QUE ES FACTORES DE RIESGO
La EPI es una infección polimicrobiana y
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Duchas vaginales, estado civil soltero,
ascendente del tracto reproductivo farmacodependencia, múltiples parejas
superior femenino, se le denomina sexuales, nivel socioeconómico bajo, parejas
también Salpingitis Aguda sexuales recientes, edad de 10-19 años
INCLUYE FACTORES DE RIESGO
Endometritis, miometritis, salpingitis, ooforitis,
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ITS, pareja con uretritis o gonorrea, antecedente previo de
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absceso tubo-ovárico, pelviperitonitis.
Puede producir infertilidad por factor EPI, sin métodos anticonceptivo, prueba positiva para N.
tubárico, embarazo ectópico y dolor Gonorrhoeae o C. Trachomatis
pélvico crónico Factores perotectores: los métodos de barrera y
hormonales por la modificación de moco
EPIDEMIOLOGÍA PATOGENIA
El 70% de las infecciones son asintomaticas Esto se da por ascenso de las bacterias desde
Mas
Las
comun
formas
en mujeres
subclinicas
jovenes
sexualmente activas y en las adolescentes
son
3 9 el aparato reproductor inferior, por ello las
ligaduras tubáricas previas puede evitar la
progresión de las infecciones en muchos
subdiagnosticadas. ENFERMEDAD casos.
INFLAMATORIA
ETIOLOGÍA PATOGENIA
PÉLVICA
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La enfermedad aguda que es aquella que Se establece que la menstruación puede
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tiene menos de 30 días de duracion, es facilitar el ascenso de las bacterias por
producida por el asceso de las bacterias pérdida de barreras endocervicales, de igual
del cervix y la vagina. forma la menstruación retrograda tambien
se considera un factor que favorece el
ascenso de bacterias
ETIOLOGÍA PATOGENIA
El 85% se da por patogenos transmitidios El gonococo puede causar cambios inflamatorios directos en el endocervix, el
por las relaciones sexuales: N. gonorrhoeae y
Chlamidia tracomatis
El 15% restante se da por microorganismos
5 endometrio y las trompas de Falopio. Cuando las células tubaricas sanas
tienen contacto con alguien microorganismo patógeno potencial como la E.
coli, bacteroides fragilis o enterococus fecalis, no se observan cambios en la
entericos o respiratorios. respuesta inflamatoria, cosa que cambia con patógenos como el gonococo.
La clamidia no produce una infección tubárico-aguda y genera poco daño
ETIOLOGÍA permanente directo, sin embargo, la lesión puede ser causado por células
La EPI cronica suele estar asociada a infeccion por inmunitarias (en antígenos persistentes de clamidia) generando una reacción
M. tuberculosis o Actinomyces.
Patógenos de la flora vaginal como
anaerobios, Gardnerella vaginalis, Haemophilus
6 de hipersensibilidad con cicatrización y destrucción tubarico continua.
Tambien puede desencadenarse la enfermedad por vía hematógena en caso
de tuberculosis o gastrointestinal en el caso de absceso apendicular o
influenzae, bacilos entérico gramnegativos y diverticulitis.
Streptococcus agalactiae.
EPI ASINTOMÁTICA CLASIFICACIÓN CRITERIOS DIANÓSTICOS
Factores de riesgo + Clínica + Examen físico
Consecuencia de infecciones múltiples, leves pero continuas
en mujeres asintomáticas.
Es el diagnostico final que se le da a una mujer con esterilidad
14 Según la GPC colombiana de infecciones de transmisión sexual del
2013 también incluye el dolor abdominal ante el signo de rebote
(+), si se dispone de hemograma que haya una leucocitosis >10.500
por factor tubárico que carece de antecedentes compatibles
y/o conteo de neutrófilos mayor al 80%
con infección de la porción superior del aparato reproductor.
En la laparoscopia se observan datos de infección tubárico-
previa como adherencias con aspecto macroscópico normal.
Al interior hay pliegues mucosos, aplanados, perdida extensa
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+
de cilios y degeneración de las células epiteliales secretoras.
También se puede encontrar hidrosalpinge: trompas de
Falopio distendidas en toda su extensión, sus extremos
distales dilatados y ensanchados y fimbrias sustituidas por
adherencias musculares.
