PROGRAMA NACIONAL DE

INMUNIZACIONES

Manual de normas para

el
Manejo clínico
epidemiológi
co de la
Difteria
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la
Salud 2018
© 2018 República Bolivariana de Venezuela - Ministerio del Poder Popular para la
Salud
 Todos los derechos reservados

Depósito Legal: MI2018000427

ISBN: 978-980-6678-08-8

Tiraje: 1ª edición en español – 2018 – 5.000 ejemplares

Autor Institucional:
Ministerio del Poder Popular para la Salud

Participación Técnica:
Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”
Sociedad Venezolana de Infectología

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

Proyecto Gráfico:
Arte Impreso HM, C.A.

Ficha Bibliográfica
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Manual de Normas para el Control y Vigilancia Epidemiológica de la Difteria en la
República Bolivariana De Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud et al. -
Caracas: Ministerio del Poder Popular para la Salud, 2018.

100p.: il.

ISBN: 978-980-6678-08-8

1. Difteria. 2. Enfermedades Transmisibles. 3. Infecciones Bacterianas. I. Ministerio del

Poder Popular para la Salud. II. Título

( Clasificación NLM: WC 195)

Listado Protocolar

Ministerio del Poder Popular para la Salud

 Carlos Alvarado
MINISTRO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

Marisela Bermúdez
VICEMINISTRA DE REDES DE SALUD COLECTIVA

Maria Gabriela Miquilareno

VICEMINISTRA DE SALUD INTEGRAL

Odilia Gómez
VICEMINISTRA DE REDES DE ATENCIÓN AMBULATORIA DE SALUD

Armando Marín
VICEMINISTRO DE HOSPITALES

Gerardo Briceño
VICEMINISTRO DE RECURSOS DE TECNOLOGÍA Y REGULACIÓN

José Manuel García

DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Rosa Rodríguez
DIRECTORA DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Organización Panamericana de la Salud /

Organización Mundial de la Salud
José Moya
REPRESENTANTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Comité técnico revisor

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Berenice Del Nogal
Pediatra. Hospital de Niños J.M. de los Ríos
Edgar Rivera
Gerente general del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

Elizabeth Maita
Directora de Análisis de Situación de Salud

Ernesto Flores
Médico epidemiólogo. Estado Aragua

Lieska Rodríguez
Gerente de Diagnóstico del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

María Auxiliadora Rangel

Médico epidemiólogo. Directora de Epidemiología del estado Carabobo

Maribel Núñez
Médico internista. Estado Aragua

Ramón Peñaloza
Infectólogo. Estado Aragua

Rosa Rodríguez
Directora del Programa Nacional de Inmunizaciones

Thayris Aguilar
Dirección de Inmunizaciones

Yndira Anchayhua
Dirección de Inmunizaciones
Sociedad Venezolana de Infectología
Aracelys Valera
Infectólogo pediatra

Elia Sánchez
Médico infectólogo

Lisbeth Aurenty
Infectólogo pediatra. Hospital de Niños J.M. de los Ríos
 María Vicky Zabaleta
Infectólogo pediatra. Vacunóloga

Organización Panamericana de la Salud /

Organización Mundial de la Salud
Aida Vargas
Consultora Internacional de Inmunizaciones

Ana Elena Chévez

Asesora Regional de Inmunizaciones

Ángel Álvarez
Asesor de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales
de la Salud

Ariel Karolinski
Asesor de Familia, Promoción de la Salud y Curso de Vida

Carlos Torres
Asesor de Inmunización Integral de la Familia

Carmen Bravo
Consultora Internacional de Inmunizaciones

Daniel Vargas
Consultor de Malaria e Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria

Joao Toledo
Asesor Regional de Gestión de Riesgos Infecciosos

José Moya
Representante de OPS / OMS en Venezuela

Mal Hi Cho
Asesora de Sistemas y Servicios de Salud

Regina Durón
Consultor Internacional de Inmunizaciones
Sabina Rodríguez
Consultora de Comunicaciones

Tulia Hernández
Consultora de Vigilancia y Análisis de Situación de Salud

Valeska Stempliuk
Asesora Regional de Control de Infecciones
Índice

Introducción 13

Objetivo General 15

Objetivos Específicos 15

Alcance 15

Unidad Responsable 16

Base Legal 16

Acciones de Prevención y Control de Difteria 16

1 Epidemiología 21

1.1 Aspectos Generales 21

1.2 Definición de casos 22

Flujo 1. Manejo de casos y contactos 24

1.2.1 Vigilancia epidemiológica de la difteria 25

1.2.2 Notificación 27

1.2.3 Tipos de datos 27

1.2.4 Fuentes 28

1.2.5 Flujo de la información 28

1.2.6 Brotes 28

1.3 Toma, conservación y transporte de muestra

para el diagnóstico de laboratorio 29
1.3.1 Toma de muestra 29
 1.3.2 Tipos de muestra 30

1.3.3 Criterios de rechazo de muestra 31

Algoritmo 1. Identificación de Corynebacterium diphtheriae

por cultivo 32
1.3.4 Detección de toxina diftérica o prueba de
Elek modificada 33

1.3.5 Diagnóstico molecular de difteria 33 1.3.6 Medidas de

bioseguridad en laboratorio 34

2 Manejo clínico 37

2.1 Descripción de la enfermedad 37

Flujo 2. Evolución de la seudomembrana 40

2.2 Diagnóstico diferencial 42

2.3 Triaje en casos sospechosos de difteria 42

Flujo 3. Triaje de casos 44

2.4 Complicaciones 45

2.5 Tratamiento 46
2.5.1 Terapia con antibióticos 46

2.5.2 Terapia con antitoxina diftérica (ATD) 48 2.5.3 Evaluación

del paciente al egreso 54

3 Medidas de prevención y control 57

3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria en

los servicios de salud 57

3.2 Precauciones estándares 57

3.3 Higiene de manos 58

3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP) 60

 3.5 Precauciones en la transmisión por gotitas 60
3.5.1 Medidas administrativas para implementar
las precauciones adicionales 61

Flujo 4 Esquema de decisión de precauciones adicionales 61

3.5.2 Medidas específicas 62

3.5.3 Medidas de prevención y control en la casa

de los pacientes 63
67
4 Inmunización
4.1 Investigación de contactos 67
4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteria 68

4.2.1 Estrategias de vacunación de bloqueo / barrido 68

4.2.2 Monitoreo rápido de vacunación (MRV) 71

Referencias Bibliográficas 72

Anexos 77
 Emil Adolf von Beh r ing (1854-1917)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1901

Con todo cuidado inyectó dosis mortales de bacilos

diftéricos a un lote de conejillos de Indias, que al día
siguiente estaban ya enfermos y al segundo día respiraban
con difi cultad, quedando tumbados, poseídos de una
pereza fatal: entonces Behring separó la mitad del lote
de animales moribundos y les inyectó una buena dosis de
antitoxina procedente de ovejas inmunizadas. El efecto
fue milagroso; poco después, casi todos los animalitos
( pero no todos) empezaron a respirar con más facilidad,
y a las veinticuatro horas, al ser puestos boca arriba, se
levantaban con presteza y quedaban de pie. Al cuarto día
estaban tan buenos como nunca, mientras que los de la
otra mitad del lote no tratados, eran llevados al horno
crematorio, fríos y muertos. ¡El suero curaba!

Paul De Kruif
Cazadores de microbios
1926
 Introducción
La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que afecta
fundamentalmente la mucosa de las vías respiratorias superiores (nariz, amígdalas,
faringe, laringe) la piel o, en menos ocasiones, mucosas de otras zonas, como las
conjuntivas o la vagina. La lesión característica es una membrana asimétrica
adherente de color blanco grisáceo, rodeada de inflamación. Sin embargo, en la
difteria las infecciones asintomáticas son frecuentes, superando en número a los
casos clínicos. La enfermedad fue descrita en el siglo V a. C. por Hipócrates y Aetius
en el siglo VI d. C. describe epidemias por esta enfermedad, cuyo nombre proviene
de la palabra griega diphtheria que significa “piel escondida”, término acuñado por
el médico francés Pierre Bretonneau en 1826. La bacteria que produce la difteria
fue observada por primera vez en membranas diftéricas en 1883 por Edwin Klebs
y cultivada por Friedrich Löffler en 1884. El toxoide fue desarrollado a principios
del siglo XX y la antitoxina a finales del mismo siglo.

Situación mundial: la difteria a nivel mundial ocurre particularmente en países

tropicales. En muchos países sigue siendo un problema de salud pública,
especialmente en Asia (India, Nepal y Bangladés), el Sudeste Asiático, el Pacífico
occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papúa Nueva Guinea), África
subsahariana (Nigeria), América del Sur (Brasil) y el Medio Oriente (Irak y
Afganistán). En 2013, se registraron un total de 4680 casos, de los cuales 3133 (67
%) ocurrieron en India y solo 5 (0,1 %) fueron en el continente americano. Según el
nivel de ingreso, los países de bajos ingresos notificaron 258 casos (6 %), los de
ingresos medianos bajos 4140 (88 %), los de ingresos medianos altos 252 (5 %) y
los de altos ingresos 30 (1 %).

Situación en América Latina: los países que han registrado casos de difteria en el
periodo 2012-2016 incluyen Brasil, Canadá, Chile, Estados Unidos, Guatemala,
Haití, Perú, República Dominicana y República Bolivariana de Venezuela,
acumulándose 111 casos en ese período.
Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Cuadro 1. Casos de difteria por año según país.

Región de las Américas, 2012-2016

Países 2012 2013 2014 2015 2016 Total

Brasil 0 4 5 12 4 25

Canadá 1 0 1 3 1 6

Chile 0 0 0 0 1 1

13
 Estados
1 0 1 0 0 2
Unidos

Guatemala 0 0 0 1 0 1

Haití 0 0 3 32 5 40

Perú 0 1 0 0 0 1

República
0 0 0 1 3 4
Dominicana

Venezuela 0 0 0 0 31 31

Total 2 5 10 49 45 111
Fuente: Inmunización en las Américas, 2013-2017. OPS / OMS

Situación en la República Bolivariana de Venezuela: a partir de 1962, con la

introducción de la vacuna triple bacteriana en niños menores de 1 año, para proteger
contra la difteria, tos ferina y tétanos, se obtuvo como resultado un descenso en el
número de casos de difteria. El último caso de defunción por difteria confirmado y
reportado ocurrió en 1992 en el estado Aragua y desde entonces el país se había
mantenido libre de esta enfermedad; sin embargo, debido a que las coberturas de
vacunación se han mantenido por debajo de los niveles óptimos, a nivel nacional se
ha acumulado un número importante de susceptibles de contraer la enfermedad. En
2004 se inició el uso de la vacuna pentavalente y en 2006 se introdujo el toxoide
diftérico-tetánico (Td) para niños mayores de 7 años y población adulta. En 2016 el
país registró un brote en el estado Bolívar (semana epidemiológica 26/2016),
registrándose, a la semana epidemiológica 38/2018, casos en las 24 entidades
federales.

(1) La vacuna pentavalente confiere protección contra difteria, tos ferina, tétanos, Haemophylus influenzae tipo b y
hepatitis B.

14
 Objetivo general
Normar el manejo clínico y epidemiológico de la difteria para la aplicación de las
medidas de prevención y control en la red de servicios de salud en la República
Bolivariana de Venezuela.

Objetivos específicos
1. Describir aspectos generales de la enfermedad y las definiciones
epidemiológicas de casos.

2. Desarrollar capacidades para mejorar la vigilancia epidemiológica de la difteria.

3. Implementar un proceso de triaje efectivo para casos sospechosos o

confirmados de difteria.

