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NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004

CAPÍTULO 6

Nefropatía vascular. Concepto y significado.

Epidemiología. Hipertensión arterial esencial
e insuficiencia renal. Nefroesclerosis.
Nefropatía isquémica o aterosclerótica
M. Gorostidi y R. Marín
La nefropatía vascular o enfermedad renal vascular es un término utilizado para englo-
bar las alteraciones renales asociadas a patología vascular y relacionadas con la hiper-
tensión arterial (HTA) o con la arteriosclerosis (Figura 13). Las dos entidades más repre-
sentativas son la nefroesclerosis (o nefroangioesclerosis) y la enfermedad aterosclerótica
de las arterias renales. Esta última entidad, cuando alcanza un grado crítico de afecta-
ción bilateral y aparece deterioro de la función renal se denomina nefropatía isquémica.
En la nefropatía isquémica suelen coexistir las lesiones microvasculares propias de la
nefroangioesclerosis y las lesiones macrovasculares de la enfermedad renovascular clá-
sica. En la actualidad se estima que la enfermedad vascular renal es la expresión renal
de la enfermedad vascular sistémica.

HTA
Insuficiencia
renal

Nefropatía
Nefroesclerosis isquémica
NEFROPATÍA
VASCULAR
Enfermedad
Enfermedad
ateroembólica
ateroesclerótica
por cristales de
sistémica
colesterol

Fig. 13.—Procesos alrededor del concepto de nefropatía vascular.

La nefropatía vascular incluye a la nefroesclerosis con afectación de la microvasculatura preglomerular y
a la nefropatía isquémica con afectación aterosclerótica grave de las arterias renales principales. La mayo-
ría de los pacientes tienen HTA, insuficiencia renal y manifestaciones de patología aterosclerótica a otros
niveles, sobre todo enfermedad coronaria y arteriopatía periférica.
HTA, hipertensión arterial.

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN

El diagnóstico de nefroangioesclerosis suele realizarse según criterios clínicos y habi-

tualmente no se sustenta con datos anatomopatológicos. El diagnóstico de nefropatía
isquémica suele iniciarse en una sospecha clínica. Para el diagnóstico de certeza se uti-
liza la arteriografía renal. Debido a los riesgos de esta técnica se han desarrollado una
serie de exploraciones complementarias no invasivas útiles como estudios iniciales en la
valoración de la enfermedad renovascular.
Existen pocos estudios aleatorizados y controlados sobre el manejo terapéutico de la
nefropatía vascular. Los datos más importantes son:

1) En pacientes con nefroangioesclerosis, dado el riesgo cardiovascular elevado y el

riesgo de progresión de la enfermedad renal, se propone un manejo integral y estric-
to de los factores de riesgo cardiovascular y de los factores de progresión de la enfer-
medad renal con los objetivos y tratamientos que se exponen en las Tablas 47 y 48
del capítulo 8 (nivel de evidencia C).
2) En pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica no hay evidencia suficien-
te que permita recomendar un objetivo estricto de presión arterial (PA < 130/80 mm
Hg) ni hacer una indicación especial de uno u otro tipo de fármaco antihipertensi-
vo. Dado el riesgo cardiovascular elevado que tienen estos pacientes, se proponen
un control riguroso de la posible dislipidemia asociada y la antiagregación plaque-
taria siempre que la PA esté controlada (nivel de evidencia C). El uso de fármacos
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARAII) puede ocasionar efectos secundarios con
mayor frecuencia que en otro tipo de enfermedad renal (nivel de evidencia B).
3) En pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica no hay evidencia suficien-
te que permita recomendar el manejo médico o conservador frente al manejo inter-
vencionista con técnicas de revascularización. Tampoco existen evidencias sobre la
utilización preferente de algún tipo de técnica de revascularización frente a otro.
Algunos expertos sugieren que el enfoque intervencionista podría quedar reservado
para determinados casos con formas graves de la enfermedad y que reúnan criterios
de revascularización (nivel de evidencia C).
4) En pacientes con enfermedad renal vascular, dado el riesgo cardiovascular y renal
elevado, podría ser útil el bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensi-
na con IECA, ARAII o ambos. La instauración de esta terapéutica precisa del con-
trol en las 2-4 primeras semanas del nivel de creatinina y potasio séricos (nivel de
evidencia C).

