Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas

Volumen Número Septiembre-Diciembre

Volume 13 Number 3 September-December 2004

Artículo:

Tratamiento de la crisis asmática

en niños

Derechos reservados, Copyright © 2004:

Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, AC

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Vázquez GRE y cols. Tratamiento de la crisis asmática en niños 109
Vol. 13, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2004
Artículo de revisión
Vol. 13, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2004
pp 109-119

Tratamiento de la crisis asmática en niños

Dr. Rubén Eduardo Vázquez García,* Dr. José G Huerta López,**
Dr. Álvaro Pedroza,*** Dr. Mario Acosta Bastidas****

RESUMEN

La crisis asmática es la emergencia médica más común en niños. Se asocia con una tasa de morbilidad y
mortalidad significativa por lo que impone una tremenda carga social mundial. El manejo de la crisis
asmática aguda involucra un acercamiento o terapia inicial que incluye ß2-agonistas y terapia esteroidea,
los cuales son la esencia del tratamiento en el departamento de urgencias. La mayoría de los pacientes
responderá a este régimen y podrán egresarse de la sala de urgencias. El fracaso para responder al
tratamiento inicial hace necesario la admisión hospitalaria y a veces la admisión a la unidad del cuidado
intensivo (UCI). El manejo en UCI involucra una terapia farmacológica más agresiva, incluso con
terapéuticas no convencionales, en un esfuerzo por evitar la intubación e inicio de ventilación mecánica.
Cuando sea necesario y como último recurso, puede darse apoyo ventilatorio mecánico con bastante
seguridad y poca morbilidad si se usan estrategias ventilatorias apropiadas. En las últimas dos décadas,
la disponibilidad de nuevos fármacos además de mejores equipos de monitorización y ventilación han
producido una disminución en la morbilidad y mortalidad en la UCI. Por lo que el objetivo de este artículo
de revisión es dar un acercamiento al manejo actual de la crisis asmática aguda.

Palabras clave: Asma, niños, ß2- agonistas, esteroides, monitorización, ventilación mecánica, sulfato
del magnesio, anestésicos inhalados.

ABSTRACT

Asthma is the most common medical emergency in children. It is associated with significant morbidity
and mortality rates and poses a tremendous societal burden worldwide. Management of the acute attack
involves a stepwise approach that includes ß2-agonist and steroid therapy, the mainstay of emergency
treatment. Most patients will respond to this regime and can be discharged from the emergency
department. Failure to respond to treatment necessitates hospital admission and sometimes admission
to the intensive care unit (ICU). Management in the ICU involves intensification of pharmacologic
therapy, including nonstandard therapies, in an attempt to avoid intubation and ventilation. When
needed, mechanical ventilatory support can be rendered fairly safe with little morbidity if the likely
cardiorespiratory physiologic derangements are appreciated and if appropriate ventilatory strategies are
used. In the past two decades, the availability of newer potent medications and changes in approach to
monitoring and ventilatory strategies have resulted in a decrease in ICU morbidity and mortality rates.
This article reviews the approach to management of acute severe asthma.

Key words: Asthma, children, ß2- agonists, steroids, monitoring, mechanical ventilation, magnesium
sulfate, inhaled anesthetics.

[Link] INTRODUCCIÓN
* Residente de cuarto año de Alergia e Inmunología Pe-
diátrica. Al año en Estados Unidos hay aproximadamente 1.8
** Jefe del Dpto. Alergia, INP. millones de visitas al Departamento de Urgencias, de
*** Adscrito Dpto. Alergia, INP. los cuales 500,000 se hospitalizan y de éstos 5,500
**** Jefe del Dpto. Urgencias, INP. mueren por cuadros de crisis asmática.
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En el Instituto Nacional de Pediatría en el Departa- ma intensiva, el uso reciente de esteroides sistémicos,

