18.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico y Ácido Péptica

El diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico (GERD) a menudo se basan en
síntomas clásicos como regurgitación y pirosis. Aunque la endoscopia es útil para
diagnosticar esofagitis, puede no detectar la enfermedad por reflujo no erosivo (NERD),
ya que algunos pacientes tienen síntomas de reflujo sin esofagitis. La prueba más
sensible para diagnosticar GERD es la monitorización del pH durante 24 horas. Se
recomienda la endoscopia en casos de síntomas resistentes al tratamiento, síntomas de
alarma (disfagia, pérdida de peso, hemorragia digestiva) y dispepsia recurrente no
relacionada claramente con el reflujo. En personas con GERD de larga evolución,
especialmente aquellos con más de 10 años de síntomas frecuentes, la endoscopia puede
considerarse debido al mayor riesgo de desarrollar esófago de Barrett. Las personas con
esófago de Barrett suelen someterse a vigilancia periódica con endoscopia y biopsias
para detectar displasia o cáncer temprano.
Las modificaciones en el estilo de vida son comúnmente recomendadas como parte del
tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). Estas
modificaciones se dividen en tres categorías principales:
1) evitar alimentos que reduzcan la presión del esfínter esofágico inferior, como
alimentos grasosos, alcohol, menta, pimienta, tomates y posiblemente café y té.
2) evitar alimentos ácidos que puedan irritar.
3) adoptar conductas para minimizar el reflujo y la pirosis. Aunque hay evidencia
limitada que respalde la eficacia de estas medidas en general, la experiencia clínica
sugiere beneficios en subgrupos de pacientes con recomendaciones específicas según
sus antecedentes y síntomas. Por ejemplo, elevar la cabecera de la cama puede ser
beneficioso para aquellos con trastorno del sueño por pirosis nocturna. La reducción de
peso es una recomendación más general, respaldada por la relación entre el índice de
masa corporal y la GERD, además de los beneficios para la salud asociados con la
pérdida de peso.
La estrategia farmacológica dominante para el tratamiento de la GERD es el uso de
inhibidores de la secreción del ácido gástrico y existen datos abundantes que respaldan
su eficacia. La disminución de la acidez del jugo gástrico por medios farmacológicos no
impide el reflujo, pero mejora los síntomas y permite que la esofagitis sane.
19. Hepatopatías agudas y crónicas
El diagnóstico preciso de una enfermedad hepática se logra a través de una cuidadosa
anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio. En algunos casos, los estudios
radiológicos pueden ser útiles o incluso diagnósticos. Aunque la biopsia hepática sigue
siendo el estándar de oro, su necesidad ha disminuido para el diagnóstico, siendo más
relevante ahora para determinar el grado y estadio de la enfermedad. Este capítulo
aborda el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hepáticas, proporcionando una
breve revisión de la estructura y función del hígado, así como las manifestaciones
clínicas principales. Se exploran métodos como anamnesis, examen físico, pruebas de
laboratorio, estudios radiográficos y biopsia hepática.
Los síntomas típicos de presentación de la hepatopatía son ictericia, astenia, prurito,
dolor en el cuadrante superior derecho, náusea o poco apetito, distensión abdominal y
hemorragia intestinal.
La evaluación de pacientes con hepatopatía se enfoca en tres aspectos principales: 1)
establecer el diagnóstico etiológico; 2) determinar la gravedad de la enfermedad
(grado); y 3) establecer el estadio de la enfermedad (estadificación). El diagnóstico debe
abordar el tipo de enfermedad, como lesión hepatocelular, colestásica o mixta, y
también identificar la causa específica. El grado se refiere a la evaluación de la
gravedad o actividad de la enfermedad, dividiéndola en activa o inactiva, y leve,
moderada o grave. La estadificación evalúa el momento en la evolución de la
enfermedad, determinando si es aguda o crónica, precoz o tardía, precirrótica, cirrótica o
terminal. Este capítulo tiene como objetivo presentar conceptos generales clave en la
evaluación de pacientes con hepatopatía, lo cual facilitará la comprensión de los
diagnósticos detallados en capítulos posteriores.
El grado hace referencia a la valoración de la gravedad o actividad de la hepatopatía y la
divide en aguda o crónica, activa o inactiva y leve, moderada o grave. La biopsia
hepática es el método más exacto para valorar la gravedad, sobre todo en la hepatopatía
crónica. Se han utilizado los valores séricos de aminotransferasas como una forma
conveniente y sin penetración corporal de vigilar la actividad de la enfermedad, pero no
siempre reflejan de manera confiable su gravedad.
20. Hipertiroidismo e Hipotiroidismo
La glándula tiroides produce dos hormonas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que
actúan a través de receptores nucleares α y β. Estas hormonas desempeñan un papel
crucial en la diferenciación celular durante el desarrollo y contribuyen a mantener la
homeostasis termógena y metabólica en adultos. Los trastornos autoinmunitarios de la
