HOJA DE ENTRADA
EMPRESA: ______________________________________________ FECHA: ________________
OPERADOR: _____________________________________________ HORA: _________________
EMPRESA QUE VISITA: _____________________________________________________
MOTIVO DE LA VISITA: DEJAR MATERIAL O RETIRAR MATERIAL O
DEJAR HERRAMIENTA O RETIRAR HERRAMIENTA O
DEJAR EQUIPO/MAQUINARIA O RETIRAR EQUIPO/MAQUINARIA O
MATERIALES
TIPO DE MATERIAL: ___________________________________________ CANTIDAD: ___________________
TIPO DE USO: ________________________________________________ MAT. PELIGROS: SI O NO O N/A O
EN CASO DE MAT. PELIGROSOS: FICHA DE SEGURIDAD SI O NO O CONTENEDOR ADECUADO SI O NO O
NOMBRE DE EMPRESA SI O NO O ROMBO DE RIESGO SI O NO O
RIESGO A LA SALUD 0 O 1 O 2 O 3 O 4 O RIESGO DE INFLAMABILIDAD 0 O 1 O 2 O 3 O 4 O
RIESGO DE REACTIVIDAD 0 O 1 O 2 O 3 O 4 O RIESGO ESPECÍFICO.- OXIDANTE O CORROSIVO O
RADIOACTIVO O NO USAR AGUA O RIESGO BIOLÓGICO O
MAQUINARIA O EQUIPOS
MAQUINARIA/EQUIPO: ________________________________ MARCA: ___________________
MODELO: _____________________ CONDICIONES: BUENA O MALA O NO CUMPLE O
DC-3 OPERADOR (ES) SI O NO O EXPERIENCIA: ______________________
HOJA ULTIMO MANTENIMIENTO: SI O NO O CHECK LIST: SI O NO O FUGAS SI O NO O
REQUIERE MANTENIMIENTO: SI O NO O
SE AUTORIZA INGRESO: SI O NO O
HERRAMIENTA
FAVOR DE REGISTRAR EN LOS SIGUIENTES ESPACIOS LA HERRAMIENTA QUE VAYA A INGRESAR.
1 10 19 28
2 11 20 29
3 12 21 30
4 13 22 31
5 14 23 32
6 15 24 33
7 16 25 34
8 17 26 35
9 18 27 36
SE AUTORIZA INGRESO: SI O NO O
____________________ _____________________ ____________________
NOMBRE Y FIRMA PATRIMONIAL NOMBRE Y FIRMA RESIDENTE/TSI NOMBRE Y FIRMA ALORA
HOJA DE SALIDA
EMPRESA: ______________________________________________ FECHA: ________________
OPERADOR: _____________________________________________ HORA: _________________
EMPRESA QUE VISITA: ____________________________________________________________________
MOTIVO DE LA VISITA: RETIRAR MATERIAL O
RETIRAR HERRAMIENTA O
RETIRAR EQUIPO/MAQUINARIA O
MATERIALES
TIPO DE MATERIAL: ___________________________________________ CANTIDAD: ___________________
TIPO DE USO: ______________________________________________________________________________
MOTIVO DE RETIRO: _________________________________________________________________________
SE AUTORIZA RETIRO: SI O NO O
MAQUINARIA O EQUIPOS
MAQUINARIA/EQUIPO: ________________________________ MARCA: ___________________
MODELO: _____________________ CONDICIONES: BUENA O MALA O NO CUMPLE O
DC-3 OPERADOR (ES) SI O NO O EXPERIENCIA: ______________________
HOJA ULTIMO MANTENIMIENTO: SI O NO O CHECK LIST: SI O NO O FUGAS SI O NO O
REQUIERE MANTENIMIENTO: SI O NO O
MOTIVO DE RETIRO: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
SE AUTORIZA RETIRO: SI O NO O
HERRAMIENTA
FAVOR DE REGISTRAR EN LOS SIGUIENTES ESPACIOS LA HERRAMIENTA QUE VAYA A RETIRAR.
1 11 21 31
2. 12 22 32
3. 13 23 33
4 14 24 34
5 15 25 35
6 16 26 36
7 17 27 37
8 18 28 38
9 19 29 39
10 20 30 40
SE AUTORIZA RETIRO: SI O NO O
_____________________ _____________________ ____________________
NOMBRE Y FIRMA PATRIMONIAL NOMBRE Y FIRMA RESIDENTE/TSI NOMBRE Y FIRMA ALORA
NOTA: SE RECUERDA QUE LA RESPONSABILIDAD DEL RESGUARDO DE HERRAMIENTA, EQUIPOS Y/O MAQUINARIA DENTRO DE PROYECTO PUNTACERO
CORRESPONDE A LA EMPRESA, NO ES RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA DE SERVICIO PATRIMONIAL O GERENCIA.
