TEMA 8.
Endocrinología
La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el
hipotálamo a través de la hipófisis
Tiroides
● Más estadounidenses sufren de enfermedad de la tiroides que la diabetes y el
cáncer combinados
● Se estima que el 10% de todos los casos de depresión crónica están asociados con
hipotiroidismo no diagnosticado
● A los 60 años, el 17% de las mujeres y el 9% de los hombres tendrán hipotiroidismo
➔ Tiroides-mujer
◆ Más del 80% de los estadounidenses con enfermedad de la tiroides son
mujeres.
◆ Las mujeres tienen 5 veces más probabilidades que los hombres de sufrir
hipotiroidismo
◆ Casi 1 de cada 50 mujeres en Estados Unidos es diagnosticada con
hipotiroidismo durante el embarazo
◆ Hasta el 18% de las mujeres son diagnosticadas con tiroiditis posparto y
aproximadamente el 25% de las mujeres desarrollarán hipotiroidismo
permanente.
Biosíntesis hormonal tiroidea
❏ Aporte de yodo
❏ Atrapamiento de yodo (NIS)
❏ Síntesis de tiroglobulina (TG)
❏ Peroxidasa tiroidea (TPO)
❏ Iodinación de los residuos tirosilos de la TG
❏ Acoplamiento de los residuos y formación de iodotiroininas
❏ Proteólisis de la TG y secreción hormonal
❏ Deiodinaciónintratiroidea
Elementos para la síntesis de hormonas tiroideas: I, TSH, NIS, TPO, Tiroglobulina,
Proteasas
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HIPOTIROIDISMO
La disminución patológica de las hormonas tiroideas se denomina hipotiroidismo
● Síndrome caracterizado por deficiencia en la secrecion de las HT.
● Se manifiesta por una disminución de la funcion de organos y sistemas.
● Existe una degeneracion y atrofia de la glandula tiroides(mixedema)
Causas
❖ Fallo hipotalámico
❖ Fallo hipofisario
❖ Fallo tiroideo
❖ Transporte hormonas tiroideas
❖ Deiodación T4-T3
❖ Transportador/Receptores
hormonas tiroideas
Etiología
1. Hipotiroidismo primario
● Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto.
○ Causa más frecuente,en áreas no deficitarias de yodo. Con / Sin bocio.
● Hipotiroidismo IATROGÉNICO:
○ Post-tiroidectomía .
○ Tras tratamiento con Iodo 131.
○ Tras radiación externa del cuello.
● Hipotiroidismo yodoinducido:
2
○ Defecto de yodo ,es la causa más frecuente de Hipotiroidismo y bocio.
○ Exceso de yodo, inhibe la síntesis y liberación T3 y T4 (ef. Wolf Chaikof
● Fármacos:
○ Litio, Amiodarona, Rifampicina, Sales de Hierro.
● Agenesia y otros defectos hereditarios de la síntesis de Hormonas Tiroideas:
● Enfermedades infiltrativas o por depósito
○ hemocromatosis , amiloidosis
2. Hipotiroidismo secundario
● adenoma hipofisario
● necrosis hipofisaria posparto (Sdrm. de Sheehan)
● traumatismos
● Hipofisitis.
El déficit de TSH puede ser aislado aunque por lo general se asocia a otros déficits
hipofisiarios: ACTH, FSH, LH, GH, PRL..
3. Hipotiroidismo terciario
● consecuencia de una alteración hipotalámica o en estructuras vecinas
● alteración en el sistema porta hipotalámico-hipofisario
Clínica
➢ Es independiente de la causa.
➢ La severidad del cuadro está influida por:
○ Grado de alteración hormonal
○ velocidad con que se haya desarrollado
○ edad del paciente
○ coexistencia o no de otros transtornos
Síntomas y signos
Bradicardia, Astenia, Letargia, Somnolencia, Intolerancia frio, Enlentecimiento funciones
mentales, Movimientos lentos, Aumento de peso, Hiporreflexia, Disminución del apetito,
Edema, Estreñimiento, Piel seca, Voz ronca, Bradipsiquia
Diagnóstico
La determinación Hormonal más útil, de forma aislada,es [TSH], se encuentra elevada de
forma invariable en todas las formas de Hipotroidismo primario y suele ser normal o
indetectable en hipotiroidimso hipofisario.
La disminución de T4L es igual en todas las causas de hipotiroidismo.
La [T3L ] menos específica para confirmar diagnóstico.
Otros hallazgos comunes en [Link]: anemia, aumento de LDH. En los Hipotiroidismos
centrales se asocian otros déficits hormonales: GH, FSH, LH, y ACTH
3
➔ Hipotiroidismo primario: TSH elevada y T4 L baja
➔ Hipotiroidismo central: T4L baja y TSH normal o baja
➔ Hipotiroidismo subclínico: T4 normal y TSH alta
Pruebas complementarias: Ac antitiroideos y Ecografía Cervical
Tratamiento
● Iodo solo si la causa es deficiencia de Iodo. Raro en nuestro entorno
● Reemplazamiento hormonal:
○ T4?, T3?, T4 + T3 ?, Extractos tiroides?
