (falta de aflicción
consciente) o cuando las respuestas fuesen desproporcionadamente
exageradas (duelo patológico). En la segunda fase podrá aparecer la
activación permanente de la mente de duelo, permanece la sensación de
continuar en comunicación con el fallecido y es frecuente encontrar
sensaciones alucinatorias. Esta nueva estructura patológica se irá
consolidando a medida que pasa el tiempo siendo cada vez más difícil su
modificación.
Tras esta introducción pasamos a exponer los principales enfoques
terapéuticos que han tratado el tema del duelo, refiriéndonos
fundamentalmente a la patología secundaria al propio duelo. En otros
casos, en donde la evolución patológica sea debida a psicopatología previa
o a anomalías del vínculo, será necesario un tratamiento psicoterapéutico
específico del trastorno previo, donde además se trabaje el duelo actual. Es
importante señalar que las indicaciones específicas para cada tipo de
intervención no están claras, existiendo pocos estudios comparativos que
demuestren el beneficio de una intervención.
Psicoanálisis:
El duelo como proceso psicológico, para el psicoanálisis, entendido como la
pérdida del sujeto amado, ha sido fuente de disertación de diferentes
teóricos a lo largo de la historia y sobre todo después de 1900 cuando
Freud estudió a fondo el término: melancolía, usado para denominar el dolor
o la enfermedad que padece un sujeto ante la ausencia del ser amado.
Hasta entonces éste término había sido empleado en todo lo concerniente a
los síntomas que concebían la ausencia del otro como objeto de amor; pero
Freud logró forjar una diferencia entre estos dos conceptos y dio una
explicación diferente para la comprensión de cada uno de ellos.
La noción de duelo es entonces asimilada a partir de la intervención de
Freud en el concepto que hasta aquel momento, en 1917, había sido
entendido como un simple estado de sensibilidad y tristeza, llamado
melancolía. Freud logró darle un sentido más explicativo y preciso
denominando aquel estado como algo doloroso para los sujetos, que
implicaba algo más que dejar pasar el tiempo. Atribuyó al duelo
sentimientos dolorosos que padece el sujeto cuando sufre dicho evento
traumático, en este caso la pérdida del ser amado. A lo largo de su obra
Duelo y Melancolía (1917), Freud consigue localizar oposiciones que
distancian lo que hasta entonces era comprendido 8 como un proceso
melancólico y que a partir de ese momento empezó a diferenciarse del
duelo. Para Freud (1917): la melancolía “se singulariza en lo anímico por
una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el
mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda
productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en
autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante
expectativa de castigo” (p. 58) Es decir que en la melancolía el sujeto que
ha perdido a su objeto amado se culpa por su pérdida, y de esta forma la
realización del trabajo de duelo se va a ver perturbada, es esto entonces lo
que podríamos llamar un duelo patológico.
El duelo para Freud (1917) en contraste es “la reacción frente a la pérdida
de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la
patria, la libertad, un ideal, etc.” (p. 58), y considera además que “a pesar de
que trae consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida,
nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al médico
para su tratamiento.” (p. 58) Se refiere Freud a que el duelo a través de sus
manifestaciones se considera un estado habitual, como respuesta al evento
del que proviene, en dicho caso, la pérdida de la persona amada. Debemos
considerar que esta respuesta no es concebida como una enfermedad
siempre que apunte a la superación, cuando el individuo no reconoce la
ausencia del otro amado, es casi improbable que inicie el proceso del duelo
y por tanto no habrá superación, lo que llevará al sujeto a un estado
melancólico al que vamos a llamar duelo patológico.
Para Freud (1917) “el duelo es la reacción frente a la pérdida real del objeto
de amor” (p. 60), lo que de una u otra forma le da un carácter independiente
de la concepción de duelo para cada sujeto, es decir que depende del valor
subjetivo con el que cada individuo haya cargado libidinalmente al objeto
amado, así mismo será la sensación dolorosa real que éste va a vivenciar.