CLASIFICACIÓN SÍNTOMAS Y EX FÍSICO
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EPI AGUDA Dolor en la porción inferior del abdomen, dolor
Los síntomas aparecen durante o después de la pélvico, secreción vaginal amarillenta,
menstruación, criterios diagnósticos para mujeres menorragia, fiebre, escalofríos, anorexia,
sexualmente activas que refieren dolor pélvico náuseas, vómitos, diarrea, dismenorrea,
abdominal, en quienes se han excluido otras ENFERMEDAD dispareunia, dolor en órganos pélvicos a la
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patologías. Se diagnostica con dolor a la palpación palpación bimanual.
del útero o movilización del cuello uterino. INFLAMATORIA En algunas pacientes también se puede encontrar infecciones
Temperatura bucal > 38.3ºC PÉLVICA urinarias. En sospecha de mujeres con este diagnóstico, se debe
Secreción vaginal o cervicouterina de realizar estudio endocervical de N. Gonorrhoeae y C.
mucopurulenta Trachomatis.
Velocidad de sedimentación globular o PCR
elevada Cuando hay dolor al desplazamiento del cuello uterino, puede
Presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis relacionarse peritonitis pélvica y puede considerarse un signo de
en el cuello uterino rebote vaginal. La palpación del fondo de saco con los dedos
también puede doler, pero no tanto porque se manipula menos
CLASIFICACIÓN peritoneo inflamado.
EPI CRÓNICA
Cuando la paciente ha sufrido de EPI aguda y padece dolor
pélvico. Es menos preciso el dx que la aguda, pero un
criterio para establecerlo es la hidrosalpinx. El trastorno se
13 La peritonitis se identifica realizando una prueba de rebote sobre
el abdomen, también se puede colocar la palma de la mano en el
mesogastrio y desplazarla de forma suave, pero con rapidez
determina por medios histopatológicos. hacia adelante y atrás (agitar), lo cual permite hacer el
diagnostico y provoca menos molestias
Normalmente en mujeres con EPI y peritonitis solo hay molestias
en la parte superior, sin embargo la inflamación de la capsula
hepática puede causar dolor en cuadrante superior derecho
(síndrome de Fitz-Hug-Curtis) que se manifiesta con dolor
pleurítico agudo e hipocondrio derecho que acompaña el dolor
pélvico. A la auscultación se puede escuchar frote en el margen
costal anterior derecho.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se considera que la EPI es una entidad de difícil diagnóstico, LAPAROSCOPIA - GOLD STANDARD
dado la poca especificidad de sus síntomas y signos.
16 19 En la laparoscopia exploratoria se confirma al observar
hiperemia de la serosa tubárica, edema en paredes de las trompas y
SÍNTOMAS exudado purulento proveniente de las fimbrias que se acumulan en
Sensibilidad pélvica (95% de los casos), su sensibilidad el fondo de saco. (piosalpinx) criterios para pronosticar EPI aguda
aumenta ante la presencia de en período preoperatorio:
Flujo mucopurulento a través del cérvix 1. Estado civil
Friabilidad cervical 2. Presencia de tumoraciones anexiales
Aumento de leucos en la secreción vaginal 3. Edad < 25 años
Flujo vaginal anormal 4. Temperatura > 38º
Sangrado intermenstrual o poscoital 5. N. gonorreae en cuello uterino
Dispareunia 6. Secreción vaginal purulenta
Disuria 7. Velocidad de sedimentación globular > 15 mm/h
BIOPSIA ENDOMETRIAL
Se realiza para diagnosticar endometritis aguda: por leucocitos
polimorfonucleares en la superficie endometrial, crónica: células plasmáticas en
DIAGNÓSTICO CLÍNICO el estroma. La biopsia no ofrece información útil que modifique el dx o el
EXAMEN FÍSICO tratamiento, además está sometida al tiempo de interpretación del patólogo.
Dolor abdominal en cuadrantes inferiores
(pélvico)
Dolor al movimiento de los órganos DIAGNÓSTICO CLÍNICO
pélvicos → Dolor a la movilización del ENFERMEDAD
cérvix en el tacto bimanual, sensibilidad
en los anexos o a la compresión uterina.
IMPORTANTE → Si el dolor es
17 INFLAMATORIA ECOGRAFÍA
Trompas aumentadas de volumen, se ocluye
PÉLVICA
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su luz en la porción distal, se distienden y las
predominantemente unilateral, es indicativo paredes y los pliegues internos se engruesan.
para sospechar absceso a ese nivel. Altamente específica para salpingitis.