HIPERTIROIDISMO
Se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que aparecen como consecuencia de
un aumento de los valores sanguíneos de tiroxina y triyodotironina libres. La liberación
excesiva de hormonas tiroideas produce hipertiroidismo.
Causas
➢ 95% son la enfermedad de Basedow y de Plumier.
➢ Otras: hipersecreción de tirotrofina por adenoma hipofisiario o metástasis de un
carcinoma tiroideo.
Etiología
1. Enfermedad de Graves:es la causa más frecuente,
○ constituye 60-70% de las tirotoxicosis,
○ más frecuente 3a-4a década y mujeres
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○ Enfermedad autoinmune que se caracteriza por la producción de
autoanticuerpos contra el receptor de TSH (TSI) en el suero, que actúan
como estimulantes de éste.
○ Además de hipertiroidismo el paciente puede presentar: bocio difuso,
oftalmopatía y dermopatía
2. Bocio multinodular tóxico: es la 2a causa más frecuente
○ Ocurre en pacientes con bocio nodular en el que uno o varios nódulos
desarrollan autonomía funcional: hiperestimulación del receptor de TSH en
ausencia de TSH.
3. Adenoma tóxico:más frecuente en mujeres y de 20-30 años
4. Hipertiroidismo yodo inducido(Fenómeno Jod Basedow )
5. Otras: Tumor trofoblástico, Adenoma hipofisario productor de TSH, Resistencia
selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentación de las hormonas tiroideas
Diagnóstico
Se debe hacer demostrando el exceso de hormonas en la circulación.
Los hallazgos bioquímicos se caracterizan por presencia de : elevadas concentraciones de
T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida.
➔ Pruebas complementarias: Ac. Antitiroideos, Gammagrafía tiroidea, PAAF.
Una vez diagnosticada Tirotoxicosis-identificar la causa
Efectos adversos
● Aparato cardiovascular:
○ Taquicardia, Palpitaciones, Arritmias
● Sistema nervioso:
○ Insomnio, Estimulación psíquica, Nerviosismo, Irritación, Temblores
● Efectos metabólicos:
○ Aumento del metabolismo basal Incremento en la producción de calor
Hiperglucemia Sudoración aumentada Mayor resistencia al frio
● Otros efectos: Moderada osteoporosis
Efectos del hipertiroidismo
● Aumento del apetito y pérdida de peso
● Intolerancia al calor
● Inquietud y nerviosismo
● Fatiga y debilidad muscular
● Arritmias cardiacas
● Exoftalmos o protrusión de los ojos
● Proptosis, edema
Signos oculares graves
❏ Sin signos/síntomas
❏ Solo signos. Ligera retracción de párpados.
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❏ Afectación tisular (edema periorbital)
❏ Proptosis (>22 mm)
❏ Afectación musculatura
❏ Afectación corneal
❏ Afectación campo visual (compression nervio óptico)
Signos y síntomas más frecuentes en patología tiroidea
EJE Somatotropo (GH)
● La GH es esencial para el crecimiento neonatal y puberal.
● Los efectos de la GH a menudo son dimórficos.
● La GH actúa a través de un receptor con actividad tirosina-kinasa activating the
JAK/STAT pathway
● La GH circula en el torrente sanguíneo (>50%) unida a una proteína GHBP que es la
porción extracelular del receptor.
● Algunos de los efectos de GH son mediados por la IGF-1.
Acciones GH mediadas por IGF-1
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● Para ejercer todos sus efectos a nivel oseo se necesita de la IGF-1. Esto quiere
decir que
○ La GH estimula la producción de IGF-1 a nivel oseo y esta de forma
paracrina estimula el crecimiento.
○ Se considera que en términos generales el 30- 40% del crecimiento es
ejercido por acción directa de la GH, el 30-40% mediado por acción de IGF-1
y el resto acción sinérgica de ambas.
¿GH? ¿CRECIMIENTO?
Crecimiento: incremento en tamaño de un tejido/órgano debido a:
- incremento en tamaño célula (hipertrofia)
- incremento en número de células (hiperplasia)
- incremento en matriz extracelular
El crecimiento es influenciado por muchas hormonas y muchos genes
● Hormonas:
○ LH/FSH; testiculo; ACTH; adrenal; TSH; tiroides; Hormonas tiroideas/
gonadales: crecimiento óseo. Andrógenos: crecimiento muscular.
● Nutrición
● Genes: Casi 700 implicados en talla final. Gemelos idénticos muy buena correlación
en talla (0.9)
La principal hormona reguladora del crecimiento longitudinal es la GH
● Aumenta la síntesis proteica en todas las células del organismo.
● Aumenta la movilización de las grasas y utilización de FFAs
● Hipoglucemiante y favorece la glucogénesis
● En cartílago y hueso: estimula condrogénesis y osteoblastosis.
