Choluteca, 17 de junio de 2024
Doctor(a):
--------------
Presente.
Informe del Paciente: ENRIQUE HERRERA ESPINAL
Edad: 73 AÑOS
Código: EHE/73ª/M/USG/FACT---
ULTRASONIDO ABDOMINO-PÉLVICO:
TÉCNICA:
Se realizaron vistas longitudinales y transversas utilizando transductor convexo con aparato de alta
resolución GE VERSANA Balance.
ESTUDIOS PREVIOS E HISTORIA CLÍNICA:
No se cuenta con estudio previo para comparación.
HALLAZGOS A NIVEL ABDOMINAL:
El hígado tiene tamaño normal, con medida para el lóbulo derecho de 12.6 cm, no se evidencian de
dilatación de vías biliares intrahepáticas.
Hay cambios en la ecotextura del parénquima hepático, demostrando un aspecto granular y de bordes
microlobulados, hallazgos que sugieren proceso hepatocelular crónico (considerar cirrosis).
Se observa una masa sólida hipoecogénica en lóbulo hepático derecho, a nivel del segmento VII de
Couinaud, con medida de 4.4 x 3.8 x 3.9 cm, de bordes ligeramente lobulados, a la modalidad Doppler
color no demuestra flujo vascular, en vista del antecedente clínico dicho hallazgo podría corresponder a
proceso neoplásico, se sugiere la realización de tomografía abdominal trifásica para mejor
caracterización.
Hay aumento de la ecogenicidad hepática, hallazgo que puede estar en relación a infiltración grasa, se
sugiere correlacionar con pruebas de función hepática.
Hay escasa cantidad de líquido libre perihepático con volumen total de al menos 25 cc, compatible con
ascitis.
La vesícula biliar es de tamaño y configuración normal, no contiene cálculos en su interior. Se ve
engrosamiento difuso de la pared vesicular, con grosor promedio de 5.1 mm, probablemente secundario
a infiltración por líquido ascítico.
La vena porta se observa dilatada con diámetro de 14 mm.
El conducto colédoco tiene diámetro normal con medida de 4.9 mm.
El páncreas no se visualizó por la presencia de abundante gas intestinal.
El bazo se observa aumentado de tamaño con medida de 13.3 x 5.6 cm.
Se rastrearon ambos flancos, región del mesogastrio e hipogastrio, visualizándose asas intestinales
colónicas distendidas con gas y material fecal, demostrando adecuado peristaltismo.
SE HIZO ÉNFASIS EN LOS RIÑONES:
Ambos riñones se ven de forma y tamaño normal, el derecho con medidas de 10.7 x 4.7 cm y el izquierdo
de 11.7 x 5.4 cm.
La ecogenicidad de ambos riñones es normal.
A la evaluación Doppler color ambos riñones demuestran adecuado flujo vascular.
El contorno de ambos riñones es normal.
La relación corticomedular en ambos riñones es normal.
Este documento contiene información médica y su interpretación sin los conocimientos necesarios puede conducir a error. Consulte a su médico.
Choluteca, 17 de junio de 2024
No hay evidencia de masas sólidas o quísticas.
La estructura pielocalicial de ambos riñones no presenta dilatación por líquido.
No hay evidencia de litiasis renal.
La porción visualizada de ambos uréteres parece ser normal.
HALLAZGOS A NIVEL PÉLVICO:
La próstata se observa aumentada de tamaño con medidas de 5.3 x 5.2 x 4.0 cm.
El peso prostático aproximado es de 59.3 gramos (considerar hiperplasia prostática grado III).
El contorno prostático es regular.
La ecogenicidad prostática es normal.
No hay evidencia de lesiones nodulares, quísticas, calcificaciones o masas dentro del parénquima
prostático.
El grosor de la pared vesical se ve normal.
La vejiga urinaria es de contornos normales sin evidencia de masas, litiasis o defectos de su pared.
HALLAZGOS A NIVEL DE CANALES INGUINALES.
Se realizaron vistas con ultrasonido de alta resolución de ambos canales inguinales.
Se observan hernias inguinales bilaterales, en el lado derecho demostrando contenido de asas
intestinales con líquido en su interior, demostrando peristaltismo, a la maniobra de Valsalva hay
distención del canal inguinal, con reducción espontanea al finalizar la maniobra, también se observa
escasa cantidad de líquido libre a este nivel, probablemente líquido peritoneal. En el lado izquierdo el
canal inguinal es permeable demostrando líquido en su interior el cual aumenta a la maniobra de
Valsalva con volumen aproximado de hasta 10 cc, al finalizar la maniobra el líquido disminuye en
volumen hasta alcanzar un volumen aproximado de 1 cc, estas hernias no parecen alcanzar la región
escrotal.
CONCLUSIONES:
1. CAMBIOS MORFOLÓGICOS A NIVEL DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO COMPATIBLES CON PROCESO
HEPATOCELULAR CRÓNICO.
2. MASA SOLIDA EN LÓBULO HEPÁTICO DERECHO SUGESTIVO DE PROCESO NEOPLÁSICO.
3. LEVE ASCITIS.
4. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PARED VESICULAR CON LA CONSIDERACIÓN DESCRITA.
5. DILATACIÓN DE LA VENA PORTA, ASOCIADO A ESPLENOMEGALIA (CONSIDERAR HIPERTENSIÓN
PORTAL).
6. PRÓSTATA AUMENTADA DE TAMAÑO CON VOLUMEN DE 59.3 GRAMOS (CONSIDERAR
HIPERPLASIA PROSTÁTICA GRADO III).
7. HERNIAS INGUINALES BILATERALES COMO SE DESCRIBIÓ EN EL TEXTO.
8. RESTO DEL ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO COMO DESCRITO.
9. SE SUGIERE CORRELACIONAR CON HISTORIA CLÍNICA, EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS DE
LABORATORIO PERTINENTES PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN.
Atentamente,
Este documento contiene información médica y su interpretación sin los conocimientos necesarios puede conducir a error. Consulte a su médico.