mento de Urgencias en el año 2003 se atendieron 57 o enfermedades intercurrentes son factores de riesgo
pacientes por mes de crisis asmática, de los cuales el para la mortalidad por asma, por lo que se requiere un
65% son leves y el 35% son de moderadas a severas. manejo más agresivo en forma temprana.
Los profesionales de salud deben enviar a un pa- Se debe realizar un examen físico detallado enfocado
ciente al Departamento de Urgencias cuando: en la evaluación del estado respiratorio para que el clíni-
co pueda categorizar la severidad del asma (Cuadro II).
• La crisis es severa. La apariencia general del paciente puede proveer un
• La respuesta a los ß2-agonistas no es inmediata. reconocimiento instantáneo de un compromiso respira-
• No hay mejoría de 2 a 6 h después de iniciar tra- torio importante.
tamiento con esteroide oral. Pacientes con crisis asmática severa por lo general
• Hay deterioro progresivo. mantienen una posición en trípode (sentados hacia de-
lante apoyándose con sus extremidades superiores so-
Una adecuada evaluación inicial de estos pacientes bre la cama).
enfocada en una revisión clínica inicial, inicio temprano Hablan con frases cortas, están agitados o impacien-
del tratamiento, además de una reevaluación y modifi- tes, con respiraciones rápidas, e involucro de músculos
cación de la terapéutica posterior basada en la respues- accesorios, que debe alertar al examinador que el pa-
ta inicial, nos puede dar un desenlace favorable. ciente está con una obstrucción de la vía aérea severa.
El manejo de la crisis asmática se debe llevar a cabo Los signos vitales como taquicardia, taquipnea y pul-
mediante los siguientes pasos: so paradójico son otra característica muy importante en
los pacientes con crisis asmática, como respuestas com-
• Evaluación clínica y estimación de la severidad pensatorias a la obstrucción de la vía aérea e hipoxia.
del asma. La ausencia de estos hallazgos en pacientes disnei-
• Inicio de la terapéutica en forma temprana y cos puede sugerir un paro respiratorio inminente.
oportuna.
La auscultación puede revelar sibilancias pero su au-
• Reevaluación y modificación de la terapéutica
sencia no descarta la crisis asmática y por otro lado
subsecuente basados en la respuesta inicial.
pueden indicar la presencia de un tórax silencioso que
• Indicaciones de ventilación mecánica.
nos sugiere una falla respiratoria inminente.
También el examen físico nos sirve para descubrir
EVALUACIÓN CLÍNICA Y ESTIMACIÓN
complicaciones potenciales en pacientes con crisis as-
DE LA SEVERIDAD DEL ASMA
máticas como neumonías, neumotórax o neumome-
diastino.
Se debe realizar una historia clínica y exploración física
inmediata cuando el paciente llega al Departamento de Se debe realizar una exploración física detallada
Urgencias para reconocer en forma oportuna crisis as- después de cada intervención terapéutica para evaluar
máticas que pueden ser tratadas con terapéutica con- la respuesta al tratamiento.
vencional o pacientes con dificultad respiratoria impor- Se deben realizar mediciones objetivas de la ventila-
tante, cianosis, imposibilidad para hablar, bloqueos, ción e intercambio de gases, las cuales son utilizadas
respiraciones rápidas, tórax silencioso, fatiga respirato- para incrementar el examen físico inicial y sirven como
ria, agitación extrema, alteración del nivel de conciencia base para monitorear la respuesta al tratamiento.
que nos sugieran intubación y el inicio de ventilación Estudios que cuantifican la obstrucción de la vía aé-
mecánica en forma inmediata. rea como la espirometría (FEV1) y la medición del flujo
Se debe realizar un interrogatorio detallado enfocado espiratorio pico (PEFR), son especialmente importantes
en los aspectos relacionados con el asma, como la for- en aquéllos con enfermedad severa y persistente.
ma de inicio y duración de los síntomas, la presencia de Varios pacientes se adaptan a la obstrucción crónica
síntomas nocturnos recurrentes, resistencia a la bron- de la vía aérea, y se observan con menor severidad clí-
codilación por ß2-agonistas, que sugieren que hay pro- nica durante las exacerbaciones por lo que la espirome-
gresión de la inflamación en respuesta a desencade- tría y la flujometría podrían ayudar a cuantificar el grado
nantes alergénicos, infecciones o irritantes. de obstrucción de la vía aérea en estos pacientes.
[Link]
En ocasiones la ingestión de alimentos con aditivos
como sulfitos, la ingestión de analgésicos antiinflamato-
Debido a que no hay valores absolutos de FEV1 o
PEFR que predigan la severidad de la hipoxemia se
rios no esteroideos, ß-bloqueadores pueden también han desarrollado otras medidas cuantitativas como la
ser factores importantes como causa de un broncoes- oximetría de pulso que puede ser usada para esta de-
pasmo severo. terminación en pacientes con crisis asmática aguda.
Una historia de eventos pasados de ataques severos El análisis de gases sanguíneos está indicado en pa-
(Cuadro I), que requirieron intervención médica en for- cientes con un FEV1 por debajo de 1 l, o un PEFR por
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debajo de 200 l x min (aproximadamente entre 30 a Por otro lado se deben analizar los niveles séricos de
40% del valor predicho) debido a que estos pacientes electrólitos, en pacientes que toman diuréticos o que están
de vez en cuando exhiben una PCO2 anormal con hi- recibiendo ß2-agonistas ya que se ha observado una de-
percapnia e hipoxemia. pleción de potasio, magnesio y calcio en estos pacientes.
Se deben tomar estudios de laboratorio iniciales para La radiografía de tórax no se recomienda de rutina
identificar condiciones o patologías concomitantes que pero debe ser obtenida si el médico sospecha compli-
compliquen el tratamiento de la crisis asmática, se debe caciones como neumotórax, neumomediastino, atelec-
considerar una biometría hemática en aquellos pacien- tasias, o insuficiencia cardiaca congestiva.
tes que se sospeche una neumonía. Un modesto incre- Un electrocardiograma basal y monitorización car-
mento de los leucocitos puede ser explicado por la cri- diaca continua debe ser apropiado para pacientes que
sis asmática que induce una respuesta adrenal de experimentan una crisis asmática severa y principal-
estrés o por el uso reciente de corticosteroides. mente para aquellos pacientes de más de 50 años, o
También los pacientes que han estado tomando teo- con enfermedad pulmonar o cardiaca conocida.
filina se deben medir niveles de este fármaco.
TERAPÉUTICA INICIAL
Cuadro I. Factores de riesgo de muertes por asma.
Se debe iniciar un tratamiento temprano y apropiado
• Historias pasadas de exacerbaciones agudas basado en una historia apropiada y una rápida explora-
• Antecedente de intubación por asma ción física (Figura 1).
• Antecedente de admisión a UCI por asma La evaluación por laboratorio puede ser retardada
• Dos o más hospitalizaciones por asma en un año hasta que el tratamiento se ha iniciado en la mayoría de
• Tres o más visitas al Dpto. de Urgencias por asma en el año las circunstancias.
pasado
• Hospitalización o visita a urgencias en el mes pasado ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
• Uso de más de dos frascos de inhaladores ß2-agonistas por
mes Se recomienda administrar oxígeno suplementario para
• Uso actual o reciente de esteroides sistémicos la mayoría de los pacientes por cánula nasal o mascari-
• Enf. intercurrentes como: cardiovasculares, enf. pulmonares lla, se debe ajustar la fracción inspirada de oxígeno
obstructivas
para mantener una saturación de oxígeno mayor de
• Enf. psiquiátricas o serios problemas psicosociales
90% (mayor de 95% en mujeres embarazadas o pa-
• Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana
cientes con enfermedades cardiacas concomitantes) la
• Uso de drogas ilícitas
• Sensibilidad a alternaria saturación de oxígeno se debe monitorizar hasta que
haya una respuesta clara al tratamiento con broncodila-
From National Heart, Lung and Blood Institute Publication No. 55-4051. tador y se pueda mantener una saturación de oxígeno
Bethesda, MD: National Institutes of Health 1997 por arriba de 95% al aire ambiente.