Bibliografía básica
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2. Ruilope LM: The kidney as part of the cardiovascular system. J Cardiovasc Pharmacol 33 (suppl 1): S7-S10,
1999.
3. Alcázar JM, Rodicio JL: Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis 36:
883-893, 2000.
4. Marín R, Gorostidi M: Nefrosclerosis. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Ejido J, Lamas S,
eds. Nefrología Clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 221-232, 2003.
5. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney dise-
ase. Am J Kidney Dis 43 (Suppl 1): S1-S290, 2004.
6. Plouin PF, Rossignol P, Bobrie G: Atherosclerotic renal artery stenosis: to treat conservatively, to dilate, to
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NEFROPATÍA VASCULAR

CONCEPTOS Tabla 36. Diagnóstico diferencial entre nefroangioesclerosis y

otras enfermedades renales
La nefropatía vascular o enfermedad renal vascular
es un término utilizado para englobar a todos los tras- Apoyan el diagnóstico de Obligan a descartar otras
tornos renales asociados a patología vascular relacio- nefroangioesclerosis enfermedades
nados con la HTA o con la arteriosclerosis191,192,549. En
Edad > 55 años Edad < 55 años
la Tabla 35 se resumen las entidades que conforman
Sexo masculino
la enfermedad renal vascular. Historia antigua de HTA Historia reciente de HTA
El término nefroesclerosis o sus sinónimos se utilizan Insuficiencia renal de Insuficiencia renal de
para referirse a la enfermedad renal que puede apare- evolución lenta evolución rápida
cer como complicación de la HTA esencial y que afec- Proteinuria < 1,5 g/24 horas Proteinuria > 1,5 g/24 horas
ta principalmente a la microvasculatura preglomerular. Ausencia de microhematuria Microhematuria, cilindros
Probablemente, esta enfermedad es la expresión en el celulares
Simetría renal Asimetría renal
riñón de la enfermedad vascular sistémica que afecta a
Disminución leve del tamaño
otros territorios vasculares y produce procesos como la renal*
Dislipemia asociada
Otras lesiones o enfermedades Ausencia de lesiones o
Tabla 35. Enfermedad renal vascular o nefropatía vascular: cardiovasculares enfermedades cardiovasculares
entidades englobadas concomitantes asociadas

Nefroangioesclerosis
HTA, hipertensión arterial.
Sinónimos: nefroangioesclerosis benigna * En fases iniciales, el tamaño renal suele ser normal.
nefroesclerosis
nefroesclerosis hipertensiva
nefropatía hipertensiva
nal con las lesiones microvasculares descritas en la
Nefroangioesclerosis maligna nefroangioesclerosis. La mayoría de los casos de
Con HTA acelerada o maligna enfermedad vásculorrenal son secundarios a patología
aterosclerótica y, por tanto, presentan una incidencia
Nefropatía isquémica o aterosclerótica
creciente, sobre todo en pacientes de edad avanzada
Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol (Tabla 37).
Por último, la enfermedad ateroembólica por cris-
HTA, hipertensión arterial.
tales de colesterol procedentes de placas ateromato-
sas aorto-renales suele cursar en forma de fracaso
renal agudo o subagudo y se presenta, fundamental-
cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular mente, tras técnicas diagnósticas o terapéuticas
o la arteriopatía periférica. El diagnóstico de nefroan- vasculares invasivas.
gioesclerosis suele ser clínico, sin confirmación anato-
mopatológica, y se basa en una serie de criterios que
se exponen en la Tabla 36191,192,550.
Tabla 37. Datos de sospecha de nefropatía isquémica
La nefroangioesclerosis maligna es un cuadro de
deterioro agudo o subagudo de la función renal que Sexo masculino
acompaña habitualmente a la HTA acelerada-malig- Edad > 60 años
na (HTA con retinopatía hipertensiva grado III o IV de Historia antigua de HTA
Tabaquismo
Keith-Wagener). La incidencia de este proceso ha dis- Aumento de la creatinina sérica
minuido en los últimos años y actualmente es muy Soplo abdominal o en áreas femorales
baja en nuestro medio. Dislipemia
La enfermedad vasculorrenal se entiende en la Diabetes
actualidad con una doble vertiente. La visión clásica Episodios de edema pulmonar agudo sin causa
cardiológica aparente
como causa de HTA secundaria sigue plenamente Manifestaciones de aterosclerosis a otros niveles como
vigente, pero se ha añadido el concepto de nefropatía arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica o ictus
isquémica para expresar la capacidad de una enfer- Deterioro agudo de función renal tras inicio de
medad vasculorrenal bilateral de producir deterioro tratamiento IECA o ARAII
parenquimatoso y la consiguiente insuficiencia
ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, hipertensión
renal551,552. En esta entidad suelen coexistir las lesiones arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.
macrovasculares propias de la enfermedad vasculorre-

