Abdomen agudo médico

César A. Gnocchi al dolor abdominal, a la inversa de lo que sucede en las patolo-

gías quirúrgicas. Los antecedentes personales de dolor abdo-
La consulta médica por dolor abdominal es un hecho fre- minal recidivante desde la niñez o de síntomas parecidos en la
cuente. Sus causas son múltiples, desde enfermedades de poco historia familiar tienen importancia, así como la ingestión de
riesgo hasta otras muy serias que ponen en peligro la vida. A drogas, alcohol, historia ocupacional o viaje reciente. En los
pesar de que en el 30 al 40 % de los casos su origen no es pacientes mayores de 40 años serán investigados factores de
demostrable, el médico tiene la obligación de intentar el diag- riesgo o enfermedad arterial coronaria conocida.
nóstico. En el examen físico, la presencia de lesiones dermatológi-
Definición. Abdomen agudo médico se define como un cas, artritis, adenopatfas generalizadas y orinas oscuras o hema-
síndrome clínico con dolor abdominal de causa desconocida, túricas ponen en duda también un diagnóstico quirúrgico.
que tiene menos de una semana de evolución y que se resuel- La semiología respiratoria y cardiovascular tiene impor-
ve con tratamiento médico. En este capítulo se tratarán los tancia para descartar patología torácica con sintomatología
síntomas y signos que orientan al diagnóstico de abdomen abdominal.
agudo médico y las enfermedades más comunes que producen En muchas ocasiones la causa exacta del dolor no es evi-
este cuadro. dente y el diagnóstico diferencial deberá definirse fundamen-
Fisiopatología. El dolor abdominal, síntoma cardinal del talmente con un abdomen quirúrgico, para lo cual es necesa-
abdomen agudo, es de tres tipoS: visceral, somático y referido. rio recurrir a estudios complementarios. Esta situación es más
El dolor visceral se origina por estímulo del peritoneo frecuente en los pacientes ancianos que tienen presentaciones
visceral a través de sus receptores y es trasmitido por vía sim- clínicas atípicas
pática a las astas dorsales de la médula y de allí a los centros
nerviosos superiores. Se produce por estiramiento o contrac-
ción de una viscera hueca, por distensión de la cápsula de un Dolor abdominal inespecífico
órgano macizo, por isquemia o por inflamación. Es sordo, mal
localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de Los trabajos epidemiológicos que investigan las causas de
lá viscera afectada. abdomen agudo en las guardias hospitalarias, en los servicios
El dolor somático, es originado por estímulo del peritoneo de internación quirúrgicos y en la consulta domiciliaria coin-
parietal, la raíz del mesenterio y la pared abdominal, y las fi- ciden en que el dolor abdominal inespecífico (DAI) es el mo-
bras somáticas de los nervios espinales lo transportan hacia la tivo de consulta más frecuente. Los resultados de una encues-
médula. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de apa- ta mundial sobre 15.000 casos de doior abdominal agudo, rea-
rición brusca, y se agudiza con los movimientos. lizada bajo los auspicios del Comité de Investigación de la
El dolor referido se origina en estructuras viscerales y Organización Mundial de Gastroenterología, demostraron que
musculares, es conducido por axones propioceptivos y termi- los tres diagnósticos más comunes fueron: el DAI en el 45 %,
na en el asta dorsal; allí también convergen los estímulos con- la apendicitis aguda en el 25 % y la colecistitis aguda en ei
ducidos por los axones somáticos aferentes de la piel. El cere- 10 % (De Dombal FT, 1988). Otras series coinciden en que ei
bro no discrimina cuál axón ingresa el estímulo y proyecta la DAI es la primera causa de dolor abdominal agudo (Hawthorn,
sensación a la piel. 1992). Este síndrome tiene diversos orígenes, cede espontá-
Presentación clínica. En los pacientes que presentan do- neamente, en ocasiones el paciente es laparotomizado, y es
lor abdominal agudo, la primera decisión será considerar si dado de alta sin un diagnóstico firme.
debe internarse y si el tratamiento es quirúrgico. La sospecha Considerando las causas más comunes de dolor abdomi-
clínica de irritación peritoneal, obstrucción o compromiso nal agudo, el DAI y la apendicitis suman alrededor del 70 %
vascular es indicación de internación y consulta quirúrgica. de las consultas y, por lo tanto, en la mayoría de los casos el
Los pacientes ancianos tienen presentaciones clínicas atípicas. diagnóstico diferencial inicial es establecer si el paciente debe
En muchas ocasiones la causa exacta del dolor no es evidente ser operado o no.
