Capítulo 5
MIEMBRO INFERI
OR
VISIÓN GENERAL
Los miembros (extremidades) inferiores
son extensiones del tronco que están
especializadas en el sostén del peso
corporal, en la locomoción (capacidad
de desplazarse de un sitio a otro) y en el
mantenimiento del equilibrio. El
miembro inferior tiene seis partes o
regiones importantes:
1. La región glútea
2. La región femoral (muslo)
3. La región de la rodilla
4. El tobillo o región talocrural
5. El pie o región del pie
DESARROLLO DEL MIEMBRO INFERIOR
En un principio, el desarrollo del miembro inferior es similar al del miembro
superior, aunque se produce algo más tarde. Durante la 5.a semana de
gestación aparecen esbozos de los miembros inferiores en la cara lateral de los
segmentos L2-S2 del tronco (con una base más ancha que la de los miembros
superiores). Ambos miembros se extienden inicialmente desde el tronco
dirigiendo hacia arriba los pulgares y los dedos gordos de los pies en
desarrollo, mientras que las palmas y las plantas se dirigen hacia delante.
Ambos miembros sufren posteriormente una torsión alrededor de sus ejes
longitudinales, aunque en direcciones contrarias.
HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR
El esqueleto del miembro inferior (esqueleto apendicular inferior) puede
dividirse en dos componentes funcionales: la cintura pélvica y los huesos del
miembro inferior libre. La cintura pélvica está formada por los huesos coxales,
que se articulan posteriormente con el sacro y anteriormente en la sínfisis del
pubis para formar la pelvis ósea. La cintura pélvica también constituye el
esqueleto de la parte inferior del tronco. Sus funciones de protección y sostén
actúan sobre el abdomen, la pelvis y el periné, así como sobre los miembros
inferiores. Los huesos de estos últimos están contenidos y actúan
específicamente como parte del miembro.
DISPOSICIÓN DE LOS HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR
El peso corporal se transfiere desde la columna vertebral, a través de las
articulaciones sacroilíacas, hacia la cintura pélvica, y desde ésta, a través de
cada articulación coxal, hacia el fémur. Para soportar mejor la postura erguida,
en bipedestación, los fémures se disponen oblicuamente (en dirección
inferomedial) en el interior de los muslos, de modo que en bipedestación las
rodillas están adyacentes y se sitúan directamente por debajo del tronco,
restituyendo el centro de gravedad hacia los ejes verticales de las piernas y los
pies.
HUESO COXAL
El hueso coxal definitivo es el hueso grande y plano de la pelvis que está
formado por la fusión de tres huesos primarios (ilion, isquion y pubis),
proceso que tiene lugar al final de la adolescencia. Cada uno de estos tres
huesos se forma a partir de su propio centro primario de osificación; más tarde
aparecen cinco centros secundarios de osificación.
ILION
El ilion, la parte de mayor tamaño del hueso coxal, contribuye a la porción
superior del acetábulo. El ilion consta de porciones gruesas mediales
(columnas) para soportar el peso y porciones posterolaterales delgadas, con
forma de ala, que se denominan alas del ilion y que proporcionan superficies
amplias para la inserción carnosa muscular. El cuerpo del ilion se une al pubis
y al isquion para formar el acetábulo. Anteriormente presenta las espinas
ilíacas anterior superior y anterior inferior, donde se insertan ligamentos y
tendones de músculos del miembro inferior.
ISQUION
El isquion forma la parte posteroinferior del hueso coxal. La porción superior
del cuerpo del isquion se une al pubis y al ilion, formando la cara
posteroinferior del acetábulo. La espina isquiática, grande y triangular, del
margen inferior de esta incisura, es un punto de inserción ligamentosa. Esta
clara demarcación separa la incisura isquiática mayor de una indentación más
pequeña, redondeada, de superficie lisa y localización más inferior,
denominada incisura isquiática menor. Esta incisura actúa a modo de tróclea o
polea para un músculo que emerge de la pelvis ósea. La proyección ósea
rugosa en la unión del extremo inferior del cuerpo del isquion y su rama es la
gran tuberosidad isquiática. El peso del cuerpo descansa sobre esta
tuberosidad cuando la persona está sentada, y es el lugar de inserción
tendinosa proximal de músculos de la región posterior del muslo.