● Favorece el depósito de P y Ca en el hueso.
● Aumenta masa muscular, espesor de la piel, y tamaño de las vísceras
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La GH se segrega de forma pulsátil. Los picos suelen ser de gran amplitud y la secreción es
mayor por la noche que por el día.
Estatura esperada
❏ Determinado a partir de la altura de los padres:
❏ Sumar 12,6 cm a la altura de la madre en el caso de un niño.
❏ Restar 12,6 cm a la altura del padre en el caso de una niña.
❏ Casi todos los niños normales (95%) tienen una altura final dentro de los 9 cm de la
mitad del percentil parental
Déficit de GH
A. Causas congénitas
B. Causas adquiridas
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Retraso crecimiento y baja estatura
❏ Retraso crecimiento alterado: disminución de la tasa de crecimiento lineal.
❏ Baja Estatura : altura por debajo de 2,0 desviaciones estándar (DE) para la media de
edad y sexo (Academia Americana de Pediatría y Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos)
❏ Existen muchas causas endocrinas y no endocrinas de retraso de crecimiento y baja
estatura
Retraso Constitutivo Crecimiento
● Maduran a un ritmo más lento de lo normal.
● La estatura/ edad ósea retrasada 2 a 4 años
● El inicio de la maduración puberal paralelo a la edad ósea del niño
● Antecedentes familiares similares.
● La estatura adulta final, que puede no alcanzarse hasta la edad de 20 años o más.
Causas retraso crecimiento
● Causas familiares o congénitas.
● Displasias esqueléticas Anomalías cromosómicas . Relacionadas con retraso del
crecimiento intrauterino.
● Trastornos sistémicos crónicos: insuficiencia nutricional, malabsorción ...
Oxigenación insuficiente de los tejidos. Insuficiencia renal crónica...
Alteraciones endocrinas
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❖ HIPOTIROIDISMO
❖ DISGINESIA GONADAL
❖ EXCESO GLUCOCORTICOIDES
❖ DIABETES
❖ DEFICIENCIA GH (o resistencia acción de la GH a nivel periférico).
❖ Deprivación psicosocial
LA CORTEZA SUPRARRENAL E
je hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
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Alteraciones glándula suprarrenal
HIPERCORTISOLISMO-SÍNDROME DE CUSHING
Este es el nombre que se le da a cualquier hipercortisolismo de cualquier causa. Tiene 4
causas:
a. Producción excesiva de ACTH por un tumor de la glándula pituitaria o hipófisis.
b. Tumor benigno o maligno de las glándulas suprarrenales.
c. Causado por un tumor no hipofisiario secretor de ACTH. (como el tumor pulmonar de
células pequeñas).
d. Por causa iatrogénica por tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Cuadro clínico
● Obesidad central 97%
● Incremento de peso 94%
● Fatiga y debilidad 87%
● Hipertensión 82%
● Hirsutismo 80%
● Amenorrea 77%
● Estrías 67%
● Cambios de personalidad 66%
● Equimosis 65% •
● Miopatía proximal 62%
● Poliuria, polidipsia 23%
● Hipertrofia de clítoris 19%
Diagnóstico: Se debe de establecer si el origen es adrenal, pituitario o ectópico
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Síndrome causado por un defecto en la secreción esteroidea de
la corteza adrenal
Insuficiencia suprarrenal
Clasificación
1. PRIMARIA:
○ Destrucción de las glándulas adrenales (90%)
○ Bloqueo en la producción de dichas hormonas (Hiperplasia Suprarrenal
Congénita)
2. SECUNDARIA:
○ Alteración del eje corticotropo déficit CRH o ACTH (en la región
hipotálamo-hipofisaria)
○ Supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal tras la exposición mantenida a
glucocorticoides
Etiología
❖ AUTOINMUNE
La causa más frecuente (70%)
75% AC contra la glándula suprarrenal se presenta: aislada o Sd poliglandular Autoinmune
(AI)
- Sd poliglándular AI I (candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo, enf Addison)
- Sd poliglándular AI II (DMtipoI, hipotiroidismo, hipogonadismo y anemia perniciosa)
❖ INFECCIOSA:
- TBC
- Infecciones fúngicas (histoplasmosis, ...)
- CMV
❖ MISCELÁNEA
- Metástasis adrenales, Necrosis (shock séptico, traumatismo)
- Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía
- HIPOPLASIA ADRENAL CONGÉNITA
- Sd de resistencia a ACTH
- Adrenolectomia bilateral
- Inducida por fármacos:Ketoconazol,etomidato....