y el médico debe definir la profundidad y extensión de la eva- La localización del dolor en la fosa ilíaca derecha es simi-
luación. lar en el DAI y en la apendicitis aguda, pero en ésta suele
Los síntomas generales iniciales, como fiebre alta, escalo- cambiar de lugar, es focal y los movimientos o la tos lo exa-
fríos y diarrea, sugieren abdomen agudo médico, así como tam- cerban.
bién las artralgias o artritis, la disnea, el dolor pleurítico y los Cuando el dolor es intermitente, debe considerarse el diag-
síntomas y signos neurológicos. Los vómitos suelen preceder nóstico de DAI. En la palpación abdominal, éste no se presen-
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ta con sensibilidad dolorosa focal, defensa muscular, ni signo taciones clínicas son de polineuritis o mononeuritis múltiple.
del rebote en la fosa ilíaca derecha, y con el tacto rectal no hay Las lesiones renales también son frecuentes: en un 70 % aproxi-
localización del dolor en el lado derecho. madamente hay glomerulonefritis, vasculitis o hipertensión
Gray y Collin (1988) describieron el signo de los "ojos arterial. En el examen físico deben buscarse lesiones cutáneas,
cerrados"; estos autores encontraron que la mayoría de los como púrpura palpable, livedo reticularis y úlceras.
pacientes con DAI mantienen sus ojos cerrados durante la En el lupus eritematoso sistémico (LES) el dolor abdomi-
palpación abdominal. nal es el síntoma más común de las manifestaciones gastroin-
El diagnóstico de DAI se hace por exclusión, y tiene im- testinales y se produce por distintos mecanismos. La vasculitis
portancia porque no está indicada la intervención para resol- de pequeños y medianos vasos en esta enfermedad se presenta
verlo. Jess (1982) siguió durante 5 años a 230 pacientes dados en alrededor del 2 al 5 % de los casos, y el diagnóstico dife-
de alta con diagnóstico de DAI, que representaban el 31,5 % rencial debe hacerse con la serositis, la pancreatitis y la
de internados hospitalarios con dolor abdominal agudo, y de- peritonitis espontánea primaria. La vasculitis necrotizante del
mostró que sólo 11 de ellos fallecieron, 10 de causas no rela- LES habitualmente se produce juntamente con otras manifes-
cionadas con el dolor abdominal y 1 con infiltración leucémica taciones de actividad, como artritis, dermatitis y fiebre. Los
de la pared abdominal. Permanece sin conocerse si se trata de marcadores serológicos del tipo de los anticuerpos antinu-
una única entidad o, como parece más probable, de síntomas cleares, anti-DNA y complemento descendido pueden acom-
de distintas afecciones menores autolimitadas. En la práctica pañar al cuadro clínico.
diaria el DAI es la causa más frecuente de abdomen agudo El diagnóstico de isquemia aguda mesentérica, cuando es
médico y la población predominante que lo padece es de sexo la primera o la única manifestación clínica de vasculitis, re-
femenino y tiene una edad media de 20 años. sulta dificultoso y se hace habitualmente durante la laparotomía
exploradora. Una tomografía computada de abdomen con con-
traste oral y endovenoso debe realizarse ante la sospecha clí-
Dolor de origen intraabdominal nica, y es de utilidad para descartar otras patologías y buscar
signos orientadores de isquemia. El engrosamiento de la pa-
A. Isquemia red del intestino por edema y/o hemorragia de la submucosa
es un signo sensible pero no específico, ya que se observa tam-
1. Vasculitis necrotizantes. La isquemia aguda mesentérica bién en enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplásicas.
se produce por tres mecanismos fisiopatológicos: embolia, La dilatación de la luz intestinal se debe a la disminución de la
trorribosis e isquemia no oclusiva. Las vasculitis necrotizantes, motilidad en segmentos isquémicos. La presencia de gas
que comprometen arterias musculares de pequeño y mediano intramural, la ingurgitación venosa mesentérica y el aire en
calibre, son causa de isquemia intraabdominal. La poliarteritis las vena porta y/o mesentérica son hallazgos poco vistos. La
nodosa (PAN) y las vasculitis secundarias a enfermedades del arteriografía es el mejor método para el diagnóstico, y en la
tejido conectivo, en especial el lupus eritematoso sistémico PAN permite observar aneurismas o estenosis en la vasculatura
(LES), son las más frecuentes. El flujo sanguíneo reducido se hepática, visceral o renal. La biopsia de otros parénquimas
produce espontáneamente o es desencadenado por factores comprometidos clínicamente, como la piel, el nervio periférico
agravantes sistémicos, como el estado de shock, hipotensión o el riñon, con el hallazgo de lesiones características de
arterial, anemia o drogas vasoconstrictoras que actúan sobre vasculitis, son confirmatorias de la enfermedad.
