ASMA.

Es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas. Se caracteriza por presentar

hiperrreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa respiratoria con crisis de
obstrucción reversible de la vía aérea.

A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología y de la aparición de nuevos

tratamientos, la incidencia y la mortalidad del asma están en aumento.

Se postulan diversos motivos para explicar el aumento de la mortalidad por asma:

 Cambios en el medio ambiente (por ejemplo, polución).

 Mala relación médico paciente, demora en la consulta, evaluación incorrecta de la
gravedad de las crisis por parte del médico o del paciente.
 Subutilización de corticoides en las crisis graves, automedicación, mal uso de B2
adrenérgicos.
 Disfunción familiar.
 Falta de accesibilidad al sistema de salud.
 Mala adherencia al tratamiento, efectos adversos de la medicación recibida.

El 54% de las muertes por asma se producen fuera del hospital. Es probable que esto se deba a un
déficit en la accesibilidad a los sistemas de salud y en la educación del paciente.

Factores de riesgo.

 Antecedentes personales o familiares de atopía, rinitis crónica, urticaria o eccema.

 Polución ambiental.
 Antecedentes familiares de asma.
 Antecedentes de bronquiolitis por VSR durante los 2 primeros años de vida,
principalmente si hubo internación.
 Tabaquismo.
 Tabaquismo pasivo ( FR en el asma infantil).
 Bajo peso al nacer.

Algunos estudios postulan un efecto protector de la lactancia materna para el desarrollo de asma,
que relacionan con la menor cantidad de infecciones respiratorias en esta población.

FISIOPATOGENIA.

Los tres componentes principales en la fisiopatogenia del asma son:

 Obstrucción reversible de la vía aérea: ocurre, según la gravedad del cuadro, desde la
glotis a la pequeña vía aérea. En las crisis hay resucción de los flujos y los volúmenes
espiratorios debido al aumento de las resistencias en la gran vía aérea. Fuera de las crisis,
los pacientes con asma leve generalmente no tienen obstrucción de la vía aérea o si la
tienen, es leve y se localiza en la pequeña vía aérea.
  Hiperreactividad bronquial: ocurre en forma crónica aún en pacientes con asma leve. Estos
pacientes tienen una infiltración inflamatoria crónica de la mucosa bronquial de la
pequeña vía aérea.
 Inflamación crónica de la mucosa.

CLASIFICACIONES DEL ASMA.

La clasificación clínica del asma, según la sintomatología y los parámetros espirométricos del
paciente, la define en asma leve intermitente, leve persistente, moderada persistente, severa
persistente y potencialmente fatal. La clasificación etiológica los agrupa según los factores
desencadenantes.

La clasificación clínica es la más práctica, ya que las decisiones que el médico toma con los
pacientes asmáticos varían según la gravedad de la enfermedad.

 Asma leve intermitente: Menos de 2 episodios de síntomas leves por semana

Ausencia de síntomas entre los episodios de crisis
Exacerbaciones leves y de corta duración
Sin alteración del crecimiento en niños
Menos de 2 episodios de síntomas nocturnos en el mes.

 Asma leve persistente: Hasta 2 episodios de síntomas por semana

Exacerbaciones que pueden interferir o no la actividad física
Sin alteración del crecimiento en niños
Menos de 2 episodios de síntomas nocturnos en el mes

 Asma moderada persistente: Síntomas y uso diario de B2 adrenérgicos

Limitación de la actividad cotidiana durante las
exacerbaciones
Más de 2 exacerbaciones por semana
Más de 1 episodio de síntomas nocturnos por semana

 Asma severa persistente: Síntomas continuos

Limitación cotidiana de la actividad física
Exacerbaciones muy frecuentes
Síntomas nocturnos muy frecuentes
Alteración del crecimiento en niños.

Asma potencialmente fatal (APF): estos pacientes se caracterizan por el deterioro rápido y severo
de los flujos espiratorios en las crisis agudas de asma, independientemente del grado o el tipo de
asma que padezcan. Poseen una tasa de mortalidad por asma mayor que los pacientes asmáticos
que no reúnen ningún criterio para APF. Los criterios para APF son:

 Intubación en alguna crisis de asma por insuficiencia respiratoria.

  Acidosis respiratoria.
 2 o más internaciones por estado de mal asmático a pesar del uso crónico de corticoides.
 2 o más episodios de neumotórax o neumomediastino asociado con asma.

Es importante aclarar que el asma es una enfermedad dinámica, por lo que la clasificación clínica
del asma puede variar a lo largo del tiempo en forma espontánea o por los tratamientos
instituidos.

Clasificación etiológica.