tiroides pueden causar sobreproducción de hormonas (tirotoxicosis) o destrucción
glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Además, nódulos benignos y
diversas formas de cáncer tiroideo son comunes y fácilmente detectables mediante
exploración física.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata disminuyendo la síntesis de
hormonas tiroideas, administrando fármacos antitiroideos o reduciendo la cantidad de
tejido tiroideo por medio de tratamiento con yodo radiactivo (131I) o con tiroidectomía.
Los antitiroideos son el tratamiento predominante en muchos centros de Europa y
Japón, mientras que el yodo radiactivo es la primera opción en Estados Unidos. Estas
diferencias reflejan el hecho de que ningún enfoque es óptimo y que los pacientes
pueden requerir varios tratamientos para lograr la remisión.
El hipertiroidismo (enfermedad de Graves), tratado o sin tratar, a veces se acompaña de
hipocratismo y periostitis de huesos de manos y pies. El cuadro se conoce como
acropaquía tiroidea. La periostitis puede ser asintomática y aparecer en la zona media de
la diáfisis y la porción diafisaria de metacarpos y falanges. Puede haber dolor articular
notable de la mano, que mejora con el tratamiento logrado de la disfunción tiroidea.
Rara vez hay afectación de los huesos largos de las extremidades. En estos pacientes
hay concentraciones altas del estimulante tiroideo de acción prolongada.
Hipotiroidismo
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el
mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más frecuentes la
enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas
(tratamiento del hipertiroidismo).
Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria de levotiroxina suele
ser de 1.6 μg/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 μg), idealmente ingeridas al
menos 30 min antes del desayuno. No obstante, en muchos pacientes basta con
administrar dosis menores hasta que se destruya el tejido tiroideo residual. En los
pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de
Graves a menudo existe una función autónoma subyacente, que requiere dosis de
sustitución más bajas (normalmente 75 a 125 μg/día).
Rara vez la sustitución con levotiroxina se relaciona con un pseudotumor cerebral en los
niños. La presentación parece ser idiosincrásica y ocurre meses después de iniciado el
tratamiento. Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de
padecerlo deben asegurarse de que son eutiroideas antes de la concepción y durante las
primeras fases del embarazo, ya que el hipotiroidismo materno puede afectar
adversamente al desarrollo neurológico fetal y ocasionar parto prematuro.
Las personas ancianas pueden requerir hasta 20% menos tiroxina que las más jóvenes.
En el anciano, en especial en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, la
dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 μg/día, con incrementos similares cada dos
a tres meses hasta que se normalice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible
lograr la sustitución total, a pesar de un tratamiento antianginoso óptimo. La cirugía
urgente suele ser segura en los pacientes con hipotiroidismo no tratado, aunque la
cirugía no urgente debe diferirse hasta alcanzar el estado eutiroideo.
21. Sepsis y Choque
La sepsis y el choque son condiciones médicas graves relacionadas con la respuesta del
cuerpo a una infección.
La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo a una infección. Cuando el
cuerpo detecta una infección, libera sustancias químicas para combatirla. En la sepsis,
esta respuesta se vuelve descontrolada, lo que puede llevar a la inflamación
generalizada y a la formación de coágulos sanguíneos. Los síntomas comunes de la
sepsis incluyen fiebre, confusión, dificultad para respirar y una frecuencia cardíaca
elevada.
El choque es una condición en la cual el cuerpo no recibe suficiente flujo sanguíneo
para mantener su función normal. Puede ocurrir como resultado de la sepsis o de otras
condiciones médicas graves. La falta de flujo sanguíneo impide que los órganos reciban
suficiente oxígeno y nutrientes, lo que puede llevar a daño orgánico y, eventualmente, a
la falla de varios sistemas. Los síntomas del choque incluyen presión arterial baja,
confusión, pulso débil y piel fría y húmeda.
La sepsis puede progresar hacia el choque séptico, que es un estado más grave de la
sepsis en el que la presión arterial disminuye significativamente y se produce un fallo
orgánico. El choque séptico es una emergencia médica y requiere tratamiento inmediato
en un entorno hospitalario. El tratamiento generalmente incluye la administración de
antibióticos para combatir la infección, líquidos intravenosos para mantener la presión
arterial y otros medicamentos para estabilizar la función cardiovascular.
22. Historia clínica pediátrica, aspectos biológicos del crecimiento y desarrollo de
la
sexualidad, nutrición e inmunizaciones, enfermedades exantemáticas.

23. Líquidos y electrolitos, equilibrio ácido base, Enfermedad Diarreica Aguda y

Grados de Deshidratación.

24. Infecciones respiratorias altas y bajas y complicaciones.

25. Infecciones del tracto urinario, Síndrome nefrótico, nefrítico.