las lesiones arteríticas. El tratamiento del dolor abdominal por vasculitis en la PAN
La isquemia intestinal determina lesiones de grado varia- y en el LES debe iniciarse precozmente, y la progresión de los
ble, que van desde cambios mínimos en la permeabilidad ca- síntomas y signos clínicos, a pesar de la terapéutica, será se-
pilar con edema de la mucosa, hasta úlceras, gangrena y per- guido de la laparotomía. El tratamiento combinado con
foración con peritonitis. El dolor abdominal es de aparición prednisona 1 mg/kg/día, dividido en cuatro tomas diarias, y
insidiosa, dura varios días, no tiene localización precisa y se ciclofosfamida 2 mg/kg/día es el indicado. En los casos seve-
acompaña de distensión abdominal y disminución de la moti- ros o en aquellos donde no se puede utilizar la vía oral, el
lidad intestinal. Aproximadamente en la mitad de los casos es esquema terapéutico será de tres pulsos de 1 g de metilpredniso-
transitorio y mejora espontáneamente o en respuesta al trata- na administrados por vía endovenosa durante tres días segui-
miento inmunosuprésor. La hemorragia digestiva en forma de dos, asociados a 1 g de ciclofosfamida intravenoso.
melena o hematoquezia, producida por úlceras mucosas del Las vasculitis necrotizantes intraabdominales son de mal
intestino delgado o grueso, es otra de las manifestaciones clí- pronóstico, con una mortalidad de alrededor del 50 %, y la
nicas de las vasculitis. La peritonitis aguda por necrosis intes- hemorragia digestiva y/o la perforación intestinal son las cau-
tinal puede ser: a) el cuadro final y evolutivo de la isquemia sas más comunes de muerte. El diagnóstico temprano y el tra-
progresiva; b) menos frecuentemente, la forma inicial de pre- tamiento médico y/o quirúrgico mejoran la sobrevida.
sentación clínica. 2. Púrpura de Schónlein-Henoch. Las vasculitis por
La poliarteritis nodosa (PAN) da síntomas gastrointes- hipersensibilidad comprometen las vénulas poscapilares y las
tinales en alrededor del 30 % de los casos. Cuando se conoce arteriolas. Se presume que son mediadas por complejos inmu-
el diagnóstico previamente, la aparición de dolor abdominal nes. Los antígenos desencadenantes pueden ser exógenos,
orienta a pensar en isquemia aguda mesentérica. Los diagnós- cómo drogas y agentes infecciosos, o endógenos, como los de
ticos diferenciales que se plantearán son la pancreatitis aguda las enfermedades del tejido conectivo, las neoplasias, las
y la colecistitis aguda, que también se originan por mecanis- crioglobulinas, las leucemias y los linfomas.
mos isquémicos. Si se ignora el diagnóstico de poliarteritis La púrpura de Schonlein-Henoch es una vasculitis por
nodosa, el dolor abdominal con las características menciona- hipersensibilidad, predomina en los niños y adultos jóvenes y
das, junto con las manifestaciones clínicas de otros órganos, aparece habitualmente después de una infección del tracto res-
hacen considerar esta entidad. El sistema nervioso periférico piratorio superior. Se presenta clínicamente con la tríada clá-
está afectado en alrededor del 80 % de los casos y las manifes- sica de púrpura palpable, artritis y dolor abdominal. Las
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petequias se localizan con preferencia en las piernas y las nal- tante y la palpación es dolorosa, con contractura muscular. Los
gas, son aisladas o profusas y en ocasiones se ulceran. El com- ruidos hidróaéreos son escasos y la esplenomegalia, que debe
promiso gastrointestinal se observa en los adultos en alrede- buscarse, es frecuente.
dor del 30 % de los casos. Los síntomas son dolor abdominal, La pleuritis con dolor torácico se observa asociada o no al
vómitos, diarrea y sangrado gastrointestinal, manifestaciones dolor abdominal y se caracteriza por su rápida desaparición.