Cuadro II. Clasificación de la severidad del asma.

Parámetro Leve Moderado Severo Paro respiratorio

Pausa al respirar Al caminar Al hablar En reposo
Posición Acostado Sentado Erguido
Habla en Oraciones Frases Palabras
Conciencia Normal Ansioso Muy agitado Somnoliento
Frecuencia respiratoria Normal a ↑ 30% ↑ 30-50% ↑ 50%
Retracciones — Constantes Marcadas Resp. paradójica
Sibilancias Fin espiración Espiración Insp. y espir. Ausentes
Ventilación En las bases Media Apical Mínima
Pulso paradójico 10 mmHg 10-20 mmHg > 20 mmHg Ausencia
FC
Peak Flow
↑
> 80%
[Link]
↑↑
50-80%
↑↑↑
< 50%
↓

SaO2 > 95% 91-95% < 90%

PaO2 (21%) 90 mmHg 60-90 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 35 mmHg 35-40 mmHg > 45 mmHg

NAEPP 1997/GINA 2002

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• Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, taquicardia, polipnea, PEF o FEV1, anomalías en gases etc.

Tratamiento inicial
• Dar β2-agonistas de corta acción usualmente por nebulización una dosis c/20 min por una hora.
• Administrar oxígeno para alcanzar una saturación de 95%.
• Administrar esteroides sistémicos si no hay una respuesta inmediata o si el paciente recientemente tomó esteroides.

