CASO UNO
• Nombre: VALENTINA
• Edad: 2 años
MOTIVO DE CONSULTA
Los padres de Valentina acuden con su hija para evaluación del neurodesarrollo porque presenta ausencia de lenguaje y
conductas extrañas.
Datos relevantes que se desprenden de la Historia clínica
De la entrevista realizada a los padres de Valentina se destaca lo siguiente:
• De la historia Perinatal:
• Durante el embarazo:
▪ Embarazo no planificado.
▪ No se reportan problemas de salud, ni socio emocionales.
▪ No se reporta amenaza de aborto o de parto prematuro.
• El parto por Cesárea iterativa a las 39 semanas de gestación.
• El APGAR al minuto de 7 y a los 5 minutos es de 9
• Peso al nacer de 3410 gramos. Perímetro cefálico: (no hay dato).
• Presenta Ictericia, SDR tipo II Taquipnea transitoria, por lo que requiere internación en neonatología por
2 días donde es alimentada por sonda.
• Luego de la internación en neonatología inicia lactancia materna la cual se mantiene hasta el momento.
• Refieren que tamizaje auditivo y metabólico es normal
• Refieren antecedentes de diagnóstico de ansiedad por separación.
• De las pautas Neuro-madurativas (los padres no recuerdan con precisión todos los datos, pero dan cuenta que en
los controles pediátricos siempre se encontraba todo dentro del tiempo), se destaca lo siguiente:
• Motricidad gruesa: sostén cefálico dentro del primer mes. Se sostiene sentada con ayuda a los 6 meses.
Gira sobre su propio cuerpo pasados los 6 meses. Gatea a los 8 meses. Se para con ayuda a los 9 meses.
Camina con ayuda a los 12 meses. Camina, corre y trepa a los 24 meses. Ayuda a vestirse y desvestirse:
a los 24 meses.
• Motricidad fina: Usa toda la mano para tomar un objeto a los 6 meses. Trasfiere objetos de una mano a
otra a los 9 meses. Construye torre de 3 cubos a los 24 meses.
• Lenguaje: Reacciona al sonido dentro de los 3 primeros meses, pero se pone a llorar ante ruidos fuerte
y se golpea y rasguña la cara además de morderse la mano (esto ya no sucede). Trata de imitar sonidos
a los 24 meses. Empieza el balbuceo a los 24 meses. Entiende el NO a los 24 meses con reacción
emocional negativa mostrando auto agresividad. Responde al nombre cuando se la llama regresando a
ver desde hace un año. Parece no entender todo lo que se le dice.
• Personal - Social: sonrisa social a los 24 meses (solo con el padre y la madre). Reconoce a personas a los
6 meses. Interactúa con la mirada del otro a los 6 meses pero de forma más evidente con la madre. No
inicia juego de “está no está”. Llora frente a extraños a los 9 meses. Estira los brazos para ser levantada,
viendo al rostro de la madre a los 9 meses. No imita gestos. No señala con el dedo índice, procura obtener
las cosas ella misma y si no lo logra hace berrinche para que se lo alcancen. Parece no interesarse por
otros niños, tiende a aislarse. No juega imitando a otros.
• De la sintomatología actual se destaca:
• Desde el nacimiento se la describe como irritable. Se mordía los dedos de las manos y parecía no
dolerle.
• No logra dormir sin la presencia de la madre, puede quedarse despierta por largos periodos hasta que
la madre se acueste con ella. Duerme en promedio 9 horas pero generalmente a partir de las 12 de la
noche
• Baja tolerancia a la frustración con episodios de Agresividad con la madre y autoagresividad
• Presenta Pica (jabón, desodorante) y aparente coprofagia de su propio material fecal.
• Tendencia a lamer todos los juguetes.
• En la guardería: se la describe como irritable y con episodios de heteroagresividad con maestras y
compañeros. Además, mencionan que le gusta jugar sola, que pasa corriendo, y caminando mientras
coge cosas del salón.
• Describen que es muy dócil y cariñosa cuando está relajada.
• Relatan que a veces hace cosa para llamar la atención para que le atiendan.
• Usa la palabra “tititi” para pedir cualquier cosa.
• Parece tener una alta tolerancia al dolor.
• Refieren que come de todo, pero como desesperada.
• Hay aleteo cuando se emociona, y cuando se frustra se golpea la cara y aprieta la mordida.
• Refieren que en casa busca estar con la familia.
EXAMEN PSIQUIATRICO
Valentina es una niña pre-escolar que se presenta a la consulta vestida acorde a edad y sexo, aseada y aliñada. Accede al
material de juego explorándolo principalmente. Poco despliegue en el uso instrumental de los juguetes. Poca interacción
con el examinador, aunque lo busca con la mirada dirigida a los ojos en ciertos momentos de la interacción, pero no de
forma consistente. Parece no importarle si el examinador se queda o no a jugar con ella. Responde al nombre dirigiendo
la mira al rostro de quien la llama. Se desespera cuando no le dan algo golpeándose la cara y apretando la mordida.