4. Establecer las pautas para el manejo clínico de la difteria a nivel ambulatorio y

hospitalario, incluyendo el uso de la antitoxina diftérica y la terapia con
antibióticos.

5. Establecer las pautas para la toma, conservación y transporte de muestras de

casos sospechosos de difteria.

6. Implementar medidas de precaución, estándares y adicionales, para el control

de la difteria en los servicios de salud

7. Definir las medidas de salud pública relacionadas con las acciones de

vacunación, quimioprofilaxis, búsqueda y seguimiento de contactos.

Alcance
Este documento debe aplicarse en todas las instituciones de salud, públicas y
privadas, en todos los niveles de atención del país.
Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Unidad responsable
Viceministerio de Redes de Salud Colectiva del Ministerio del Poder Popular para
la Salud, a través de la Dirección General de Epidemiología (Dirección de Vigilancia
Epidemiológica, Dirección de Programa de Inmunizaciones), que será responsable de

15
velar por el cumplimiento de la normativa establecida en este documento, en
conjunto con los Viceministerios de Red de Atención Ambulatoria, de Hospitales,
de Salud Integral y de Insumos, Tecnología y Regulación.

Base legal
1. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial Nº 5.453
extraordinario, 24 de marzo de 2000.

2. Ley del Plan de la Patria, Segundo Plan Socialista de Desarrollo Económico,

publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 6.118
extraordinario, 4 de diciembre de 2013.

3. Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial Nº 35.916, 8 de marzo de 1996.

4. Reglamento Orgánico del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Gaceta
Oficial Nº 6.189 extraordinario, 16 de julio de 2015.

Acciones de prevención y control de difteria

A. Acciones para los contactos:

• Búsqueda activa de contactos y determinación de los grupos de población

expuestos en instituciones (guarderías, escuelas, hospitales, centros de
trabajo y otros) y a nivel comunitario para prevenir la aparición de casos
secundarios.

• Quimioprofilaxis del 100 % de los contactos del caso, incluyendo el personal

de los servicios de salud donde hayan sido atendidos, según pauta de
tratamiento definida.

• Cuarentena modificada de todos los contactos: restricción selectiva y parcial

para observación, aplicación de medidas sanitarias y prevención de la
transmisión. Independientemente de la edad, los contactos deben
permanecer en sus residencias hasta que hayan sido tratados o los exámenes
bacteriológicos confirmen que no son portadores (según las pautas de
vigilancia en laboratorio).

• Desinfección inmediata de todos los objetos que hayan estado en contacto

con el enfermo y de todos los artículos contaminados con sus secreciones.

• Vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico, de acuerdo con el

esquema nacional de inmunizaciones, al 100 % de la población de la
 comunidad de donde proceda el caso, siguiendo criterios definidos
para los contactos. Completar esquema de vacunación para otras vacunas. B.
Acciones en la comunidad:

• Detección y profilaxis de portadores asintomáticos susceptibles de transmitir

la bacteria.

• Investigación en la comunidad afectada y en los hospitales de referencia que

atendieron los casos notificados.

• Promoción y educación a la población, en especial a las madres y los padres

de niños pequeños, sobre los peligros de no cumplir el Esquema Nacional de
Inmunizaciones.

17
 EPIDEMIOLOGÍA

Investigación epidemiológica de brote de difteria,

en la comunidad indígena San Antonio de Roscio,
parroquia Dalla Costa, municipio Sifontes, estado
Bolívar
19
 1 Epidemiología
1.1 Aspectos generales
Agente etiológico: La difteria es un síndrome clínico causado por la exotoxina
producida por la bacteria Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio, Gram
positivo, con cuatro biotipos (mitis, intermedius, grave y belfanti).

Reservorio: el único es el ser humano.

Portadores: hay dos tipos de portadores; los primarios, que incluyen a personas
que tienen el bacilo en la cavidad nasofaríngea u orofaríngea, pero no han padecido
la enfermedad, son asintomáticos, y los portadores secundarios, que son los
convalecientes, personas que han padecido la enfermedad y pueden continuar
alojando el bacilo en nariz y garganta, por un período variable de tiempo que oscila
entre 4 y 10 semanas. Los portadores convalecientes son los más importantes
como fuente de contaminación. La vacunación reduce las probabilidades de que
una persona sea portadora.

Modo de transmisión: por vía área, por contacto con un paciente o portador a
menos de un metro, a través de gotitas respiratorias y, en el caso de la difteria
cutánea, por contacto con objetos contaminados (juguetes y otros) con
secreciones de personas infectadas.

Período de incubación: es de 2 a 5 días (con un rango de 1 a 10 días).

Período de transmisibilidad: variable. Los pacientes no tratados pueden transmitir

la infección durante 2 a 3 semanas, período que se puede extender hasta 8
semanas. Los portadores crónicos (condición poco frecuente) pueden expulsar
microorganismos durante 6 meses o más. Posterior a 48 horas de tratamiento
apropiado la excreción del microorganismo se reduce.

La enfermedad no confiere inmunidad y por ello requiere vacunación durante

la convalecencia y antes del egreso.
1.2 Definición de casos
Cuadro 2. Definición epidemiológica de casos

Definición epidemiológica de casos

Paciente que presenta enfermedad del tracto
respiratorio caracterizada por nasofaringitis,
Caso sospechoso faringitis, amigdalitis o laringitis y presencia de
seudomembrana adherente en las amígdalas,
faringe, laringe o nariz.
Es un caso sospechoso en el
Caso confirmado por que, independientemente de los síntomas, se ha
laboratorio aislado por cultivo Corynebacterium spp. y/o dio
resultado positivo por PCR.
Es un caso sospechoso que en los 14 días previos al
Caso confirmado por inicio de los síntomas ha tenido contacto
nexo epidemiológico respiratorio o físico con un caso
confirmado por laboratorio.
Cumple con la definición de caso sospechoso, pero
no se demostró asociación epidemiológica con
caso confirmado, no se tomó muestra o la muestra
Caso confirmado por no fue adecuada para la investigación
clínica bacteriológica.
Caso sospechoso al que se le tomó, se conservó y
Caso descartado por se procesó en forma adecuada una muestra para
laboratorio el diagnóstico por laboratorio, y el resultado fue
negativo.
Es el primer caso entre varios de naturaleza similar
y epidemiológicamente relacionado. El
Caso índice caso índice es muchas veces identificado como
fuente de contaminación o infección.

21
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Incluye miembros de la familia de un caso

sospechoso que habitan en una misma casa;
amigos, parientes y cuidadores que visitan
la casa regularmente; contactos sexuales;
Contacto compañeros(as) de clases, en caso de
estudiantes, o compañeros(as) de trabajo que
comparten el mismo espacio laboral, incluyendo
al personal de salud sin medidas de protección.
(*) La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede complementar la vigilancia pero es siempre necesario hacer el análisis
del caso.
Consideraciones especiales acerca de los casos confirmados por laboratorio:
• Si en la investigación de contactos se identifican casos con cultivos positivos de
Corynebacterium con evidencia de toxigenicidad (ELEK positivo) pero con
enfermedad leve / asintomática o cuadros clínicos sin sintomatología
respiratoria. Estos casos deben notificarse como casos confirmados por
laboratorio, a pesar de no cumplir con la definición de caso sospechoso.
• En caso de brote, la PCR puede utilizarse como la prueba confirmatoria, pero es
necesario hacer la evaluación del cuadro clínico y antecedentes
epidemiológicos.

Para fines operativos, son adoptadas las siguientes definiciones:

Caso clínico: cualquier persona con alguna de las

siguientes formas clínicas

Paciente que presenta una enfermedad aguda de

las amígdalas, faringe o nariz, caracterizada
por una o varias placas grisáceas adherentes,
confluentes e invasoras, con una zona
Difteria respiratoria inflamatoria circundante de color rojo mate,
dolor de garganta, aumento de volumen del cuello,
fiebre, cefalea y grado variable de compromiso del
estado general.

Lesión ulcerosa crónica no progresiva que puede

Difteria cutánea aparecer con una membrana gris sucia.

Difteria de otras
Lesión en conjuntiva o en mucosas.
localizaciones

22
Flujo 1. Manejo de casos y contactos

CASO SOSPECHOSO DE DIFTERIA

Manejo del caso

• Aislamiento estricto del paciente
• Evaluación de signos de alarma
• Toma de dos muestras de hisopado faringeo para
cultivo y PCR
• Tratamiento con antitoxina diftérica (según gravedad)
• Tratamiento con antibióticos
• Monitoreo de complicaciones

Identificación y censo de contactos

• Miembros de la familia que habitan en una
misma casa
• Amigos, parientes y cuidadores que visitan
regularmente la casa
• Contactos íntimos sexuales
• Compañeros de clase o trabajo que comparten
el mismo espacio físico (aula, oficina, etc)

• Iniciar o completar
esquema con
Evaluar estado
pentavalente o toxoide
vacunal contra difteria diftérico tetánico,
según corresponda

• Administrar antibiótico
según dosis que
Realizar
corresponda (penicilina
quimioprofilaxis benzatínica, eritromicina
o azitromicina)

Reiniciar este flujo

si presenta síntomas
Monitorear por y cumple con la
10 días definición operativa
de caso sospechoso

23
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

1.2.1 Vigilancia epidemiológica de la difteria

A. Actividades de vigilancia epidemiológica en el nivel local

En el nivel local se debe activar la detección, registro adecuado, notificación

inmediata, toma de muestra y manejo de pacientes.

• Intensificar la búsqueda de casos en todos los establecimientos de salud,

teniendo en cuenta la definición epidemiológica de “caso sospechoso de
difteria” para el diagnóstico precoz de la enfermedad, fundamental para
comenzar el tratamiento oportunamente.

• El diagnóstico de difteria es eminentemente clínico, debe pensarse en

difteria ante cuadros que cumplan con la definición de “caso sospechoso”,
buscando la presencia de la membrana característica.

• En todo caso que cumpla con la definición de “caso sospechoso” debe

realizarse interrogatorio sobre antecedentes epidemiológicos, vacunales
y evolución clínica. Realizar examen físico general en la búsqueda de los
signos característicos de la enfermedad.

• En los antecedentes epidemiológicos deben investigarse contactos con

casos similares, viajes recientes, cumplimiento de esquemas de
vacunación y condiciones de vida (hacinamiento, inmunocomprometido,
desnutrición y otros).

• Respetar precauciones estándares y de gotitas para la prevención y

control de infecciones asociadas a la atención sanitaria (personal de salud
y pacientes).

• Notificación epidemiológica inmediata al distrito / municipio sanitario /

Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) correspondiente.
Cuadro 4. Información para el análisis de riesgo

Datos • Nombre, fecha de nacimiento, sexo, lugar de nacimiento

demográficos • Dirección, número de teléfono

24
 • Síntomas y signos
• Inicio y gravedad de los síntomas
• Presencia de síntomas respiratorios clásicos [dolor de
garganta, fiebre, presencia de membrana grisácea adherente
Datos clínicos
(que sangra cuando se manipula o desprende) en la faringe o
las amígdalas]

• Otras presentaciones (por ejemplo: ocular, genital, laríngea),

lesiones cutáneas

Resultados de
Local o laboratorio de referencia
laboratorio

Diagnósticos
Ver Cuadro 7 (página 42)
diferenciales

• Antecedentes vacunales: serie primaria, refuerzos,

incluidas las fechas de vacunación

• Ocupación (personal de salud, escolares, maestros,

manipuladores de alimentos, transportistas)

• Antecedentes de actividades realizadas en los últimos 10

días:

Información • ¿Tuvo contacto con un caso confirmado?

epidemiológica
• ¿Viajó a una zona en donde la difteria es endémica o un
brote ha sido declarado?