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN

EPIDEMIOLOGÍA dos menos graves de HTA no fue evaluada en los estu-

dios epidemiológicos clásicos ni en los ensayos de
La nefropatía vascular es, junto a la nefropatía dia- intervención terapéutica antihipertensiva realizados
bética, responsable principal del aumento de la inci- entre 1970 y 1990 que se centraron fundamentalmen-
dencia y de la prevalencia de la insuficiencia renal te en las complicaciones cardiacas y cerebrales del
terminal en tratamiento sustitutivo mediante diálisis y síndrome hipertensivo. La mayoría de los estudios que
trasplante. Se ha estimado que la nefropatía isquémi- han analizado la posible causalidad de la HTA ligera-
ca podría ser la causa principal de insuficiencia renal moderada en la enfermedad renal han sido análisis de
terminal entre un 6% y un 22% de los pacientes que series limitadas en el número de casos o evaluaciones
llegan a un programa de diálisis86,552,553. En los infor- retrospectivas de ensayos con otros objetivos. Aunque
mes recientes de los registros de diálisis y trasplante los resultados no son unánimes, un número importan-
la enfermedad renal vascular subyace en un 26% de te de ellos apoyan una posible relación entre la HTA
los casos en EEUU y en un 16,4% en Europa102,554. En esencial leve-moderada y la insuficiencia renal217,566-576.
España, este trastorno ocasiona un 19% de los casos En la Tabla 38 se exponen las características básicas
de tratamiento renal sustitutivo103. de estos análisis. Los dos estudios con mayor número
En estadios más precoces de enfermedad renal el de casos son el análisis retrospectivo del MRFIT
impacto de la enfermedad vascular puede ser mucho (Multiple Risk Factor Intervention Trial) y el estudio de
mayor. En un estudio reciente, llevado a cabo en Okinawa574,576. En el MRFIT se observó una relación
nuestro país sobre el grado de control de la HTA y entre la PA registrada entre 1973 y 1975 y la inciden-
otros factores de riesgo en pacientes con insuficien- cia de insuficiencia renal terminal en 1990. La rela-
cia renal atendidos en las consultas externas de los ción entre la PA y la insuficiencia renal fue continua,
servicios de nefrología, la nefropatía vascular fue la gradual, independiente de otros factores de riesgo y
primera causa de insuficiencia renal, con un 38,4% detectada desde niveles de PA de 120/80 mm Hg de
de los casos555. En la base de este fenómeno pueden forma similar a la relación entre la PA y la enfermedad
estar hechos como el envejecimiento de la población coronaria o cerebrovascular574. Aunque ninguno de los
y la alta prevalencia de HTA en sujetos de edad avan- estudios citados permite asegurar que la HTA leve-
zada. Recientemente se ha descrito que la insuficien- moderada es causa de insuficiencia renal, la relación
cia renal, definida como un filtrado glomerular esti- entre los niveles de PA y el desarrollo de daño renal
mado < 60 ml/min/1,73 m2, puede afectar al 36,1% parece claramente establecida. No obstante, la discu-
de los pacientes con HTA esencial seguidos en aten- sión sobre la capacidad de la HTA leve-moderada tra-
ción primaria556. tada para producir insuficiencia renal terminal conti-
Otros grupos de pacientes en los que se detecta una nuará, al menos para los pacientes de raza blanca,
prevalencia elevada de enfermedad renovascular ate- habida cuenta de los resultados del estudio de
rosclerótica son aquellos sometidos a una exploración Göteborg donde los 686 varones hipertensos tratados y
arteriográfica, habitualmente por enfermedad coronaria evaluados durante 20 años no desarrollaron insuficien-
o por enfermedad arterial periférica. En estos pacientes cia renal terminal575. Hay autores que expresan dudas
la prevalencia de enfermedad renovascular bilateral acerca de que la HTA leve-moderada tratada pueda
con estenosis superior al 50% de la luz vascular oscila ocasionar insuficiencia renal terminal y separan a esta
entre el 3% y el 13%557,562. La prevalencia de enferme- forma de HTA de otras posibles causas de enfermedad
dad renovascular unilateral es mucho más elevada y renal vascular, como se ilustra en la Figura 14577.
puede alcanzar el 50% cuando la indicación del estu-
dio angiográfico es una enfermedad arterial periféri-
ca563. El hallazgo inesperado de una enfermedad vascu- NEFROESCLEROSIS
lorrenal en pacientes sometidos a exploraciones arterio-
gráficas es tan frecuente que ha recibido el calificativo Como se ha comentado antes, el término nefroes-
de estenosis incidental de arterias renales564,565. clerosis o sus sinónimos se utilizan para referirse a la
enfermedad renal que puede aparecer como compli-
cación de la HTA esencial o, en un sentido más
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INSUFICIENCIA amplio, como parte de la enfermedad vascular gene-
RENAL ralizada. Esta interpretación entiende al riñón como
parte del sistema vascular y a la enfermedad renal
El riesgo de padecer enfermedad renal en las formas vascular como una expresión más de la aterosclerosis
graves de HTA es un hecho conocido desde hace más sistémica. La prevalencia de afectación renal es más
de un siglo. Sin embargo, la repercusión renal de gra- frecuente en los pacientes con enfermedades cardio-

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NEFROPATÍA VASCULAR

Tabla 38. Principales estudios sobre el efecto de la hipertensión arterial en la función renal