Repetir la evaluación
Examen físico, PEF, FEV1, saturación de O2

Episodio moderado Episodio severo

• PEF 60-80% del predicho • PEF < 60% del predicho
• Síntomas moderados • Síntomas severos, historia de factores de alto riesgo, no mejora con tratamiento inicial
•β2-agonista durante/60 min • Administrar β2-agonista y anticolinérgicos por 60 min, y administrar oxígeno
• Considerar B. ipratropio • Esteroides sistémicos
• Esteroides sistémicos • Considerar β2-agonista intramuscular, subcutáneos o intravenosos
• Continuar tratamiento por 1 a 3 h • Considerar metilxantinas IV, considerar sulfato de magnesio IV
si hay mejoría

Buena respuesta Respuesta incompleta entre 1 a 2 h Pobre respuesta en 1 hora

• Respuesta sostenida 60 min des- • Historia de factores de alto riesgo • Historia de factores de alto riesgo
pués del último tratamiento • Examen físico con síntomas leves o • Examen físico con síntomas severos
• Examen físico normal moderados además de somnolencia y confusión
• PEF > 70% • PEF < 70% • PEF < 30%
• Sin dificultad respiratoria • La saturación de oxígeno no aumenta • PCO2 > 45 mmHg
• Saturación de O2 de > 95% • PO2 < 60 mmHg

Enviar a casa Hospitalizar Ingresar a UCI

• Continuar tratamiento con β2-ago- • β2-agonista más anticolinérgicos y • β2-agonista más anticolinérgicos in-
nista inhalados oxígeno halados o β2-agonista IV, IM, SC
• Considerar esteroides orales • Esteroides sistémicos y considerar • Esteroides IV
• Educación del paciente metilxantinas IV • Metilxantinas IV, oxígeno
• Monitorización del PEF, O2, satura- • Considerar intubación y ventilación
ción mecánica

Mejora No mejora

Enviar a casa
[Link] Admisión a UCI
• Si el PEF > 60% del predicho • Si no hay mejoría en 6 a 12 h

Figura 1. Manejo hospitalario de las crisis asmáticas agudas evaluación inicial.

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AGENTES FARMACOLÓGICOS. en pacientes que no se puede coordinar la inhalación

ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA por su edad, agitación o dificultad respiratoria se consi-
dera que es más efectiva la broncodilatación con la te-
Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis as- rapia nebulizada.
mática, los estudios han demostrado que se observan Las dosis y la frecuencia de administración de los
mejores resultados en revertir la obstrucción de la vía ß2-agonistas de acción corta deben ser evaluadas de
aérea con dosis repetidas de estos fármacos (se reco- acuerdo a la respuesta del paciente y los indicadores de
miendan 3 tratamientos de 20 a 30 min de duración, posible toxicidad (taquicardia excesiva, alteraciones
cada uno durante la primera hora o en forma de nebuli- electrolíticas) se sabe que el inicio de acción de los
zación continua durante la primera hora). ß2-agonistas es temprano en los primeros 5 min; pero la
Los niños y adultos con obstrucciones severas se ha duración del efecto broncodilatador en pacientes con
observado que tienen mayores beneficios con la nebuli- crisis asmática severa permanece incierto.
zación continua durante 1 hora. Los ß2-agonistas de acción prolongada no se utili-
El ß2-agonista de acción corta más usado es el sal- zan en el tratamiento de la crisis asmática aguda por
butamol; las dosis sugeridas en niños de salbutamol su inicio de acción retardada. Pero actualmente se dis-
para nebulización en el departamento de urgencias pone de un nuevo fármaco. El formoterol el cual es un
es una dosis mínima de 2.5 mg pero se puede calcu- ß2-agonista de acción prolongada pero con efectos far-
lar por kg de peso a 0.15 mg/kg sin pasar de 5 mg por macológicos terapéuticos dentro de los primeros 5 min
dosis cada 20 min por 3 dosis o en nebulización con- después de su administración por lo que podría ser una
tinua a 10 a 15 mg/h (0.5 mg/kg/h) de preferencia ne- buena opción como fármaco de primera línea.
bulizado con oxígeno a un flujo de 6 a 8 L x min, y se
debe diluir con un mínimo de 4 mL de solución salina ANTICOLINÉRGICOS
al 0.9%.
Típicamente el salbutamol se administra en una Los anticolinérgicos, especialmente el bromuro de ipra-
mezcla racémica, con cantidades iguales de los isóme- tropio debe ser considerado para adicionarlo como tera-
ros R y S. Recientemente se ha reconocido que la acti- pia combinada junto con un ß2-agonista de acción corta
vidad broncodilatadora es dada por el (R) isómero del en las crisis asmáticas moderadas a severas.
salbutamol llamado levalbuterol, mientras que el (S) isó- Dos metaanálisis han demostrado una modesta pero es-
mero no juega un papel broncodilatador, además puede tadísticamente significativa disminución en la obstrucción
inducir hiperreactividad bronquial y su metabolismo es de la vía aérea en forma más rápida con el bromuro de ipra-
más lento por lo que teóricamente se piensa que el (S) tropio y salbutamol comparado con el salbutamol solo.
isómero del salbutamol ha contribuido a incrementar la Además en niños la terapia combinada ha demostra-
morbilidad asociada con el uso excesivo de la forma ra- do un decremento en la estancia hospitalaria y disminu-
cémica del salbutamol. ción de los requerimientos de salbutamol después de
En estudios clínicos iniciales comparando el levalbu- que el paciente ha sido dado de alta.
terol con la forma racémica del salbutamol se observó No se han observado efectos adversos en los pacientes
que el levalbuterol tuvo un mejor rango terapéutico con que se ha adicionado bromuro de ipratropio al salbutamol.
un efecto broncodilatador equivalente pero con meno- En niños se recomienda una dosis inicial de 0.25 mg
res efectos adversos que los producidos por la forma (0.5 mL) en < de 40 kg y de 0.5 mg (1 mL) en > de 40 kg
racémica de salbutamol. cada 20 min por tres dosis, y la dosis de mantenimiento en
Otro estudio reciente en adultos con asma severa < de 40 kg es de 0.25 mg y en > de 40 kg de 0.5 mg cada
demostró que había un incremento en el FEV1 después 2 a 4 h nebulizado solo o combinado con salbutamol.
de la tercera nebulización con levalbuterol a 1.25 mg
contra el salbutamol racémico a dosis de 2.5 mg. ESTEROIDES SISTÉMICOS
La dosis sugerida de levalbuterol en niños como en
adultos es de 0.63 a 1.25 mg c/20 min por 3 dosis y Los esteroides sistémicos son recomendados para la
posteriormente c/1 a 4 h, pero en niños con crisis asmá- mayoría de los pacientes que presentan crisis asmáti-
ticas leves se puede iniciar con 0.31 mg/dosis. ca, una excepción podría ser un paciente con una crisis
[Link]
La dosis en niños de nebulización continua del leval-
buterol es de 1.25 a 2.5 mg/h (el levalbuterol todavía no
asmática leve que tiene mejoría inmediata con el bron-
codilatador de acción corta.
está disponible en México). Indicaciones claras del uso de esteroides son:
Varios estudios han demostrado que también se pacientes con historia de uso de esteroides en crisis
puede obtener un efecto farmacológico equivalente con asmáticas, aquellos que dependan de dosis moderadas
ß2-agonistas de acción corta con inhalador de dosis me- a altas de esteroides, historia de crisis asmática severa
didas (MDI), con espaciador bajo control médico pero que haya respondido en forma pobre al uso de bronco-
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dilatadores inhalados, pacientes con broncoespasmo EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA INICIAL Y