• ¿Tuvo contacto con alguien que ha estado en un área de

alto riesgo?

La ficha de investigación de difteria contempla todas las

variables anotadas anteriormente. Completar la ficha y enviar
al nivel que corresponde.

La investigación epidemiológica tiene como objetivo:

• Confirmar el diagnóstico
• Recolectar y enviar muestras de casos y contactos para el laboratorio.
• Obtener información detallada mediante llenado de la ficha
epidemiológica para comparar datos, analizar situación epidemiológica y

25
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

realizar control de contactos. El análisis comprende los siguientes

aspectos principales:
o Distribución semanal y anual de casos y muertes por difteria, por
grupo de edad.
o Cobertura vacunal según esquema oficial por área geográfica. o
Letalidad por grupos de edad y áreas geográficas. o Porcentaje de
casos notificados que fueron investigados.
o Porcentaje de instituciones que notifican regularmente (incluye
notificación negativa).

1.2.2 Notificación
En los casos sospechosos, la notificación será siempre URGENTE e
individualizada en la Ficha de Investigación de Difteria2, igualmente deben
notificar de forma numérica en la semana epidemiológica que corresponda
en el Epi 123, siguiendo el flujo de información desde los niveles locales a los
intermedios (distrital / municipal / estadal) y de estos al central; la
notificación inmediata debe realizarse vía telefónica o correo electrónico a
las instancias supervisoras inmediatas.

Los formularios para la notificación son: Epi 12, Epi 14 y ficha de investigación
e informe clínico, conjuntamente con la muestra tomada de acuerdo al
procedimiento que se describe más adelante.

Notificación epidemiológica INMEDIATA al Distrito / Municipio

Sanitario / ASIC correspondiente.

1.2.3 Tipos de datos

Información sobre casos sospechosos o confirmados de difteria, por grupos
de edad y situación vacunal.

(2) Ver anexo SIENO (Sistema de Información de Enfermedades de Notificación Obligatoria). Ficha de Investigación de
Difteria.
(3) Ver anexo SIS 04 Epi 12
1.2.4 Fuentes
Los hospitales. Dado que la difteria es una enfermedad grave que
frecuentemente requiere hospitalización, ante todo caso sospechoso o

26
 confirmado el hospital debe realizar la notificación obligatoria e inmediata,
cumpliendo con el aislamiento respectivo.

Certificados de defunción donde se registran muertes por difteria.

1.2.5 Flujo de la información

Todos los casos deben ser notificados por el establecimiento local donde fue
atendido el paciente al servicio responsable de la vigilancia epidemiológica
en el nivel municipal / distrital / ASIC y regional y este a su vez notificará a
nivel central por medio del Epi 12 y Epi 14. Toma de muestra y diagnóstico de
laboratorio.

1.2.6 Brotes
Un caso de difteria confirmado por laboratorio será considerado como un
brote y requiere medidas inmediatas de control, según los diferentes
factores.

Cuadro 5. Factores a tomar en cuenta para manejo de brotes

Factores individuales Factores relacionados con el programa

Grupo de edad

Estado de vacunación Cobertura de vacunación

Fecha de inicio de síntomas Cadena de frío

Confirmación de laboratorio Técnica de aplicación de la vacuna

1.3 Toma, conservación y transporte de muestra para

el diagnóstico de laboratorio

La toma de muestra debe realizarse antes del tratamiento con

antibióticos.

1.3.1 Toma de muestra

27
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

La muestra para realizar diagnóstico por cultivo o PCR puede ser exudado
nasofaríngeo o exudado faríngeo.

Los diferentes tipos de hisopos que pueden emplearse para la toma de

muestra, de acuerdo con el tipo de examen a solicitar, son los siguientes:

Cuadro 6. Requerimientos para la toma de muestra en caso sospechoso de

difteria

Medio de
Tipo de examen Tipos de hisopo transporte Temperatura

Cultivo Buferado, Amies con carbón Temperatura

poliéster, nailon o Stuart ambiente
o dacrón (20 – 22º C )

PCR Solo poliéster, Tubo seco estéril Temperatura

nailon o dacrón ambiente
(20 – 22º C )
Figura 2. Uso de hisopos según tipo de muestra en caso sospechoso de
difteria
H isopos segú n tipo de ex amen

28
 Las muestras deben ser enviadas al laboratorio dentro de las 48 horas
posteriores a la toma

1.3.2 Tipos de muestra

Figura 3. Sitio de toma de muestra para el diagnóstico de difteria

• Exudado nasofaríngeo

1. Utilizar hisopo de dacrón de barra flexible.

2. Introducirlo en la fosa nasal lentamente, hasta llegar a la zona
nasofaríngea.
3. Realizar movimientos de rotación, sacar y colocar en el medio de Amies
con carbón o Stuart si se va a realizar cultivo; en el caso de solicitar PCR
debe introducirlo en un tubo seco estéril.
4. Cortar el resto de barra, y tapar el tubo.

• Exudado faríngeo

Para cultivo

1. Frotar enérgicamente con hisopo de algodón estéril buferado las dos

amígdalas, la pared posterior de la faringe y cualquier otra zona
inflamada, teniendo cuidado de no tocar la lengua ni la mucosa bucal.
2. Introducir el hisopo estéril con la muestra, aproximadamente a un
tercio del fondo en el medio de transporte de Amies con carbón o

29
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Stuart. Cortar el aplicador y cerrar la tapa, empujando el hisopo hacia

el fondo del tubo. Mantener a temperatura ambiente durante el
transporte.

Para PCR

Utilizar hisopo de dacrón, nailon o poliéster e introducir el hisopo en un

tubo estéril seco.

1.3.3 Criterios de rechazo de muestra

• Muestras no identificadas y sin ficha epidemiológica.

• Muestras derramadas.
• Muestras para aislamiento y cultivo enviadas en medio de transporte
inadecuado (diferente de Amies con carbón o Stuart).
• Muestras para PCR tomadas con hisopo inadecuado (algodón buferado) y
no transportadas en tubo estéril seco.
• Muestras extemporáneas (más de 72 horas).
• Muestras para cultivo conservadas en refrigerador.
Algoritmo 1. Identificación de Corynebacterium
diphtheriae por cultivo

30
 MUESTRA CLÍNICA

Agar sangre de
carnero Agar sangre cisteína telurito

Colonias beta hemolíticas Colonias negras o grises

Aislamiento de colonias Catalasa positiva,

en agar sangre Gram: bacilos Gram positivos

Serología para Pase agar sangre

*estreptococos beta
hemolíticos grupo A, C y G

• Pruebas bioquímicas**
convencionales

• Prueba de
toxigenicidad: Elek

• PCR: detección de dtx

y tox A y B

Leyenda:
(*) Diagnóstico diferencial con estreptococos betahemolíticos:
(**) Pruebas bioquímicas (catalasa +, reducción de nitratos +, producción de ácido a partir de maltosa y glucosa,
ureasa)
1.3.4 Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificada Prueba
fenotípica o de toxigenicidad que se emplea para demostrar la capacidad de
una cepa de Corynecbaterium diphtheriae de producir la toxina, confirmando

31
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

así su patogenicidad. Esta prueba se realiza a partir de las colonias aisladas

en el cultivo.

La confirmación de Corynecbaterium diphtheriae NO debe

basarse en la microscopía directa de frotis de lesiones
sospechosas usando métodos de tinción tradicionales ( por
ejemplo: coloración de Gram, Albert, Neisser o Loeffler ).

Los resultados de laboratorio pueden ser negativos en los siguientes casos:

a. El paciente ha recibido tratamiento previo con antibióticos antes de la

obtención de la muestra.
b. Si la muestra es de baja calidad.
c. Si hubo retraso en el envío.

Los resultados deben ser considerados en la clasificación final del

caso

1.3.5 Diagnóstico molecular de difteria

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la detección del gen
de la toxina diftérica (tox), pero no confirma si el organismo está
produciendo la toxina. La PCR es particularmente útil si el Corynecbacterium
diphtheriae no viable está presente en las muestras clínicas obtenidas de
pacientes que han iniciado terapia con antibióticos.

La identificación molecular de Corynebacterium diphtheriae se realiza a

través de la detección del gen dtxR propio de especie. Este gen funciona
como un regulador global del metabolismo en cepas toxigénicas y no
toxigénicas e incluye la regulación de la expresión del gen tox, el cual codifica
la toxina diftérica. El gen tox se encuentra en un elemento móvil
denominado corynebacteriófago, por lo que puede hallarse en otras
especies de Corynebacterium.
La detección del gen tox se realiza mediante el empleo de cebadores que
amplifi can regiones de las subunidades A y B. La A es considerada la
subunidad enzimáticamente activa y altamente conservada, razón por la cual
constituye una herramienta para la detección rápida de cepas toxigénicas.

32
 La PCR no reemplaza como prueba de diagnóstico primario al
cultivo bacteriano.
1.3.6 Medidas de bioseguridad en laboratorio
Envío de muestras: las muestras para cultivo y PCR deben ser enviadas
utilizando el sistema de triple empaque, para evitar la fuga del material en
caso de que se rompa el medio de transporte o el empaque del envío:

• Envase primario: es donde se coloca la muestra. Debe ser impermeable y

hermético. Las muestras se deben envolver con sufi ciente material
absorbente para evitar un derrame en caso de que ocurra un accidente
durante el transporte. Los tubos deben estar identifi cados con letra legible,
indicando nombre, apellido, tipo de muestra y fecha de la toma.
• Envase secundario: debe ser a prueba de agua y resistente.
• Envase terciario: se utiliza para proteger el envase secundario de daños
físicos o del agua.

33
 MANEJO
CLÍNICO

Membrana clásica de difteria (faríngea, amigdalina).

Caso hallado en paciente del estado Bolívar
35
 2 Manejo clínico
2.1 Descripción de la enfermedad
La difteria comúnmente ataca las vías respiratorias, pero puede afectar a cualquier
otra mucosa.

La enfermedad es de aparición insidiosa, con síntomas y signos leves e

inespecíficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 °C; los
síntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina.

La lesión característica es una membrana blanca grisácea adherente asimétrica,

con reacción inflamatoria alrededor, causada por la liberación de una toxina
específica.

Según el lugar de la infección, la difteria puede clasificarse en:

Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secreción nasal mucopurulenta,
en la que a veces se observan estrías de sangre, pudiendo formarse una membrana
blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo general
leve; su diagnóstico puede pasarse por alto fácilmente.

Difteria faríngea y amigdalina: esta es la forma “clásica” y puede ir acompañada

de afección concomitante en otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio,
la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas
blancas pequeñas que crecen formando una membrana adherente blanco-
grisácea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amígdalas, la úvula y el
paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El
edema y la inflamación de los tejidos blandos circundantes y el aumento de
volumen doloroso de las adenopatías cervicales anteriores pueden dar lugar al
denominado “cuello de toro”, indicativo de infección grave. Si no se administra el
tratamiento específico, la membrana se reblandece unos ocho días después y
progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque único. Los síntomas
generales comienzan a desaparecer con la caída de la membrana.

Difteria laríngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesión
faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente en los
niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos
perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea y causar la
muerte.
Difteria cutánea (piel): esta es una infección cutánea leve causada por bacilos
productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de
difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es más frecuente en
los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las
personas con difteria cutánea pueden ser una fuente de infección para los demás.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las manifestaciones clínicas de

la difteria en:

• Catarral: eritema de la faringe, sin membranas

• Folicular: manchas de exudados sobre la faringe y la amígdala
• Extendida: amígdalas y faringe posterior recubiertas por membranas
• Combinada: afectación de más de un lugar anatómico, por ejemplo garganta y
piel.