PUBIS
El pubis forma la parte anteromedial del hueso coxal, contribuyendo a la parte
anterior del acetábulo, y proporciona inserción proximal a músculos de la
región medial del muslo. Se divide en un cuerpo, aplanado y de localización
medial, y en ramas superior e inferior, que se proyectan lateralmente desde el
cuerpo.
Medialmente, la cara sinfisaria del cuerpo del pubis se articula con la cara
correspondiente del cuerpo de su homólogo contralateral, a través de la sínfisis
del pubis. El borde anterosuperior de ambos cuerpos unidos y la sínfisis
forman la cresta del pubis, donde se insertan músculos abdominales. Los
tubérculos del pubis, pequeñas proyecciones en los extremos laterales de esta
cresta, son importantes relieves óseos de las regiones inguinales.
FORAMEN OBTURADO
El foramen obturado es una gran abertura, oval o irregularmente triangular, en
el hueso coxal, que está limitada por el pubis, el isquion y sus ramas. Salvo
por una pequeña vía de paso para el nervio y los vasos obturadores (el
conducto obturador), el foramen obturado está cerrado por una membrana
delgada y resistente, la membrana obturatriz.
La presencia del foramen minimiza la masa ósea (peso), mientras que su
cierre por la membrana obturatriz sigue proporcionando una amplia superficie
a ambos lados para la inserción muscular.
ACETÁBULO
El acetábulo es la gran cavidad en forma de copa que se encuentra sobre la
cara lateral del hueso coxal, y que se articula con la cabeza del fémur para
formar la articulación coxal (coxofemoral). Los tres huesos que forman el
hueso coxal contribuyen a la formación del acetábulo.
FÉMUR
El fémur es el hueso más largo y pesado del cuerpo, y transmite el peso
corporal desde el hueso coxal hacia la tibia cuando la persona está en
bipedestación. Su longitud es una cuarta parte de la altura de la persona.
Consta de un cuerpo (diáfisis) y dos extremos (epífisis) proximal y distal. El
extremo proximal del fémur consta de una cabeza, un cuello y dos trocánteres
(mayor y menor).
La redondeada cabeza del fémur constituye dos tercios de una esfera que está
cubierta con cartílago articular, excepto en una depresión o fosita, situada
medialmente, la fosita de la cabeza del fémur; en etapas iniciales de la vida, el
ligamenza<sto da paso a una arteria que irriga la epífisis de la cabeza.
El cuello del fémur es trapezoidal; el extremo estrecho sostiene la cabeza, y la
base más ancha se continúa con el cuerpo. La parte proximal del fémur está
«doblada» (en forma de L), de modo que el eje de la cabeza y el cuello se
proyecta superomedialmente en un ángulo oblicuo con respecto al cuerpo.
TIBIA Y FÍBULA (PERONÉ)
La tibia se articula con los cóndilos femorales superiormente y con el talus
inferiormente, y al hacerlo transmite el peso corporal. La fíbula actúa
principalmente como lugar de inserción muscular, aunque también es
importante para la estabilidad de la articulación talocrural. Los cuerpos de la
tibia y la fíbula están conectados por una densa membrana interósea
compuesta por potentes fibras oblicuas que descienden de la tibia a la fíbula.
TIBIA
Localizada en el lado anteromedial de la pierna, casi paralela a la fíbula, la
tibia es el segundo hueso de mayor tamaño del cuerpo. Se ensancha hacia
fuera en ambos extremos, con el fin de dar una mayor superficie para la
articulación y la transferencia del peso.
El extremo proximal se ensancha para formar los cóndilos medial y lateral,
que sobresalen por encima del cuerpo medial, lateral y posteriormente,
formando una cara articular superior, o meseta tibial, relativamente plana.
Esta meseta consta de dos caras articulares lisas (la medial, ligeramente
cóncava, y la lateral, ligeramente convexa), que se articulan con los grandes
cóndilos femorales. Las caras articulares están separadas por la eminencia
intercondílea, formada por dos tubérculos intercondíleos (medial y lateral)
flanqueados por áreas intercondíleas anterior y posterior, relativamente
rugosas.
FÍBULA
La delgada fíbula se sitúa posterolateral a la tibia, a la cual está firmemente
unido por la sindesmosis tibiofibular, que incluye la membrana interósea. La
fíbula no interviene en el soporte del peso corporal.