severo (FEV1 o PEFR < 50% de la línea basal). LA TERAPIA SUBSECUENTE
Las ventajas de administración de esteroides sisté-
micos es una mejoría más rápida en la crisis asmática Se debe repetir una evaluación en todos los pacientes
aguda, decremento en el riesgo de rehospitalizaciones que se les dio un tratamiento inicial ya que es esencial
después de 2 semanas de haber sido dado de alta, y para guiar el manejo subsecuente.
decremento de la mortalidad por asma. El paciente debe ser reevaluado aproximadamente
Interesantemente la dosis de esteroides sistémicos 20 min después de cada intervención pero se debe
no ha sido establecida y los autores del Programa Na- monitorizar la saturación de O2 en forma continua en
cional Educativo para el Asma de Estados Unidos, con- aquellos pacientes con riesgo de un deterioro rápido
cluyen que no hay evidencia que sustente exceder las (Figura 2).
dosis siguientes en niños con crisis asmáticas.
Las dosis recomendadas son: metilprednisolona o pred- BUENA RESPUESTA
nisona a 1 mg/kg c/6 h en las primeras 48 h posteriormente
1 a 2 mg/kg/día (dosis máxima de 60 mg/día) dividida en El paciente con una buena respuesta usualmente exhi-
dos dosis hasta que el PEFR alcance el 70% del valor pre- be una mejoría marcada en su patrón respiratorio se
dicho, por alrededor de 3 a 10 días de tratamiento. encuentra ya sin sibilancias, se observa una respuesta
Aparentemente no hay diferencia entre la administra- sostenida por más de 60 min, después del último trata-
ción oral o intravenosa, ya que la absorción de esteroi- miento y el FEV1 y PEFR se incrementan hasta más
de en el tracto gastrointestinal no se ve disminuida y su del 70% del valor predicho con saturación de oxígeno
inicio de acción es similar comparado con la administra- normal al aire ambiente.
ción intravenosa. En estos pacientes se debe considerar enviarlos a
Se debe preferir la administración iv para paciente casa pero continuando con ß2 agonistas de acción corta
en riesgo de intubación, con alteraciones del estado de en forma intermitente, esteroides orales por 3 a 10 días,
conciencia o inestabilidad hemodinámica, para minimi- esteroide inhalado y se debe dar seguimiento en con-
zar la posibilidad de broncoaspiración. sulta en 2 días.

