A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE ARCHIVO No.
CLÍNICA ÚNICA HOJA
37933 CENRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS 1001040987 1
“VIRGEN DE LA MERCED”
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
(Años)
FRANCO FRANCO AMADO ERMELO M 67
B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE X
DOLOR DE PIE IZQUIERDO
DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES
C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
1. CARDIOPATÍA 2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
NO REFIERE
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
1. CARDIOPATÍA 2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
NO REFIERE
CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -
E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES AGRAVANTES
PACIENTE RFERIDO DEL C.S SAN JORGE POR PRESENTAR DOLOR EN TALÓN IZQ., PRINCIPALMENTE A LA CARGA (EN
BIPEDESTACIÓN). NOTA DOLOR DESDE EL TALÓN HACIA GEMELOS E ISQUION (CARA POSTERIOR DE LA PIERNA). MAYOR
SINTOMATOLOGÍA EN MID (PIERNA DERECHA) POR LAS MAÑANAS SE LEVANTA CON LOS TOBILLOS MUY BLOQUEADOS Y
CON MUCHO DOLOR. 6 MESES DE EVOLUCIÓN. SENSACIÓN DE PUNZADA EN LOS TALON IZQ.
E.F: MARCHA INDEPENDIENTE CON LIGERA DISBASIA
PIE Y TOBILLO IZQ.: ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, DOLOR A DIGITOPRESIÓN EN TALÓN, TENDÓN DE AQUILES Y
TRICEPS SURAL, F.M 3+/5
F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
Presión Arterial
Glucosa capilar
IMC (Kg / m 2)
Pulsioximetrí a
capilar (g/dl)
Hemoglobina
Temperatura
Pulso / min
Respiratori
Frecuencia
Talla (cm)
Peso (Kg)
Perímetro
(mmHg)
(mg/ dl)
Abdominal
/min
(°C)
FECHA HORA
a
(cm)
(%)
14/06/2024 10:20 36.9°C 130/80 70 20 71 167 25.1 92 96
G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA
1 PIEL - ANEXOS 3 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 7 MÚSCULO - ESQUELÉTICO
X 9 HEMO - LINFÁTICO
ÓRGANOS DE LOS
2 4 CARDIO - VASCULAR 6 GENITO - URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO
SENTIDOS
7. MUSCULO ESQUELETICO: MARCHA INDEPENDIENTE CON LIGERA DISBASIA
PIE Y TOBILLO IZQ.: ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, DOLOR A DIGITOPRESIÓN EN TALÓN, TENDÓN DE AQUILES Y
TRICEPS SURAL, F.M 3+/5
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)
H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA
REGIONAL SISTÉMICO
1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ÓRGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
2R CABEZA 7R OROFARINGE 12R COLUMNA 2S RESPIRATORIO 7S MÚSCULO -
VERTEBRAL ESQUELÉTICO X
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINÉ 3S CARDIO - 8S ENDÓCRINO
VASCULAR
4R OÍDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R MIEMBROS 4S DIGESTIVO 9S HEMO - LINFÁTICO
SUPERIORES
5R NARIZ 10R TÓRAX 15R MIEMBROS 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES
7S. MARCHA INDEPENDIENTE CON LIGERA DISBASIA
PIE Y TOBILLO IZQ.: ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, DOLOR A DIGITOPRESIÓN EN TALÓN, TENDÓN DE AQUILES Y
TRICEPS SURAL, F.M 3+/5
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
PRE= PRESUNTIVO DEF=
I. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. 4.
FASCITIS, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE M72.5 X
2.
ESPOLON CALCANEO M77.3 X 5.
3. 6.
J. PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL
* TERAPIA FÍSICA 10SS:
1. TANQUE DE REMOLINO A MSIS, 2. MAA DE TOBILLO IZQ., 3. U.S PULSATIL 0,8 W X CC2 X 10 MINA FASCIA PLANTAR, TENDÓN
DE AQUILES Y TRICEPS SURAL IZQ., 4. PROPIOCEPCIÓN DE TOBILLO IZQ.
* 3 VECES POR SEMANA
* ONDAS DE CHOQUE: ONDAS DE CHOQUE 1 VEZ POR SEMANA POR 4 SEMANAS A TALÓN DE PIE IZQUIERDO
* CONTROL AL TERMINO DE TTO
K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
2024/06/14 10:20 BYRON ARIAS CHAMORRO
NÚMERO DE DOCUMENTO DE FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN
1710257278
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)