37
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Flujo 2. Evolución de la seudomembrana

Al inicio de los síntomas, no hay membrana presente al inspeccionar

1 la faringe

Un día después del inicio de los síntomas, aparecen pequeños

2 parches de exudado en la faringe

Transcurridos 2 o 3 días del cuadro clínico, los parches del exudado se extienden,
confluyen entre sí y se forma una membrana que cubre toda

3 la faringe, incluidas las amígdalas, el paladar blando y la úvula

Posteriormente, la membrana adquiere un color grisáceo, se hace más gruesa y

se adhiere firmemente a la mucosa subyacente. Si se

4 intenta remover puede provocar sangramiento en la zona (Esta maniobra no

debe realizarse, porque agrava el cuadro clínico)

En pacientes no tratados, la membrana comienza a ablandarse aproximadamente

a la semana del inicio de los síntomas y gradualmente

5 se desprende, generalmente en pedazos, pero a veces de una sola vez,

ocurriendo obstrucción de las vías respiratorias

A medida que la membrana se desprende, los síntomas sistémicos

6 agudos, como la fiebre, comienzan a desaparecer

En los casos de poca a moderada gravedad, el proceso remite

espontáneamente, casi siempre hacia el quinto o sexto día y la

7 membrana comienza a aflojarse y desprenderse

Al desaparecer la membrana, los síntomas locales remiten rápidamente, cesa la

exudación, disminuye la tumefacción de los

8 ganglios linfáticos y la deglución y respiración se normalizan

38
No debe desprenderse la membrana por acto quirúrgico o
manipulación, ya que se produce liberación de la toxina, que
ocasiona graves consecuencias que pueden llevar a la muerte.
Figura 4. Ejemplo de la seudomembrana diftérica

Difteria Clásica (faríngea, amigdalina)

Niño de tres años, visto el cuarto día de la enfermedad.
Exudado que cubre la faringe, las amígdalas y la úvula. Recibió
16.000 unidades de antitoxina. Garganta clara en el sexto día.
Dado de alta curado

Difteria folicular
Niño de siete años, visto el segundo día de la enfermedad.
Difteria tipo folicular. La membrana afectaba las amígdalas. Se
asemeja a la amigdalitis folicular. Recibió 6.000 unidades de
antitoxina en total

Difteria hemorrágica
Niño de siete años y medio, visto el sexto día de la enfermedad.
Exudado amigdalino y posfaríngeo. Hemorragías nasales y
posfaríngeas severas durante la exfoliación de la membrana.
Recibió en total 15.000 unidades de antitoxina. Garganta clara
en el noveno día de la enfermedad. Desarrollo miocarditis.
Caso dado de alta curado cuatro semanas después de la
admisión

Difteria tipo séptica

Niño de ocho años, visto el quinto

día de la enfermedad. La seudomembrana en este caso cubría

39
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

el paladar duro y se extendía en una gran masa por la farínge, ocultando completamente

las amígdalas Fuente: Diseases of infancy and Childhood. Louis Fischer, M.D., 1917.

2.2 Diagnóstico diferencial

A continuación, se presentan los principales diagnósticos diferenciales de faringitis
y estridor.

Cuadro 7. Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de faringitis

Fiebre alta, sin tos, exudado amigdalino y folicular, nódulos

Estreptococos beta- yugulo gástricos sensibles, petequias en el
hemolíticos
paladar

Virus Epstein-Barr
Fiebre alta, faringitis, adenitis, hepatomegalia,
(mononucleosis
esplenomegalia
infecciosa)

Angina de Vincent
Inicio agudo de sangrado y encía dolorosa, úlceras y
desprendimiento de la encía

Candidiasis oral Parches blancos / amarillos en las mejillas internas, la

lengua, techo de la boca y garganta; la masa gelatinosa
puede eliminarse. Agrietamiento y enrojecimiento en las
comisuras de la boca

Diagnóstico diferencial de estridor

Crup viral Tos seca, dificultad respiratoria, voz ronca, rinorrea

Absceso retro Hinchazón en los tejidos blandos en la parte posterior de la

faríngeo garganta, dificultad para tragar, fiebre

40
 Estridor, niño séptico, poca o nada de tos, incapacidad para
Epiglotitis
beber líquidos

Historial de exposición a alérgenos. Sibilancia, choque,

Anafilaxia
urticaria y edema en labios y rostro

2.3 Triaje en casos sospechosos de difteria

El triaje está orientado a la identificación oportuna de los casos sospechosos de
difteria, con el fin de evaluar la gravedad de la enfermedad y organizar la atención
de los pacientes de acuerdo con los recursos existentes y la urgencia de la atención.
El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el
uso temprano de la antitoxina diftérica se asocia con un mejor pronóstico.

Las complicaciones son directamente proporcionales al número

de días que transcurren entre el comienzo de la enfermedad y
la administración de la antitoxina.

Durante el triaje:

1. Colocar inmediatamente a los pacientes con síntomas del tracto respiratorio

superior en un área separada hasta que sean evaluados
2. Si se trata de un caso sospechoso, proceder a ingresarlo en un área de
aislamiento
3. Mantener un metro de separación entre pacientes, cuando sea posible
4. Mantener las áreas de cuidado del paciente bien ventiladas

41
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Flujo 3. Triaje de casos

TRIAJE

Algunos pacientes Dolor de garganta

pueden presentar
Infección respiratoria alta
semanas después
de los síntomas de + / - Fiebre
infección respiratoria + / - Malestar
alta con aparición
de insuficiencia Referenciar para
cardíaca, renal o Profesional de salud debe usar
mascarilla quirúrgica cuando prevención y control
neurológica de infecciones
examine la garganta

IRA
Regresar al servicio
Seudomembrana si es necesario.
No
o linfadenopatías Administrar
paracetamol.
Sí

¿Hay algún signo de peligro?

• Estridor
• Frecuencia respiratoria elevada
Sí • Retracción del costado No
• Agitación o letargia, cuello de toro
• Retardo en llenado capilar
• Frecuencia cardíaca elevada
• Extremidades frías
• Cianosis central

Antitoxina diftérica y antibióticos Antibióticos

( administrar lo antes posible ) (administrar lo antes posible )

Hospital de referencia Aislamiento en el Hospital

Dosis de antitoxina diftérica por al menos 48 horas
(según gravedad 20 - 100.000 UI ) Antibióticos por 14 días.
Antibióticos según pauta por vía IM o IV.
Cuando los pacientes estén estables y
toleren la vía oral, pasar a antibióticos
orales por un total combinado
de 14 días.
Muestras de laboratorio

Monitorear el deterioro clínico, referir al hospital si el paciente empeora diariamente

42
2.4 Complicaciones

La gravedad de los signos y síntomas es usualmente

proporcional a la extensión de la afección local, pues se
relaciona con la producción de la toxina en la membrana
diftérica.

Entre las complicaciones graves están: obstrucción respiratoria, toxemia

generalizada aguda, miocarditis y complicaciones neurológicas (con frecuencia
neuritis). Las complicaciones locales se deben a la extensión de la membrana e
incluyen:

• la difteria laríngea y la aspiración de la membrana (o parte de ella) pueden

conducir a una obstrucción respiratoria. Cuando la membrana se extiende hacia
abajo puede causar neumonía y obstrucción respiratoria.

• la sinusitis y la otitis media están asociadas generalmente con la difteria

nasofaríngea, como consecuencia del edema de las vías respiratorias
superiores.

Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria incluyen:

• Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede

complicarse con bloqueos cardíacos y puede progresar hacia la insuficiencia
cardíaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el
séptimo día de la infección y suele ser mortal. La miocarditis tardía, menos
grave, aparece por lo general la segunda semana después del comienzo y, en
ocasiones, posteriormente.

• Complicaciones neurológicas: se manifiestan principalmente por una

neuropatía periférica tóxica, que afecta sobre todo a los nervios motores.
Suelen comenzar entre dos y ocho semanas después de la aparición de la
enfermedad. La parálisis de los músculos oculares, de los miembros y del
diafragma puede ocurrir.
2.5 Tratamiento

Iniciar la terapia con antibióticos sin esperar el resultado de las

pruebas de laboratorio.

43
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

2.5.1 Terapia con antibióticos

• Los pacientes con difteria deben recibir antibióticos para eliminar
la bacteria y reducir el período de transmisibilidad y del estado
de portador.

Los antibióticos no sustituyen a la antitoxina.

• Administre antibióticos lo antes posible. No se demore.

• Preferiblemente intravenoso (IV) para pacientes que no pueden
tragar o están en estado crítico. Se puede utilizar intramuscular (
IM) como alternativa en caso de no disponer de IV.
• A la mejora clínica del paciente y tolerancia oral, cambie a la vía
oral (VO).
• Para pacientes estables, usar la VO desde el inicio.
• Verificar si hay alergia a la penicilina; el riesgo de anafilaxia es raro.
Cuadro 8. Terapia con antibiótico para casos graves, adultos y niños
(hospitalizados)

Primera elección – dosis

100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas hasta

Niños
la estabilización del paciente
Penicilina
cristalina 100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas hasta
Adultos la estabilización del paciente

Terapia posestabilización del paciente

25.000 a 50.000 UI / kg / día IM cada 12 horas hasta

Niños
completar 14 días
Penicilina
procaínica 800.000 UI IM cada 12 horas hasta completar
Adultos 14 días

Alternat ivas (alergia a las penicilinas) para niños o adultos

44
 40 mg / kg / día total, IV, fraccionada a cada 6 horas (máximo
Clindamicina
2.4 g / día )

Azitromicina 10 mg / kg / día, VO o IV 1 vez al día. Duración: 7 días

40-50 mg / kg / día, VO máximo: 2 g / día, administrar en dosis

Eritromicina de 10-15 mg / kg cada 6 horas, máximo 500 mg por dosis.
Duración: 14 días.

Leyenda:

UI: unidades internacionales

IV: intravenoso

IM: intramuscular

VO: vía oral mg:

miligramos kg:

kilogramos g:

gramos Cuadro

9. Terapia con

antibiótico para

casos leves,

adultos y niños (

ambulatorios )

Penicilina V Niños

45
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

(oral) * Para todas las personas: 50 mg / kg / día, administrar

en dosis divididas en 10-15 mg / kg / dosis
Adultos administradas cada 6 horas.

Máximo: 500 mg por dosis. Duración: 14 días.

10-12 mg / kg una dosis diaria.

Azitromicina Niños
Máximo: 500 mg / día. Duración: 5 días
( oral )
Adultos 500 mg diario. Duración: 5 días

15 mg / kg / día.

Claritromicina Niños Máximo: 500mg / día, cada 12 horas.

(oral) Duración: 14 días.

Adultos 500 mg cada 12 horas. Duración: 14 días

Niños 40-50 mg / kg / día. Máximo: 2 g / día, administrar

Eritromicina cada 6 horas. Máximo 500 mg por dosis.
(oral) Adultos Duración: 14 días.
(*) En caso de no estar disponible, se pueden considerar las siguientes alternativas: sultamicilina (100-
200 mg / kg) o amoxicilina clavulanato (80-100 mg / kg), ambos por 14 días.

Para el egreso, el paciente debe cumplir los siguientes requisitos:

1. Estar afebril al menos 48 – 72 horas

2. No presentar ninguna complicación
3. Garantizar el tratamiento vía oral el resto de los días hasta completar
los 14 días de tratamiento con azitromicina u otras alternativas
4. Realizar seguimiento clínico de posibles complicaciones por 14 días.