Asma extrínseca: es común que comience en la infancia, aunque puede ocurrir a cualquier edad.
Está mediada por IgE. Se asocia con otras patologías alérgicas, como la rinitis crónica, la urticaria y
el eccema. Las crisis se desencadenan ante la exposición a alérgenos y son, por lo general, de
menor intensidad que el asma intrínseca. Con el progreso de la edad, el pronóstico puede mejorar.

Asma intrínseca: es común que comience después de los 40 años. Estos pacientes tienen
hiperreactividad bronquial en forma crónica a múltiples estímulos, como infecciones virales de la
vía aérea, factores emocionales, irritantes inhalatorios y ejercicio. Generalmente las crisis son
severas y de duración prolongada con remisiones parciales y recaídas.

Asma por aspirina u otros antiinflamatorios no esteroides: comienza 2 o 3 horas después de haber
ingerido la droga, es más común en mujeres y se asocia con la presencia de pólipos nasales y
sinusitis crónica.

Asma por ejercicio: los pacientes hacen crisis de broncoespasmo exclusivamente relacionadas con
la actividad física moderada a intensa. Las crisis son más comunes si el ejercicio se desarrolla en
climas fríos y generalmente comienzan luego de que se suspenda la actividad física. En estos
pacientes son raras las crisis desencadenadas por otras causas que no sean el ejercicio.

Asma ocupacional: se desencadena a partir de estímulos inhalados en los lugares de trabajo del
paciente. Esos pacientes por lo general mejoran su sintomatología durante los fines de semana y
los períodos de vacaciones. Tienen hiperreactividad bronquial crónica que empeora en los lugares
de trabajo. Es fundamental la evitación del factor desencadenante para el control del asma
ocupacional. Si se logra evitar totalmente el desencadenante, la mayoría de los pacientes mejoran
por completo en el término de 6 meses. Sólo algunos no mejoran y permanecen asmáticos de por
vida o mejoran lentamente en el término de varios años de no exposición al factor
desencadenante.

Equivalente asmático: se ve en pacientes cuyo síntoma principal es la tos seca y la disnea. No

tienen sibilancias al examen físico y responden en forma favorable a la medicación
broncodilatadora.

Bronquitis asmatiforme: son ciertos pacientes con EPOC que tienen además hiperreactividad
bronquial asociada y presentan episodios de obstrucción reversible de los flujos espiratorios.
“el manejo terapéutico del asma depende más de la gravedad del cuadro que de la etiología. Sin
embargo, la clasificación etiológica es útil para recomendar la evitación de ciertos factores
desencadenantes”.

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

El diagnóstico de asma es esencialmente clínico y se basa en la existencia de episodios de bronco-

obstrucción recurrente que revierten espontáneamente o con medicación broncodilatadora.
Cuando no es evidente por la historia clínica, se confirmará principalmente por el seguimiento, ya
que el asma es una enfermedad crónica.

Además de los síntomas habituales de episodios de bronco-obstrucción recurrentes, se debe

sospechar asma en pacientes con:

1. Tos y sibilancias recurrentes desencadenadas por infecciones virales de la vía aérea

superior, alérgenos ambientales, ejercicio, irritantes inhalatorios o factores emocionales.
2. Tos seca persistente o recurrente, especialmente nocturna.
3. Disnea recurrente, nocturna o provocada por el ejercicio.
4. Neumonías y bronquitis recurrentes.

SISTEMÁTICA DE ESTUDIO.

Interrogatorio. Es importante recabar los siguientes datos:

 Número y gravedad de las crisis, antecedentes de internaciones o asistencia respiratoria

mecánica.
 Factores desencadenantes.
 Terapias recibidas.
 Antecedentes personales y familiares de enfermedades alérgicas (rinitis crónica, eccema,
urticaria).
 Presencia de síntomas nocturnos o relacionados con el ejercicio o la ingestión de AINES.
 Asociación de crisis con cuadros de la vía aérea superior o bronquitis aguda.
 Tabaquismo.

Examen físico. Fuera de las crisis el examen físico puede ser normal en pacientes con asma leve y
moderada. En pacientes con asma moderada y grave podemos encontrar espiración prolongada,
sibilancias, roncus, disminución de los ruidos respiratorios, deformidades torácicas y en los niños
en etapa de desarrollo se pueden encontrar alteraciones en el ritmo del crecimiento.

Estudios funcionales respiratorios. Se utilizan para estimar indirectamente los grados de

obstrucción de la vía aérea pulmonar en sus diferentes niveles.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
La tasa de remisión del asma infantil en la edad adulta varía del 27 al 72%. Por lo general, remite
en mayor medida en pacientes con asma leve y moderada durante la adolescencia. Los niños con
asma grave evolucionan más frecuentemente al asma del adulto.

El único marcador pronóstico de la persistencia del asma en el niño es la gravedad de la afección.

