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Consideraciones odontológicas
en los pacientes con Púrpura
Puesta
Trombocitopénica Idiopática
al día

Sanz Alonso J, Buesa Bárez JM, Ruíz Sáenz PL, Martínez Rodríguez N, Martínez González JM.
Consideraciones odontológicas en los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática. Cient. Dent. 2017; 14; 2; 109-113

RESUMEN Dental considerations in

patients with idiopathic
Los trastornos de coagulación constituyen
thrombocytopenic
un gran inconveniente en la práctica odon-
purpura
tológica diaria, especialmente en los cada
vez más frecuentes tratamientos quirúrgicos
implantológicos, por el riesgo de hemorragia. ABSTRACT
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Coagulation disorders are a major drawback
o púrpura inmune primaria forma parte del in daily dental practice, more so in the incre-
grupo heterogéneo de enfermedades deno- asingly frequent implant surgical treatments,
Sanz Alonso, Javier minadas “raras” y está caracterizada por una because of the risk of bleeding. Idiopathic
Profesor Asociado de Cirugía
Bucal. Facultad de Odontología.
disminución temporal o persistente del re- thrombocytopenic purpura (ITP) or primary
uCM. cuento plaquetario. A un mayor número de immune purpura is part of the heterogeneous
Buesa Bárez, José María sucesos hemorrágicos derivados de la PTI group of so-called "rare" diseases and is cha-
Profesor Asociado. Máster de Ci-
rugía Bucal e Implantología. hos-
se añade el empleo de fármacos con una racterized by a temporary or persistent de-
pital Virgen de la Paloma. Madrid. gran e importante repercusión odontológica crease in platelet counts. A greater number
Ruíz Sáenz, Pedro Luis como la ciclosporina, los anticuerpos mono- of hemorrhagic events derived from ITP are
Responsable de la unidad de Es-
tomatología. hospital Central de
clonales o los corticoides. El objetivo de este added the use of drugs with a large and im-
la Cruz Roja. Madrid. trabajo es facilitar al odontólogo las princi- portant dental impact, such as cyclosporine,
Martínez Rodríguez, Natalia pales características de la enfermedad y las monoclonal antibodies or corticosteroids. The
Profesora Colaboradora. Máster
de Cirugía Bucal e Implantología.
implicaciones farmacológicas relacionadas objective of this work is to provide the dentist
uCM. con su tratamiento a fin de dispensar una the main characteristics of the disease and
Martínez González, José María atención correcta e individualizada a cada the pharmacological implications related to
Profesor Titular de Cirugía Maxi-
lofacial. Facultad de Odontología. paciente. its treatment in order to provide a correct
uCM.
and individualized care to each patient.
PALABRAS CLAVE
Púrpura trombocitopénica idiopática; Púr- KEY WORDS
pura inmune primaria; hemorragia; Trata- Idiopathic trombocytopenic purpura; Primary
miento odontológico. inmune purpura; hemorrhage; Dental treat-
Indexada en / Indexed in: ment.
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- IBECS
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Correspondencia:
Prof. Dr. José María Martínez González
Facultad de Odontología (UCM)
Pza. de Ramón y Cajal s/n.
28040. Madrid
Tel. 913 941 967
jmargo@[Link]

Fecha de recepción: 27 de febrero de 2017.

Fecha de aceptación para su publicación: 25 de
mayo de 2017.

cient. dent. VOL. 14 NÚM. 2 MAYO-JUNIO-JULIO-AGOSTO 2017. PÁG. 109-113 29

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Sanz Alonso J, Buesa Bárez JM, Ruíz Sáenz PL, Martínez Rodríguez N, Martínez González JM.