2.5.2 Terapia con antitoxina diftérica (ATD)

La antitoxina diftérica se debe utilizar en los casos sospechosos

de difteria en un entorno hospitalario, sin esperar la
confirmación de laboratorio.
La antitoxina diftérica (ATD) se produjo por primera vez en la década de 1890
y todavía se está produciendo, utilizando suero de caballos hiperinmunizados
con toxoide diftérico.

46
 La experiencia clínica mostró disminuciones dramáticas en la mortalidad en
grupos de pacientes tratados con antitoxina, en comparación con los
pacientes tratados en hospitales que no usaban antitoxina. El tratamiento
temprano es crítico. La protección de la ATD es inversamente proporcional al
tiempo de duración de la enfermedad antes de la administración.

La antitoxina diftérica (ATD) se aplica en DOSIS ÚNICA y esta varía de acuerdo

con la severidad del caso. Se administra previa prueba de sensibilidad para
prevenir reacciones anafilácticas. La ATD neutralizara la toxina circulante
(libre), pero no la toxina fijada a los tejidos. Por este motivo debe cumplirse
la totalidad de la dosis terapéutica en una sola administración.

La dosis recomendada oscila entre 20.000 y 100.000 unidades, según la

extensión de las lesiones, pues la cantidad de toxina depende del tamaño de
las membranas y del tiempo transcurrido desde el momento del comienzo de
la enfermedad. El cuadro a continuación muestra las dosis de ATD según
presentación de la enfermedad. Es importante decir que el peso del paciente
NO influye en la dosis de ATD.

Cuadro 10. Dosis de antitoxina diftérica (niños y adultos)

Gravedad de la enfermedad Dosis (unidades)

Localización faríngea o laríngea con una duración de 48

horas o menos 20.000 a 40.000

Localizaciones nasofaríngeas 40.000 a 60.000

Enfermedad extensa con una duración de tres días o más,

o con tumefacción difusa del cuello 80.000 a 100.000

Difteria cutánea (no existe consenso en cuanto a la

20.000 a 40.000
utilidad de la ATD contra la difteria cutánea)

Cuadro 11. Uso de la antitoxina diftérica según criterios de riesgo

Uso de antitoxina
Signos Criterios de riesgo
diftérica (ATD)

47
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Faringitis, nasofaringitis,
amigdalitis,
laringitis, traqueítis (o cualquier Pacientes con dos o No indicado
combinación de estos), fiebre más signos o
ausente o de bajo grado síntomas clasifican
Seudomembrana adherente como enfermedad 20.000 – 40.000
grisácea leve, que requiere
seguimiento del caso
Hemorragia de la membrana, si se 20.000 – 40.000
manipula o desprende
Sign os de peligro
Alteración del nivel de conciencia 40.000 – 60.000
Taquipnea (respiración rápida) 40.000 – 60.000

Cianosis 40.000 – 60.000

Estridor inspiratorio (ruido áspero 40.000 – 60.000

que se produce cuando el paciente 60.000 – 80.000
Pacientes con al
inspira)
menos un signo 80.000 – 100.000
Retracciones (tiraje subcostal al clasifican como
inspirar y uso de músculos enfermedad
80.000 – 100.000
accesorios) moderada a grave
80.000 – 100.000
Cuello de toro (edema cervical) que requiere control
80.000 – 100.000
Desnutrición grave o anemia severa cercano y frecuente
en institución de
Complicaciones cardíacas (pulso
salud
débil e irregular, llenado capilar > 3
segundos, extremidades frías,
80.000 – 100.000
presión baja)

Complicaciones renales
Complicaciones neurológicas
Nota: La evidencia científica demostró que no hay mayores beneficios en la utilización de altas dosis. Se sugiere
utilizar la dosis más baja del rango.
La administración de ATD en difteria cutánea se justifica si la úlcera cutánea es
lo suficientemente grande (es decir, más de 2 cm2) y sobre todo si es
membranosa.

La ATD se administra preferentemente por vía intravenosa, ya que alcanza

concentraciones sanguíneas terapéuticas más rápido que por vía
intramuscular.

48
 La administración de ATD debe ser en las primeras horas del diagnóstico;
cualquier retraso disminuye la eficacia y aumenta la mortalidad.

La ATD se elabora a partir de plasma rico en anticuerpos contra la toxina

diftérica, obtenido de equinos hiperinmunizados, por lo cual puede producir
reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, reacción febril o enfermedad del
suero). Por lo tanto, se requiere realizar prueba de sensibilidad a la ATD.

Para la desensibilización se cumple con el siguiente protocolo y se mantiene

disponible todo el tiempo el medicamento epinefrina al 1:1000 para atender
reacciones anafilácticas.

Cuadro 12. Protocolo de desensibilización por tiempo de administración

y dosis

Tiempo Dosis

Aplicar subcutáneamente 0,05 cc de una dilución de

Tiempo 0
1 cc de ATD en 20 cc de solución salina

Continuar con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de una

A los 15 minutos
dilución de 1 ml de ATD en 10 cc de solución salina

Seguir con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de una

A los 30 minutos
dilución de 1 cc de ATD en 5 cc de solución salina

A los 45 minutos Aplicar vía subcutánea 0,05 cc de ATD

A los 60 minutos Aplicar vía subcutánea 0,1 cc de ATD

A los 75 minutos Aplicar vía endovenosa 0,1 cc de ATD

A los 90 minutos Aplicar el resto de la dosis vía endovenosa

La prueba de sensibilidad se realiza vía intradérmica en el antebrazo,

aplicando 0,1 cc de antitoxina diluida al 1:10 en solución salina normal y en
el antebrazo opuesto se aplica 0,1 cc de solución salina normal como control.
A los 20 minutos del procedimiento, se observa la zona de aplicación y si hay

49
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

presencia de una induración de 10 mm o más en el antebrazo donde aplicó

la antitoxina, se considera positivo y significa que el paciente es hipersensible
y requiere desensibilización.

Si ocurre una reacción anafiláctica aguda se debe administrar

inmediatamente por vía intravenosa epinefrina 0,2 – 0,5 ml de la ampolla
de epinefrina 1:1000.

El uso de la antitoxina como un profiláctico no está

recomendado, dado que su valor de protección es de duración
corta (1 a 2 semanas solamente) y puede causar sensibilidad al
suero equino. La profilaxis con la vacuna de difteria puede dar
protección por varios años y prácticamente no ocasiona
reacciones.

50
 Figura 5. Protocolo de administración de la antitoxina diftérica

Nota: La administración de ATD debe ser en las primeras horas del diagnóstico.
Si la antitoxina diftérica no se da hasta tres días después de la aparición de los síntomas debe doblarse la dosis.
La antitoxina NO está indicada para la profilaxis. Fuente: Sociedad Venezolana de Infectología

51
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

No hay estudios con evidencias de efectos adversos sobre el uso de la ATD

durante el embarazo, la cual está considerada droga de categoría C por la
FDA4. Durante el embarazo, la antitoxina diftérica puede ser administrada
según análisis de riesgo-beneficio. Iniciar tratamiento antibiótico apropiado
en dosis terapéuticas completas.

En mujeres embarazadas la administración de la ATD se realiza si los

beneficios superan el riesgo.

2.5.3 Evaluación del paciente al egreso

Los siguientes puntos deben ser observados al egreso del paciente; en el

seguimiento de los casos:

1. Iniciar o complementar vacunación durante el período de

convalecencia.
2. Evaluación de signos y síntomas sugestivos de complicaciones (
cardíacas, neurológicas o renales ).
3. Seguimiento en consulta ambulatoria según evolución clínica.

52
(4) Categoría C de la FDA. Seguridad: No puede descartarse riesgo fetal. Su utilización debe realizarse valorando riesgo-
beneficio. Descripción: estudios en animales han demostrado efectos adversos, pero no existen estudios en
embarazadas, o no se disponen de estudios en embarazadas ni en animales.

53
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y
CONTROL

Trabajadores de la salud comprometidos con la

atención de todas las poblaciones, especialmente
las más vulnerables. En la imagen, Mailin Ascanio,
enfermera del municipio Camatagua, estado Aragua
55
 3 Medidas de prevención y control
3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria
en los servicios de salud
a. Condiciones de aislamiento: aislamiento por gotitas
b. El aislamiento del enfermo puede terminar luego de las 48 horas del
tratamiento efectivo con antibióticos.
c. Limpieza y desinfección concurrente y terminal. Desinfección concurrente de
todos los objetos y artículos que hayan estado en contacto con el enfermo y
sus secreciones y limpieza terminal.
d. Tratamiento específico de casos.
e. Vacunación del 100 % del personal de salud con Td, brindar seguimiento a los
contactos desprotegidos de profesionales de salud no inmunizados, según la
norma de profilaxis establecida para contactos.

3.2 Precauciones estándares

• Son las medidas que se aplican con respecto a todos los pacientes,
independientemente del diagnóstico o de que se sepa si tienen una infección o
se encuentran colonizados por un agente.
• Tales medidas tienen el fin de reducir la transmisión de microorganismos
patógenos, al prevenir la exposición a fluidos corporales.
Las precauciones estándares incluyen:

• Higiene de manos
• Uso de equipo de protección personal (EPP)
• Inyección segura
• Limpieza, desinfección o esterilización de equipos médicos
• Limpieza del ambiente hospitalario
• Gestión de desechos hospitalarios: generación, segregación, transporte,
almacenamiento y destino final
• Prevención de exposiciones por accidentes con instrumentos cortopunzantes y
cuidado en el manejo del ambiente y de la ropa, los desechos, soluciones y
equipos
3.3 Higiene de manos
Higiene de las manos. Como parte de las precauciones estándares se han descrito
dos tipos de métodos de higiene de las manos:

1. Lavado con agua y detergente o jabón, con o sin antiséptico

2. Frotación de las manos con soluciones de alcohol.

Cualquiera de los dos métodos tiene por objeto eliminar la suciedad, la materia
orgánica y la flora microbiana transitoria.

Cuadro 13. Lavado de las manos

Lavado de manos Aplicación de soluciones alcohólicas

Frotado de las manos con agua y jabón

Frotado o fricción de las manos con una
y enjuague, generalmente
solución alcohólica con el fin de
bajo un chorro de agua, con el fin
eliminar los microrganismos por el efecto
de eliminar los microorganismos por
microbicida del alcohol
arrastre y retirar el producto químico

En 15 segundos se elimina entre 0,6 y

1,1 log 10 de unidades formadoras de En 10 segundos se eliminan entre 3,2 y
colonias (UFC) en 30 segundos, entre 5,8 log 10 UFC
1,8 y 2,8 log 10 UFC
Figura 6. Lavado y desinfección de las manos

las manos con agua; de j abón para cubrir todas de las manos entre sí; derecha contra el dorso de
las superficies de las manos; la mano izquierda entrelazando

57
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

de las manos entre sí, de una mano contra la palma de rotación el pulgar izquierdo, de la mano derecha contra con los
dedos entrelazados; de la mano opuesta, atrapándolo con la palma la palma de la mano izquierda,
agarrándose los dedos; de la mano derecha haciendo un movimiento y viceversa; de rotación, y
viceversa;

las manos con agua; desechable; para cerrar el grifo; son seguras.

suficiente para cubrir todas las superficies; de las manos entre sí; contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa;

de las manos entre sí,de una mano con la palma de rotación el pulgar izquierdo, la mano derecha contra la palma con los
dedos entrelazados; la mano opuesta, agarrándose atrapándolo con la palma de la mano izquierda, haciendo
los dedos; de la mano derecha un movimiento de rotación
y viceversa; y viceversa; una vez secas, sus
manos son seguras.