Su función principal es servir de inserción muscular, proporcionando inserción
distal a un músculo e inserción proximal a ocho. Las fibras de la sindesmosis
tibiofibular están dispuestas para resistir la tracción neta resultante de la fíbula
hacia abajo.
Los maléolos constituyen las paredes laterales de un encaje rectangular
(mortaja), que es el componente superior de la articulación talocrural, y en
ellos se insertan los ligamentos que estabilizan la articulación. La cabeza tiene
un vértice puntiagudo. La cabeza de la fíbula se articula con la cara fibular de
la parte inferior, posterolateral, del cóndilo lateral de la tibia. El cuerpo de la
fíbula está retorcido y marcado por los lugares de inserción muscular. Al igual
que el cuerpo de la tibia, tiene una sección transversal triangular y presenta
tres bordes (anterior, interóseo y posterior) y tres caras (medial, posterior y
lateral).
Huesos del pie
Los huesos del pie son el tarso, el metatarso y las falanges. Hay 7 huesos
tarsianos, 5 metatarsianos y 14 falanges.
TARSO
El tarso (parte posterior o proximal del pie; retropié + mediopié, consta de
siete huesos: talus, calcáneo, cuboides, navicular y tres cuneiformes o cuñas.
Tan sólo uno de ellos, el talus, se articula con los huesos de la pierna.
El talus tiene un cuerpo, un cuello y una cabeza. La cara superior, la tróclea
del talus, se articula con los dos maléolos, recibe el peso del cuerpo
transmitido desde la tibia y lo transmite, a su vez, dividiéndolo entre el
calcáneo, sobre el que descansa el cuerpo del talus, y el antepié, a través de
una «hamaca» osteoligamentosa que recibe la cabeza del talus, redondeada y
dirigida anteromedialmente. Esa hamaca (ligamento calcaneonavicular
plantar) queda suspendida a través de un espacio entre una proyección medial,
a modo de repisa, del calcáneo (sustentáculo tali) y el hueso navicular, que se
encuentra en una localización anterior.
El calcáneo (hueso del talón) es el mayor y más fuerte de los huesos del pie, y
transmite, en bipedestación, la mayor parte del peso corporal desde el talus al
suelo. Los dos tercios anteriores de la cara superior del hueso se articulan con
el talus, y su cara anterior lo hace con el cuboides.
El navicular es un hueso aplanado, con forma de barco, que se localiza entre la
cabeza del talus, posteriormente, y los tres huesos cuneiformes, anteriormente.
La cara medial del navicular se proyecta hacia abajo, formando la tuberosidad
del navicular, un punto importante de inserción tendinosa, ya que el borde
medial del pie no se apoya sobre el suelo, como sí lo hace el borde lateral, sino
que forma un arco longitudinal del pie, que debe sostenerse centralmente.
El cuboides, de forma aproximadamente cúbica, es el hueso más lateral de la
fila distal del tarso. Anteriormente a la tuberosidad del cuboides, en las caras
lateral e inferior del hueso, hay un surco para el tendón del músculo fibular
largo.
Los tres huesos cuneiformes son el medial (1.o), el intermedio (2.o) y el lateral
(3.o). El cuneiforme medial es el de mayor tamaño, y el cuneiforme
intermedio es el menor de los tres. Cada uno de ellos se articula con el
navicular, posteriormente y con la base del metatarsiano correspondiente
anteriormente.
METATARSO
El metatarso (parte anterior o distal del pie, antepié) consta de cinco huesos
metatarsianos que se numeran desde el lado medial del pie. Las articulaciones
tarsometatarsianas forman una línea tarsometatarsiana oblicua que une los
puntos medios de los bordes medial y lateral del pie; de este modo, los
metatarsianos y las falanges se localizan en la mitad anterior (antepié), y los
huesos tarsianos en la mitad posterior (retropié).
FALANGES
De las 14 falanges que existen, el 1.er dedo (dedo gordo) tiene dos (proximal y
distal) y los otros cuatro dedos tienen tres falanges cada uno: proximal, media
y distal. Cada una de las falanges consta de una base (proximal), un cuerpo y
una cabeza (distal). Las falanges del 1.er dedo son cortas, anchas y fuertes.
