tiva ¿¿¿¿¿¿
TABLA DE CONTENIDO TIVA:
ANESTESIA
1) TIVA; ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA TOTAL ENDOVENODA
TOTAL
2) INDICACIONES, FÁRMACOS DE ELECCIÓN
INTRAVENOUS ANESTHESIA
3) CÁLCULO DE LA PERFUSIÓN EN TIVA
4) FARMACOCINÉTICA EN TIVA
UNA GUÍA PRÁCTICA PARA
5) ENTENDER
REGÍMINES DE ADMINISTRACION DE LA DROGAS CONCEPTO BÁSICOS
ENDOVENOSAS
6) BOMBAS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA
7) SISTEMA DE PERFUSIÓN TCI
8) TIVA MANUAL
9) DROGAS UTILIZADAS, PROTOCOLOS
1) TIVA, ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA
La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) es una técnica de
anestesia general que utiliza una combinación de fármacos
administrados exclusivamente por vía intravenosa sin recurrir a
fármacos por vía inhalatoria (anestesia con gases).
El uso de TIVA se aplica en pacientes en los que es dificil y
hasta imposible la administración de anestésicos inhalados, o
bien por el deseo del profesional.
Ventajas:
- mayor estabilidad hemodinámica,
- preservación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica,
- reducción de la presión intracerebral,
- menor riesgo de toxicidad orgánica,
- reducción de la incidencia de náuseas y vómitos
posoperatorios,
- recuperación más previsible y rápida,
- menor contaminación atmosférica,
1
Es un método práctico. Las propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas de medicamentos como el propofol y los
analgésicos opioides de acción corta, que los hacen idóneos
para la administración intravenosa y la presencia de bombas de
infusion permitem la administracion controlada por objetivos
(TCI).
2) INDICACIONES; FARMACOS DE ELECCION
TIVA permite la utilización de monodroga o combinación de
fármacos.
La TIVA permite aplicar estrategias
multimodales para el tratamiento del
dolor en forma concomitante, por
ejemplo, la administración de una
anestesia regional antes y después de la
TIVA.
Los fármacos utilizados con mayor frecuencia son, entre otros,
los hipnóticos (propofol) y los analgésicos opioides de acción
corta (remifentanilo, etc).
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Las técnicas de TIVA con propofol permiten la recuperación
rápida de la consciencia y la función psicomotora y una
incidencia menor de las náuseas y vómitos posoperatorios.
3) DOSIFICACION DE LA ANESTESIA ENDOVENOSA;
CALCULO DE PERFUSION EN TIVA
Para alcanzar el plano anestesico adecuado, el anestesiologo
debe adminitrar drogas con poder hipnótico, otras que generen
relajacion muscular y, además, grogas analgesésicas,
cumpliendo la Tríada de Cecil Gray sin olvidar la proteccion
del sistema neurovegetativo.
Entonces se selecciona un protocolo eficaz para lograr las
concentraciones optimas en el sitio efector dentro de la ventana
terapeutica de esa droga. Esa ventana terapeutica está dada por
la concentración plasmatica del fármaco en cuestión, por
encima de la que se presentan los potenciales efectos tóxicos y
por debejo no se alcanza el efecto deseado .
Uno de los elementos más importantes en la TIVA es
planear una estrategia adecuada, especialmente en el
manejo de la sinergia (ventanas terapéuticas relativas)
Este proceso es interactivo, el anestesiologo determina la
concentracion necesaria para lograr el efecto deseado y lo hace
mediante una dosis en forma de bolo (dosis inicial o de carga)
con un ritmo de perfusión prefijado, al alcanzarla se valora la
respuesta y se ajusta de acuerdo al efecto deseado.
Ventajas y objetivos de la TIVA:
1) Posibilidad de combinación de drogas para cada componente
de la anestesia general (Tríada de Gray);
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2) Buscar objetivos clínicos evaluables para cada componente;
3) Usar las interacciones medicamentosas (ventanas
terapéuticas relativas);
4) Priorizar las drogas con el mejor perfil farmacocinético;
5) Prefijar las restrategias acorde el tipo de cirugía y paciente;
6) Adaptarse rápidamente a los distintos estímulos quirúrgicos;
7) Anestesia ecológica (no produce contaminación ambiental);
8) No desencadena la hipertermia maligna.
