SISTEMA DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS, FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO, FINANCIAMIENTO DE CLASIFICACIÓN
Interna
PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓON MASIVA (SAGRILAFT)
Código Documento
MD/CO/AJ/002
FOMATO CONOCIMIENTO EMPLEADOS Edición: 03
Fecha diligenciamiento: DD MM AAAA
(Marcar X de acuerdo a si es un proceso de actualización de datos o
Vinculación: Actualización:
vinculación del Empleado)
DATOS BÁSICOS EMPLEADO
Yo,
Identificado con C.C. 1 C.E. 2 OTRO 3 No. Nacionalidad: _____________________________________________ .
Domicilio principal en la ciudad de: ____________________________________________ Dirección: ________________________________________________
Ciudad: __________________________________________ Departamento / País: _______________________________________________________________
Correo electrónico: Teléfono móvil:
Y teniendo como parientes en primer grado de consanguinidad (padres e hijo) a:
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN PARENTESCO
Declaro, para ingreso para retirarme para actualización para modificar los datos consignados previamente, que los únicos bienes
y rentas que poseo a la fecha, en forma personal o por interpuesta persona, son los que relaciono a continuación:
a) Los ingresos y rentas que obtuve en el último año fueron:
CONCEPTO VALOR
Salarios y demás ingresos laborales
Cesantías e intereses de cesantías
Gastos de representación
Arriendos
Honorarios
Comisiones
Otros ingresos y rentas: Cuales
. .
TOTAL
b) Las cuentas corrientes y de ahorros que poseo en Colombia y en el exterior son:
Entidad Financiera Tipo de cuenta No. cuenta Sede cuenta Saldo
c) Mis bienes son los siguientes
TIPO DE BIEN IDENTIFICACIÓN DEL BIEN VALOR
d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
Entidad Concepto Valor
1.2 DE PARTICIPACIÓN EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES
a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos
Entidad o Institución Calidad de Miembro
b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones
Corporación, Sociedad o Asociación Calidad de Socio Porcentaje
c) En la actualidad SI NO tengo sociedad conyugal vigente con:
Nombre y apellido del cónyuge Documento de Identificación Número
C.C. C.E. OTRO
2. OTRAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS
Las actividades económicas de carácter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido desarrollando de forma ocasional o
permanente son las siguientes:
Detalle de las actividades Forma de participación
3. ¿TIENE LA CALIDAD DE PEP - Persona Expuesta Políticamente (MANEJA O ADMINISTRA RECURSOS SI: _________
PÚBLICOS Y/O EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS HA DESEMPEÑADO FUNCIONES PÚBLICAS)? NO: ________
Maneja recursos públicos: SI_______ No______ Tiene reconocimiento público.?_ SI______ NO______
Cual:
Ejerce algún grado de porder público: SI _________ NO__
1. Declaro que mis ingresos y activos o los de la empresa que represento, no provienen de ninguna de las actividades ilícitas contempladas en la Ley y que no admitiré que terceros
efectúen pagos o abonos a mi cargo o de la empresa, con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o cualquier norma que lo modifique
o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Acepto que las relaciones jurídicas que me vinculen con
PROSEGUR se rijan por los contratos y políticas internas de la empresa.
2. Eximo a PROSEGUR, de toda responsabilidad que se derive del comportamiento o el que se ocasione por la información falsa o errónea suministrada en la presente declaración y en
los documentos que respaldan o soporten mis afirmaciones, por lo cual responderé personalmente o como Representante Legal en los asuntos penales, civiles que se originen de mi
proceder o del de la empresa. Los recursos, productos, etc que utilizo para realizar actividades comerciales con PROSEGUR tienen procedencia lícita y están soportados con el
desarrollo de actividades legítimas.
3. Autorizo a PROSEGUR S.A., para que verifique y realice las consultas que estime necesarias con el propósito de confirmar la información registrada en este formulario.
4. Declaro que la información suministrada en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente o en un término menor si llegase a ser necesario.
5. Declaro que he sido informado por PROSEGUR, que, como parte de sus políticas de prevención y control del riesgo de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y de la
proliferación de armas de destrucción masiva, no tendrá ningún vínculo contractual con terceros que se encuentren en listas vinculantes y restrictivas.
6. Me comprometo a implementar las medidas tendientes a evitar que mis operaciones puedan ser utilizadas sin mi conocimiento y consentimiento como instrumentos para el
ocultamiento, manejo, inversión o aprovechamiento en cualquier forma de dinero u otros bienes provenientes de actividades delictivas o para dar apariencia de legalidad a estas
actividades.
[Link] comprometo a indemnizar y mantener libre de cualquier daño a PROSEGUR por cualquier multa o perjuicio que fueran probados y que sufra PROSEGUR por o con ocasión del
incumplimiento por parte de las obligaciones que me apliquen en materia de prevención del riesgo de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y de la proliferación de armas de
destrucción masiva, así como cualquier reclamo judicial, extrajudicial y/o administrativo que autoridades competentes inicien en contra de GRUPO PROSEGUR S.A. por o con ocasión
de dicho incumplimiento. De igual manera me comprometo a dar las explicaciones a que hubiere lugar originadas por el mencionado incumplimiento a GRUPO PROSEGUR S.A. y a los
terceros que este le indique.
3. FIRMA DEL EMPLEADO
FIRMA Y CÉDULA DEL EMPLEADO CIUDAD / FECHA
Yo _________________________________________________________________identificado con cédula de ciudadanía No. ______________________ autorizo a
las Empresas del GRUPO PROSEGUR y/o del GRUPO PROSEGUR CASH para que verifique la información consignada en Centrales de Información y ante cualquier autoridad
administrativa o judicial.
FIRMA Y CÉDULA DEL EMPLEADO CIUDAD / FECHA
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE GRUPO PROSEGUR - PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE
Verficación PEP - Cumplimiento Aprobación de Empleado categoría PEP
Firma Firma
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
Cargo Cargo
Fecha Fecha