Muestra disfrute solo en el juego de hacerle cosquillas. Quiere las cosas solo para jugar ella, no las comparte. Hay aleteo
cuando se emociona. No se identifican verbalizaciones claras pero si sonidos consonánticos como “titititi” o
“mamamama”.
Responda las siguientes preguntas:
Identifique y enumere los signos y síntomas que presenta la paciente:
El paciente presenta ausencia de lenguaje debido que solo utiliza un balbuceo como el "tititi" para pedir cosas.
Se evidencia conductas autoagresivas donde se golpea la cara, se rasguña, se muerde la mano.
Conductas extrañas: Lamer juguetes, pica (consumo de jabón y desodorante), coprofagia.
Irritabilidad: Desde el nacimiento.
Baja tolerancia a la frustración: Episodios de agresividad y auto agresividad.
Problemas de sueño: No logra dormir sin la madre, duerme en promedio 9 horas comenzando a la medianoche.
Alta tolerancia al dolor: Se mordía los dedos sin dolor aparente.
Déficits en habilidades sociales: Aislamiento en la guardería, no juega imitando a otros, no se interesa por otros niños.
Poco contacto ocular, no señala con el dedo, no inicia juego de “está no está”.
Movimiento repetitivos : Aleteo cuando se emociona. Golpearse la cara y apretar la mordida cuando se frustra
Problemas alimentarios: Come de todo pero de manera desesperada.
Conductas para llamar la atención: Relatan que hace cosas para ser atendida.
Déficit en la imitación: No imita gestos.
Déficits en el juego simbólico: No juega imitando a otros.
Identifique y enumere los factores de riesgo y vulnerabilidad individual, familiar y social.
Individual Familiar Social
Primera infancia : Ictericia, SDR tipo Ansiedad por separación: relación Aislamiento social: No muestra
II, internación en neonatología. ansiosa y dependiente con la madre. interés en otros niños, prefiere jugar
Alta tolerancia al dolor: Indicativo de Apego a los padres: en casa busca sola.
posible problema sensorial. estar con la familia. Problemas en la guardería: Descrita
Déficit en el desarrollo del lenguaje: como irritable y agresiva hacia
Ausencia de lenguaje significativo a maestras y compañeros.
los 2 años.
Problemas sensoriales: Conductas
como morderse y rasguñarse.
• Qué más indagaría?
Dentro del caso indagaría mas historia familiar, preguntar tal vez si ha existido problemas del neurodesarrollo en
familiares, trastornos mentales u otros. Como es la relación y dinámica familiar. Preguntar si a tenido consultas con
otros médicos, exámenes u otros.
• Cuál es el diagnóstico probable?
Considero que podemos estar hablando de un Trastorno del Espectro Autista (TEA) debido a los déficits en la
comunicación social ( en la guardería) y la presencia de patrones de comportamiento restringidos y repetitivos.
• Qué métodos diagnósticos recomendaría y por qué?
No e tenido la oportunidad de trabajar con ningún caso de autismo pero dentro de clases entendí que no es necesario
pruebas de laboratorio o encefalogramas, tal vez implementaría una evaluación psicométrica y siempre un estudio
multidisciplinario
• Cuáles serían los objetivos terapéuticos?
Realizar un Plan de Manejo Individual, en valentina se tendría que trabajar la reducción de síntomas y comportamientos
en este caso bajar la agresividad y minimizar conductas autoagresivas como el morderse.
Desarrollar estrategias para facilitar el desarrollo del lenguaje
Mejorar y fomentar la interacción social
Enseñarle autodependencia y actividades diarias primero dentro del hogar y después el otro .
Auto educar y dar herramientas necesarias a los padres para entender y manejar las necesidades de Valentina.
• Cuál es el abordaje terapéutico que recomendaría este momento?
Terapia de lenguaje
Intervenciones conductuales como técnicas para reducir conductas problemáticas y mejorar la regulación emocional
Terapia familiar y Apoyo educativo
CASO DOS
Michel 5a6m, procedente de Ambato, zona urbana.
Núcleo Familiar: padre 36 años, madre 32 años, 2 hermanos de 14 y 16, y una hermana de 7
Escolarizado desde los 4 años, actualmente en primero de básica de escuela pública.
Motivo de Consulta: lo manda la maestra porque el niño le dijo “mordí a un amigo”.
Desde la escolaridad inquietud intensa, intra y extrafamiliar, “como un motor en marcha”. La maestra señala que
después del recreo es muy difícil la integración a las tareas de clase.