El asma es una enfermedad crónica pero cada paciente evoluciona en forma particular. Solo el 5 al
10 % de los pacientes adultos con asma evolucionan a EPOC y la mayoría de ellos son tabaquistas.

Si bien el asma es una enfermedad crónica es importante explicarle al paciente que no es una
enfermedad progresiva, que los síntomas pueden mejorar con el tiempo y que, incluso, pueden
desaparecer. También hay que explicar que los síntomas se deben tratar, ya que el asma no
tratada entraña mucho peligro, incluso de muerte.

LA FASE AGUDA.

Por lo general, el comienzo de la crisis aguda de asma es gradual y empeora a medida que
transcurre el tiempo, a menos que se tomen medidas terapéuticas adecuadas para revertirla. Si
bien es posible identificar un factor desencadenante de la crisis, hay episodios agudos en los que
no se logra identificar la causa. Los factores desencadenantes más comunes son:

 Infecciosos: virales y bacterianos (resfríos, sinusitis y neumonía).

 Alérgicos: polen, polvo doméstico, detritos animales, hongos y esporas, alimentos.
 Climáticos: frío, humedad.
 Emocionales.
 Ejercicio físico.
 Farmacológicos: AINES.
 Irritantes inhalatorios: aerosoles, humo del cigarrillo, vapores.
 Abandono de la medicación.

En la evaluación de todo paciente con crisis asmática es importante interrogar sobre:

 Factores desencadenantes
 Frecuencia de las crisis
 Tiempo transcurrido desde el inicio
 Medicación recibida hasta la crisis y durante ella
 Antecedentes de internaciones y complicaciones por asma
 Severidad de las crisis anteriores
 Medicación y respuesta en las crisis anteriores
 Criterios de asma potencialmente fatal (son pacientes con mayor riesgo de muerte)
Generalmente, cuanto más tiempo transcurrió desde el inicio de la crisis, mayor es el componente
inflamatorio de la vía aérea. La severidad del episodio y las dificultades para revertirlo son
proporcionales al tiempo transcurrido desde el inicio.

Clínicamente, la crisis de broncoespasmo se presenta con disnea, taquipnea, respiración soplante

y tos seca. El paciente habla con monosílabos o frases entrecortadas. Los niños puede, además,
presentar rechazo al alimento, dificultad para comer y alteraciones del sueño. Las crisis nocturnas
por lo general son de mayor gravedad.

Al examen físico respiratorio es común encontrar sibilancias, roncus y disminución de la entrada

del aire en forma generalizada en ambos campos pulmonares. Se deben buscar signos clínicos de
neumotórax y de consolidación pulmonar.

Hallazgos clínicos son indicadores de gravedad:

 FR mayor de 25/min en adultos, mayor de 60 en lactantes y mayor de 40 en niños.

 FC mayor de 120 pulsaciones/min en adultos, 160 en lactantes y 140 en niños.
 Pulso paradójico.
 Bradicardia.
 Sudoración.
 Alteraciones del sensorio.
 Cianosis periférica.
 Intolerancia al decúbito (ortopnea).
 Uso de musculatura accesoria.
 Tórax silente (escasas sibilancias de tono muy agudo y ausencia de ruidos respiratorios).

Se debe evaluar el grado de severidad de la crisis, dado que las conductas que se han de seguir
difieren según el compromiso del paciente. Cuanto más severa es la crisis, más rápido se debe
evaluar al paciente y más preciso debe ser el diagnóstico. El diagnóstico de severidad de una crisis
es dificultoso y se hace con el examen físico más la impresión subjetiva del paciente y los datos
espirométricos.

Los pacientes que tengan criterios de asma potencialmente fatal deben ser educados para que
consulten tempranamente al inicio de la crisis.

La desaparición de la disnea se correlaciona directamente con la mejoría de los estudios

funcionales. Es común que cuando los pacientes comienzan a mejorar con el tratamiento aumente
la intensidad de las sibilancias, disminuya su tono y aumente la intensidad del murmullo vesicular.
Alrededor del 40% de los pacientes que logran superar una crisis persisten con sibilancias en el
examen físico. La desaparición de la disnea es un dato clínico de buen pronóstico.

FARMACOLOGÍA DEL ASMA.

Las distintas drogas que se usan en el tratamiento del asma se pueden agrupar, según su acción y
el momento en que se utilizan, en drogas de control y drogas de rescate.
La medicación de control se utiliza, principalmente, en la fase estable de la enfermedad con el
objetivo de prevenir y controlar la aparición de síntomas y crisis asmáticas. La acción principal de
estas drogas está dirigida a disminuir la inflamación de la mucosa respiratoria y la hiper reactividad
bronquial. Drogas de control: corticoides, cromoglicato y los inhibidores de los leucotrienos.