Por otro lado, autores como Nasio consideran que el objeto amado parte de
la formación del fantasma, según él, el sujeto en su Yo erige una imagen
fantasmática del amado y la carga libidinalmente, y sobre esa imagen funda
todo su amor, una imagen que además tiene mucho del sujeto mismo y del
objeto amado; cuando el objeto amado se pierde, entonces aparece lo que
Nasio (1999) denomina el dolor psíquico, éste según él es: “dolor de
separación, cuando la separación es arrancamiento y pérdida de un objeto
al cual estamos tan íntimamente vinculados – la persona amada, algo
material, un valor o la integridad de nuestro cuerpo – que ese lazo resulta
integrante de nosotros mismos.” (p. 22) Para Nasio (1999) el dolor psíquico
entendido como: “el afecto que traduce en la conciencia la reacción
defensiva del Yo cuando, al ser conmocionado, lucha por reencontrarse, el
dolor es entonces una reacción frente al trastorno pulsional introducido por
la pérdida del objeto amado, el Yo se levanta: apela a todas sus fuerzas
vivas y las concentra en un solo punto, el de la representación psíquica del
amado perdido.” (p. 35) Representación que se hace real para el sujeto a
través del fantasma que el Yo ha simbolizado y ha cargado libidinalmente.
Para Nasio (1999) el dolor psíquico da paso al duelo, entendido como: “un
afecto, que refleja en la conciencia las variaciones extremas de la tensión
inconsciente, que escapan al principio del placer, el último afecto, la última
fortaleza defensiva antes de la locura y la muerte. Es como un sobresalto
final que da testimonio de la vida y de nuestro poder de recuperación.” (p.
24) Es entonces que el dolor es considerado “como síntoma, es decir como
la manifestación exterior y sensible de una pulsión inconsciente y
reprimida…” (p. 26), entendido como una defensa que le permite al Yo
resituar su fuerza vital, conocida en psicoanálisis como la lívido y recuperar
la energía que le permite al sujeto en duelo seguir viviendo.
El Yo se ocupa constantemente de responder a las demandas pulsionales
provenientes del Ello, queriendo recuperar la imagen del amado perdido,
expresa Nasio (1999) que es cuando “la languidez y el amor se funden en
un dolor puro.” (p. 36) El sujeto experimenta la sensación de pérdida de esa
energía que usualmente le permite vivir, energía que no desaparece, sino
que se torna hacia el fantasma del amado perdido y el sujeto ahora requiere
de un mayor gasto de energía, Nasio (1999) expresa que: “el desasosiego
que experimentamos cuando, al haber perdido a un ser querido, nos
encontramos frente a la más extrema tensión interna, confrontados con un
deseo loco en el interior de nosotros mismos, con una suerte de locura que
dormita en nosotros hasta que una pérdida exterior no venga a arrancarle
sus alaridos.” (p. 63) Esa tensión interna percibida como energía extra que
el sujeto usa para cargar libidinalmente el fantasma del amado perdido, le
permite controlar la sensación de locura interior que reposa en el sujeto,
hasta el momento en el que se visibiliza a partir de las manifestaciones de
dolor.
Humanista:
Para el humanismo, el duelo se concibe como la pérdida o ausencia de algo
que para el sujeto tiene un importante valor personal, por ejemplo, un
sueño, una meta, una persona, un objeto, un ideal; así para otro esto no
tenga realmente el mismo valor simbólico que el sujeto le ha atribuido. La
autora Plaxats (2001) experta en duelo, manifiesta que la pérdida: “es
entendida en sentido subjetivo, como algo que tuvimos y ya no tenemos, o
como algo que quisimos tener y no llega. Entiendo que nadie le puede
indicar a nadie si ‘aquello’ debe o no ser considerado como pérdida. En
sentido amplio; puede tratarse de la propia vida o la de algún ser querido. O
puede ser referida a una amistad, un trabajo, un estado social determinado,
una función física, etc.” (p. 3) Entonces podríamos decir que el duelo tiene
una movilidad interior en el sujeto ligado al valor simbólico que éste le ha
atribuido a dicho objeto perdido, el valor que cada persona le da a su duelo,
en el humanismo, es único, así como cada sujeto. Plaxats (2001) entiende
el duelo “como una experiencia vital complicada formada por un conjunto de
procesos psicológicos, físicos, emocionales, relacionales y espirituales, a
partir de la noción subjetiva de pérdida.” (p. 3)
Es decir que cada uno experimenta en todas las áreas que lo conforman
como sujeto, la pérdida del objeto y dependiendo del valor o la atribución
que éste tenga, se le dará sentido y será percibida y experimentada dicha
pérdida. El humanismo logra darle paso al otro a través de la posesión del sí
mismo en las relaciones personales, es decir, aunque asegura que cada
sujeto es uno, autoras como Buttler (2004) [citada por Forzán 2005] también
manifiesta que al relacionarse, cada sujeto reconoce ante la pérdida, que el
otro se lleva una parte de mi Yo, es decir, que “Tú me desposees”; la
relación se basa entonces en la correspondencia entre “un ser para otro, un
ser en tanto a otro.” (p. 3) “Basado en estos conceptos el duelo se entiende
como el reconocimiento de la pérdida del otro. Que al concientizarlo,
sabemos que la pérdida nos cambiará para siempre y de forma definitiva.