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INSUFICIENCIA SUPRARENAL SECUNDARIA
● Retirada de forma brusca de un tratamiento con glucocorticoides: >7,5mg/día de
prednisolona dt 4 semanas
● Producción inadecuada de ACTH por la glándula hipofisaria
Clínica
● Presenta de forma insidiosa
● Diagnosticamos en el contexto de una enfermedad intercurrente
● Crisis Addisoniana (emergencia):
○ Hipotensión, náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y shock
hipovolémico
■ Déficit glucocorticoides fatiga, debilidad muscular, perdida de peso y
mialgias
■ Déficit mineralcorticoideo Hipotensión, náuseas y dolor abdominal
■ Déficit de andrógenos perdida de vello pubiano y axilar, disminución
de la líbido (mujeres)
Cuadro clínico
➢ Debilidad, anorexia, pérdida de peso, fatiga
➢ Hiperpigmentación
➢ Hipotensión
➢ Alt. Gastrointestinales
➢ Pérdida de sal
➢ Síntomas posturales
Hallazgos de Laboratorio
- Hiponatremia
- Bicarbonato bajo
- Hipoglucemia
- Hiperkalemia
- ACTH elevada y Cortisol bajo (Enfermedad Primaria)
ALDOSTERONA
● Tiene su acción sobre el riñón.
● Retiene agua y sodio y elimina potasio e hidrógeno, regulando los líquidos
corporales.
● Su disminución o ausencia provocaría disminución de líquido en el organismo,
hipotensión, etc. Su exceso, hipertensión.
● Su falta podría producir la muerte: hipotensión shock y muerte
Patología de la corteza adrenal
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HIPERALDOSTERONISMO. Retención de agua, edemas, disminución de potasio (K+) e
hipertensión.
HIPOALDOSTERONISMO. Disminución de la tensión arterial y aumento del ritmo cardiaco
(menor volemia)
Hiperaldosteronismo Primario
● Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn)
● El adenoma puede ser bilateral
● Cuadro clínico dado por la hipertensión e hipokalemia (debilidad muscular,
horligueos, calambres musculares,fatiga), ↓ densidad urinaria
● El tratamiento es quirúrgico y de buen pronóstico
Diagnóstico/Tto
➔ Hipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólica
➔ Se mide actividad de renina plasmática, si es menor a 1 ng/ml/hr
➔ Determinación de Aldosterona (>15 μg/24 hr) y K (<40 μmol/hr) en orina de 24 hrs
➔ Se procede a localización de patología suprarrenal
➔ Resección Qx: Curación 55%, mejoría 75%
➔ Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%
Hiperaldosteronismo Secundario
● Se debe a enfermedades extrasuprarrenales
● Los pacientes NO SUELEN PRESENTAR hipertensión
● Causas frecuentes: Síndrome Nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardiaca
● Tanto la renina como la aldosterona están elevadas
TRASTORNOS DE LAS GÓNADAS
Manifestaciones de deficiencia de testosterona/ momento de la vida
● Primer a tercer trimestre de vida fetal: ambigüedad sexual, criptorquidia, micropene
● Postnacimiento: ausencia de pubertad
● Postpuberal: disminución de líbido, impotencia,disminución de masa muscular, ósea
y de vello
● Cuando sólo se afecta línea germinal hay infertilidad, pero con androgenización
adecuada.
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Pubertad. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
● En condiciones normales es la transición de la niñez a la maduración reproductiva.
● Va muy asociado al incremento en la velocidad de crecimiento.
● Aparición de caracteres sexuales primarios y secundarios.
● ¿Cuándo?:
○ Ocurre entre los 8 y 14 años en niñas
■ Los senos.
■ El vello púbico o axilar.
■ La menstruación.
■ La ovulación.
○ Ocurre entre los 9 y 14 años en niños
■ El aumento del tamaño del pene y los testículos.
■ El vello púbico o axilar.
■ El vello facial.
■ Las erecciones involuntarias.
■ La producción de esperma.
■ El desarrollo del acné.
■ La profundidad de la voz.
Valoración estadio puberal
Telarquia → Pubarquia →
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Pubertad varones
❖ Crecimiento de los testículos (Andrógenos)
➢ Entre los 13-16 años.
➢ Tamaño: en la infancia los testículos miden de 2-3 cms, en la pubertad llegan
a su tamaño definitivo que es de 4- 8 cms.
❖ Pubarquia. Desarrollo del vello púbico (Andrógenos)
➢ Aparece 3-6 meses después del crecimiento testicular.
➢ Crecimiento pene. Se da de los 11 a los 16 años.
Retraso pubertad varones
● Definido como retraso > 2 SD de la media.
● Retraso constitutivo del crecimiento y pubertad: 63% . Suele asociarse también a
retraso en BMD.
● Retraso asociado con patologías médicas concomitantes: 20%.
● Hipogonadismo hipogonadotropo: 9%.
● Hipergonadismo hipergonadotropo: 7%.
Volumen testicular
Alteraciones monogénicas pubertad
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Hipogonadismo
El hipogonadismo se define como la incapacidad de las gónadas para realizar sus funciones
de acuerdo a la edad de la persona.
1. Primario, Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Alteración a nivel gonadal
● Congénito
○ Síndrome Klinefelter (Varones)
○ Sindrome Turner (Mujeres)
○ Insensibilidad a andrógenos
○ Disginesia gonadal.