Sueño inquieto, de bebe cae 4 veces de la cuna. Presenta otros accidentes menores tanto en casa de familiares como en
la escuela. Es atropellado, con algunas conductas de riesgo. Los padres y la maestra se quejan de la dificultad en la
aceptación de límites y seguimiento de pautas escolares, “parece no oír”.
Durante la entrevista interrumpe constantemente. Le cuesta mantenerse concentrado salvo en aquellas cosas que le
interesan mucho y logra hacerlo por un corto período de tiempo. Presenta dificultades para esperar su turno. Es
rechazado por el grupo de pares a pesar de su deseo de integrarlos. En algunas oportunidades ha lastimado compañeros
en el juego así como también a su hermana. Destroza juguetes y pierde los útiles en la escuela. Ausencia de crueldad con
animales.
Presenta además desde el inicio de la escolaridad y durante dos meses intensa dificultad para separarse de su madre, no
concurre a cumpleaños. Manifiesta espontáneamente temor a ser abandonado. Llora angustiado si no la ve a su madre a
la salida del jardín.
Durante la entrevista presenta temor a quedar encerrado en el consultorio preguntando reiteradamente como se abre
la puerta y si ya terminó la consulta. La madre relata la preocupación excesiva de su hijo por su salud y la propia.
Historia longitudinal:
Disfunción familiar durante el embarazo, dada por alcoholismo paterno, maltrato físico a la madre y relaciones paternas
extramaritales.
Parto pre - término leve 35 semanas, APGAR 6-8, Peso al Nacer 2400 incubadora, 5 días de Cuidados Intensivos. Durante
los primeros 3 meses de vida, llanto continuo y dificultades en el sueño tanto de conciliación como de mantenimiento.
Desarrollo neuromotor precoz.
Antecedentes Familiares: madre en la infancia presentó síntomas similares a los que presenta actualmente su hijo. Se
muestra aprensiva y temerosa.
Presentación: mirada vivaz, no espera la consigna para el uso del material, no permanece sentado, interrumpe
permanentemente aportando datos a veces y otras preguntando a cerca de cosas del ambiente. Se le deben reiterar las
preguntas y llamarle la atención para que conteste.
Responda las siguientes preguntas:
Identifique y enumere los signos y síntomas que presenta la paciente
Inquietud intensa, intra y extrafamiliar
Problemas del sueño
Dificultad en la aceptación de límites y seguimiento de pautas
Llanto continuo y dificultades en el sueño
Conductas agresivas en el juego, incluyendo morder y lastimar a compañeros y a su hermana.
Destrucción de juguetes y pérdida de útiles escolares.
Temor a ser abandonado y separación intensa de la madre.
Temor a quedar encerrado en el consultorio y preocupación excesiva por la salud propia y de su madre.
• Identifique y enumere los factores de riesgo y vulnerabilidad individual, familiar y social.
Individual Familiar Social
Disfunción familiar durante el Rechazo por parte del grupo de
Historia de parto pre-término. embarazo: alcoholismo paterno, pares.
Bajo peso al nacer y cuidados maltrato físico a la madre y Dificultades en la integración escolar.
intensivos. relaciones extramaritales del padre.
Historia de llanto continuo y Antecedentes maternos de síntomas
dificultades en el sueño en la infancia similares en la infancia.
temprana. Madre aprensiva y temerosa.
Desarrollo neuromotor precoz.
Signos actuales de trastorno del
comportamiento y atención.
• Qué más indagaría?
Los Accidentes y conducta después de los hechos acontecidos.
Profundizar en la historia médica y de desarrollo del niño.
Evaluar la dinámica familiar
Obtener información adicional de la escuela
Realizar pruebas psicométricas para evaluar el nivel de atención, impulsividad y otras funciones cognitivas.
• Cuál es el diagnóstico probable?
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), tipo combinado.
• Qué métodos diagnósticos recomendaría y por qué?
Entrevistas estructuradas con el niño los padres y maestros para obtener una visión completa del comportamiento en
diferentes contextos.
Cuestionarios y escalas de evaluación psicológica
• Cuáles serían los objetivos terapéuticos?
Realizar un Plan de Manejo Individual para mejorar el control de impulsos y la capacidad de atención.
Reducir comportamientos agresivos y destructivos.
Facilitar la integración social y escolar.
Auto educar y dar herramientas necesarias a los padres para entender y manejar las necesidades
• Cuál es el abordaje terapéutico que recomendaría este momento?
Psicoterapia cognitivo-conductual (TCC) mejorar habilidades de autocontrol y regulación emocional.
Intervención psicopedagógica
Intervención escolar con estrategias de manejo en el aula.