Prueba de rebote + Trompas ovoides y distendidas llenas de
Disminución de peristaltismo líquido anecoico o ecógeno
Sensación de masas anexiales Engrosamiento de las paredes tubáricas
Tabiques incompletos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 18 Apariencia de rueda dentada
Absceso tuboovárico
Piosalpinx: aumento de flujo en las
ESPECULOSCOPIA
paredes y los tabiques.
Edema, secreción mucopurulenta eritema y friable
PRUEBAS DE LABORATORIO
La guía colombiana no recomienda el uso
Pruebas para identificar infección pélvica y excluir otras causas, considerar diagnósticos diferenciales:
rutinario de la laparoscopia, el ultrasonido
Gonadotropina coriónica humana-b: complicaciones del embarazo
ECO → Descartar embarazo ectópico y apendicitis
vaginal, la tomografía computarizada o la
resonancia nuclear magnética en el
Biometría hemática completa: descartar hemoperitoneo y confirmar leucocitosis
diagnóstico de la EPI.
Enzimas hepáticas: valores un poco elevados diagnóstico síndrome de Fitz-Hug-Curtis (perihepatitis
por peritonitis secundaria a ascenso bacteriano)
Uroanálisis: ausencia de infección
Preparación salina de secreción cervicouterina o vaginal: láminas de leucocitos
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis →Se trata de
Pruebas de N. gonorrhoeae y C. trachomatis → Amplificación de Ácidos nucleicos (no disponible en la
una inflamación de la cápsula hepática o
perihepatitis, asociada a la infección por N.
mayoría de lugares)
Detección de ETS → Asimismo, cuando se sospeche EPI, se recomienda solicitar estudios serológicos
gonorrhoeae y C. trachomatis (es la que más
genera irritación). Es más común en
para descartar otras enfermedades de trasmisión sexual como sífilis, VIH y VHB
adolescentes.
TRATAMIENTO INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se haga el
diagnóstico presuntivo, porque la prevención de secuelas a
largo plazo depende de la temprana administración de
antibióticos apropiados.
21 24 PARENTERAL
Embarazo, intolerancia a la VO, absceso tubo-ovárico (por riesgo
de rotura y sepsis), SPA, peritonitis generalizada, fiebre >38°C,
El ATB debe incluir cobertura para N. gonorrhoeae y C. fracaso al tratamiento ambulatorio, instrumentación
trachomatis que son los agentes mas comunes intrauterina reciente, leucocitosis >15.000/mm3
Objetivos: erradicar bacterias, aliviar síntomas y prevenir 1. Clindamicina 600 mg IV c/6 hrs + Gentamicina IV con una
secuelas. dosis de carga 2 mg/kg de peso, seguido de una única dosis
La duración total siempre serán 2 semanas (14 días) diaria de 7 mg/kg peso. Posteriormente con Clindamicina
300 mg VO c/6 hrs (14 días)
Segunda línea
TRATAMIENTO 1. Ceftriaxona 2 g/día por infusión IV, seguido de Doxiciclina
Tratamiento oral: mujeres con cuadro leve o moderado. 100 mg VO c/12 hrs (14 días) + Metronidazol 400 mg VO
Es prudente iniciar con una dosis parenteral y hacer c/12 hrs (14 días)
evaluación 72h después por teléfono o en persona. Si no
hay respuesta al tratamiento oral en este tiempo, se debe
de iniciar un tratamiento parenteral hospitalario.
Esquema recomendado por la GPC colombiana: 22 ESQUEMA AMBULATORIO
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Ceftriaxona IM de 500 mg dosis única + Ceftriaxona 1g IM/IV dosis única + Doxiciclina
Azitromicina 1g vía oral por semana durante dos 100 mg/12 hrs VO (14 días) + Metronidazol
semanas + Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 500 mg VO c/12 hrs durante 14 días.
horas durante 14 días ENFERMEDAD
INFLAMATORIA COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
La Doxiciclina de100 mg VO c/12 hrs por 14 días PÉLVICA Complicaciones agudas
Absceso tubo-ovárico (ATO): Tratamiento
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es un de los medicamentos de primera línea
actualmente en el manejo ambulatorio.
NOTA: En pacientes con DIU se retira y se evalúa
26 hospitalario,
percutáneo.
antibióticos, drenaje
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Hepatitis,
evolución clínica en las primeras 72h. El DIU suele dolor pleurítico, fiebre, náuseas, vómito.
estar asociado a Antinomyces. Complicaciones a largo plazo
Infertilidad: Consecuencia permanente.
Embarazo ectópico: Riesgo gestacional
anormal.
Dolor pélvico crónico: Malestar persistente
en región pélvica.
