Fecha: ___________________

DECLARACIÓN JURADA

Responda el Siguiente Cuestionario:

I. LLENE LOS SIGUIENTES DATOS

_______________________ _______________________ _______________________

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

No Telef. casa _______________ No. Telef. Celular _____________ No. Telef Oficina _________
Nº de cédula o pasaporte ___________________ Nacionalidad ________________
Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad: _________________
Lugar de Trabajo: ________________________ Puesto que ocupa: __________________
Dirección exacta donde vive: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________

Nivel Académico: (marque la casilla correspondiente)

__ Primaria Incompleta __ Secundaria Incompleta __ Técnico
__ Primaria Completa __ Secundaria Completa __ Universidad Incompleta
__ Universidad Completa
Estado Civil: (marque la casilla correspondiente)
__ Soltero (a) __ Casado (a) __ Divorciado (a) __ Unión Libre __ Viudo

Con quién vive: _________________________________________________________________

Cómo diría usted que es su estado de salud: __________________________________________
¿Han tenido armas de fuego en su familia? ____________________________________________
¿Por qué razón desea obtener el permiso para portar armas de fuego? ______________________
________________________________________________________________________________
Número de veces que ha solicitado el carné de portación de armas: ____ / es el primero: _____

Anote tres palabras que describan su personalidad: _________________________,

_____________________, ____________________________.
 II. MARQUE CON UNA “X” SOLAMENTE LO QUE LE HAYA OCURRIDO
EN LOS DOS ÚLTIMOS MESES

1. ___ Me desvelo a menudo

2. ___ Paso con mucho sueño
3. ___ Más apetito de los normal
4. ___ He ganado mucho peso
5. ___ He perdido mucho peso
6. ___ Actividad sexual aumentada
7. ___ Actividad sexual disminuida
8. ___ He consumido drogas fuertes
9. ___ He abusado del alcohol
10. ___ He tenido conductas violentas
11. ___ He tenido conductas antisociales
12. ___ Soy muy sensible a la crítica. Me molesta
13. ___ Soy desapegado y/o indiferente hacia los demás
14. ___ Me enojo muy fácilmente
15. ___ Tengo sensaciones, pensamientos, lenguaje o conductas muy extrañas
16. ___ Me he vuelto muy creído
17. ___ Actúo sin pensar
18. ___ Soy muy dependiente de los demás (espero que los demás decidan por mí)
19. ___ Soy demasiado perfeccionista
20. ___ Me he causado daño físico al propio
21. ___ He tenido gran disminución de mi actividad física acostumbrada
22. ___ He tenido exagerado aumento de mi actividad física
23. ___ Me siento muy indiferente a todo
24. ___ He tenido mucha dificultad para concentrarme
25. ___ He tenido menos memoria que la acostumbrada
26. ___ Me he sentido muy nervioso
27. ___ He sentido terror intenso
28. ___ Me he sentido muy triste o deprimido
29. ___ He pensado que no valgo nada
30. ___ He tenido cambio de humor rápidamente (de triste a contento o inversa)
31. ___ Me he sentido “grandioso”
32. ___ Soy poco expresivo al manifestar alegría o dolor (a veces inadecuado)
33. ___ He pensado y hablado más despacio que de costumbre
34. ___ Se me van las ideas (hablo rápido, en exceso, cambio de tema y luego no puedo retomarlo)
35. ___ A veces no se entiende lo que hablo (ideas sin conexión, forma de hablar enredada, sin estar bajo
los efectos de drogas o licor)
36. ___ He tenido mucha desconfianza hacia los demás
37. ___ He sentido miedo a estar enfermo
38. ___ He sentido deseos de matar
39. ___ No he podido dejar de pensar o hacer ciertas cosas
40. ___ He oído voces que nadie más escucha
41. ___ He visto cosas que nadie más ve
42. ___ He pensado que alguien me quiere hacer daño
43. ___ He sentido celos excesivos
44. ___ He pensado que soy demasiado importante

III HISTORIAL PERSONAL

MARQUE CON UNA “X” EN LA CASILLA QUE CORRESPONDA

1. Tuve problemas al nacer ( ) Si ( ) No

2. De niño fui muy lento para aprender a caminar y/o hablar ( ) Si ( ) No
3. Tuve problemas familiares serios durante el crecimiento ( ) Si ( ) No
4. La relación con mi padre fue:
( ) rechazante ( ) indiferente ( ) dominante
( ) cariñosa ( ) sobre protectora ( ) descuidada
5. La relación con mi madre fue:
( ) rechazante ( ) indiferente ( ) dominante
( ) cariñosa ( ) sobre protectora ( ) descuidada
6. La disciplina paterna en mi casa fue:
( ) estricta ( ) permisiva ( ) ausente
7. La disciplina materna en mi casa fue:
( ) estricta ( ) permisiva ( ) ausente
8. Tengo o he tenido problemas legales: ( ) Si ( ) No
9. Tengo un matrimonio llevadero: ( ) Si ( ) No
10. Tengo una vida de soltero agradable: ( ) Si ( ) No
11. Me siento satisfecho con mi trabajo: ( ) Si ( ) No