INTRODUCCIÓN necesario resaltar que el odontólogo puede jugar un papel

importante en el diagnóstico de la PTI ya que en algunos
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una enferme- casos, como describen Bal y cols.,14 en su trabajo de 2014,
dad rara caracterizada por una reducción transitoria o persis- las primeras hemorragias se producen en la cavidad bucal
tente del recuento plaquetario periférico, debido a la en forma de hemorragias gingivales espontáneas.
destrucción de las plaquetas por anticuerpos y a un déficit en
su producción en el megacariocito1,2. En el año 2009 Rodeg- Además del sangrado, el tratamiento de la PTI basado en fár-
hiero y cols.,3 consideraron inadecuados los conceptos de “púr- macos inmusupresores como se detallará en otro apartado del
pura” e “idiopática” para definir la enfermedad, la cual pasó a presente trabajo, estos pacientes tienen una mayor incidencia
denominarse Trombocitopenia Inmune Primaria, si bien el acró- de infecciones, siendo las complicaciones derivadas del trata-
nimo PTI sigue utilizándose debido a su significado histórico y miento una de las causas de muerte15.
su uso en el lenguaje médico cotidiano.
DIAGNÓSTICO
El descenso en el recuento plaquetario condiciona un aumento
en el riesgo de sangrado aunque no siempre existen manifes- Para el diagnóstico inicial de PTI el recuento de plaquetas debe
taciones hemorrágicas. Dado que los tratamientos odontológi- ser menor a 100.000 p/mcL y se realiza por exclusión, como
cos, especialmente los quirúrgicos, pueden ocasionar indican los documentos de consenso publicados por Rodeg-
hemorragias y que el tratamiento de la PTI requiere la utiliza- hiero y cols.,3 Provan y cols.,11 o más recientemente Sanz y
ción de fármacos que en ocasiones repercuten en nuestra ac- cols.,16 en nuestro país, cuando no existen otras causas de
tividad, es necesario conocer las principales características de trombocitopenia identificables. La presunción diagnóstica de
la enfermedad para poder ofrecer a los pacientes afectados PTI se alcanza por tanto, cuando historia clínica, examen físico,
una atención odontológica adecuada. recuento sanguíneo y examen de frotis de sangre periférica no
permiten identificar cualquier otra causa para la trombocitope-
EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN nia11. Cabe destacar que en un 60% de los casos pediátricos
existe un antecedente infeccioso, del mismo modo que la va-
Su condición de enfermedad rara está ampliamente documen- cuna triple vírica (sarampión, rubeola y paperas) se ha aso-
tada y aunque la cifras de incidencia varían enormemente, se ciado con mayor riesgo de PTI17,18. En adultos, es
estima menor a 5 casos por cada 100.000 habitantes/año es- recomendable realizar pruebas serológicas para los virus de la
tableciéndose en publicaciones recientes en 39 casos por hepatitis C y el VIh ya que la trombocitopenia asociada a estas
cada 100.000 hab/año2,4,5. La distribución en adultos es bimo- infecciones puede ser indistinguible a la de la PTI y puede ocu-
dal, con un pico menor en adultos jóvenes (predominante- rrir años antes del desarrollo de otros síntomas19.
mente mujeres) y una incidencia mayor en ancianos
(afectación similar de ambos sexos) aunque la mitad de los
TRATAMIENTO
casos de PTI ocurren en niños6.
El tratamiento de la PTI ha evolucionado paralelamente al co-
Las actuales directrices de consenso internacional propuestas
nocimiento de la enfermedad y si en los comienzos fue tratada
por Rodeghiero y cols.,3 diferencian 3 fases de la enfermedad
exclusivamente con fármacos que ralentizaban la destrucción
en función de su evolución: PTI de reciente diagnóstico (< 3
de plaquetas (como inmunosupresores), al creerse que esta
meses), PTI persistente (3-12 meses) y PTI crónica (> 12
era la causa subyacente de la PTI, actualmente se han sumado
meses). Aproximadamente entre un 5-25% de los pacientes
a estos fármacos nuevos tratamientos cuya diana es el receptor
adultos y entre un 80-85% de los niños pueden tener una re-
de trombopoyetina, promoviendo la diferenciación y madura-
misión espontánea de la enfermedad en los primeros 3-6
ción de megacariocitos y la generación de plaquetas, al com-
meses desde el diagnóstico7-10. Entre un 3% y un 15% de los
probarse que parte de la etiología de la PTI se basa en el déficit
pacientes con PTI desarrollará una enfermedad autoinmune
en la producción de las mismas2.
sistémica en los siguientes años11.
Su objetivo es unánime en la literatura y se basa en prevenir
MANIFESTACIONES CLÍNICAS las hemorragias alcanzando un recuento plaquetario seguro de
entre 20.000 y 30.000 p/mcL minimizando las toxicidades de
Los signos y síntomas de la PTI son variables entre pacien- los fármacos y no en proporcionar al paciente recuentos nor-
tes e incluyen desde el curso asintomático de la enfermedad males de plaquetas, siendo de hecho la presencia de hemo-
a hemorragias graves (intracraneales, gastrointestinales, ex- rragias el indicador de inicio del tratamiento de la PTI16.
tensas en piel y mucosas)11. En pacientes con un recuento
plaquetario <30.000 por microlitro (p/mcL) el riesgo de san- Como indican Sanz y cols.,16 y Provan y cols.,11 el tratamiento
grado varía de un 1-4%/año en pacientes jóvenes, hasta casi de la PTI se puede dividir en dos líneas o fases. La primera
el 13%/año en pacientes mayores de 60 años12,13. Las he- línea de tratamiento se basa en la administración de corticoides
morragias mucocutáneas son típicas de pacientes con pla- e inmunomoduladores (Prednisona, Metilprednisolona, Dexa-
quetas por debajo de 20.000 p/mcL mientras que las metasona e Inmunoglobulinas intravenosas) reservándose un
hemorragias potencialmente más graves como la intracere- segundo grupo de fármacos y opciones terapéuticas más in-
bral, subaracnoidea o digestiva son mucho menos frecuen- vasivas (Agonistas del receptor de la trombopoyetina o esple-
tes y se producen generalmente con recuentos plaquetarios nectomía) para cuando la primera línea fracasa o para reducir
extremadamente bajos (10.000 p/mcL)2. En este punto es la toxicidad del uso prolongado de inmunosupresores.