Las falanges media y distal del 5.o dedo pueden fusionarse en las personas
ancianas.
FASCIAS, VASOS EFERENTES Y NERVIOS CUTÁNEOS DEL
MIEMBRO INFERIOR
Fascias. El miembro inferior está revestido por el tejido subcutáneo y la fascia
profunda. El primero aísla, almacena grasa y permite el paso de nervios
cutáneos y vasos superficiales (linfáticos y venas).
La fascia profunda del muslo (fascia lata) y la pierna (fascia crural) actúan: 1)
rodeando el muslo y la pierna, respectivamente, limitando la expansión hacia
fuera de los músculos y facilitando el retorno venoso en las venas profundas;
2) separando músculos con función e inervación similares en compartimentos,
y 3) rodeando músculos individuales, permitiéndoles actuar de forma
independiente.
VENAS
Las venas del miembro inferior son superficiales (en el tejido subcutáneo) y
profundas (por debajo de la fascia profunda). Las venas superficiales safena
magna y safena menor drenan sobre todo la piel, y a través de muchas venas
perforantes derivan continuamente sangre hacia las venas profundas que
acompañan a las arterias. Las venas profundas están sometidas a la
compresión muscular (bomba musculovenosa) para contribuir al retorno
venoso. Todas las venas del miembro inferior tienen válvulas para vencer los
efectos de la fuerza de gravedad.
VASOS LINFÁTICOS
La mayoría de la linfa del miembro inferior drena a través de vasos linfáticos
que siguen a las venas superficiales (p. ej., las venas safenas) hacia los
nódulos inguinales superficiales. Algunos linfáticos siguen a las venas
profundas hacia los nódulos inguinales profundos. El drenaje linfático del
miembro inferior discurre a continuación hacia los nódulos ilíacos externos y
comunes del tronco.
NERVIOS CUTÁNEOS
La inervación cutánea del miembro inferior refleja tanto la inervación
segmentaria original de la piel a través de nervios espinales separados en su
patrón de dermatomas, como el resultado de la formación de plexos en la
distribución de nervios periféricos plurisegmentarios. La mayor parte de la
inervación del muslo corre a cargo de los nervios cutáneos lateral y posterior
del muslo y de los ramos cutáneos anteriores del nervio femoral, en cuyos
nombres va descrita su distribución. Los últimos ramos también inervan la
mayor parte de la cara medial del muslo.
COMPARTIMENTOS ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO
Compartimento anterior. El gran compartimento anterior contiene los
músculos flexores de la cadera y extensores de la rodilla, la mayoría de ellos
inervados por el nervio femoral. El cuádriceps femoral constituye la mayor
parte de la masa de este compartimento. Los principales músculos de este
compartimento se atrofian rápidamente en caso de enfermedad o falta de uso,
necesitando fisioterapia para conservar o recuperar sus funciones.
COMPARTIMENTO MEDIAL
Los músculos de este compartimento se insertan, proximalmente, en la parte
anteroinferior de la pelvis ósea, y distalmente en la línea áspera del fémur.
Son músculos aductores del muslo, inervados sobre todo por el nervio
obturador. El uso de estos músculos como motores principales está
relativamente limitado. El principal paquete vasculonervioso del muslo, al
igual que el del brazo, se localiza en la cara medial del miembro, para estar
protegido.
ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS Y RELACIONES DE LA
PORCIÓN ANTEROMEDIAL DEL MUSLO
En el tercio superior del muslo, el paquete vasculonervioso es más superficial
al entrar profundo respecto al ligamento inguinal. Esta posición relativamente
superficial es importante en diversos procedimientos clínicos. Aunque son
esencialmente adyacentes, el nervio femoral atraviesa la laguna muscular del
espacio retroinguinal, mientras que los vasos femorales atraviesan la laguna
vascular en la vaina femoral. Los vasos femorales trazan la bisectriz del
triángulo femoral, donde los principales vasos del muslo, la arteria y la vena
femorales profundas tienen su origen y su final, respectivamente. El nervio
femoral termina en el triángulo femoral. Las estructuras vasculares atraviesan
a continuación el hiato del aductor, pasando a ser y denominarse poplíteas en
la región distal del muslo/posterior de la rodilla.