Estudio Pacientes N Resultados principales

Perera, 1955 566 Hipertensos no tratados 500 Proteinuria en el 42%, insuficiencia renal
en el 18%
Rostand y cols. 1989 567 Hipertensos tratados 94 Deterioro de función renal en un 15%
Shulman y cols. 1989 217
Participantes en el HDFP 10.940 Relación entre PA basal y elevación
de la creatinina
Rosansky y cols. 1990 568 Hipertensos versus 115 Más deterioro renal en los hipertensos
normotensos
Ruilope y cols. 1990 569 Hipertensos tratados 120 Desarrollo de proteinuria en un 17,5%
Walker y cols. 1992 570 Participantes en el MRFIT 5.524 Más deterioro renal con peor control
de la HTA
Perneger y cols. 1993 571 Población general 1.399 Relación entre PA basal y creatinina a los
12-15 años
Perry y cols. 1995 572 Participantes en el VA 11.912 Relación entre PA basal y desarrollo
de IRCT
Aranda y cols. 1995 573 Estudio Laennec 5.903 Creatinina > 1,2 mg/dl en el 12,3% de
pacientes con HTA
Klag y cols. 1996 574 Participantes en el MRFIT 332.544 Relación continua de la PA con el riesgo de IRCT
Siewert-Delle y cols. 1998 575 Estudio de Göteborg 686 Los hipertensos tratados no desarrollan IRCT
Tozawa y cols. 2003 576 Estudio de Okinawa 98.759 Relación continua de la PA con el riesgo de IRCT

HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program; HTA, hipertensión arterial; MRFIT, Multiple Risk Factor Intervention Trial; PA, presión arterial; VA, Veterans
Administration Hypertension Screening and Treatment Program.

vasculares que entre sujetos sin estos trastornos y la

prevalencia de cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular o arteriopatía periférica es más alta HTA esencial Nefropatía
tratada y bien primaria oculta
entre los hipertensos con nefroangioesclerosis que en controlada
los hipertensos sin datos de afectación renal194,197,578.
El diagnóstico de nefroangioesclerosis suele reali- HTA maligna
zarse según criterios clínicos y habitualmente no se
IRC
sustenta con datos anatomopatológicos (Tabla 36). terminal Nefropatía
Este proceder puede suponer el enmascaramiento de No 4 atribuible 3 Sí isquémica
otros diagnósticos. En un estudio prospectivo alrede- a HTA
dor del 50% de los casos diagnosticados clínicamen- Enfermedad
te de nefroangioesclerosis presentaron otras entidades ateroembólica
tras realizar exploraciones complementarias más
completas. Las enfermedades renales que más fre- HTA esencial
cuentemente pueden detectarse en estos casos diag- no tratada
nosticados de nefroangioesclerosis son determinadas
glomerulopatías como la nefropatía IgA, la nefropatía
Fig. 14.—Hipertensión arterial e insuficiencia renal terminal.
isquémica y la enfermedad por microémbolos de cris- Es probable que la HTA esencial tratada y con adecuado control no
tales de colesterol579. conduzca a la insuficiencia renal terminal. Cuando esto ocurra
Las bases fisiopatológicas, la histología y la epide- debe admitirse que otros procesos distintos (lado derecho de la
miología de la nefroangioesclerosis han llevado a figura) están presentes.
HTA, hipertensión arterial; IRC, insuficiencia renal crónica.
entender que esta enfermedad renal es una expresión Adaptada de Ljungman577.
más del proceso hipertensivo. Es probable que el
aumento en la esperanza de vida favorecido, entre
otras circunstancias, por el descenso de la mortali- territorios como el renal. Las enfermedades cardio-
dad por enfermedad coronaria o cerebrovascular, vasculares clásicas comparten factores de riesgo con
permita el desarrollo de patología vascular en otros la nefroangioesclerosis: edad, sexo masculino, HTA,

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN

Tabla 39. Diferencias entre pacientes hipertensos con o sin daño renal

Estudio Laennec, Aranda y cols. 573

Variable Cr > 1,2 mg/dl Cr ≤ 1,2 mg/dl p
-
Edad (años) 65 ± 11 61 ± 10 < 0,001
Sexo masculino (%) 59 39 < 0,001
Antigüedad HTA (meses) 86 ± 74 68 ± 65 < 0,001
Colesterol total (mg/dl) 244 ± 42 235 ± 43 < 0,001
HDL colesterol (mg/dl) 48 ± 13 53 ± 15 < 0,001

Estudio Nefroangioesclerosis, Marín y cols.192,580

Variable Nefroangioesclerosis* Controles† p

Edad (años) 69 ± 9 49 ± 13 < 0,001

Sexo masculino (%) 59 40 < 0,001
Colesterol total (mg/dl) 232 ± 45 222 ± 45 < 0,05
Cardiopatía isquémica (%) 16 2,7 < 0,001
Accidente cerebrovascular (%) 15 3,6 < 0,001
Arteriopatía periférica (%) 16 2,3 < 0,001

Cr, creatinina sérica. Las variables continuas se expresan en media ± 2DE.