éstas que pueden preceder a las lesiones dermatológicas. Esto la distingue de las infecciones pulmonares y del infarto
Semiológicamente el abdomen es blando, pero con signo del de pulmón. La artritis es aguda, y a veces también simultánea
rebote positivo. La intususcepción, el infarto intestinal y la o no con los otros síntomas. La leucocitosis es invariable y la
perforación son complicaciones muy raras y que requieren tra- eritrosedimentación está muy acelerada.
tamiento quirúrgico. La nefropatía es también una manifesta- Cuando el paciente es visto por primera vez, por lo gene-
ción de esta enfermedad, y en el sedimento urinario se obser- ral es laparotomizado y no se descubre patología macroscópica.
va hematuria y/o proteinuria y clínica de glomerulonefritis. La biopsia del peritoneo muestra edema e infiltración leuco-
La evolución hacia la insuficiencia renal crónica ocurre en un citaria. El antecedente de varias laparotomías en un mismo
número reducido de pacientes. Salvo en los casos en que el paciente es frecuente. Entre los episodios los pacientes están
cuadro abdominal aparece como única y primera manifesta- asintomáticos, con buen estado general, y llevan la mayoría
ción de la enfermedad, la púrpura y su distribución orientan al una vida normal. En su evolución la enfermedad puede desa-
diagnóstico. La biopsia de piel muestra vasculitis leucocito- rrollar amiloidosis con proteinuria y compromiso de la fun-
clástica. Los depósitos de Ig A en las paredes de los vasos son ción renal.
característicos de la enfermedad y los presentan alrededor del La administración crónica de colchicina en dosis de 0,5
70 % de los pacientes. mg tres veces por día disminuye el número de ataques y el
El compromiso intestinal en la púrpura de Schonlein- desarrollo de amiloidosis, Los frecuentes síntomas gastrointes-
Henoch es una indicación del tratamiento esteroideo, en dosis tinales secundarios de la colchicina obligan a reducir la dosis,
de 0,5 a 2 mg/kg de peso y por día de prednisona; el resto de lo cual la hace menos efectiva.
las manifestaciones articulares, renales y dermatológicas son
tratadas sintomáticamente. La enfermedad puede presentar
recurrencias, sobre todo en los adultos. C. Distensión de superficies viscerales

1. Hepatomegalia congestiva. El dolor abdominal agudo

B. Inflamación peritoneal no infecciosa en el hígado congestivo es producido por estiramiento de las
terminaciones nerviosas de la cápsula hepática y se localiza
1. Peritonitis del lupus eritematoso sistémico. El LES en el hipocondrio derecho. El diagnóstico diferencial inicial
puede afectar todas las serosas del organismo: la pleura, el se hace con la colecistitis aguda, por la localización del dolor
pericardio y con menos frecuencia el peritoneo; en este caso y porque frecuentemente el paciente se encuentra ictérico. En
el dolor abdominal es el síntoma gastrointestinal más común. la palpación abdominal el borde del hígado es blando, romo y
El cuadro clínico denominado peritonitis lúpica se presenta doloroso. Los antecedentes clínicos de cardiopatía o de enfer-
además con distensión y signos perifonéales, e invariablemente medad pulmonar obstructiva crónica y el examen físico en
con ascitis. Los diagnósticos diferenciales que se deben con- busca de ingurgitación yugular y edemas periféricos sirven
siderar son pancreatitis aguda, vasculitis mesentérica y para establecer el diagnóstico. En el laboratorio se encuentra
peritonitis primaria o secundaria. En los casos sin dolor y con ictericia leve con aumento de las transaminasas. Los valores
líquido peritoneal, se debe diferenciar del síndrome nefrótico más altos se observan en la insuficienda cardíaca aguda y son
y de las hepatopatías. El examen del líquido ascítico confirma similares a los de las hepatitis virales agudas. La láctico-
el diagnóstico, ya que muestra características de exudado, un deshidrogenasa (LDH) también se eleva por hemólisis de los
gradiente de albúmina plasmática-albúmina del líquido ascítico eritrocitos acumulados en el hígado. En la ecografía abdomi-
menor de 1,1, recuento de neutrófilos menor de 250 células nal se observa una hepatomegalia homogénea.