Buena respuesta Respuesta incompleta en 1-2 h Pobre respuesta en 1 hora

• Respuesta sostenida por 60 min Hosp.: si hay factores de riesgo • Hosp.: si hay alto riesgo
• Examen físico normal Examen físico: leve a moderado • Examen físico: severo, confusión
• PEF > 70% PEF < 70% • PEF > 30%
• Sin dificultad Sin dificultad • PaCO2 > 45 mmHg
• SaO2 < 95% SaO2 no mejora • PaO2 < 60 mmHg

Egresar a su domicilio Hospitalizar Ingresar en cuidados intensivos

• Continuar con β2-agonista β2-agonista + ipratropio inhalado • β2-agonista + ipratropio inhalado
inhalado Esteroide sistémico • Esteroide IV
• Esteroide oral O2 • O2
• Educación del paciente Considerar aminofilina IV • Considerar heliox
• Considerar β2-agonista IV
• Considerar aminofilina IV
• Considerar magnesio IV
• Posible intubación y VM

[Link]
Egresar a su domicilio Ingresar a cuidados intensivos
• Si la PEF > 60% • Si no mejora en 6 a 12 horas

Figura 2. Evaluación de la respuesta al tratamiento y terapéutica subsecuente.

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RESPUESTA PARCIAL También se observan alteraciones electrolíticas como

decrementos en el potasio, fosfato y magnesio, principal-
En varios pacientes en donde se observa una mejo- mente en aquellos pacientes que están con b2 agonistas
ría inicial pero persiste la dificultad respiratoria, las si- por tiempo prolongado.
bilancias y el PEFR o FEV1 están entre 50 a 70% del
valor predicho se debe continuar con el oxígeno suple- SULFATO DE MAGNESIO
mentario para mantener una saturación de oxígeno arri-
ba del 90%. Estos pacientes requieren un tratamiento Se ha observado en estudios pequeños que en pacien-
continuo en el departamento de urgencias. tes con crisis asmática severa con un broncoespasmo
pronunciado con un FEV1 menor del 25% del valor pre-
POBRE RESPUESTA dicho. La administración de sulfato de magnesio mejora
la obstrucción al flujo de aire y disminuye la estancia
Algunos pacientes no experimentan una mejoría en for- hospitalaria. Su efecto es mediante la relajación del
ma adecuada, después de la terapéutica inicial, por el músculo liso por disminución de la entrada de calcio,
contrario muestran un deterioro clínico a pesar del trata- pero los estudios prospectivos a largo plazo todavía no
miento intensivo por varias horas. avalan su uso en forma rutinaria.
Estos pacientes requieren de terapia más agresiva y Por lo que se debe considerar la terapia con sulfato
muy probablemente de terapia no convencional para su de magnesio solamente en aquellos casos con bronco-
manejo, además de ingreso a la Unidad de Cuidados espasmo severo y que no respondan a la terapia con-
Intensivos para monitorización continua. vencional y principalmente en pacientes con niveles ba-
Los signos que nos pueden sugerir falla respiratoria in- jos de magnesio como una medida para impedir el uso
minente y necesidad de intubación son: tórax silencioso, de ventilación mecánica.
confusión o somnolencia, deterioro del PEFR o FEV1, nor- Los efectos colaterales incluyen: sedación y relaja-
malización o elevación de la PCO2 e hipoxemia persistente. ción leve, pérdida de los reflejos osteotendinosos, de-
presión respiratoria e hipotensión.
TERAPIA CONTINUA PARA PACIENTES Pacientes con disminución de la función renal deberán
CON RESPUESTA PARCIAL O POBRE AL ser monitorizados en forma estrecha para evitar los efectos
TRATAMIENTO INICIAL tóxicos causados por el aclaramiento renal del magnesio.
La dosis recomendada es de 25 a 75 mg/kg iv en 20 min.
OXÍGENO Y TERAPIA BRONCODILATADORA
ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS
La administración de oxígeno y terapia broncodilatadora
debe ser continuada. El papel de esta nueva clase de medicamentos en la
Si se estaba administrado la terapia broncodilatadora crisis asmática aguda ha empezado a evaluarse. Ac-
en forma intermitente debe ser administrada en forma tualmente hay evidencia que sugiere que la administra-
continua. ción de antagonistas del receptor de leucotrienos en la
Si no se había administrado previamente bromuro de crisis asmática aguda puede ser benéfico.
ipratropio se debe considerar su uso ya sea en forma Después de un estímulo alérgico se estimula la cas-
separada o combinada con el salbutamol a una dosis cada del ácido araquidónico con producción de 5-lipo-
de 0.25 mg en niños c/30 min por 3 dosis iniciales y oxigenasa y posteriormente el leucotrieno A4 y de éste
posteriormente cada 2 a 4 h como sea necesario. los leucotrienos C4, D4, E4 comúnmente llamados cys-
También se puede dar de 4 a 8 inhalaciones de bro- teinyl leucotrienos los cuales son potentes broncocons-
muro de ipratropio en MDI con espaciador si el paciente trictores, estimulantes de la secreción de moco, dismi-
es capaz de usar este dispositivo en forma eficiente. nuyen el movimiento ciliar, favorecen el reclutamiento
de eosinófilos y basófilos en la vía aérea e incrementan
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Y CORRECCIÓN DE la permeabilidad vascular.
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS O ACIDOSIS Se ha observado en varios estudios que los niveles de
cysteinyl leucotrienos se incrementan en las secreciones
Pacientes con crisis asmática severa especialmente si
los síntomas han progresado o persistido por varios
[Link]
bronquiales y en la orina después de una crisis asmática.
Y en otro estudio se observó que tras la administra-
días, pueden tener una deshidratación de leve a mode- ción de esteroide había mejoría clínica evidente pero
rada debido a las pérdidas insensibles exageradas, es- los niveles de cysteinyl leucotrienos permanecían ele-
tos pacientes deben recibir líquidos suplementarios y vados en las secreciones bronquiales, por lo que se
electrólitos para restaurar el estado de hidratación y ba- piensa que hay otros mecanismos de activación de los
lance electrolítico. cysteinyl leucotrienos aún no descubiertos, lo cual ava-
 116 MG Vázquez GRE y cols. Tratamiento de la crisis asmática en niños