○ Defectos enzimáticos
○ Otras causas genéticas
● Adquirido
○ Quimioterapia/Radiación
○ Infecciosa
○ Autoimmune
○ Sindromes Resistencia ovárica (mujeres)
Adquirido → Citotóxicos, Rx externa, Cirugías. La espermatogénesis es mucho mas
sensible que la producción de andrógenos; por lo tanto en las formas adquiridas la
producción de testosterona puede ser normal, pero la espermatogénesis estar dañada
2. Hipogonadismo hipogonadotrópico
Alteración a nivel hipotálamo-hipofisario
Causas
➢ Constitutivo
➢ Malnutrición
➢ Ejercicio excesivo
➢ Deficiencia de GH
➢ Deficiencia de gonadotropinas
➢ Causas endocrinas
➢ Varios síndromes
➢ Tumores del SNC
➢ Afectación hipofisaria de cualquier causa
➢ Anormalidades en receptor de GnRH o de su vía de transducción
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Adquirido → Prolactinoma (inhibe GnRH o Tu hipofisiario que compromete los gonadotropos
hipofisiarios). Hemocromatosis (depósito de Fe en la hipófisis)
Siempre descartar en las formas hipogonadotrópicas adquiridas un tumor hipofisario
❖ Síndrome de Klinefelter
El sindrome de Klinefelter (SK) es una forma de hipogonadismo masculino debido a
esclerohialinosis testicular con atrofia y azoospermia, ginecomastia.
Es debido a una anomalía de los cromosomas, cariograma 47 XXY, de hecho, la primera
que fue descrita en humanos.
Síndrome de Klinefelter
● Testiculosestes:
○ Túbulos seminíferos hialinizados, fibrosados, sin luz ni túnica elástica.
○ No espermatozoides.
○ Empeora a partir de la pubertad
● Clínica
○ Esterilidad.
○ Eunucoidismo: Fenotipo masculino.
○ Talla alta (extremidades inferiores).
○ Piel fina y atrófica.
○ Poco vello, no barba.
○ Voz atiplada.
○ Ginecomastia.
● Diagnóstico:
○ Cariotipo 47 XXY (48 XXXY).
○ Oligo o azoospermia.
○ Elevación de FSH y LH con testosterona baja o en límites.
● Tratamiento:
○ Testosterona enantato 100/250 mg im/15 días (undecanoato/ 3 meses)
○ Gel : 50 mg/día.
○ Cirugía de mama.
○ Prótesis testicular
❖ Síndrome de Turner
El síndrome de Turner (ST) es un trastorno cromosómico que se caracteriza por:
● Talla corta, disgenesia gonadal con infantilismo sexual, disminución del ángulo
cubital, implantación baja del cabello.
● Se presenta monosomía parcial o total del cromosoma X. Forma más frecuente 46
X0
● Asociado con talla baja, pubertad variable, amenorrea primaria y otras anomalías
congénitas
● Habitualmente fallo ovárico primario. En 50% cierto desarrollo mamario y vello
púbico/axilar
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● Ovarios pequeños y fibrosos.
● Utero, trompas y genitales externos inmaduros
● Clínica:
○ Talla baja, implantación baja del cabello, pectum excavatum, cubito valgo,
pezones separados con hipomastia.
○ Metacarpianos y metatarsianos cortos, osteoporosis, deformación tibial.
○ Puede haber coartación de aorta en el 20%, piel laxa,
● Diagnóstico:
○ FSH y LH altas con disminución de estradiol (tras la pubertad).
○ Cariotipo 45X0. Cromatina sexual positiva (corpúsculo de Barr)
● Tratamiento
○ No posibilidad de fertilidad.
○ Estrógenos sólo en dosis baja para estimular el crecimiento, tras finalizarlo
asociar progestágenos.
○ Hormona de crecimiento antes del cierre de las epífisis (según talla).
Síntomas/Signos deficiencia T
➔ Desarrollosexualincompleto
➔ Erecciones espontáneas
➔ Ginecomastia
➔ Disminución vello corporal (axilar & pubico)
➔ Tamaño disminuido testiculos(<5ml)
➔ Bajo número espermatozoides
➔ Disminución de la altura corporal, y densidad mineral ósea.
➔ Disminución masa muscular
➔ Sudoración...
Pruebas diagnósticas
- Edad ósea
- Niveles hormonales: IGF-1, FSH, LH, estradiol, testosterone, DHEAS, prolactina,
TSH, IGF-1...(test estimulación en caso dudas)
- Cariotipo. Otras pruebas
genéticas
- RMN, TAC, ecografía
pélvica etc
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Tratamiento Hipogonadismo
❖ Primario
➢ Causa no tratable?
➢ Reemplazamiento testosterone (¿contraindicado?)
➢ La fertilidad no suele recuperarse
❖ Secundario
➢ ¿Causa?
➢ ¿Hay otras deficiencias?
➢ Usar testosterone y plantearse además el dar gonadotrofinas en caso de
querer recuperar la fertilidad
Trastornos menstruales.