por mm3 y examen directo y cultivo para gérmenes negativos. 2. Hepatomegalia tumoral. El cáncer primitivo de híga-
El diagnóstico de peritonitis o serositis lúpica se hace por do o las metástasis hepáticas son causas poco comunes de ab-
exclusión. El cuadro mejora espontáneamente o con prednisona domen agudo médico. Cuando no se disponía de diagnóstico
en dosis de 0,5 mg/kg/día, administrada durante poco tiempo. por imágenes y los pacientes no tenían otros elementos clíni-
2. Fiebre mediterránea familiar. El diagnóstico de esta cos de cáncer era habitual la laparotomía exploradora. El do-
enfermedad será sospechado en un paciente con antecesores lor se origina por localización contigua a la cápsula de las cé-
oriundos del Mediterráneo y con historia de episodios recu- lulas neoplásicas que producen perihepatitis o. por infiltración
rrentes de poliserositis y dolor abdominal agudo. Se trata de del diafragma. El dolor y la contractura pueden ser tan severos
una enfermedad hereditaria, recesiva y autosómica, con infla- que el enfermo no tolera la palpación.
mación peritoneal no infecciosa. Los síntomas empiezan en la Los ruidos hidróaéreos están conservados y un frote peri-
niñez y predomina en los varones. Los ataques varían en fre- hepático puede escucharse sobre el tumor. La ecografía con-
cuencia entre dos veces por semana y una vez por año. Los firma el diagnóstico con la observación de imágenes sólidas
pacientes tienen temperatura hasta de 39-40°C, con escalo- hiperecogénicas intrahepáticas.
fríos, derrame pleural pequeño y monoartritis de rodillas, to- 3. Hepatitis. La hepatitis alcohólica, que se debe a daño
billos o caderas, síntomas que duran 24 a 72 horas y desapare- tóxico hepático por consumo excesivo y crónico de etanol,
cen espontáneamente. El dolor abdominal es un síntoma co- puede presentar un falso diagnóstico de abdomen agudo o de
mún, ya que se presenta con una frecuencia de alrededor del obstrucción biliar extrahepática. El paciente tiene fiebre, icte-
90 %; primero es localizado y luego se difunde a todo el abdo- ricia y dolor en el hipocondrio derecho, acompañados de
men, con irradiación al dorso. La distensión abdominal es cons- leucocitosis y colestasis. El antecedente de alcoholismo es
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constante. Los hallazgos en el examen físico de estigmas de B. Columna vertebral

hepatopatía, como palma hepática y arañas vasculares, y/o de
signos de insuficiencia hepática, como encefalopatía o asterixis, Radiculitis. La compresión, irritación, estiramiento o dis-
son orientadores para el diagnóstico. En el laboratorio se en- torsión de las raíces o de los nervios espinales entre D4 y D12
cuentra hipoalbuminemia y alteraciones de la coagulación. La puede provocar dolor abdominal, circunscripto al territorio de
ecografía descarta la obstrucción extrahepática como causa del la raíz. Algunas características del dolor orientan a patología
cuadro. Las hepatitis virales agudas por necrosis hepática con espinal, como el aumento con los movimientos, la tos y la
estiramiento de la cápsula de Glisson producen dolor en el defecación, y la mejoría con el decúbito dorsal.
hipocondrio derecho, que puede ser intenso. Los síntomas ge- Semiológicamente, el examen del abdomen es normal, sal-
nerales que presentan los pacientes, la ictericia que suele apa- vo hiperestesia cutánea en el dermatoma afectado. La radio-
recer antes que el dolor y la palpación del borde hepático blando grafía de la columna dorsal puede demostrar lesiones óseas, y
y doloroso sugieren el diagnóstico, corroborado por el aumento la resonancia nuclear magnética, la compresión de las raíces
significativo de las transaminasas hepáticas. nerviosas.

Dolor de origen extraabdominal Dolor de origen metabólico

A. Tórax A. Exógeno

1. Neumonía. La neumonía aguda puede ser causa de do- Intoxicación por plomo. El plomo es un constituyente
lor abdominal. Esta forma de presentación es más común en normal de la corteza terrestre y se encuentra en distintos ele-
los niños y en los ancianos. El dolor es referido y se produce mentos de la naturaleza. La intoxicación con plomo es capaz
por compromiso de la pleura diafragmática; se localiza en la de producir enfermedad humana. El ingreso de este metal al
parte superior del abdomen y puede irradiarse al hombro o a la organismo es la consecuencia de su manipuleo en el desempe-
región infraclavicular. La fiebre con escalofríos y la taquipnea ño de oficios, como trabajadores de fundición, soldadores, pin-
hacen pensar en esta enfermedad, sobre todo si esos síntomas tores de casas, imprenteros y trabajadores con baterías.