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Consideraciones odontológicas en los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática

Respecto a la esplenectomía, es el tratamiento de elección

cuando fracasa el resto de tratamientos y principalmente se ha
de plantear su realización en pacientes mayores de 65 años
que requieren dosis mayores a 0,1mg/kg de corticoides, con
más de seis meses de evolución de la enfermedad, conside-
rándose la única opción terapéutica de la PTI2. Sin embargo y
como afirman Kojouri y cols.,20 sólo es efectiva en el 60% de
los pacientes, mientras que en un 10% adicional únicamente
se consigue reducir la farmacología concomitante. El resto de
pacientes esplenectomizados sufre recaídas en los dos años
siguientes a la intervención o, simplemente, no responde a la
misma2,16.
Según se realice por laparotomía o por vía laparoscópica la Figura. Manifestaciones equimóticas en mucosas.
mortalidad de la intervención varía en entre un 1 y un 0,2%20,21.
A pesar del riesgo de hemorragia que supone un procedimiento Los pacientes con PTI, como en el caso del resto de coagulo-
quirúrgico como este, autores como Martin-Arnau y cols.,22 con- patías, pueden disminuir las medidas de higiene oral por miedo
cluyen que se puede realizar mediante laparoscopia con cual- a hemorragias por lo que es posible encontrar más caries y pro-
quier nivel de plaquetas, incluso con cifras menores a 10.000 blemas periodontales que en población sana27. Esto conlleva
p/mcL, aunque se traduzca en una mayor hemorragia intrao- la obligación de instruir a estos pacientes en técnicas de hi-
peratoria y una mayor estancia hospitalaria. giene que permitan un adecuado control de placa evitando así
inflamación gingival que pueda derivar en hemorragias o infec-
En los últimos años se han añadido a la segunda línea de tra-
ciones que requerirían tratamientos más complejos y agresivos
tamiento de la PTI nuevos fármacos entre los que podemos en-
en la siguiente fase.
contrar dos agonistas de la trombopoyetina, Eltrombopag y
Romiplostim, aprobados por la Agencia Europea del Medica- En lo referente al tratamiento odontológico, existe una falta de
mento en 2009-2010 para el tratamiento en pacientes adultos evidencia en la literatura sobre qué pautas establecer en estos
refractarios al tratamiento, esplenectomizados sin éxito o en los pacientes ante una cirugía mayor o menor, y por ende un tra-
que la esplenectomía está contraindicada23,24. tamiento dental. Provan y cols.,11 y Sanz y cols.,16 establecen
en sus documentos de consenso unos recuentos plaquetarios
A pesar de las opciones terapéuticas comentadas, en un 20%
mínimos de 30.000 p/mcL para limpiezas dentales, 50.000
aproximadamente de pacientes con PTI los fármacos de pri-
p/mcL en extracciones dentales y cirugía menor, 80.000 p/mcL
mera y segunda línea no consiguen un adecuado manejo de
para cirugía mayor y 100.000 p/mcL para neurocirugía, cirugía
la enfermedad16 y es necesario acudir a otros fármacos que si
oftálmica, prostatectomía o polipectomía intestinal. Bal y cols.,14
bien no son ampliamente utilizados, debido a factores como su
recomiendan realizar los tratamientos odontológicos con re-
potencial toxicidad o su alto coste (un tratamiento con uno de
cuentos plaquetarios mayores de 50.000 p/mcL y siempre con
estos fármacos puede ser un 10% superior comparado con un
el conocimiento previo del hematólogo responsable del pa-
agonista de la trombopoyetina1), alguno de ellos pueden reper-
ciente, mientras que Finucane y cols.,28 recomiendan incluso
cutir en la actividad odontológica de forma importante como se
consultar con él antes de realizar un bloqueo anestésico den-
verá a continuación. Entre este grupo de fármacos podemos
tario inferior con plaquetas por debajo de 30.000 p/mcL.
encontrar: agentes quimioterápicos (Alcaloides de la vinca, Ci-
clofosfamida y Azatioprina), inmunomoduladores/supresores En cualquier caso medidas hemostáticas locales como el cierre
(anticuerpos monoclonales: Rituximab y Alemtuzumab; Ciclos- primario de la herida (sutura), esponjas de gelatina o celulosa
porina A y Micofenolato) y otros fármacos de escaso uso como reabsorbibles o cera de hueso deben ser empleadas para mini-
el Danazol, la Dapsona y el trasplante de progenitores hema- mizar el riesgo de hemorragia29. Los fármacos antifibrinolíticos
topoyéticos. (ácido tranexámico, 20-25 mg/kg/8 h, o Ácido e-aminocaproico,
50-60 mg/kg/4-6 h) son útiles para el control de hemorragias de
Por último, y como defienden Salama y cols.,25 en su trabajo,
las mucosas, menorragia y procedimientos dentales, aunque
la trasfusión de concentrados de plaquetas como tratamiento
deben evitarse en caso de sangrado urológico2.
de urgencia en pacientes con PTI es ineficaz a medio plazo,
aunque contribuye, sobre todo administrado de forma conjunta Por otro lado, los fármacos que poseen un efecto antiagregante
con inmunoglobulinas y corticoides al cese rápido de las he- plaquetario como el ácido acetíl salicílico y los antiinflamatorios
morragias. no esteroideos deben ser evitados y, como ya se ha comen-
tado, el uso de corticoides o inmunosupresores para el trata-
REPERCUSIONES ODONTOLÓGICAS miento de la PTI indica la utilización de antibióticos
postoperatorios a fin de evitar infecciones27,29.
Las manifestaciones bucales de la PTI incluyen petequias,
equimosis y hematomas en la mucosa sobre todo en aquellas Atención especial merecen las repercusiones odontológicas
zonas sometidas a traumatismos de la masticación como en- que el tratamiento médico de la PTI puede tener, en especial
cías, bordes laterales de la lengua y el límite entre paladar duro las derivadas del empleo de la ciclosporina y los anticuerpos
y blando26 (Figura). monoclonales, principalmente el rituximab.