La medicación de rescate se utiliza en la fase aguda de la enfermedad cuando aparecen los

síntomas. La acción principal de estas drogas se ejerce sobre el broncoespasmo y estabilizan la
función la función pulmonar para revertir los síntomas de la crisis. Drogas de rescate: B2
adrenérgicos, bromuro de ipratropio y la aminofilina.

Fármacos de control

Corticoides: son antiinflamatorios potentes. Su mecanismo de acción en el asma no está aclarado

completamente. Se pueden usar por vía inhalatoria, oral o intravenosa. Administrados por
períodos prolongados reducen el número de mastocitos de las mucosas respiratorias, con lo que
disminuye la respuesta bronquial a los alérgenos. Bloquean la fase de respuesta retardada y
disminuyen la permeabilidad vascular en la inflamación, así como la hiper reactividad bronquial
cuando se usan por períodos prolongados (dos a tres meses), efecto éste que es mayor por la vía
inhalatoria que por la oral. Previenen y revierten la tolerancia a los B2 adrenérgicos cuando se
utilizan por períodos prolongados.

CORTICOIDES INHALATORIOS: el manejo del asma crónico cambió radicalmente desde la aparición
de los corticoides inhalatorios (CI), dado que, administrados por esta vía, casi no tienen efectos
adversos sistémicos.

Los pacientes que reciben CI reducen la sintomatología diaria y nocturna, disminuyen la frecuencia
y la gravedad de sus crisis, tienen tasa de internación menor, utilizan menos cantidad de drogas de
rescate y menos cantidad de corticoides orales.

Se utilizan por esta vía la beclometasona, la budesonide, la triamcinolona, la fluticasona y la

flunisolida.

El efecto terapéutico antiinflamatorio de los CI se manifiesta plenamente luego de por lo menos

30 días y desaparece cuando se retiran. Los CI carecen de utilidad en el manejo en la guardia del
asma agudo.

Se recomienda el uso de CI en pacientes asmáticos que utilicen más de una vez por día B2
adrenérgicos porque logran mejorías en los flujos y experimentan menos síntomas que los que no
los usan. Todo paciente que presente síntomas nocturnos, por considerarse un asmático
moderado debe usar CI.

Se recomienda que la forma de administración de CI sea mediante aerocámara ya que disminuyen

los efectos adversos y auemnta la cantidad de droga en el efector. Además, dado que se
administran por lo general cada 12 horas, el paciente no tiene que llevar consigo la aerocámara
durante el día.
Los efectos adversos más comunes son la candidiasis oral y la disfonía. Ambos disminuyen con el
uso de aerocámaras y el enjuague de la boca posterior a la administración del aerosol. Los efectos
adversos sistémicos son raros y son dosis dependientes. Aparecen sólo en aquellos pacientes que
usan dosis altas de CI y también disminuyen con el uso de aerocámara. En niños que utilizaron
dosis altas de CI se observó desaceleración en la velocidad de crecimiento, pero este punto es
difícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves de por sí tienen alterada la velocidad de
crecimiento y el mal control del asma interfiere más en el crecimiento que los CI.

CORTICOIDES SISTÉMICOS: los corticoides sistémicos (CS) se usan para el manejo del asma tanto
en la fase crónica como en la aguda. Cuando se utilizan en el manejo de la fase crónica tienen
todos los problemas que se generan por el uso crónico de corticoides, por lo que se deben usar en
pacientes con asma grave, como droga de última elección, cuando no se logra controlar el cuadro
de otra manera.

En cuanto al uso de los CS en la crisis aguda está demostrado que son más efectivos que el placebo
para disminuir la tasa de admisión y recaída. Aún durante la crisis, la vía oral es tan efectiva como
la parenteral. Se recomienda utilizarlos lo antes posible.

Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se puede indicar
un curso de 7 días de corticoides por vía oral.

Dado los efectos adversos del uso prolongado de los corticoides, hay que utilizarlos el menor
tiempo posible, en la menor dosis efectiva para controlar la sintomatología y con monitoreo de las
utilidades terapéuticas.

Inhibidores de la desgranulación mastocitaria.

CROMOGLICATO: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta

retardada a antígenos. No es un broncodilatador, por lo cual no está indicado en la fase aguda.
Como droga antiinflamatoria de la mucosa bronquial, tiene menos eficacia que los CI.

Su principal indicación es en la prevención de las crisis provocadas por alérgenos (asma extrínseca)
o por el ejercicio. Es de primera elección en los niños, dado que prácticamente carece de efectos
adversos.

Se deben esperar 6 a 8 semanas para evaluar si se han logrado los efectos esperados. Para la
prevención del asma por ejercicio se debe usar la vía inhalatoria 30 minutos antes de practicarlo.