* Excluye pacientes con diabetes o con nefroangioesclerosis maligna. †Pacientes con hipertensión esencial sin afectación renal.

raza negra, diabetes, dislipemia y otros. Además, se metros clásicos de disfunción renal como microalbu-
observa una prevalencia elevada de enfermedades minuria, proteinuria, disminución del filtrado glome-
cardiovasculares en los pacientes con nefroangioes- rular y elevación de la creatinina sérica, son factores
clerosis. En la Tabla 39 se resumen los datos que independientes de riesgo cardiovascular582,583.
ofrecen en este sentido dos estudios realizados en
España. En el estudio Laennec se observó que los
pacientes hipertensos con insuficiencia renal tenían NEFROPATÍA ISQUÉMICA
una edad más avanzada, eran predominantemente
varones, presentaban una antigüedad mayor de la La nefropatía isquémica se define como una obstruc-
HTA y un perfil lipídico peor que los pacientes con ción grave del flujo arterial renal que produce isquemia
una creatinina sérica normal. Un estudio previo del parénquima e insuficiencia renal551,552,584. Aunque en
había comprobado una prevalencia de cardiopatía teoría cualquier trastorno oclusivo de las arterias rena-
isquémica, enfermedad cerebrovascular y claudica- les puede ocasionar daño parenquimatoso, el término
ción intermitente más alta en casos con nefroan- nefropatía isquémica se utiliza en la práctica para la
gioesclerosis que en los controles hipertensos sin enfermedad renal ocasionada por la estenosis de ori-
insuficiencia renal192,573,580. gen aterosclerótico de las arterias renales. En la defini-
La génesis del daño vascular renal, como ocurre ción de la nefropatía isquémica se suele incluir el tér-
con la enfermedad coronaria, puede tener lugar a mino significativo para referirse al grado de estenosis
partir de edades tempranas, como lo demuestran los que han de presentar las arterias renales para conside-
estudios de autopsias de personas fallecidas acciden- rar que la obstrucción es la causa del daño renal. Las
talmente en los que se observa una relación entre las guías K/DOQI establecen que una enfermedad reno-
lesiones iniciales de aterosclerosis coronaria y la hia- vascular es anatómicamente significativa cuando la
linización de las arteriolas renales a partir de los 25 estenosis de la luz del vaso es superior al 50% y es
años581. El daño en el árbol vascular intrarrenal y la hemodinámicamente significativa cuando la estenosis
aterosclerosis sistémica parecen ser paralelos y rela- supera el 75%29.
cionados entre sí de tal forma que, por un lado, los Como se ha comentado antes, en la nefropatía
factores que empeoran la aterosclerosis también ten- isquémica suelen coexistir las lesiones macrovascu-
drían un efecto deletéreo sobre la progresión de la lares propias de la enfermedad aterosclerótica de las
enfermedad renal vascular y, por otra parte, los pará- arterias renales principales con las lesiones micro-

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NEFROPATÍA VASCULAR

les en el diagnóstico de la nefropatía isquémi-

Ateromatosis ca29,552,584,586. Un meta-análisis reciente ha evaluado 55
aórtica estudios sobre la sensibilidad y especificidad de estas
exploraciones complementarias, concluyendo que
Estenosis las técnicas no invasivas más apropiadas en la enfer-
significativa* de medad renovascular fueron la angiotomografía com-
arteria renal putarizada y la angiorresonancia nuclear magnéti-
Nefropatía
isquémica Enfermedad ca589. Esta última técnica puede ser la de mayor utili-
ateroembólica por dad en el proceso de diagnóstico inicial porque no se
colesterol ve influida por los posibles artefactos relacionados
con los depósitos de calcio que frecuentemente
Nefroesclerosis acompañan al proceso aterosclerótico.
El deterioro de la función renal en la nefropatía
isquémica puede reflejar aumento del grado de este-
nosis, progresión de la enfermedad parenquimatosa
Fig. 15.—Concepto de nefropatía isquémica. asociada (nefrosclerosis) o ambas589. En estudios pros-
En la nefropatía isquémica suelen coexistir procesos diversos. El
más importante es la estenosis hemodinámicamente significativa
pectivos se ha observado que la progresión de la este-
de las arterias renales. Además, la enfermedad arterial afecta siem- nosis y el deterioro de la función renal puede ocurrir
pre a la aorta y asociadamente muestra lesiones de nefroesclerosis. en el 35% de los pacientes, pero sólo en el 3% se
Ocasionalmente pueden existir datos de enfermedad ateroembóli- verificaron trombosis arteriales, que es el fenómeno
ca por cristales de colesterol. más grave del proceso590. Aunque la nefropatía isqué-
* Estenosis significativa de arterial renal: la estenosis > 50% se con-
sidera anatómicamente significativa y la estenosis > 75% se consi-
mica o aterosclerótica puede conducir a insuficiencia
dera hemodinámicamente significativa. renal terminal, no pocos pacientes mueren prematu-
ramente por cardiopatía isquémica, accidente cere-
brovascular u otra causa cardiovascular, siendo los
vasculares descritas en la nefroangioesclerosis eventos de este tipo mucho más frecuentes que la
(Figura 15). Al igual que ocurre con la nefroangioes- insuficiencia renal terminal591,592.
clerosis, los pacientes con nefropatía isquémica pre-
sentan de forma concomitante una elevada prevalen-
cia de factores de riesgo cardiovascular y de enfer- TRATAMIENTO MÉDICO VERSUS ANGIOPLASTIA
medades vasculares en otros órganos. En una serie O CIRUGÍA
de casos con nefropatía isquémica estudiados en
nuestro país la prevalencia de manifestaciones ate- El tratamiento de los pacientes con nefropatía ate-
roscleróticas extrarrenales alcanzó el 82%, destacan- rosclerótica unilateral o bilateral debe tener como
do especialmente la prevalencia de enfermedad arte- objetivos restaurar la luz arterial, mejorar el control
rial periférica asociada que se observó en un 68% de de la PA y frenar el deterioro de la función renal.
los pacientes585. Además, asociadamente y quizá como hecho funda-
El diagnóstico de la nefropatía isquémica se basa mental, prevenir los eventos cardiovasculares [cardio-
en la sospecha clínica de un proceso de estenosis de patía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV),
las arteriales renales. En la Tabla 37 se exponen los arteriopatía periférica] que pueden ocasionar la
datos clínicos que permiten sospechar una enferme- muerte del paciente.
dad aterosclerótica renal. El diagnóstico de certeza de Existen cuatro alternativas terapéuticas para el
la nefropatía isquémica se realiza con la arteriografía manejo de los pacientes con enfermedad renovascu-
renal. Esta técnica invasiva no está exenta de riesgos, lar aterosclerótica: 1) tratamiento conservador o
especialmente en casos con enfermedad vascular e médico, 2) angioplastia transluminal percutánea, 3)
insuficiencia renal, como suelen tener los pacientes angioplastia transluminal percutánea con colocación
con nefropatía isquémica, por lo que es recomenda- de stent, y 4) cirugía de revascularización. En los últi-
ble iniciar el proceso diagnóstico con una prueba no mos años se ha producido una polémica acerca de la
invasiva. El desarrollo de técnicas de imagen con ries- mayor o menor conveniencia de la opción conserva-
gos menores a los de la arteriografía clásica ha oca- dora contra la opción intervencionista589,593. Los trata-
sionado una disminución del uso de determinaciones mientos antihipertensivo, hipolipemiante y antiagre-
analíticas como la medida de la actividad de la reni- gante plaquetario son eficaces para prevenir la enfer-
na plasmática o el test de captopril. En la Tabla 40 se medad cardiovascular pero, a corto plazo, tienen
exponen las técnicas no invasivas potencialmente úti- escaso efecto sobre las lesiones ateromatosas de las