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la la utilización de los antagonistas de los leucotrienos Mientras que varios estudios recomiendan
:rop odarobaleprecau-
FDP
en pacientes con crisis asmática. ción al utilizar estos fármacos por su bajo índice tera-
Se ha reportado en varios estudios que después de la péutico además deVC la estrechez que hay entre la dosis
ed AS, cidemihparG
administración oral o intravenosa de antagonistas de leuco- terapéutica y la dosis tóxica.
trienos se produce una mejoría rápida del FEV1 con mante- Además se ha observado que el efecto arapbroncodilata-
nimiento por 24 h después de una sola dosis de antagonis- dor de la teofilina se alcanza con dosis mucho más ele-
tas de leucotrienos en pacientes con crisis asmática. vada (dosis tóxica) arutaretiL
acidémoiB que la dosis terapéutica habitual por
:cihpargideM
Aunque varios antileucotrienos han mostrado resultados lo que consideramos que estos medicamentos sólo de-
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
promisorios como broncodilatadores no dependientes de ben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmá-
receptores ß2, son necesarios mayores estudios para ava- tica severa refractoria cuando otras terapias han fallado.
lar el uso de estos agentes en la crisis asmática aguda. Sin embargo, actualmente se han encontrado propie-
dades inmunomoduladoras en estos fármacos por lo
ESTEROIDES INHALADOS que se vislumbra que van a volver a resurgir inhibidores
de la fosfodiesterasa y del receptor de adenosina con
Aunque los esteroides inhalados no son usados en for-
mucho menores efectos colaterales y con un efecto te-
ma rutinaria para el manejo de la crisis asmática 2 estu-
rapéutico de mayor potencia.
dios recientes sugieren un papel importante de estos
fármacos en pacientes con crisis asmática.
El primero de estos estudios mostró que la combina- ANTIBIÓTICOS
ción de altas dosis de flunisolide y salbutamol mejora la
obstrucción al flujo de aire en 90 a 180 min, comparado El uso de antibióticos en pacientes con crisis asmática
con el salbutamol solo, además de acortar el periodo de no está recomendado, y sólo debe limitarse a aquellos
hospitalización, comparado con los controles. individuos, con fiebre o esputo purulento o evidencia ra-
El segundo estudio involucró niños que en forma alea- diográfica de neumonía o cuadro clínico y radiográfico
torizada doble ciego recibieron budesonida y salbutamol de sinusitis concomitante.
inhalados contra salbutamol inhalado y prednisona por Actualmente permanece controversial el tratamiento
vía oral, dos horas después del tratamiento inicial los pa- empírico para Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae
cientes con budesonida más salbutamol mostraron una en pacientes con crisis asmática aguda.
mayor mejoría de los síntomas y de las pruebas de fun-
ción pulmonar con menores hospitalizaciones. MUCOLÍTICOS ANTIEXPECTORANTES O
Esto se explica porque el esteroide oral tarda varias MEDICACIÓN SEDATIVA
horas en iniciar su efecto, mientras que los esteroides
inhalados tienen un inicio local más rápido, así como Hasta el momento actual no se recomienda el uso de estos
una inhibición de el edema de la mucosa por vasocons- medicamentos en pacientes con crisis asmática aguda.
tricción de la microcirculación.
Por lo que actualmente se recomienda iniciar esteroi- ANTIHISTAMÍNICOS
des inhalados junto con los esteroides sistémicos en la
crisis asmática aguda y posteriormente continuar sólo Se podría considerar que los antihistamínicos poseen
con esteroides inhalados por 3 a 6 meses dependiendo un efecto potencialmente benéfico en pacientes con cri-
de las pruebas de función pulmonar. sis asmática debido a que podrían inhibir el broncoes-
pasmo inducido por la liberación de histamina en los
ADMINISTRACIÓN DE ß2-AGONISTAS EN pulmones de pacientes asmáticos.
FORMA INTRAMUSCULAR, INTRAVENOSA O Sin embargo, hasta el momento actual no hay estu-
SUBCUTÁNEA dios bien definidos que avalen su uso.
Por lo que recomendamos que no se usen en forma
Hasta el momento se ha llegado a la conclusión de no
rutinaria.
usar ß2-adrenérgicos en forma subcutánea, intramuscu-
lar o intravenosa; debido a que no se ha probado una
HELIOX
ventaja significativa usando esta terapia sistémica con-
tra la forma inhalada o nebulizada pero sí se ha obser-
vado mayores efectos adversos con el uso sisté[Link] El heliox es una mezcla de oxígeno y helio en concen-
traciones que van desde 60 a 80% de helio con 20 a
METILXANTINAS 40% de oxígeno.
El helio es un gas inerte pero con menor densidad que
La teofilina oral o la aminofilina iv han sido ampliamente el oxígeno y nitrógeno que hay en el medio ambiente.
estudiadas por su efecto terapéutico benéfico en pa- Se ha observado que la administración de heliox pro-
cientes con crisis asmática. duce un flujo laminar con menor turbulencia que si se
Vázquez GRE y cols. Tratamiento de la crisis asmática en niños 117
Vol. 13, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2004