son iniciales, ya que la peritonitis puede ocasionarlos pero tar- El dolor abdominal es un síntoma predominante en esta
díamente. Los diagnósticos diferenciales se establecen con la enfermedad. Es intenso, de tipo cólico, epigástrico o periumbi-
colecistitis aguda y la úlcera péptica perforada. Suele haber lical. Puede acompañarse de náuseas, vómitos y constipación.
dolor a la palpación profunda en el abdomen superior, en oca- Es difícil de diferenciar de otros cuadros abdominales, quirúr-
siones acompañado de defensa y contractura muscular, que gicos o no. El mecanismo patogénico es incierto; parece de-
disminuyen durante la inspiración. Los ruidos hidroaéreos es- berse a un efecto directo del plomo sobre el músculo liso de la
tán presentes y el tacto rectal es normal. La inmovilidad del pared intestinal.
hemitórax comprometido, la respiración paradójica y el ha- La enfermedad tiene síntomas neurológicos centrales y
llazgo de estertores crepitantes o de soplo tubario en algunas periféricos. Los centrales son: irritabilidad, incoordinación,
de las bases pulmonares son elementos altamente sugestivos cefalea y somnolencia. Los periféricos consisten en polineuritis
de neumonía aguda. La radiografía de tórax de frente y de motoras, con parálisis de los músculos extensores de la muñe-
perfil confirma el diagnóstico. ca y del pie.
2. Infarto de miocardio. El de cara inferior se presenta Cuando existen datos epidemiológicos y síntomas y/o sig-
como dolor epigástrico intenso en alrededor del 30 % de los nos extraabdominales, la investigación de laboratorio confir-
casos. Las náuseas y los vómitos originados por reflejos vagales ma el diagnóstico. El extendido de sangre periférica demues-
contribuyen a confundir el infarto con cuadros gastrointes- tra punteado basófilo de los eritrocitos, y el dosaje de plomo
tinales. La presencia de factores de riesgo de enfermedad en sangre está elevado por encima de 10 |üg/dl. El ácido delta-
arterial coronaria, como hipertensión arterial, diabetes, taba- aminolevulínico y las coproporfirinas están aumentados en
quismo, obesidad y edad mayor de 50 años, son datos acom- orina. Este incremento se debe a que el plomo interfiere la
pañantes que se deben tener en cuenta para el diagnóstico. La función de varias enzimas intraeritrocitarias.
palpación abdominal es normal y las alteraciones en el exa- En el tratamiento se usan quelantes, principalmente EDTA,
men físico cardiovascular, como bradicardia, ritmo cardíaco dimercaprol y penicilamina. En pacientes con dolor abdomi-
irregular [Link]ón de cuarto ruido cardíaco, alertan a nal agudo y/o síntomas del sistema nervioso central, se reco-
pensar en esta patología. El electrocardiograma y las enzimas mienda la asociación de EDTA 1,5 g/m2/día y dimercaprol 20
cardíacas confirman el diagnóstico. Los diagnósticos diferen- mg/kg/día, durante 5 días, controlando los niveles de plomo
ciales más comunes son la pancreatitis aguda, la colecistitis en sangre seriadamente.
aguda y la isquemia aguda mesentérica.
3. Enfermedades pericárdicas. La pericarditis aguda
cuando inflama la pleura diafragmática puede tener dolor ab- B. Endógeno
dominal agudo. El antecedente de infección respiratoria pre-
via y las características del dolor epigástrico que aumenta con 1. Porfirias. Son enfermedades hereditarias caracteriza-
la tos y la respiración sugieren esta enfermedad. La semiología das por defectos enzimáticos que afectan la síntesis del hem y
abdominal es normal y la auscultación de un frote pericárdico dan lugar a la acumulación de un exceso de porfirinas o de sus
con signos electrocardiográficos y ecocardiográficos de afec- precursores. Cuando el aumento se produce en las moléculas
ción pericárdica confirman el diagnóstico. En el derrame precursoras tempranas, como el ácido delta-aminolevulínico
pericárdico y en la pericarditis constrictiva el dolor abdominal o el porfobilinógeno, las manifestaciones clínicas serán neuro-
en el hipocondrio derecho y el epigastrio es originado por con- logías. Si las porfirinas en exceso están en los sustratos distales
gestión hepática. de la síntesis del hem, como las uroporfirinas, coproporfirinas
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o protoporfirinas, las manifestaciones serán dermatológicas. diazepam 5-10 mg endovenosos. La terapia específica con
Por lo tanto, según comprometan el sistema nervioso, la piel o hematina intravenosa (4 mg/kg de peso cada 12 horas por 3
ambos serán clasificadas clínicamente. días) ha producido remisiones bioquímicas, con beneficios
Las porfirias cutáneas son la cutánea tarda, la eritropoyética clínicos dudosos. Los efectos secundarios de la hematina son
congénita y la protoporfiria eritropoyética. Las porfirias neuro- irritación de la pared venosa y coagulopatías.