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN

Tabla 40. Pruebas diagnósticas no invasivas para el estudio de la nefropatía isquémica

Estudio Ventajas Limitaciones

Test de captopril Técnicamente fácil Sensibilidad y especificidad limitadas

Pérdida de sensibilidad y especificidad en casos de
estenosis bilateral o de insuficiencia renal

Renograma isotópico con captopril El estudio normal excluye hipertensión Precisa tecnología apropiada
renovascular unilateral Pérdida de sensibilidad y especificidad en
casos de estenosis bilateral o de insuficiencia renal

Ecografía doppler Disponibilidad fácil Técnica muy dependiente del observador

Prueba de imagen

Angiotomografía computarizada Prueba de imagen de alta calidad Precisa tecnología apropiada

No artefactada por stents Coste económico alto
Optimizable con técnicas Imágenes artefactuadas en presencia de calcio
tridimensionales Precisa contraste iodado en cantidad
potencialmente nefrotóxica

Angiorresonancia nuclear magnética Prueba de imagen de alta calidad Precisa tecnología apropiada
No precisa contrastes nefrotóxicos Coste económico alto
Artefactos por stents

Tabla 41. Principales estudios aleatorizados sobre el manejo de la enfermedad renovascular aterosclerótica

Primer autor, año, ref. N Características básicas del estudio Conclusiones principales

Webster, 1998 594 55 Pacientes con estenosis unilateral o bilateral No se observaron diferencias en el
sometidos a tratamiento médico versus control de la presión arterial ni en la
angioplastia con seguimiento hasta 4,5 años evolución de la función renal

El número de pacientes en cada grupo fue

muy reducido, de 12 a 16 pacientes

Plouin, 1998 595 49 Pacientes con estenosis unilateral sometidos a No se observaron diferencias en el
tratamiento médico versus angioplastia con control de la presión arterial ni en la
seguimiento de 6 meses evolución de la función renal

van de Ven, 1999 596 85 Comparación entre angioplasta sin colocación Mejor resultado angiográfico y menor
de stent versus angioplastia con colocación de incidencia de reestenosis tras angio-
stent con seguimiento de 6 meses plastia con colocación de stent
La evolución de la presión arterial y de
la función renal fueron similares

van Jaarsveld, 2000 597 106 Pacientes con estenosis unilateral o bilateral No se observaron diferencias en el
sometidos a tratamiento médico versus control de la presión arterial ni en la
angioplastia con seguimiento de 12 meses evolución de la función renal

Ives, 2003 598 210 Meta-análisis de los estudios de Webster y No se observó diferencia en el control
cols. Plouin y cols. y van Jaarsveld y cols. de la presión arterial y se detectó una
tendencia hacia una evolución más
favorable de la función renal con el
tratamiento intervencionista