administrara oxígeno solo o aire ambiente por lo que

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c ESTRATEGIAS RECOMENDADAS
sirve como acarreador para llevar las moléculas de oxí-
cihpargidemedodabor DE VENTILACIÓN
geno o los fármacos nebulizados hasta los sitios más
distantes de la vía aérea. • Asegurar una adecuada oxigenación.
En ensayos clínicos se ha demostrado que la admi- • Minimizar el riesgo de barotrauma.
nistración de heliox a pacientes con crisis asmática se- A) mantener PI < 35 cmH2O
vera que no responden a la terapéutica y que se consi- B) hipercapnia permisiva con ph > 7.2 PaCO2
deraba para incubación, el heliox reduce el trabajo entre 40-90 mmHg
respiratorio, incrementa la oxigenación, disminuye la re- • Minimizar el auto-PEEP.
A) reduciendo la ventilación minuto (8 a 12 por
sistencia y turbulencia de la vía aérea, el pulso paradó-
min)
jico, la diferencia alvéolo arterial de O2, incrementa el
B) incrementando el TE (hasta 5 seg)
flujo espiratorio pico, además de acortar la estancia
• Asegurar una adecuada sedación.
hospitalaria.
• Evitar bloqueadores neuromusculares.
El heliox debe ser considerado en pacientes con
riesgo de ingresar a UCI o pacientes que se considere
CRITERIOS PARA EL RETIRO DEL VENTILADOR
intubación cuando los demás tratamientos han fallado.
Los pacientes severamente hipóxicos pueden no to- • Disminución del broncoespasmo.
lerar la mezcla de heliox, por lo que hay que tener ade- • Gases arteriales normales.
cuadamente monitorizados a estos pacientes. • PIP > de 35 cmH2O.
• Pulso paradójico < 10 mmHg.
OTROS AGENTES • Rx de tórax normal.

Se han sugerido efectos benéficos al inhalar furosemi- El abordaje detallado de la ventilación mecánica en cri-
da o lidocaína en pacientes con crisis asmática pero sis asmática se sale del objetivo de este artículo para ma-
hasta el momento son reportes anecdóticos y se nece- yores detalles favor de consultar la literatura mencionada.
sitan más estudios bien diseñados para avalar su uso y
por el momento no se recomiendan. BIBLIOGRAFÍA
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