3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP)

Uso de EPP según el riesgo de exposición a contacto con sangre o fl uidos corporales
y mucosa o piel no intacta.

3.5 Precauciones en la transmisión por gotitas

Evitar que las gotitas producidas por un paciente entren en contacto con las
mucosas (conjuntiva, mucosa nasal y bucal) del huésped susceptible (personal de
salud, otro paciente) que se encuentre a menos de 1 metro de distancia.

58
 El Corynebacterium diphtheriae puede permanecer vivo y
virulento en el polvo de una habitación oscura durante varias
semanas.

Figura 7. Diseminación de gotitas

Las gotitas viajan en el aire a un (1) metro de la fuente

3.5.1 Medidas administrativas para implementar las precauciones
adicionales

Flujo 4. Esquema de decisión de precauciones adicionales

59
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

¿EL PACIENTE TIENE UNA

INFECCIÓN QUE SE TRANSMITE NO
DE PERSONA A PERSONA?

SÍ Tomar precauciones
estándares

La enfermera o el
médico tratante decide
las medidas que deben
ser implementadas.

Avisar al Transferir al Abastecer la Identificar

equipo de paciente a la habitación la puerta
salud, paciente habitación con los EPP de la
y familiares de designada e insumos habitación
las medidas necesarios o cama del
que serán paciente
implementadas
3.5.2 Medidas específicas

Durante la hospitalización

• Acceso restringido
• Mantenga las áreas de cuidado del paciente bien ventiladas y limpias
• Habitación compartida, si se requiere para más de un paciente con el
mismo diagnóstico (aislamiento por cohorte)
• Colocar al paciente en un área de aislamiento separada, lejos de otras
áreas de atención de pacientes
• Evitar el movimiento del paciente o el transporte fuera del área de
aislamiento

60
• Si fuera necesario el movimiento fuera del área de aislamiento, haga que
el paciente use una máscara médica-quirúrgica

Vacunación del personal de salud

• Todo el equipo de salud deberá tener su esquema de vacunación

completo, incluyendo las dosis de refuerzo que correspondan.

• Esto deberá documentarse en registros institucionales o documentos que

lo certifiquen.

Uso de EPP

La decisión de utilizar EPP se tomará según la distancia del paciente que se

prevé mantener. Si es < 1 metro, se debe utilizar:

• Protección de mucosas faciales mediante:

• Mascarilla de tipo quirúrgico preformada, preferiblemente no plegable +
lentes de bioseguridad (antiparras) o
• Mascarilla de tipo quirúrgico preformada preferiblemente no plegable +
visera (escudo facial)
• Si la visera es larga y llega más abajo del mentón, no se requiere uso de
mascarilla
• Si existe riesgo de salpicaduras o contacto con fluidos corporales, aplicar
medidas de precauciones estándares:

• Bata y, eventualmente, pechera

• Guantes de uso individual y único (desechables, no reutilizables), por la
contaminación del ambiente cercano al paciente por el depósito de
gotitas en superficies

3.5.3 Medidas de prevención y control en la casa de los pacientes

Higiene de manos

• Se debe enseñar a los miembros de la familia a practicar la higiene de las

manos, antes y después del contacto con el paciente, para evitar la
contaminación del ambiente y transmisión a otros miembros de la familia.

61
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

• La higiene de las manos puede ser con agua y jabón o solución a base de
alcohol.

Habitación del paciente

• Optar por una habitación individual.

• Como condición excepcional, si solo hay un paciente infectado y no es
posible tener una habitación individual, se deben considerar las
siguientes opciones:

Si el paciente comparte la habitación con otros miembros de la familia no

infectados, se debe mantener una distancia de al menos 1 metro entre
las camas.

Evite que la persona con difteria se ponga en contacto con un miembro

de la familia que esté inmunocomprometido.

Otras medidas

• El paciente debe permanecer en su habitación, excepto con fines

diagnósticos y terapéuticos.
• Mantener siempre la puerta cerrada y ventanas abiertas para permitir la
ventilación.
• La limpieza ambiental debe hacerse con agua y jabón y la posterior
desinfección con un desinfectante ambiental (es decir, hipoclorito de
sodio al 0,5 %).
• La ropa y los utensilios de cocina (platos, vasos y cubiertos) deben
limpiarse de forma regular, con agua y jabón.
• La ropa debe lavarse con agua y jabón, sin que sea necesario desinfectarse
con hipoclorito.

62
 INMUNIZACIÓ
N

Vacunadores pertenecientes al pueblo indígena

warao vacunan casa a casa en Tucupita, Delta
Amacuro
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

4 Inmunización
4.1 Investigación de contactos
a. Identificación de todos los contactos inmediatos del enfermo, cuyo control
deberá mantenerse por lo menos durante 10 días. Búsqueda de la fuente de
infección.
b. Quimioprofilaxis con antibióticos.

Cuadro 14. Antibióticos de elección para

quimioprofilaxis de contactos

Medicamento Dosis

Personas < 23 kg: 600.000 UI / IM, dosis única

Penicilina benzatínica
(intramuscular)
Personas >=23 kg: 1.200.000 UI / IM, dosis única

Niños: 40-50 mg / kg / día. Dividida en 4 dosis.

Duración: 7 días
Eritromicina (Oral)
Adultos: 1 g / día. Dividida en 4 dosis. Duración: 7 días

Niños: 10-12 mg / kg una dosis diaria. Máximo: 500 mg /

día. Duración: 5 días
Azitromicina (Oral)
Adultos: 500 mg una vez al día. Duración: 5 días

Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una dosis de penicilina

benzatínica para la profilaxis, siempre y cuando el contacto no sea alérgico a la
penicilina.

c. Vacunación de contactos: evaluar estado de vacunación contra la difteria. Los

contactos que tengan esquema incompleto contra la difteria o cuyo estado de
inmunización se desconoce, deben completar esquema de acuerdo con la
edad:

• Niños de 2 meses a 6 años - vacuna pentavalente

66
 • Niños de 7 años o más, embarazadas y adultos -toxoide diftérico-tetánico
( Td )

Recordar que la vacuna Td no presenta contraindicación

Los contactos íntimos asintomáticos que tengan esquema de vacunación completo
y hayan recibido la última dosis hace más de 5 años deben recibir una dosis de
refuerzo con vacuna Td.

4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteria

En caso de brote de una enfermedad inmunoprevenible, la estrategia debe
responder a una estrecha coordinación entre el personal de salud, la población y
otros sectores que participen en esta actividad.

Criterios que se deben tener en cuenta para la vacunación de bloqueo:

• Conocer los niveles de coberturas de vacunación.

• Articulación con líderes comunitarios del poder popular.
• Estrategias para la accesibilidad geográfica.

La vacunación debe ser implementada de manera inmediata en la fase temprana del

brote, no se deben esperar los resultados de laboratorio para iniciarlas.

El objetivo será la prevención de nuevos casos organizando la vacunación a población

susceptible no inmunizada, iniciando o completando esquemas de vacunación.

El personal de salud del establecimiento y del área de influencia debe participar

activamente en las acciones de bloqueo y monitoreo de coberturas.

El registro de vacunación debe quedar en el establecimiento responsable de la

actividad de bloqueo.

4.2.1 Estrategias de vacunación de bloqueo / barrido

Se refiere a la vacunación intensificada de la población que vive en los sectores
(parroquia, ASIC, distrito, municipio o estado) donde se ha presentado el
brote. Su finalidad es interrumpir la transmisión de la enfermedad en un corto
tiempo. Además, contribuye a alcanzar mejores coberturas de vacunación.
Cuadro 15. Tácticas de vacunación a implementar

67
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Tácticas Población

En servicios de salud Demanda espontánea

Institucional o por Instituciones educativas, laborales, cuarteles,

concentración penitenciarías

Casa por casa Visita domiciliaria en la comunidad

Centros comerciales, parques o lugares con mayor

Puestos móviles
concentración
Pasos a seguir:

a. Se priorizan zonas en las que se presentó el caso sospechoso, con

servicios de salud deficiente, con bajas coberturas o que requieren
medidas rápidas de vacunación.

b. Las áreas deben estar claramente delimitadas y debe haber croquis.

c. De ser de otro lugar, el vacunador debe ir acompañado por actores claves

o líderes comunales.

Se debe registrar a todas las personas encontradas y colocar su estado

vacunal, según el formato establecido por Ministerio del Poder Popular para
la Salud.

Para controlar y disminuir la incidencia de casos y la mortalidad por difteria

en la República Bolivariana de Venezuela se aplicará el siguiente esquema de
vacunación con pentavalente / Td según grupos de edad.
Cuadro 16. Población a vacunar

Población de 7 a 15 años con vacuna Td

A todos los niños y niñas de 7 a 15 años de edad, independientemente del esquema

o antecedente previo de vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico
(Td). Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Población de 2 meses a 6 años con vacuna pentavalente

Niños de 2 meses a 5 años con esquema regular

68
Esquema básico: (primera, segunda y tercera dosis) se administrará la vacuna
utilizando intervalos de 8 semanas entre una dosis y la siguiente. Registrar en
tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Esquema de refuerzos: (primer y segundo refuerzo) primer refuerzo un año

después de la tercera dosis (18 meses) y a los 5 años el segundo refuerzo.
Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Niños de 6 meses o más con esquemas atrasados

Se utilizarán intervalos acortados de acuerdo con el siguiente esquema:
Esquema básico: (primera, segunda y tercera dosis) se administrará la vacuna
utilizando esquema acortado de cuatro semanas entre la dosis previa, la siguiente y
la siguiente. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Esquema de refuerzos (primer y segundo refuerzo) se administrará con intervalo

mínimo de un año entre una dosis y otra. Registrar en tarjeta de vacunación y
registro diario de vacunación.

Contactos de casos sospechosos o confirmados de difteria

Administrar una dosis adicional de vacuna Td con intervalo mínimo de cuatro

semanas con la dosis previa. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de
vacunación. Todo contacto deberá recibir quimioprofilaxis de acuerdo con su edad.

Embarazadas que no son contactos de casos de difteria

Se administrará una dosis de vacuna Td de acuerdo con el esquema de vacunación

nacional. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación
4.2.2 Monitoreo rápido de vacunación (MRV )
Es una herramienta de gestión en el proceso de monitoreo de las actividades
de vacunación que permite determinar si la población objeto de la
vacunación de un área determinada ha sido vacunada y las razones o motivos
por las que no se vacunó.

Pasos a cumplir en el MRV ante situación de brotes

1. Identificar los sectores a monitorear.

2. Dirigir el monitoreo en dirección de las agujas del reloj.

3. Utilizar croquis para enmarcar los domicilios donde se encuentren

susceptibles.

69
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

4. En caso de encontrar susceptibles en tres domicilios seguidos detener el

monitoreo y programar vacunación.

5. El MRV debe mantenerse en los 250 metros alrededor del caso mientras
no se encuentren susceptibles.

6. El MRV es la única técnica que certifica las coberturas de vacunación en

terreno.

7. Si las personas manifiestan que han sido vacunadas, pero no muestran

comprobante se colocará como no vacunado, a menos que se evidencie a
través del registro de vacunación del establecimiento de salud de su área
de influencia.
Referencias bibliográficas consultadas

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Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed. Washington D. C. Public Health Foundation
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Traducción Segunda edición en inglés. Curso 3030G CDC, Atlanta, GA, USA. Instituto
Nacional de Salud, Bogotá, Colombia, 2004.