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NEFROPATÍA VASCULAR

los estudios aleatorizados de mayor impacto se resu-

Sospecha de enfermedad renovascular men en la Tabla 41594,598. Los ensayos que han compa-
rado los resultados de la angioplastia transluminal
Exploración no invasiva de imagen percutánea con los del manejo no intervencionista
Angio RNM o angio TC helicoidal fueron analizados conjuntamente, con la conclusión
principal de que no se observaron diferencias en
Estenosis > 50-75%
cuanto al control de la hipertensión. El hallazgo de
una tendencia hacia una evolución más favorable de
la función renal con el manejo invasivo estableció la
HTA resistente recomendación de realizar estudios más amplios para
Edema pulmonar recurrente
Insuficiencia renal progresiva
dilucidar sobre esta cuestión598.
Edad < 70 años Las guías K/DOQI indican que no existe evidencia
Estenosis bilateral grave disponible que permita inclinarse de forma generaliza-
Deterioro de función renal ble por una actitud intervencionista con abordaje per-
> 35% con IECA o ARAII cutáneo o quirúrgico o una actitud conservadora con
tratamiento farmacológico intensivo y multifactorial en
los pacientes con enfermedad renovascular ateroscle-
rótica29. Algunos expertos sugieren que el enfoque
Sí No intervencionista podría quedar reservado para determi-
nados casos con formas graves de la enfermedad y que
Arteriografía Tratamiento médico reúnan criterios de recuperabilidad599-602. En la Figura
16 se expone una propuesta de actuación y en la Tabla
Objetivos: 42 las situaciones que podrían constituir una indica-
Angioplastia + stent PA < 140/90 mm Hg
LDL colesterol < 100 mg/dl
ción de tratamiento intervencionista y las limitaciones
Cirugía según proceda Antiagregación en la aplicación de esta terapéutica.
Con respecto al tratamiento médico, no existen
estudios aleatorizados, controlados y prospectivos
Fig. 16.—Algoritmo de evaluación y tratamiento de la sospecha de
realizados en nuestro medio que permitan establecer
enfermedad renovascular aterosclerótica.
ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, unas recomendaciones concretas basadas en eviden-
hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión cias sobre el manejo no intervencionista de los casos
de la angiotensina; RNM, resonancia nuclear magnética; TC, tomo- con enfermedad vascular renal. En el ensayo AASK
grafía computarizada. (African American Study of Kidney Disease), realiza-
Otras exploraciones vasculares no invasivas como la ecografía
doppler pueden ser útiles dependiendo de la experiencia de cada
do con pacientes de raza afroamericana con nefro-
centro. angioesclerosis, los casos sometidos a un control
Modificada de Plouin y cols.602 estricto de la PA (media conseguida 128/78 mm Hg)
presentaron una evolución similar en cuanto a la
progresión de la enfermedad renal que los casos del
arterias renales. Por otra parte, la revascularización grupo control con un objetivo estándar (media con-
renal, aunque puede restaurar o mejorar la luz arte- seguida 141/85 mm Hg). En este mismo estudio tam-
rial, tiene efectos limitados sobre la PA y no siempre bién se comparó la evolución de la enfermedad
ocasiona una mejoría de la función renal por la exis- según el tipo de fármaco utilizado (ramipril, amlodi-
tencia concomitante de lesiones avanzadas de nefro- pino o metoprolol) sin observarse claras diferencias
esclerosis. No se han llevado a cabo estudios aleato- entre una opción u otra salvo en los casos con un fil-
rizados y controlados que comparen los beneficios y trado glomerular (FG) < 40 ml/min/1,73 m2 y protei-
los riesgos de una y otra alternativa, por lo que la nuria > 0,3 g/24 h en los que la evolución de la fun-
decisión clínica sobre el manejo de estos casos suele ción renal fue mejor en el grupo de ramipril con res-
depender de la experiencia de cada centro. Las ven- pecto a la del grupo de amlodipino603,604. En un análi-
tajas de la opción intervencionista pueden ser el sis retrospectivo realizado en nuestro país los pacien-
mejor control de la hipertensión y la preservación de tes con nefroangioesclerosis que recibieron trata-
la función renal, mientras que los principales riesgos miento IECA también presentaron una evolución más
incluyen la toxicidad por medios de contraste, los favorable605. La aplicación de los objetivos y de las
episodios agudos de ateroembolismos, las lesiones medidas terapéuticas que se recomiendan para la
vasculares como las disecciones y los sangrados. Las enfermedad cardiovascular (ERC) en general (ver
características básicas y los resultados principales de Tablas 47, 51 y 52 del capítulo 8) es válida para los