lógicas son la aguda intermitente y la plumboporfiria. En los 2. Cetoacidosis diabética. Es un cuadro caracterizado por
casos en que existen lesiones de la piel y del sistema nervioso hiperglucemia, acidosis metabólica, deshidratación e hiperos-
simultáneas, son llamadas neurocutáneas y comprenden la molaridad. El diagnóstico es dificultoso en los pacientes en
coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata. los que se presenta por primera vez, en aquellos que padecen
La porfiria aguda intermitente, que es la más común de enfermedades arterioscleróticas generalizadas y en los que tie-
todas, tiene como manifestación clínica casi constante el do- nen infecciones que sobrepasan los síntomas y signos de la
lor abdominal, habitualmente fijo, sin localización precisa, que cetoacidosis. Los niños y adultos jóvenes experimentan dolor
en ocasiones puede ser de tipo cólico. Semiológicamente el abdominal agudo durante esta situación. Las náuseas y los
abdomen está distendido, no existe defensa muscular y ¡os vómitos asociados suelen ser previos al dolor, que se localiza
ruidos hidroaéreos son escasos o no se escuchan, no hay fie- en el hemiabdomen superior. El diagnóstico se sospecha por
bre ni leucocitosis. El dolor abdominal se produce por altera- la deshidratación, la hiperventilación y el aliento cetónico, y
ción neuropática autonómica de la pared intestinal. se confirma con los datos de laboratorio, que muestran
La polineuritis motora y sensitiva afecta los músculos hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica. La patogenia
proximales de los miembros inferiores y superiores y puede del dolor abdominal se atribuye a la distensión de la cápsula
comprometer los músculos respiratorios y producir insuficien- hepática o al estado de acidosis que altera la fisiopatología de
cia respiratoria; la taquicardia de origen disautonómico es muy los músculos toracoabdominales. El tratamiento temprano, al
frecuente. En pacientes graves suele haber compromiso del mejorar la alteración metabólica, hace que el dolor abdominal
sistema nervioso central con convulsiones y transtornos del desaparezca. En los casos en que éste persista a pesar de com-
nivel de conciencia. pensarse la diabetes, se debe sospechar otra causa, como cole-
En el laboratorio, la hiponatremia es frecuente y se debe a cistitis aguda, úlcera péptica perforada o apendicitis aguda, en
vómitos, a un déficit de ingesta o a un síndrome de secreción la que la cetoacidosis constituye una complicación.
inadecuada de hormona antidiurética. 3. Insuficiencia suprarrenal aguda. Puede originar un
El cuadro clínico descripto aparece alrededor de la tercera cuadro de abdomen agudo médico, dable de observar cuando
década en la mujeres y en la cuarta en los varones y es desen- se produce falla suprarrenal por supresión brusca de los corti-
cadenado por estímulos exógenos, como drogas (barbitúricos, coides en pacientes con atrofia adrenal secundaria a la admi-
difenilhidantoínas, sulfonamidas), hormonas (estrógenos, nistración crónica de estos fármacos, o también en los que pade-
anticonceptivos orales) y alcohol, o estímulos endógenos como cen insuficiencia suprarrenal crónica y son operados o sufren
ayuno prolongado e infección, todos los cuales inducen la pro- alguna infección. La destrucción hemorrágica adrenal bilate-
ducción de ALA-sintetasa que da lugar a sobreproducción de ral en pacientes sin patología previa es otro de los mecanis-
ácido delta-aminolevulínico (ALA), el cual precipita ataques mos patogénicos. Esta patología se ve en pacientes críticos
agudos. con sepsis graves, terapia anticoagulante, embarazo, trauma,
El porfobilinógeno en mayor cantidad y el ALA están au- cirugía y quemaduras extensas.
mentados en la orina y en el plasma durante los ataques en la El dolor es un síntoma que se comprueba en el 75 % de los
porfiria aguda intermitente y en la plumboporfiria, y descien- pacientes; no tiene características propias, ni locaiización fija.