Regularidad
● Oligomenorrea: sangrado irregular cada 35 a 90 días
● Amenorrea : sin menstruación por más de 90 días.
○ Primaria, nunca ha tenido menstruación(con o sin desarrollo puberal) .
○ Secundaria, ausencia de menstruación por mas de 90 días en mujer que
menstruaba previamente.
○ Polimenorrea: sangrado irregular cada 21 días o menos.
Cantidad
● Hipomenorrea: flujo regular muy escaso en cantidad o de un día de duración .
● Hipermenorrea o menorragia: flujo regular de excesiva duración o cantidad
(adenomiosis, miomatosis,DIU).
● Metrorragia:excesivo sangrado uterino, extemporáneo. Hay de 2 tipos: anovulación o
disfuncional y orgánico (hiperplasia endometrial, cáncer)
Anovulación
● Estado disfuncional,potencialmente reversible.
● Se caracteriza por la no liberación del ovocito y por lo tanto no se forma el cuerpo
lúteo ni se sintetiza progesterona.
● La falta de progesterona impide el cambio secretorio del endometrio proliferado.
● Su manifestación clínica principal es la oligo- amenorrea y constituye el mecanismo
mas importante en las metrorragias disfuncionales.
● Se asocia a infertilidad.
Causas
❏ Fisiológicas:peripuberal, perimenopáusica.
❏ Anovulación crónicas : Hipotalámica funcional.
❏ Situaciones de estrés nutricional , físico, psíquico.
❏ Hiperprolactinemia.
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La prolactina es inhibida por dopamina liberada por el sistema tuberoinfundibular. La
prolactina inhibe la ovulación
Prolactinoma
Galactorrea, Amenorrea, Oligospermia, infertilidad, Impotencia, Osteoporosis.
➔ Tratamiento: agonistas de dopamina (bromocriptina)
HIPERANDROGENISMO
● La mujer produce andrógenos en tres órganos principalmente: ovarios, glándulas
suprarrenales y tejidos no endocrinos por conversión periférica desde los
precursores; dentro de ellos, la piel es el más importante.
● La síntesis de andrógenos se realiza a partir de colesterol por la vía denominada
esteroidogénesis.
● Se presenta hirsutismo: el excesivo crecimiento de pelo terminal en la mujer en
aquellas localizaciones en las que el pelo es mínimo o está ausente; generalmente
limitado a áreas estimuladas androgénicamente.
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● Estas localizaciones son básicamente el labio superior, región preauricular, zona
mediotorácica, areolas, línea alba y muslos.
● El aumento anormal de los andrógenos favorece la aparición del acné ya que
estimulan la producción de sebo y queratinocitos en el canal folicular, con
obstrucción que progresa al proceso inflamatorio del acino glandular.
Causas
❏ SOP: 80%-90%
❏ Idiopático: 15%
❏ Otras
❏ Deficiencia 21-hidroxilasa, 3b-hidroxisteroide- dehidrogenasa,
17-cetosteroide reductase.
❏ Tumores secretores andrógenos
❏ [Link], Hiperprolactinemia, etc
Clasificación
Ferriman-Gallwey score :
● 9 áreas
● Score=0–4, N=6–8 ,
HIRSUT >8, VIRILISM=36
Muy subjetiva, imprecisa y marcada
variabilidad entre observadores.
En validación: equipos con
software específico para analisis de
imagenes
SOP
Epidemiología
● Existe en el 5-10% de las mujeres
● Representa más de 90% casos de hiperandrogenismos
● Representa cerca del 20% de todas las amenorreas.
● Cerca 75% de los casos de infertilidad por anovulación.
● Entre el 5-10% de las mujeres desarrollan esta patología.
Morfología
● Ovario con 12 o más foliculos midiendo entre 2-9 mm de diámetro y/o
● Incremento volume ovárico (>10 cm3)
Consecuencias
● La causa más frecuente de infertilidad
● Alteraciones menstruales, hirsutismo y alopecia
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● Alteraciones metabólicas
○ 30-50% desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes
○ Síndrome metabólico 2-3 veces más que la población normal
○ Infarto de miocardio el doble que la población normal
Etiología
● Compleja y discutida
● Bases genéticas poligénica.
● Susceptibilidad ovárica a otros factores tanto endógenos como ambientales
● Desregulación de la esteroidegénesis
● Resistencia insulin como cofactor....
Diagnóstico (2 de 3):
● Evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo
● Menstruación irregular/ Anovulación.
● Ovarios Poliquisticos (12 o más >2 mm/incr vol ovario)
Elementos fisiopatológicos
Probablemente corresponde a un trastorno multifactorial con una base genética,
probablemente autosómica dominante. Se desconoce el evento funcional que desencadena
el síndrome, y se encuentra estrechamente asociado a insulino resistencia.
Insulina y aumento de la producción de andrógenos ováricos
Fisiopatología
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● El hiperandrogenismo responsable de:
○ Anovulacióncrónica(oligoamenorrea),bajaSHBG
○ Hiperandrogenismo cutáneo: acné , seborrea, hirsutismo, recesos frontales.