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Tabla 42. Posibles indicaciones de tratamiento intervencionista y limitaciones en el manejo de la

enfermedad renovascular ateroesclerótica*

Situaciones que podrían beneficiarse Situaciones que contraindicarían

de un tratamiento intervencionista el tratamiento intervencionista

HTA resistente Buen control de PA con tratamiento médico

Insuficiencia renal progresiva Función renal estable
Deterioro agudo de función renal > 35% relacionado Insuficiencia renal grave con creatinina sérica
con el inicio de tratamiento con IECA o ARAII ≥ 3 mg/dl, a no ser que exista constancia
de deterioro reciente
Estenosis arterial bilateral > 75% Tamaño renal ecográfico ≤ 8 cm
Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón o Estenosis unilateral con arteria renal
de síndrome coronario agudo contralateral normal
Pacientes con una razonable expectativa de vida Pacientes con comorbilidad grave y limitada
expectativa de vida
Preferencia del paciente

* Adaptada de Textor 593

ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de
la angiotensina; PA, presión arterial.

pacientes con nefropatía vascular, pero los casos con se apoye en una biopsia renal606. En un análisis retros-
estenosis uni o bilateral de las arterias renales, deben pectivo de pacientes con nefroangioesclerosis benigna
ser objeto de una cuidada individualización. demostrada mediante biopsia renal se observó que un
26,4% precisó tratamiento renal sustitutivo en el plazo
de 12 años y que un 45,1% falleció en ese período de
PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL tiempo (Figura 17). Los datos que predijeron una peor
VASCULAR evolución fueron la edad, la creatinina basal, el nivel de
PA y la presencia de proteinuria > 1 g/24 h607. Esta evo-
Existen muy pocos estudios sobre el pronóstico de la lución tan desfavorable probablemente no sea la habi-
nefroesclerosis, al menos en pacientes cuyo diagnóstico tual en la mayoría de los casos de nefroesclerosis que se

1 1
Supervivencia renal Supervivencia global

0,9 0,9

0,8 0,8

0,7 0,7

0,6 0,6

0,5 0,5
0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14

Años tras la biopsia diagnóstica de nefroangioesclerosis

Fig. 17.—Supervivencia renal y supervivencia global en casos con nefroangioesclerosis diagnosticada mediante biopsia.
La prevalencia de mortalidad total fue superior a la prevalencia de necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal.
Tomada de Vikse y cols.607, con permiso.

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NEFROPATÍA VASCULAR

1 Supervivencia sin diálisis 1 Supervivencia sin diálisis

0,8 0,8
50 ml/min
0,6 0,6
25 a 50 ml/min
0,4 Normal 0,4

No Significativa 10 a 25 ml/min
0,2 Significativa 0,2 < 10 ml/min
Trombosis
0,0 0,0
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80

Meses Meses

Fig. 18.—Supervivencia sin necesitar diálisis en casos con enferme- Fig. 19.—Supervivencia sin necesitar diálisis en casos con enferme-
dad renovascular aterosclerótica oclusiva unilateral según la anato- dad renovascular aterosclerótica oclusiva unilateral según el filtrado
mía de la arteria renal contralateral. El pronóstico presentó una glomerular basal. El pronóstico presentó una correlación mejor con
correlación mejor con la función renal basal, probable expresión de la función renal basal, probable expresión de la intensidad de las
la intensidad de las lesiones concomitantes de nefroesclerosis, que lesiones concomitantes de nefroesclerosis, que con el grado de este-
con el grado de estenosis de la arteria renal contralateral. nosis de la arteria renal contralateral.
Tomada de Cheung y cols.609, con permiso. Tomada de Cheung y cols.609, con permiso.

observan actualmente en la población anciana; la fun- El pronóstico de la nefropatía isquémica parece

ción renal tiende a mantenerse relativamente estable en depender, sobre todo, del grado de afectación de la
la mayor parte de los casos. En el AASK, en el que el función renal en el momento del diagnóstico. Dicha
diagnóstico de nefroesclerosis estuvo documentado his- alteración funcional tiene una relación más intensa
tológicamente, menos del 10% de los pacientes llega- con el grado de afectación intrarrenal (lesiones de
ron a la insuficiencia renal terminal603,604. Sin embargo, nefroesclerosis) concomitante, que con el grado de
el descenso del FG puede tener una relación directa alteración anatómica de las arterias renales608.
con la morbimortalidad cardiovascular. Un estudio Incluso en casos extremos de afectación renovascu-
reciente añade que los pacientes hipertensos que lar como son el hallazgo de una trombosis unilateral
durante el seguimiento presentaron un deterioro signifi- de arteria renal, el pronóstico está más vinculado a
cativo de la función renal presumiblemente secundario la función renal basal que a la anatomía de la arteria
a nefroangioesclerosis sufrieron un riesgo aumentado renal contralateral (Figuras 18 y 19)609. Al igual que se
de eventos cardiovasculares228. Los resultados de estos ha comentado para los casos de nefroangioesclero-
estudios están en la línea de muchos de los comentados sis, el riesgo cardiovascular de los pacientes con
en el capítulo 4 en los que se observa que el pronósti- nefropatía isquémica es muy elevado, por lo que
co cardiovascular y global de los pacientes con ERC estos pacientes se beneficiarán especialmente de un
puede ser peor que la evolución de la propia enferme- control exhaustivo de todos los factores de riesgo
dad renal. cardiovascular y renal.

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