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Sanz Alonso J, Buesa Bárez JM, Ruíz Sáenz PL, Martínez Rodríguez N, Martínez González JM.

La ciclosporina es un potente inmunosupresor que produce, sión y prurito en un tercio de los pacientes, e infecciones, sobre
entre un 20% y un 35% de los pacientes a los que se les ad- todo respiratorias, en hasta un 39% de los pacientes en los
ministra, agrandamiento o hiperplasia gingival30. Este agranda- que se administra, ha sido señalado como posible fármaco de
miento suele afectar a la cara vestibular de la papila interdental riesgo para el desarrollo de osteonecrosis por fármacos34. En
y, tal y como señalan Fabuel y cols.,31 dificulta la higiene bucal el año 2012 Baur y cols.,35 describen por primera vez un caso
del paciente y le hace más vulnerable a infecciones, caries y de osteonecrosis mandibular en un paciente con tratamiento
enfermedad periodontal. Aunque se han descrito varios trata- con rituximab y altas dosis de corticoides y dos años después,
mientos para la hiperplasia gingival ninguno es completamente Allegra y cols.,34 aportan un nuevo caso. A pesar de ello, y
eficaz y predecible, siendo necesaria en ocasiones la sustitu- como indican los autores anteriormente descritos, a día de hoy
ción de la ciclosporina por otro fármaco32 . En vista de lo ante- existe una falta de evidencia científica suficiente que permita
rior se hace más importante si cabe el adecuado control de incluir al rituximab en la lista de fármacos de riesgo para el
placa que se debe realizar en los pacientes con PTI, por un desarrollo de osteonecrosis maxilar o mandibular. En cualquier
lado y como ya se ha señalado para evitar inflamación gingival caso, la prudencia del odontólogo y la comunicación estrecha
que pueda derivar en hemorragias, y por otro porque la elimi- y directa con el médico responsable del tratamiento de la PTI
nación de la placa y de irritantes locales ha demostrado ser be- debe guiar el procedimiento dental.
neficiosa para evitar la hiperplasia gingival33.
CONCLUSIONES
Más graves pueden ser los efectos secundarios del rituximab.
La osteonecrosis de maxilar y mandíbula secundaria a la ad- El conocimiento de las características básicas de la PTI es fun-
ministración de fármacos está ampliamente documentada y damental para evitar complicaciones durante los tratamientos
entre ellos dos, los bifosfonatos y un anticuerpo monoclonal, odontológicos. La petición del recuento plaquetario previa-
el denosumab, son los responsables de gran parte de los mente al procedimiento y su tratamiento farmacológico debe
casos. Aunque el mecanismo de acción del rituximab difiere ser obligatorio, y su correcta interpretación y manejo constitui-
del denosumab, ambos pertenecen al mismo grupo farmaco- rán el factor determinante a la hora de completar con éxito el
lógico, y el rituximab, además de provocar naúseas, hiperten- tratamiento odontológico.

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Consideraciones odontológicas en los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática

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