den al mejorar. La orina expuesta a la luz y al aire se torna roja Los enfermos lo refieren al epigastrio, flancos, región periumbi-
u oscura debido a una polimerización no enzimática del lical y región lumbar. La semiología abdominal es negativa,
porfobilinógeno a porfirina o porfobilina. aunque en ocasiones hay rigidez y signo del rebote. La fiebre
Con el antecedente de ataques previos de dolor abdomi- y la hipotensión arterial son hallazgos acompañantes.
nal, síntomas de neuropatía periférica, la existencia o no de En ei laboratorio se buscan los signos electrolíticos de la
manifestaciones del sistema nervioso central, taquicardia sin insuficiencia suprarrenal: hiponatremia, hiperpotasemia, ure-
causa aparente y orina que se oscurece con la luz, el diagnós- mia y sodio urinario elevados. En los enfermos con hemorra-
tico será considerado. Los antecedentes familiares, la relación gia bilateral adrenal, el descenso del hematócrito en más del
de los síntomas con el alcohol o los medicamentos, la fotosen- 10 % es lo común.
sibilidad y la edad de comienzo son elementos también im- En los casos de fuerte sospecha clínica, se extrae sangre
portantes para pensar en la enfermedad. para dosaje de cortisol plasmático y ACTH, y se comienza en
Las porfirias neurocutáneas (coproporfiria hereditaria y seguida el tratamiento dando soluciones salinas isotónicas y
porfiria variegata) tienen un cuadro abdominal similar al de la administración endovenosa de hidrocortisona en bolo de 100
porfiria aguda intermitente, pero, a diferencia de ésta, las mg. Durante las primeras 24 a 48 horas, se continúa con
coproporfirinas en materia fecal están muy aumentadas. hidrocortisona 100 mg cada 6 horas. Cuando el paciente se
El paso inicial desde el punto de vista terapéutico es in- compensa, se bajan progresivamente las dosis de corticoides.
vestigar el factor o factores precipitantes del ataque agudo. La
hidratación inicialmente se hace por vía parenteral con alto
ingreso de hidratos de carbono, alrededor de 400 g por día. El Dolor de origen neurogénico
dolor puede ser controlado con sulfato de morfina administra-
da por vía subcutánea a razón de 5-10 mg cada 4 a 6 horas. La Herpes zoster. Es una enfermedad esporádica que se pro-
agitación y la ansiedad se manejan con clorpromazina 25-50 duce por la reactivación latente del virus localizado en las raí-
mg intramusculares tres a cuatro veces por día. El propranolol ces dorsales ganglionares. Ocurre en cualquier edad, pero prin-
en dosis de 80-160 mg/día controla la hipertensión arterial y cipalmente después de los 60 años. Cuando los dermatomas
la taquicardia. En caso de convulsiones puede ser utilizado el afectados son de D8 a L4, el paciente puede tener dolor abdo-
 47. ABDOMEN AGUDO MEDICO 909

minal. Es intenso, se localiza en el hipocondrio derecho y se angiitis: a study in 165 patients. Br. J. Rheumatol. 27: 258-64,
acompaña de náuseas y vómitos. No se acompaña de tempera- 1988.
tura y el laboratorio es normal. Entre uno y cuatro días des- Hawthorn IE: Abdominal pain as a cause of acute admission to hos-
pués aparecen las lesiones cutáneas en los mismos dermatomas, pital. J. R. Coll. Surg. Edinb. 37 (6): 389-393, 1992.
en forma de vesículas con fondo eritematoso. Excepto en las Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S et al: Prognosis of acute nonspecific
abdominal pain. Am. J. Surg. 144: 338-40, 1982.
muy raras instancias de zoster sin erupción, el diagnóstico se Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345: 767-71, 1995.
establece con la aparición del exantema. Intcialmente el diag- Lusiani L, Perrone A, Pesavento R and Conté G: Prevalence, clinical
nóstico diferencial se suele plantear con la colecistitis aguda. features, and course of atypical myocardial infarction. Angiology
Los pacientes se pueden beneficiar con aciclovir en dosis 45(1), 49-55, 1994.
de 800 mg cinco veces por día durante 10 días, que acelera la Nordmann Y and Deybach JC: Acute attacks of hepatic porphyria:
curación de las erupciones y disminuye las neuralgias posher- specific treatment with heme arginate. Ann. Med. Interne (Paris)
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