Los efectos adversos son excepcionales. Produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo
cuando se usa en polvo seco. Hay que tomar la precaución de que la droga no penetre en los ojos
porque es muy irritante.

NEDOCROMIL SÓDICO: propiedades similares a las del cromoglicato. Actúa como antiinflamatorio
de la mucosa bronquial pero tiene menos potencia que los CI.
Inhibidores de los receptores de los leucotrienos y de la 5-lipooxigenasa: incluyen el zafirlukast, el
montelukast y el pranlukast. El zileutón es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa.

Disminuyen el broncoespasmo y la respuesta inflamatoria. En el asma leve y moderada

incrementan el VEF1 , mejoran los síntomas, reducen el consumo de B2 adrenérgicos, reducen el
30 a 60% la tasa de exacerbaciones y mejoran los puntajes de calidad de vida. Sin embargo son
menos efectivos que los CI para mejorar los parámetros funcionales.

Tienen efectos sinérgicos cuando se asocian con corticoides inhalatorios, por lo que disminuyen el
consumo de éstos y tienen la ventaja de la vía oral.

Pueden elevar las transaminasas hepáticas y, muy raramente, producir vasculitis eosinofílica.

Ketotifeno: tiene propiedades antialérgicas. No es broncodilatador. No tiene efecto en la

prevención dl asma por ejercicio. Los efectos adversos incluyen mareos, somnolencia, hiperorexia
y sequedad bucal en el 10% de los pacientes que la utilizan. Se deben esperar 2 a 3 meses para
evaluar los resultados. Tiene la ventaja de su administración por vía oral y se puede usar como
droga preventiva de primera elección en niños pequeños. No se usa en adultos.

Sales de oro y metotrexato: se pueden utilizar en pacientes con asma grave que requieren CS en
forma crónica para disminuir las dosis de éstos.

Fármacos de rescate

Agonistas B2 –adrenérgicos: son brondilatadores potentes que estimulan la relajación del

músculo liso de la mucosa bronquial. También estabilizan la membrana de los mastocitos y
disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculación bronquial (fase aguda).

Los efectos adversos más comunes son temblor, taquicardia y palpitaciones. Pueden producir
hipopotasemia y arritmias cardíacas (raro).

El uso prolongado de B2 puede generar taquifilaxia (disminución de los efectos terapéuticos).

Cuando se discontinúa el uso de B2 aumenta la reactividad bronquial.

Entre los distintos tipos de B2 que existen (salbutamol, fenoterol, terbutalina) todos tienen una
eficacia clínica similar en dosis equivalentes con iguales efectos terapéuticos y adversos.

La vía inhalatoria es la de elección. La dosis por disparo (puff) de salbutamol es de 100 ug. Estas
dosis son tanto para adultos como para niños. El comienzo de la acción es entre los 3 y los 5
minutos, el pico entre los 30 y los 60 minutos y la duración del efecto es de 4 a 6 horas.

Los agonistas B2 se pueden usar en aerosol, polvo seco o con nebulizadores. La eficacia de las
diferentes formulaciones es similar cuando se utilizan con buena técnica de administración y en
dosis equivalentes. En general, la dosis de la nebulización es 10 veces superior a la que se utiliza
con el aerosol. Si se dispone de una aerocámara para la administración del aerosol, la
biodisponibilidad de la droga aumenta. La vía oral no se recomienda debido a su absorción
errática.

Hay suficiente evidencia que demuestra que conviene administrar los B2 a demanda según las
necesidades del paciente y no en forma reglada a intervalos fijos. Cuando un paciente necesita
aumentar la dosis de agonistas B2 diaria para disminuir la sintomatología, seguramente le está
faltando alguna droga que disminuya la inflamación de la mucosa.

Los B2 de acción prolongada tienen un mecanismo de acción similar a los de acción corta pero,
administrados por la vía inhalatoria, tienen una duración de aproximadamente 12 horas. En el
mercado existen, con igual efectividad clínica, el salmetrol y formoterol. Están indicados en el
manejo de los síntomas nocturnos y en el asma moderada que no se logró controlar con el uso de
dosis máximas de agonistas B2 más CI. Sus efectos adversos son similares a los de los agonistas B2
de acción corta. Se presentan en aerosol y en polvo seco.

Anticolinérgicos (AC): antagonizan el efecto broncoconstrictor del parasimpático. No tienen efecto

directo sobre la musculatura lisa de la mucosa bronquial ni sobre la respuesta retardada a los
antígenos ni sobre el mastocito. Es por ello que tienen menor potencia broncodilatadora en el
asma que los agonistas B2.