IV HISTORIA MÉDICA
RESPOPNDA SI O NO CUANDO APLICA A USTED

1. Convulsiones o ataques epilépticos: ( ) Si ( ) No

2. Golpes en la cabeza: ( ) Si ( ) No
3. Pérdida en la conciencia: ( ) Si ( ) No
4. Accidentes de tránsito: ( ) Si ( ) No Especifique: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Envenenamiento por herbicida: ( ) Si ( ) No
6. Accidentes por armas de fuego: ( ) Si ( ) No
7. Dolor de cabeza crónico: ( ) Si ( ) No
8. Vértigo o mareos: ( ) Si ( ) No
9. Usa lentes o anteojos: ( ) Si ( ) No
10. Padece o ha padecido alguna enfermedad en los ojos: ( ) Si ( ) No
Especifique:_____________________________________________
11. Padece o ha padecido alguna enfermedad en los oídos: ( ) Si ( ) No
Especifique:___________________________________________________________________
12. Padece o ha padecido de drogadicción: ( ) Si ( ) No Especifique:_______________________
13. Padece o ha padecido alguna enfermedad en el Sistema Nervioso: ( ) Si ( ) No
Especifique:___________________________________________________________________
14. Sufre o ha sufrido de alguna perturbación mental: ( ) Si ( ) No
Especifique:___________________________________________________________________
15. Padece de alcoholismo: ( ) Si ( ) No Especifique:____________________________________
16. Toma usted algún medicamento de manera constante: ( ) Si ( ) No
Especifique:_______________________
17. Toma algún tipo de droga: ( ) Si ( ) No Especifique:_________________________________
18. Ha tenido tratamientos o rehabilitaciones físicas últimamente: ( ) Si ( ) No
Especifique:___________________________________________________________________

V COMPLETE

1. Fuma: Si ___ No ___

2. Toma Licor: Si ___ No ___
3. El tomar licor le ocasiona algún problema: Si ___ No ___
4. Especifique____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Cuantos años tiene de portar armas de fuego: _____________
6. Ha agredido alguna persona por su grupo étnico, partido político, fútbol, etc.: Si ___ No ___
7. Especifique___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Ha cometido algún delito con armas de fuego: Si ___ No ___
Especifique____________________________________________________________________

9. Ha tenido que usar le arma de fuego contra alguien: Si ___ No ___

Especifique______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. ¿Usted ha sido encarcelado o sentenciado alguna vez por haberse “peleado” con otras personas
utilizando arma de fuego o arma blanca? ( ) Si ( ) No
Especifique:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

11. ¿Usted alguna vez ha sido acusado ante la Defensoría de la Mujer o ante una alcaldía o Juzgado por
haber agredido físicamente a una mujer, a un hombre a una persona menor de edad? ( ) Si ( ) No
Especifique:___________________________________________________________________

12. En cuanto a bebidas alcohólicas o drogas, ¿alguna vez usted se ha ido de “tanda” por varios días” ( )
Si ( ) No
Especifique:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

13. ¿Cómo reacciona usted cuando está muy enojado? ___________________________________

_____________________________________________________________________________

14. ¿Ha padecido usted de los nervios? ( ) Si ( ) No. Si contestó afirmativamente, explique cómo fueron
esos nervios, por cuanto tiempo, cómo le afectaron: ____________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

15. ¿Ha padecido usted de depresiones? ( ) Si ( ) No. Si contestó afirmativamente, explique cómo fue esa
depresión, por cuanto tiempo fue, cómo le afectó su vida: __________________
_____________________________________________________________________________
16. ¿Ha pensado alguna vez en quitarse la vida? ( ) Si ( ) No. Si contestó afirmativamente, explique qué
fue lo que le pasó y por cuánto tiempo: _________________________________
________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL PRESENTE

CUESTIONARIO, ASÍ COMO TODA LA INFORMACIÓN QUE BRINDE DURANTE LAS ENTREVISTAS,
TEST Y DEMÁS PRUEBAS QUE ME APLIQUEN EN ESTA EVALUACIÓN, RESPONDE EN FORMA
FIEL Y EXACTA A LA VERDAD, ADEMÁS RELEVO A LA PSICÓLOGA DE TODA
RESPONSABILIDAD POR MIS DECLARACIONES.

______________________________________
FIRMA