70
Instituto Nacional de Salud. Instructivo búsqueda activa en la vigilancia de
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ins.gov.co/lineas- deaccion/Subdireccion-Vigilancia/Lineamientos%20y%20
Documentos/Anexo%203%20Intructivo%20Busqueda%20BAC.pdf Instituto de
Salud Carlos III. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria.
Disponible en: htp://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-
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Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Manual de investigación y

control de brotes epidémicos para el nivel local. [Internet]. Perú. Disponible en:
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Ministerio de Salud Perú. Guía de investigación de brotes de infecciones respiratorias

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Enfermedades del P.A.I. Caracas. 1990.

National Institute for Communicable Diseases. (NICD). Recommendations for the

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Division of Public Health Surveillance and Response, National Institute for
Communicable Diseases (NICD) of the National Health laboratory Service (NHLS);
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2017 Auge, WHO position paper on diphtheria.

Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005).

Segunda edición. Ginebra, 2008. 74 pp.

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Organización Panamericana de la Salud (OPS). Inmunización en las Américas, 2013-

2017. [ Internet].Disponible en :

http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&
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Organización Panamericana de la Salud (OPS). Memorias curso de gerencia para el

manejo efectivo del plan ampliado de inmunizaciones. [Internet]. PAI. Disponible
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71
 Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Organización Panamericana de la Salud (OPS). El control de las enfermedades

transmisibles. Decimonovena edición. Washington, David L. Heymann, Editor.
Publicación Científica y Técnica nro. 635. 2011.

University of Illinois at Chicago. Investigating an outbreak. [Internet].

Disponible en: http://www.uic.edu/sph/prepare/courses/PHLearning/
EpiCourse/6InvestigatingAnOutbreak.pdf

72
 ANEXOS

Anexo 1
Relación entre momento de administración de antitoxina y
mortalidad por difteria

Momento de
administración Pacientes Fallecidos Mortalidad
después del porcentual
comienzo de
síntomas
1.er día 355 1 0 , 27
2.° día 1.018 17 1 , 67
3. día
er 1.509 57 3 , 77
4.º día 720 82 11 , 39
Más tarde 469 119 25 , 37
Total 4.071 276 6 , 77

Holt, E., McIntosh, R., Barnett, H. Difteria. Pediatría. México.

1965. Unión Gráfica.
 ANEXOS

Manual de Normas para el

 MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Anexo 2
Precauciones de aislamiento por gotitas

MASCARILLA

Mascarilla quirúrgica en caso
de atención directa al paciente
(<1 metro de distancia)

Asegurar el correcto ajuste
de la mascarilla al rostro


Habita ción individual si es posible

Habita ción compartida en cohorte con
separación de un metro entre camas

Mantener siempre la puerta cerrada


Evitar traslado de paciente a otros
BATA recintos del hospital

Ante riesgo de salpicadura y 
Si requiere traslado, el paciente debe
contacto con secreciones colocarse mascarilla quirúrgica que
 mantendrá en todo momento mientras
Eventual uso de pechera
esté fuera de la habitación
impermeable si se preve
contacto extenso con
secreciones Higiene de manos antes
y despues de tener
contacto con el paciente

GUANTES ANTIPARRAS

De uso único ante riesgo de 
Si preve riesgo de salpicadura
salpicaduras o contacto con 
Puede reemplazarse por
secreciones escudo facial
 ANEXOS

Anexo 3

Central

Dirección de PAI y Dirección de

Vigilancia
Información Consolidada

Región

SISPAI 04
Consolidado Epi 12 y 14

Municipal

Distrito Sanitario
SISPAI 03
Consolidado Epi 12 y 14

Local

Consultorios Populares (CPT 1,2,3) ASIC

Ficha de investigación Ficha consolidado
Epi 12 Consolidado Epi 12 y 14
Epi 14 SISPAI 02, 03
SISPAI 01, 02, 03

Manual de Normas para el

MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Anexo 4
 SIENO E NFERMEDAD: DIFTERIA EFINICIÓN DE CASO:
SISTEMA DE INFORMACION DE D Todo persona que presente fiebre moderada, laringitis, faringitis o amigdalitis, además de una membrana adh
blanco-grisácea en las amígdalas, faringe o nariz.
ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIÓN

1.1 Número 1.2 Fecha de 1.3 Fecha de 1.4 Fecha de del caso Investigación elaboración de la ficha
conocimiento local
1.5 Fecha de notificación del 1.6 Fecha de notificación del 1.7 Fecha de notificación de
establecimiento de salud epidemiología regional
municipio

1.8 Establecimiento 1.9 Parroquia 1.10 Municipio

1.11 Estado 1.12 Fuente del informe Público Laboratorio Comunidad Búsqueda Otro
activa
Privado

2.1 Primer apellido 2.2 Segundo apellido 2.3 Primer 2.4

nombre Segundo
2.5 C.I / V pasaporte E 2.6 Nacionalidad nombre
2.7 Fecha
de 2.8 Edad
nacimiento 2.9 Sexo M

2.10 Etnia 2.11 S TSU / U 2.12 2.13 U D

Nivel I TM EE Años Situación S Se V

educativo aprobados conyugal C

2.14 2.15 Ocupación 2.16 Latitud 2.17 Longitud

Profesión

Dirección de Habitación 3.1 Entidad 3.2 Municipio 3.3 Parroquia de residencia de 3.4 Localidad de
residencia residencia

(residencia): de residencia:

3.5 Urb./sector/ zona Industrial 3.6 Av./carrera/ calle/esquina/vereda 3.7 Casa/edif./ 3.8 Piso/ planta/local
quinta/galpón

3.9 Teléfono de
habitación (fijo)
3.10 Teléfono 3.11 Punto de celular (móvil) referencia

3.12 Lugar 3.13 Nombre de la Madre 3.14 Nombre del Padre

donde el
paciente enfermó
4.1 Fecha de inicio 4.2 Fecha de aparición 4.3 Fecha de inicio
de primeros de membrana de fiebre
síntomas

4.4
Descripción
clínica
4.5 Signos / Síntomas

Sí No Ignorado Síntomas severos / Postración / Coma Sí No Ignorado

Sí No Ignorado
Dolor de garganta
Dolor / nfáticos cervicales Sí No Miocarditis
Ignorado
Inflamación de
ganglios li
Ronquera / r Sí No Neuritis Sí No
Ignorado
Tos intensa / Sí No o
Estrido Sí No Ignorado Síntomas respiratorios
Edema de cuello o
Síntomas nasales Sí No Síntomas cutáneos Sí No
Ignorado
o
Sí Ignorado

Membrana No
faríngea
adherente c on inflamación
4.6 Otros
síntomas

Laríngea No re spiratorio Severidad clínica Leve Severo

4.7 traqueal
Tonsil 4. Moderado Asintomático
ar Na sal
8
Faríngea

Localización
anatómica
4.9
Complicaciones

5.1 Fecha de 5.2 Hospital 5.3 N° Historia clínica

hospitalización

5.4 Tiempo de 5.5 Tiempo que tardó su traslado desde su domicilio al 5.6 Diagn óstico de
la enfermedad hospital ingreso
al momento
de la
hospitalización
Evolución: Recuperado Sí No 5.8 Diagnóstico de egreso
 ANEXOS
Página 1

5.9 Fecha de 5.7

alta

5.10 Sí 5.11 Fecha de fallecimiento 5.12 Cau sa

Fallecido No

5.13 Necropsia Sí 5.14 Fecha de 5.15 Diagnóstico macroscópico

No
necropsia

6.1 Tipo de muestra obtenida 6.2 Fecha de 6.3 Fecha

obtención de envío al
laboratorio

6.5 Tipo Mitis Intermedius No tipado 6.6 Toxigenicidad No toxigénico Toxigénico

Gravis

6.4 Cultivo Positivo Negativo No indicado

Manual de Normas para el

MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

7.1 Antibióticos Sí No 7.2 Nº Dosis, días, duración 7.3 Fecha de inicio de tratamiento

7.4 Antitoxinas Sí 7.5 Total dosis 7.6 Fecha de inicio de

tratamiento
No

Clasificación Final 8.1 Clasificación Probable Confirmado De scartado 8.2 Fecha

9.1 Vacunado 9.2 En que establecimiento

Sí No 9.6 N º de lote
de salud fue vacunado

9.4 Nº de dosis 9.5 Fecha de recibidas Ultima dosis 9.7

Fue
Cadena de transmisión de i
rma

10.2 Lugar de contacto 10.3 Nombre del contacto 10.4

Edad
Pen
 10.1 Fecha del contacto Nº

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ / / / / /

Acciones de co ntrol

10.7 Bloqueo 10.8 Localidad 10.9

Fecha

10.10 Búsqued a activa 10.11 Nº casos hallados

Nº
casos
que

10.13 se
10.12 Nº casos que ingresan al sistema descartan
10.14 Vacunados

< 1 año 1 a 5 años 6 a 15 años 16 a 49 años 50 a 65 años > 65 años Total vacunados

Penta valente Toxoide Diftérico

10.15 Monitoreo

ESAVI Casas abiertas Casas cerradas Casas Abandonadas Total casas

11.2
Cargo

11.1 Nombre
11.3 Teléfono domicilio 11.4 Teléfono trabajo 11.5 Email institucional

11.6 Email personal 11.7 Firma

Anexo 4: Página 2
 ANEXOS
Anexo 4: Página 3
SIENO
SISTEMA D E INFORMACION DE Instructivo de llenado de la ficha de investigación de casos sospechosos de
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION Difteria
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIÓN DE
DIFTE R IA

Instrucciones Generales: 5. Hospitalización:

• Toda la ficha debe ser llenada completamente y con letra legible (Preferiblemente en
letra de molde). 5.1. Fecha de hospitalización: escriba la fecha en la que fue hospitalizado el paciente.
5.2. Hospital: escriba el nombre del hospital donde fue hospitalizado el paciente.
• Debe aportar solo datos verdaderos. 5.3. N° historia clínica: escriba el numero de historia clínica del paciente en el hospital.
• Todos los datos que representen fechas deben escribirse en el siguiente formato:
DD/MM/AAAA
5.4. Tiempo de la enfermedad al momento de la hospitalización: escriba el tiempo e
indique la unidad de tiempo utilizada de la enfermedad al momento de ser
hospitalizado el paciente.
1. Datos Institución: 5.5. Tiempo que tardo su traslado desde el domicilio al hospital: escriba el tiempo que
tardo el traslado del paciente al hospital.
1.1. Número de caso: escriba el número de caso según el orden en que éstos se 5.6. Diagnostico de ingreso: escriba el diagnostico por el cual ingreso el paciente al
presentan. hospital.
1.2. Fecha de conocimiento local: escriba la fecha en la cual el nivel operativo detectó el 5.7. Recuperado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente se recupero o no.
caso (primer contacto). 5.8. Diagnostico de egreso: si el paciente se ha recuperado escriba el diagnostico de
1.3. Fecha de investigación: escriba la fecha en que se comenzó e realizar la egreso.
investigación del caso. 5.9. Fecha de alta: escriba la fecha en que fue dado de alta el paciente.
1.4. Fecha de elaboración de la ficha: escriba la fecha en que se comenzó a llenar la 5.10. Fallecido: marque si el paciente ha fallecido o no.
ficha. 5.11. Fecha de fallecimiento: si el paciente falleció escriba la fecha del deceso.
1.5. Fecha de notificación del establecimiento de salud: escriba la fecha en que el 5.12. Causa: describa la causa del fallecimiento.
establecimiento de salud notificó el caso al nivel municipal. 5.13. Necropsia: marque si se hizo necropsia o no.
1.6. Fecha de notificación del municipio: escriba la fecha en la que el municipio notificó 5.14. Fecha de necropsia: si se ha realizado la necropsia escriba la fecha en que se realizo.
al nivel regional. 5.15. Diagnostico macroscópico: escriba el diagnostico macroscópico de la necropsia.
1.7. Fecha de notificación de epidemiología regional: escriba la fecha en la que la región
notificó al nivel central. 6. Laboratorio:
1.8. Establecimiento: escriba el nombre del establecimiento de salud que detectó o
recibió el caso. 6.1. Tipo de muestra obtenida: escriba el tipo de muestra obtenida.
1.9. Parroquia: escriba el nombre de la parroquia en la que está ubicado el 6.2. Fecha de obtención: escriba la fecha en la que se obtuvo la muestra.
establecimiento. 6.3. Fecha de envío al laboratorio: escriba la fecha en la que la muestra fue enviada al
1.10. Municipio: escriba el nombre del municipio en el que está ubicado el laboratorio.
establecimiento. 6.4. Cultivo: marque en el cuadro correspondiente el resultado del cultivo realizado.
1.11. Estado: escriba el nombre del estado en el que está ubicado el establecimiento. 6.5. Tipo: si el ítem anterior es positivo entonces marque en el cuadro correspondiente
1.12. Fuente del informe: marque en el cuadro correspondiente la fuente de donde se el biotipo del bacilo hallado en el cultivo.
notifica el caso. 6.6. Texigenicidad: si el cultivo dio como resultado positivo entonces marque en el
cuadro correspondiente el tipo de cepa.
2. Datos del Paciente:
7. Tratamiento:
2.1. Primer apellido: escriba el primer apellido del paciente.
2.2. Segundo apellido: escriba el segundo apellido del paciente. 7.1. Antibióticos: indique si al paciente se le suministro antibióticos.
2.3. Primer nombre: escriba el primer nombre del paciente. 7.2. N° dosis, días duración: si se le aplico antibióticos al paciente entonces indique el
2.4. Segundo nombre: escriba el segundo nombre del paciente. numero de dosis y días de duración.
2.5. CI/Pasaporte: indique si el paciente es venezolano o extranjero. Luego escriba el 7.3. Fecha de inicio del tratamiento (con antibióticos): escriba la fecha en que se inicio el
número de cédula o pasaporte según sea el caso. tratamiento con antibióticos.
2.6. Nacionalidad: escriba la nacionalidad del paciente. 7.4. Antitoxinas: indique se al paciente se la aplico antitoxinas.
2.7. Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento del paciente. 7.5. Total dosis: escriba el número de dosis aplicada.
2.8. Edad: escriba la edad del paciente. 7.6. Fecha de inicio de tratamiento (con antitoxinas): escriba la fecha en que se inicio el
2.9. Sexo: indique el sexo del paciente. tratamiento.
2.10. Etnia: si el paciente es indígena escriba a que etnia pertenece. 7.7. Escenificar: escriba el nombre de los antibióticos o antitoxinas que fueron aplicados
2.11. Nivel educativo: marque en el cuadro correspondiente el nivel educativo del al paciente.
paciente (I=inicial, P=Primaria, S=Secundaria, TM=Técnico medio, TSU/U=Técnico
superior universitario/Universitario, EE=En estudio). 8. Clasificación Final:
2.12. Años aprobados: si en el ítem anterior marco “EE= En estudio” entonces escriba el
numero de años aprobados. 8.1. Clasificación: marque en el cuadro correspondiente la clasificación final del caso.
2.13. Situación conyugal: marque en el cuadro correspondiente la situación conyugal 8.2. Fecha: escriba la fecha en que se clasifico el caso.
según sea el caso ( S=Soltero(a), C=Casado(a), D=Divorciado(a), V=Viudo(a), U=???, 8.3. Tipo de caso: marque en el cuadro correspondiente el tipo de caso.
Se=??? ) .
2.14. Profesión: escriba la profesión del paciente 9. Vacunación:
2.15. Ocupación: escriba la ocupación del paciente.
2.16. Latitud: escriba la latitud de la ubicación geográfica del establecimiento donde se 9.1. Vacunado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente fue vacunado o no.
capta el caso. 9.2. En que establecimiento de salud fue vacunado: escriba en que establecimiento le
2.17. Longitud: escriba la longitud de la ubicación geográfica del establecimiento donde fue aplicada la vacuna.
se capta el caso. 9.3. Tipo de vacuna: marque en el cuadro correspondiente el tipo de vacuna aplicada.
9.4. Nº de dosis recibidas: indique el numero de dosis aplicadas al paciente.
3. Datos de Residencia: 9.5. Fecha de ultima dosis: escriba la fecha de la ultima dosis.
9.6. Nº de lote: escriba el numero de lote al que pertenece la vacuna.
3.1. Entidad de residencia: escriba el estado donde se ubica la residencia del paciente. 9.7. Fuente de información: marque en el cuadro correspondiente la fuente de la
3.2. Municipio de residencia: escriba el municipio donde se ubica la residencia del información.
paciente.
3.3. Parroquia de residencia: escriba la parroquia donde se ubica la residencia del 10. Actividades de campo:
paciente.
3.4. Localidad de residencia: escriba la localidad donde se ubica la residencia del 10.1. Fecha de contacto: escriba la fecha en la que el contacto estuvo cerca del paciente.
paciente. 10.2. Lugar de contacto: escriba el lugar donde hubo el contacto con el paciente.
3.5. Urb/Sector/Zona industrial: escriba el nombre de la urbanización, sector o zona 10.3. Nombre de contacto: escriba el primer apellido y primer nombre del contacto.
industrial donde se ubica la residencia del paciente. 10.4. Edad: indique la edad del contacto.
3.6. Av/Carrera/Calle/Esquina/Vereda: escriba el nombre de la avenida, carretera, calle, 10.5. Vacunado con DPT, Pentavalente , Td o DT: si el contacto fue vacunado con alguna
esquina o vereda donde se ubica la residencia del paciente. de estas vacunas indique el número de dosis y la fecha de aplicación.
3.7. Casa/Edif./Quinta/Galpón: escriba el nombre o número de la casa, edificio, quinta o 10.6. Fecha de obtención de la muestra: escriba la fecha de obtención de la muestra.
galpón donde se ubica la residencia del paciente. 10.7. Bloqueo: marque el recuadro si se ha realizado bloqueo.
3.8. Piso/Planta/Local: escriba el número del piso, planta o local donde se ubica la 10.8. Localidad: si se ha realizado bloqueo escriba el nombre de la localidad donde se
residencia del paciente. realizo.
3.9. Teléfono de habitación: escriba el número telefónico de la residencia del paciente. 10.9. Fecha: escriba en que fecha se realizo el bloqueo.
3.10. Teléfono celular: escriba el número telefónico celular del paciente. 10.10 .Busqueda activa: marque en el recuadro si se realizo búsqueda activa.
3.11. Punto de referencia: escriba un punto de referencia que facilite ubicar la residencia 10.11 .Nº casos hallados: indique el numero de casos hallados durante la búsqueda.
del paciente. 10.12 .Nº de casos que ingresan al sistema: indique el numero de casos hallados durante
3.12. Lugar donde el paciente enfermó: escriba el lugar donde se sospecha que el la búsqueda que entran al sistema.
paciente enfermo. 10.13 .Nº de casos que se descartan: indique el numero de casos hallados en la búsqueda
3.13. Nombre de la madre: escriba el nombre de la madre ( primer nombre y primer que se descartan.
apellido). 10.14 .Vacunados: del numero de casos hallados durante la búsqueda indique según su
3.14. Nombre del padre: escriba el nombre de la madre ( primer nombre y primer grupo etario el numero de personas vacunados con Pentavalente o con TD y luego
apellido). totalice.
10.15 .Monitoreo: indique los datos hallados durante el monitoreo.
4. Cuadro Clínico:
11. Responsable:
4.1. Fecha de inicio de primeros síntomas: escriba la fecha en la que iniciaron los
síntomas. 11.1. Nombre: escriba el nombre de la persona responsable de la investigación.
4.2. Fecha de aparición de membrana: escriba la fecha en la que apareció la membrana. 11.2. Cargo: escriba el cargo de la persona responsable de la investigación.
4.3. Fecha de inicio de fiebre: escriba la fecha en la que inicio la fiebre. 11.3. Teléfono domicilio: indique el teléfono de domicilio del responsable de la
4.4. Descripción clínica: escriba una resumida descripción clínica del caso. investigación.
4.5. Signos/Síntomas: marque en los cuadros correspondientes los signos y síntomas 11.4. Teléfono trabajo: indique teléfono de institución donde labora el responsable de la
que presento el paciente durante la evolución de la enfermedad. investigación.
4.6. Otros síntomas: describa otros signos o síntomas presentados por el paciente. 11.5. Email institucional: escriba el email institucional de la persona responsable de la
4.7. Localización anatómica: marque en el cuadro correspondiente la localización investigación.
anatómica de la membrana. 11.6. Email personal: escriba el email personal de la persona responsable de la
4.8. Severidad clínica: marque en el cuadro correspondiente la severidad clínica del investigación.
caso. 11.7. Firma: el responsable de la investigación debe colocar su firma.
4.9. Complicaciones : escriba si se presento alguna complicación en el paciente.
 Anexo 5
Manual de Normas para el
 ANEXOS
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA
Anexo 5: SIS - 04 / EPI - 12 / Reverso
 ANEXOS

Anexo 6
SIS - 04 / EPI - 14 / Anverso

Manual de Normas para el

MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA
 ANEXOS
Anexo 6: SIS - 04 / EPI - 12 / Reverso
 Anexo 7
Toma de muestra para cultivo (Exudado faríngeo)

La muestra que se toma es exudado faríngeo

Se toma la muestra con el hisopo buferado con mango de madera envuelto en

papel marrón estéril. Se separa del envoltorio de papel y se introduce en la cavidad

bucal y, una vez en la orofaringe, se realizan movimientos rotatorios, se retira y se
coloca en el tubo con fondo negro (Amies con carbón), rotulado previamente con
los datos del paciente. Debe mantenerse a temperatura ambiente por un tiempo
no mayor a 72 horas y enviar al Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”
acompañado de la fi cha epidemiológica.

Anexo 8
Toma de muestra para la prueba de PCR (
Exudado faríngeo )
 ANEXOS

La muestra que se toma es exudado faríngeo:

con este tipo de material se toma muestra de la orofaringe

Se toma la muestra con el hisopo de poliéster, nailon o rayón, envuelto en material

blanco. Se separa del envoltorio de material blanco y se introduce en la cavidad
bucal y, una vez en la orofaringe, se realizan movimientos rotatorios, se retira y se
coloca en el tubo seco tapa roja (vacío), rotulado previamente con los datos del

paciente. Debe mantenerse a temperatura ambiente por un tiempo no mayor a 72

horas y enviar al Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, acompañado de la
fi cha epidemiólogica.
 Anexo 9
Toma de muestra para la prueba de PCR (
Exudado nasofaríngeo )

La muestra que se toma es exudado nasofaríngeo: con este

tipo de material se toma la muestra desde la fosa nasal

hacia la faringe

Se toma la muestra con el hisopo fl exible de dacrón. Se separa del envoltorio y se

introduce en la fosa nasal hasta alcanzar la faringe, se realizan movimientos
rotatorios, se retira y se coloca en el tubo seco tapa roja (vacío), rotulado
previamente con los datos del paciente. Debe mantenerse a temperatura
ambiente por un tiempo no mayor a 72 horas y enviar al Instituto Nacional de
Higiene “Rafael Rangel”, acompañado de la fi cha epidemiólogica.

ANEXOS
 Anexo 10
Instrumento de monitoreo rápido de vacunación ante
situación de brote
 ANEXOS

Anexo 11
Instrumento de monitoreo rápido de vacunación ante
situación de brote con vacunas pentavalente
y toxoide tetánico diftérico