Por lo tanto, el fin del duelo es aceptar esta transformación.” (p. 4)
A partir de allí se pregunta “si tiene sentido el sufrimiento, si podemos
aprender de él, hacernos, a través de él, mejores” (p. 49) Pero no se trata
sólo de costumbre o resignación, sino de encontrar el sentido de la vida,
incluso, donde parece imposible encontrarlo, con el más atroz sufrimiento.
Frankl (2004) fue más allá de la simple pérdida del ser amado y a partir de
su vivencia en los campos de concentración nazis, propone que el duelo es
un proceso que se vive también por situaciones extremas que afectan
anímica, psíquica, física y espiritualmente la vida de un sujeto. Por sí mismo
pudo experimentar la pérdida de la dignidad, cuando expresa que en dicha
situación lo único que puede poseer un sujeto es su propia existencia
desnuda, sin nada más, siente que ha perdido algo que tal vez nunca pueda
volver a recuperar, dándole el más profundo valor a sus pertenencias y
luego a su familia.
Es entonces cuando el duelo para el humanismo se entiende como la
manifestación ante la pérdida de algo que realmente tenga valor para el
sujeto que lo experimenta, no se trata solamente del ser querido o de algo
material, se trata incluso de algo personal, de la propia dignidad como
sucedió con Frankl durante y después de su vivencia en los campos de
concentración nazi y como lo manifestaba Freud (1917) en Duelo y
Melancolía: el duelo como reacción incluso ante la pérdida de la patria o la
libertad. Pero para el humanismo el evento doloroso le permite al sujeto
reconocer en sí mismo sus capacidades y le permite iniciar la búsqueda de
los elementos que le van a servir para superar el duelo, cuando inicia la
manifestación del duelo después del evento doloroso, entonces las
respuestas en el sujeto se hacen evidentes como parte de la fortaleza
interna a la que se refiere el humanismo.
Dice Ferrari (2008) que “después de una pérdida es esperable que se
desencadene un proceso de duelo, que no es más que la forma que tienen
nuestro cuerpo y nuestra mente de adaptarse a la nueva situación” (p. 1),
una situación inesperada para la que el sujeto no está preparado, pero que
precisamente le va a permitir reconocerse en sus capacidades para lograr
transformar su vida y su relación con el ser querido que ha desaparecido y
continuar viviendo habiéndose adaptado a la situación, como diría Frankl:
habiéndole hallado un sentido a la muerte de su ser querido, para poder
darle un sentido a la propia vida.
Para el humanismo el duelo es - según estos autores - una respuesta
normal como manifestación ante un evento doloroso y que tiene importancia
según el valor que cada sujeto le ha dado a eso que ha perdido, ya sea un
ser querido, algo material, algo físico o algo personal como la propia
dignidad, incluso algo que no tenga valor para otro, es considerado doloroso
ante su pérdida, si tiene un valor significativo para el propio sujeto. En
síntesis: tanto el psicoanálisis como el humanismo proponen que el duelo
tiene significado desde una percepción subjetiva, es decir, que depende del
valor que tenga el objeto perdido el que se conciba como una pérdida
significativa y se le cargue con un sentimiento doloroso que requiere de
elaboración para permitirle al sujeto continuar con sus actividades
cotidianas.
Por eso no hablamos de un sentimiento doloroso único ante cada situación,
sino de un sentimiento doloroso único para cada sujeto, incluso ante la
misma situación; es decir, que no es dependiendo de la situación que el
dolor que siente un sujeto es más o menos fuerte, sino que depende de
cada sujeto y su relación con el objeto que pierde que experimenta su dolor
y elabora su duelo, podríamos decir entonces que no hay una manera
general para vivenciar el duelo, sino que cada duelo es determinado por
cada sujeto.
Tanto para el humanismo, como para el psicoanálisis, el sentimiento
doloroso surge a partir de la sensación de que el otro se ha llevado una
parte de sí, es decir, que en la relación que se funda entre un sujeto y su
objeto amado o ser querido, se entrega una parte de sí, que se asume le
pertenece, a partir de la formación de un vínculo de amor, que por ende se
lleva consigo cuando desaparece, que el sujeto no puede recuperar de igual
forma y debe intentar recuperar a través de la elaboración de su duelo,
mediante la adaptación y aceptación de la nueva situación, podríamos decir
la resignificación del vínculo de amor con un objeto ausente.