El único AC que se utiliza actualmente es el bromuro de ipratropio. Tiene escasa absorción

sistémica y no tiene efecto sobre el SNC ni sobre el aparato cardiovascular. El uso prolongado no
genera tolerancia. Se utiliza por vía inhalatoria en gotas para nebulizar o aerosoles. El comienzo de
acción es lento (pico de acción a los 60 minutos), pero la duración de la acción es prolongada (4 a 8
horas).

Son de gran utilidad en pacientes con bronquitis asmatiforme. Su uso se restringe a los adultos.

Aminofilina: tiene efectos inhibitorios sobre la respuesta retardada evitando los fenómenos
inflamatorios evitando los fenómenos inflamatorios de la mucosa y la desgranulación mastocitaria.
Tiene menor poder broncodilatador que los B2. Es de duración prolonfada y comienzo de acción
tardío. Se utiliza por vía oral o intravenosa en administración lenta por goteo, idealmente con
bomba de infusión continua y nunca en bolo. No es efectiva por vía inhalatoria.

Los efectos adversos más comunes son náuseas, irritabilidad, insomnio, intolerancia digestiva,
hipopotasemia, hipercalcemia y trastornos del aprendizaje en niños.

Tiene un rango terapéutico estrecho, debido a esto se trata de utilizarla lo menos posible. Sólo
estaría indicada actualmente en pacientes con asma aguda que no responden a los tratamientos
iniciales como droga de cuarta línea, con monitoreo de los niveles alcanzados en sangre, y en el
asma crónica, en pacientes con síntomas nocturnos y en pacientes con asma grave.

Se debe comenzar con dosis bajas y monitorear a la primera o segunda semana los niveles de
aminofilina en sangre. No son necesarios nuevos controles, a menos que aparezcan efectos
adversos o se indique alguna medicación que altere los niveles plasmáticos de la aminofilina.
Técnica de administración de los fármacos.

En dosis equivalentes, los fármacos administrados con aerosoles son igualmente efectivos que
cuando se utilizan con nebulizador. Con el nebulizador, la mayor parte del fármaco no llega al sitio
de acción, ya sea porque queda adherido a la máscara o porque se nebuliza al aire. Es por esta
razón que la dosis que se utiliza con el nebulizador es 10 veces superior a la de los aerosoles.

Para el tratamiento del asma se utilizan habitualmente nebulizaciones o aerosoles inhalatorios. Se

recomienda, siempre que sea posible, utilizar el aerosol.

Técnica de administración de medicación en aerosol: la mayoría de la medicación disponible se

usa por vía inhalatoria. La ventaja de esta vía es la mayor rapidez de comienzo de acción de las
drogas, la menor cantidad de droga necesaria para efectos terapéuticos similares y la menor
incidencia de efectos adversos.

TÉCNICA SIN CÁMARA ESPACIADORA: es importante agitar el aerosol ya que aumenta la cantidad
de partículas de droga aerosolizadas, de modo que la dosis que se dispara sin agitar es menor que
la medida deseada. Sólo el 10 al 12% de la dosis que dispara un aerosol llega al sitio de acción
(pequeña vía aérea), el resto se deposita en la boca, la faringe, la laringe y la gran vía aérea. Las
partículas que llegan a la pequeña vía aérea son las de menor tamaño y son las que generan los
efectos terapéuticos de las drogas.

El disparo coordinado con el inicio de la inspiración aumenta la cantidad de droga que llega a la vía
aérea terminal.

Es indistinto desde qué volumen pulmonar se parte cuando se comienza a inspirar; lo más
importante es asegurarse de que el paciente logre coordinar el disparo con la inspiración y que
ésta sea lenta, profunda y dure por lo menos 5 a 6 segundos.

Las partículas de droga llegan al sitio de acción por inercia o por gravedad. Al inspirar lentamente
se genera menos flujo turbulento en las vías aéreas y se deposita menos droga en la gran vía
aérea.

Hay que llegar a la capacidad pulmonar total, dado que a mayor volumen movilizado, mayor es la
penetración periférica de la droga. Se debe retener la respiración 10 segundos para dejar que las
partículas que llegan por gravedad alcancen el sitio de acción y se exhala lentamente para eliminar
la menor cantidad de partículas.

El enjuague de la boca elimina la droga que se deposita en las fauces y disminuye los efectos
adversos.

TÉCNICA CON CÁMARA ESPACIADORA: siempre que sea posible conviene utilizar los fármacos
inhalatorios con cámaras espaciadoras.
Cuando se utilizan agonistas B2 y CI simultáneamente, se debe utilizar primero el agonista B2 y,
luego de 15 a 20 minutos el CI para lograr los mejores resultados, ya que el efecto broncodilatador
del B2 permite un mejor ingreso de los CI en el pulmón.