○ Grasa abdominal y obesidad androide .
○ Alteraciones multiquísticas de los ovarios , su presencia no hace dgto de
SOP, y su ausencia no lo descarta.
○ Perfil lipidico
● El hiperinsulinismo responsable de:
○ Sindrome metabólico
○ Grasa abdominal y obesidad androide .
○ Además es un co-factor que favorece:
■ hiperandrogenismo
■ disminución de SHBG
■ anovulación
En el SOP: resistencia insulina (60%), síndrome metabólico (45%
Repercusiones clínicas
● Hiperplasia Endometrial /Cancer
○ Exposición crónica a estrogenos
● Dislipidemia y Sd Metabolico – 30 40%
● NALFD – 30% en SOP comparado al 2% en población normal
● Enfermedad coronaria
● Apnea sueño
● Depresión/ansiedad
● BED
PCOS-Evaluación
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● Analitica:
○ LH/FSH
○ Testosterona Total y libre, DHEA-S... (andrógenos elevados en 60-80%)
○ Excluir otras endocrinopatías
■ TSH, Prolactina, DHEAS, 17-OH progesterone
● Ecografía Pélvica.
● Screen Diabetes, perfil lipidos, TA etc
Analitica
Los pacientes pueden mostrar:
- Incremento T libre,
- Incremento DHEA-S, DHEA
- Incremento LH, normal FSH; Inc. LH/FSH
- Incremento estradiol, estrona
- Incremento insulina ayuno
- Resistencia insulina
- Prolactina elevada
- Incremento AST,ALT (pacientes con NAFLD/ NASH)
Tratamiento
● Anovulación:
○ Corregir la obesidad ( disminuye la insulina y la LH). Terapia fertilización in
vitro etc.
● Hiperandrogenismo:
○ ACO
○ Antiandrógenos: acetato de ciproterona, flutamida, espironolactona
● Trastornos metabólicos:
○ resistencia insulínica con dieta, ejercicios, uso de biguanidas. Statinas.
Menopausia
➔ Menopausia: Cese de menstruación
➔ Climaterio: Conjunto de fenómenos que acompañan la cesacion de la función
reproductora en la mujer
Cambios funcionales
● La mayoría de los folículos experimentan atresia y se destruyen, fenómeno biológico
conocido como apoptosis
● Reducción del 17β estradiol
● Aumentan niveles de gonadotrofinas ( FSH-LH)
Hitos cronológicos
● 20 semanas gestación: 6 - 7 millones de folículos.
● Nacimiento: 1.5-2 millones de foliculos
● Menarquia: 300,000- 400,000 foliculos
● La atresia Folicular continua durante años.
● La pérdida follicular se acelera cuando el tital es menor de ~25,000
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● MENOPAUSIA: Cuando se alcanza una cifra menor de alrededor de MIL.
Menopausia
● Edad media presentación: 51 años
● Factores que influyen: Genéticos, tabaquismo, alcoholismo, obesidad, diabetes
➢ Fisiológicamente, de forma espontánea
➢ Generalmente, en forma gradual: ciclos más largos, sangrados escasos, ciclos
anovulatorios
➢ Deben pasar 12 meses de ausencia de menstruación para considerar el término de
menopausia.
Perimenopausia
● Periodo de declive de fertilidad
● Precede menopausia
● Caracterizado por:
○ Ciclos irregulares (+cortos/+largos)
○ Aparición sintomatología
● Duración muy variable (2-8 años)
Menopausia prematura
● Definición
○ Menopausia temprana: 40-44 años
○ Prematura: <40
● Causas
○ Cirugía del ovario y aparato genital femenino
○ Fallo premature ovario: quimio/radioterapia, auntoimmune, anomalías
cromosómicas
Consecuencias
La ausencia de estrógenos produce atrofia del aparato genital
● Útero, vagina
● Endometrio
● Disminución volumen glándulas mamarias
Genitourinario
❏ Hemorragia uterina disfuncional
❏ Atrofia de epitelios
- Mucosa delicada
- Endometrio
- Sequedad vaginal
- Mala defensa local a gérmenes
❏ Disuria
❏ Incontinencia urinaria
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❏ Cistitis
Piel
❏ Arrugas
- Adelgazamiento de la piel + pérdida de proteoglicanos propios del
envejecimiento
Trastornos circulatorios
❏ Síntomas vasomotores
- Oleadas/sensación de calor
- Sudoración
➔ Reducción de estrógenos produce excitación del sistema adrenérgico central
Trastornos venosos
❏ Trombosis, varices y flebitis
Incidencia anual de infarto de miocardio (USA)
Osteoporosis
❏ Compresión vertebras, mayor no fracturas
- Dolor espalda
- Pérdida altura y movilidad
- Deformidades
❏ Fracturas extremidades
❏ Fracturas costillas
❏ Pérdidas dentarias
ANDROPAUSIA
Manifiesto de Ginebra:Sociedad Internacional para el Estudio del Envejecimiento Masculino
(Feb, 1998) → IMPROPIO EL TÉRMINO ANDROPAUSIA
Síntomas descritos para la andropausia pueden ocurrir tanto en varones con niveles bajos
de testosterona como aquellos con niveles normales.
Prevalencia de niveles bajos de testosterona sérica
❖ 40-60 años: 7%
❖ 60-80 años: 20%
❖ >80 años: 35%
➢ Estos resultados cuestionan el valor de la terapia androgénica de reemplazo.
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Fertilidad
● A diferencia de las mujeres, los varones no experimentan un rápido decline de la
función de las células de Leydig o la detención irreversible de la capacidad
reproductiva con la senectud
● La fertilidad en varones persiste aún a edades muy avanzadas.
Declinación hormonal con la edad
Hay una disminución gradual con la edad pero no un cese brusco y definitivo como en las
mujeres.
Androgenodeclinación:
➢ Debilidad, fatiga
➢ Reducción de la masa muscular y ósea
➢ Alteración de la eritropoyesis
➢ Oligozoospermia
➢ Disfunción sexual
➢ Depresión, ansiedad, irritabilidad
➢ Insomnio
➢ Alteración de la memoria
➢ Función cognitiva reducida
Cuestionario andrógenodeclive (SI/NO)
1. ¿Disminución de libido?
2. ¿Falta de energía?
3. ¿Disminución de la capacidad de resistencia?
4. ¿Pérdida de altura?
5. ¿Disminución de la “alegría de vivir?
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6. ¿Triste, siempre quejoso?
7. ¿Erecciones menos potentes?
8. ¿Deterioro en capacidad de hacer deporte?
9. ¿Se queda dormido justo después de cenar?
10. ¿Deterioro en su capacidad de trabajo?
➔ Caso de contestar SI a las preguntas 1 a 7, o cualquier otras 3, medir T
Disminución de la función testicular con la edad
● Disminución en el número de células de Leydig
● Disminución de la amplitud del pulso de LH. La frecuencia del pulso se mantiene.
● Aumento de la sensibilidad de los gonadostatos en el hipotálamo al estímulo
androgénico
● Reducción de la masa neuronal de GnRH
● Pérdida del ritmo circadiano de Testosterona
Disfunción eréctil
● Incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme
como para tener una relación sexual.
● No es una parte inevitable del envejecimiento. Aumenta con la edad: 5 % de los
hombres de 40 años de edad y 15 al 25% de los hombres de 65 años de edad
experimentan DE.
Incidencia
● Los cálculos varían desde 15 a 30 millones, dependiendo de la definición usada.
● Por cada 1,000 hombres en los Estados Unidos, se hicieron 7.7 visitas al consultorio
médico por DE en 1985.
● En 1999, la frecuencia casi se había triplicado a 22.3.
➔ La erección ocurre cuando los músculos relajados permiten que los cuerpos
cavernosos se llenen con sangre en exceso alimentada por las arterias, mientras
que se bloquea el drenaje de sangre a través de las venas.
➔ La sangre crea presión en los cuerpos cavernosos, haciendo que el pene se
expanda.
➔ La túnica albugínea ayuda a atrapar la sangre en los cuerpos cavernosos,
sosteniendo la erección.
Fisiología de la erección
• Los impulsos del cerebro y los nervios locales hacen que los músculos de los cuerpos
cavernosos se relajen, permitiendo que fluya la sangre y llene los espacios.
Causas
● Una erección requiere una secuencia precisa de eventos y puede suceder cuando
cualquiera de los eventos se interrumpe.
● Incluye impulsos de los nervios en el cerebro, columna vertebral, área alrededor del
pene, respuestas de los músculos, tejidos fibrosos, venas, y arterias.
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❖ La causa más común es el daño a los nervios, arterias, músculos lisos y tejidos
fibrosos, a menudo como resultado de una enfermedad.
❖ Diabetes, enfermedades del riñón, alcoholismo crónico, esclerosis múltiple,
aterosclerosis, enfermedad vascular y enfermedad neurológica son responsables de
alrededor del 70 por ciento de los casos.
➢ 35 al 50 % de los hombres con diabetes la sufren.
❖ Alcohol
❖ Trastornos vasculares
❖ Neuropatías
❖ Cirugía (radical de próstata por CA) puede lesionar nervios y arterias cerca del pene.
❖ Lesión en el pene, columna vertebral, próstata, vejiga o pelvis puede llevar a
disfunción erectil por lesión en los nervios, músculos lisos, arterias y tejidos fibrosos
de los cuerpos cavernosos.
❖ Medicamentos para la presión arterial, antihistamínicos, antidepresivos,
tranquilizantes, supresores del apetito, y cimetidina pueden causar como efecto
secundario.
❖ Estrés, ansiedad, culpa, depresión, baja autoestima y miedo : causan 10 a 20 % de
casos
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