El uso de aerocámaras aumenta la disponibilidad de la droga en la vía aérea inferior,

especialmente en pacientes que no logran coordinar el disparo con la inhalación (por ejemplo,
ancianos y niños). Además, disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos
adversos sistémicos.

Si se usaron CI, se debe hacer un enjuague de la boca con agua luego de la administración para
prevenir candidiasis oral y ronquera.

Es importante educar y supervisar a los pacientes periódicamente en la técnica de administración

de fármacos por vía inhalatoria.

Características especiales de la administración de fármacos en los niños.

Siempre que sea posible, el asma se debe tratar por vía inhalatoria, dados los mejores resultados
clínicos y los menores efectos adversos sistémicos. Sin embargo, hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos:

1) Los niños adquieren el registro de la respiración y diferencian entre inspiración y

espiración alrededor de los 3 años de vida.
2) Tienen vías aéreas de menor diámetro y movilizan flujos respiratorios menores.
3) Existen cámaras con válvulas inspiratorias y máscaras faciales para lactantes y niños
pequeños.
4) El uso del nebulizador es una técnica muy difundida en los niños asmáticos. Se recomienda
uso sólo para la guardia.
5) Las cámaras espaciadoras pueden ser usadas correctamente por niños mayores de 2 años.
Reducen la velocidad y mantienen aerosolizadas las partículas más pequeñas de la droga
por un tiempo mayor.
6) Los menores de 10 años no pueden usar correctamente los aerosoles inhalatorios sin
cámara espaciadora.
7) Los aerosoles con válvula que se activa con la inspiración se recomiendan sólo para los
niños mayores de 7 años.
8) La medicación administrada en polvo seco con dispositivos que se activan por la
inspiración requiere flujos inspiratorios altos que se adquieren alrededor de los 5 a 7 años.

Es importante adaptar la técnica de administración de los fármacos inhalatorios de acuerdo con la

edad del paciente.

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ASMA.

Los objetivos del tratamiento son:

  Evitar la muerte del paciente.
 Estabilizar lo antes posible la función pulmonar en los episodios de recaída.
 Prevenir las exacerbaciones.
 Mantener al paciente asintomático entre las crisis con los menores efectos adversos.

Es importante individualizar en cada paciente los siguientes aspectos:

 Tipo y gravedad del asma.

 Recursos personales y familiares para seguir un tratamiento crónico.
 Grado de aceptación de la enfermedad.
 Grado de comprensión de los tratamientos.
 Posibilidad de automonitoreo.
 Condiciones sociales, patrones culturales, recursos económicos y condiciones laborales.
 Accesabilidad a los sistemas de salud.

El tratamiento farmacológico del asma varía según su grado de severidad y el estadio en que se
encuentre el paciente. Recordar que es una enfermedad dinámica y que el tratamiento se debe
adaptar según su evolución.

Tratamiento de la fase aguda: las medidas terapéuticas están dirigidas a controlar el

broncoespasmo, así como evitar la muerte, la internación y la recaída. Cuanto más temprano se
reconozca la crisis y se comience el tratamiento, más fácil será el control de la sintomatología. Los
pacientes con criterios de APF deben ser internados en una sala de cuidados críticos. Cuando la
crisis recién comienza, se deben extremar las medidas terapéuticas para abortarla. Nunca se debe
dejar sin tratamiento a un paciente asmático en crisis, y especialmente, no debe pasar la noche
con síntomas.

Se prefiere utilizar nebulizaciones con salbutamol en gotas en SF. Si no hay mejoría, se deben
repetir los B2 a los 20 minutos hasta completar las 3 dosis.

Si luego de 3 nebulizaciones el paciente no mejora, se deben utilizar corticoides. Los B2 se deben

seguir usando en las mismas dosis mientras se agregan nuevas medidas.

Si no hay mejoría luego de 2 horas de tratamiento con B2 y corticoides, se recomienda agregar

aminofilina intravenosa teniendo presente que no se debe administrar una dosis de carga en
pacientes que la reciben crónicamente. Si el paciente se muestra grave, se puede comenzar con la
aminofilina durante la primera hora de manejo de la crisis. En vez de la aminofilina o además de
ella, se puede utilizar bromuro de ipratropio.

En esta etapa, luego de 2 horas de manejo en la guardia, si no se ha logrado compensar al

paciente, se debe considerar su internación. Recordamos que los B2 se deben seguir usando en las
mismas dosis mientras se agregan nuevas medidas.
El manejo de la crisis asmática es muy dinámico y si bien es conveniente manejarse en forma
normatizada, los tiempos de administración de las diferentes drogas variarán según la gravedad y
el tipo de paciente que se está manejando.

La mayoría de las normas recomiendan el uso temprano de corticoides en el manejo de las crisis
severas, ya sea por vía oral o intravenosa porque su uso disminuye la tasa de internación.

Alta: se deben cumplir los siguientes criterios:

 Desaparición de la disnea.
 Incremento de los ruidos respiratorios.
 No utilización de los músculos accesorios.
 Mejoría del flujo pico por encima del 60% del teórico del paciente.

Se debe evaluar la internación si luego de 2 horas de manejo en la guardia no se lograron los

criterios de alta.

Luego del alta, el paciente debe volver a control en las 24-48 h siguientes y llevarse anotada la
medicación que recibió. Los pacientes que recibieron corticoides en la guardia deben seguir
recibiéndolos durante los 7 días siguientes para evitar la recaída.

Tratamiento de la fase crónica: las medidas terapéuticas están dirigidas a reducir la inflamación
que existe en la mucosa bronquial de los pacientes asmáticos para disminuir la hiperreactividad
bronquial y prevenir las exacerbaciones. Es importante tratar de modificar los factores
desencadenantes de las crisis evitando los alérgenos y los irritantes inhalatorios. Ante cada cuadro
agudo de la vía aérea superior o inferior se debe ajustar la medicación que el paciente está
recibiendo como medida preventiva de la crisis.

El manejo requiere la participación conjunta del paciente y su familia y el médico. Es importante la

educación del paciente y de contexto familiar. Se deben programar consultas de seguimiento y de
educación.

Todo paciente asmático tiene que estar educado acerca de:

 La técnica de administración de los fármacos inhalatorios.

 El reconocimiento temprano de una crisis.
 Las conductas que debe seguir ante el agravamiento de la sintomatología.
 Las conductas que debe adoptar ante cuadros infecciosos respiratorios.
 El conocimiento de los factores desencadenantes y agravantes de los síntomas.
 El conocimiento básico de la función y los efectos adversos más frecuentes de las distintas
drogas que utiliza.

Se debe monitorear personalmente la forma de administración de los fármacos inhalatorios y

revaluar al paciente en forma periódica y ante el agravamiento de la sintomatología.
Se debe monitorear con pruebas funcionales respiratorias el grado de respuesta del paciente al
tratamiento instaurado. Los CI tardan alrededor de 30 días en lograr su efecto terapéutico
máximo. Luego de este período se debe solicitar una espirometría para evaluar la eficacia del
tratamiento.

Se debe revaluar el tratamiento instaurado si luego del tiempo necesario de acción de cada droga
no se logra controlar la sintomatología o persisten las crisis nocturnas.

Antes de cada cambio de la terapéutica instaurada se debe evaluar el grado de comprensión del
tratamiento, la técnica de administración y la posibilidad de incorporar aerocámaras para lograr
mayor biodisponibilidad de la droga.

Luego de 3 meses de estabilidad se deben disminuir progresivamente las dosis hasta lograr el
control de la sintomatología con la menor cantidad de droga posible.

Para el manejo preventivo de la sintomatología del asma por ejercicio se pueden utilizar B2 de
acción corta 10 minutos antes de comenzar la actividad física; una alternativa es el cromoglicato
en aerosol. Todo paciente con asma nocturna debe recibir CI por lo menos durante 3 meses más
medicación broncodilatadora de vida media larga antes de acostarse hasta controlar la
sintomatología.

Se debe revaluar y aumentar la dosis de CI ante cualquier cuadro infeccioso respiratorio.

Se recomienda que los pacientes asmáticos reciban vacuna antigripal.

Niños. Una manera de tratarlos es en forma escalonada. Se debe comenzar de acuerdo con la
severidad de la patología, recordando que se debe evaluar la técnica de administración de la
medicación antes de pasar de categoría, que la medicación inhalatoria se debe administrar con
cámaras espaciadoras especialmente diseñadas para las diferentes edades y que es importante
insistir en las medidas de control ambiental y la evitación del antígeno desencadenante, así como
evitar el tabaquismo pasivo y activo.

El manejo es dinámico. Se debe objetivar las ventajas y desventajas de cada paso, tratando de
mantener al paciente sin sintomatología con la menor cantidad de drogas posible.

Embarazo: los objetivos terapéuticos y el manejo del asma son similares a los de la mujer no
embarazada. Se observan mejores resultados perinatales en las embarazadas con buen control del
asma. El 50% de las embarazadas con asma permanecen en el mismo estadio en que se
encontraban antes del embarazo, el 30% mejora y el 20% empeora. En aquellas que están
recibiendo corticoides se debe reforzar la dosis en el momento del parto. Las drogas que se
emplean NO SON TERATOGÉNICAS.

Educación y psicoterapia: es importante explicarle al paciente que el paciente farmacológico es

efectivo, tiene escasos efectos adversos, controla los síntomas y que evita la muerte. Existen
diversos tratamientos psicológicos o alternativos que pueden ser útiles.