4- FARMACOCINÉTICA EN TIVA
Los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) son
útiles para la selección racional de los fármacos y la
optimización de sus regímenes de dosificación.
Se parte de una amplia muestra poblacional en la que también
se tiene en cuenta determinadas covariantes individuales. Desde
de estos modelos examinamos, por ejemplo, los errores más
comunes en las pautas de dosificación y los modificamos en
función de los resultados.
Modelos farmacocinéticos:
a) Modelo tricompartimental
Es el más utilizado. Se basa en la distribución inicial del
fármaco a un compartimento central compuesto por órganos
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profusamente vascularizados (corazón, hígado, cerebro,
riñón…) y posteriormente a un segundo y tercer
compartimentos periféricos donde los tejidos ya no están tan
perfundidos (piel, hueso, músculo, grasa…).
Las constantes k12, k21, k13, k31, k10 traducen la velocidad de
distribución del fármaco desde el compartimento central a los
periféricos y la constante de eliminación a partir del
compartimento central.
El sistema tricompartimental permite estudiar el
comportamiento del fármaco en el interior del organismo
durante un período prolongado y describir de este modo, los
cambios que se suceden en las concentraciones plasmáticas del
agente anestésico.
La complejidad y precisión de este modelo se incrementó al
mientars se incorporaron nuevos parámetros biométricos como
edad, sexo, altura e índice de masa corporal. Sin embargo, hay
algunas limitaciones como la variedad interindividual de los
pacientes. Por otro lado, se considera un modelo estático y
como tal, no incorpora otros factores como unión a proteínas,
pérdidas hemáticas, hemodilución… que corresponderían a
aspectos dinámicos e individuales de cada paciente.
b) Modelos fisiológicos
Describen la captación del fármaco en los diferentes tejidos y la
influencia de la circulación y recirculación sobre la distribución
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de la droga. Los modelos fisiológicos abren la posibilidad de
ajustarse al estado patológico del paciente.
c) Modelos híbridos
Son modelos compartimentales ajustados a parámetros
fisiológicos como el gasto cardíaco o la frecuencia cardíaca.
5. REGÍMENES DE ADMINISTRACION DE LA
DROGAS ENDOVENOSA
Las drogas anestésicas intravenosas pueden administrarse por
varias sistemáticas: bolos únicos; bolos intermitentes,
perfusiones continuas, modo TCI.
Describiremos algunos conceptos que merecen algunas
aclaraciones;
bolos
unicos
DROGAS
ANESTESICAS
bolos
perfusion continua
intermite
PIC
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Volumetricas
bombas de
Infusion
Jeringa
Perfusion
Continua
Macrogotero
Metodos
gavimetricos
Microgotero
a- Bolos Intermitentes: Los modelos por bolos
intermitentes asumen que luego de la administracion de
la droga se produce un pico plasmatico de la misma para
luego caer rapidamente hasta el siguiente bolo.
Esto genera lo llamado PICOS Y VALLES .
Los efectos oscilantes producidos por los bolos
intermitentes pueden ser clínicamente indeseables cuando
las drogas usadas deprimen la hemodinamia o cuando el
rápido despertar de la anestesia es lo mas aconsejable .
Si lo analizamos desde el propofol, por ejemplo, debido a
su accion ultracorta, no resulta útil, ya que el tiempo
entre cada bolo debe ser corto para evitar que se despierte
el paciente.
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excesivo efecto
luego del bolo
Tecnica bolos
intermitentes inadecuado
efecto antes
siguiente bolo
b- Perfusión Contínua: permite una concentracion estable
de la droga en plasma luego de alcanzar el estado de
equilibrio, esto se logra luego de 4 vidas medias de
eliminacion de la droga. Para disminuir esta situación se
puede dar un bolo inicial (de carga)
La perfusion continua evita los picos y valles y permite lograr
concentraciones plasmaticas mas estables, determinando:
- Mejor control de la profundidad anestésica.
- Menor alteraciones hemodinámicas.
- Reducción en la dosis total de la droga usada (20-30%).
- Rápida recuperación anestésica.
- Menor costo.
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Microgotero
Gavimetricos
Macrogotero
1ml 20 macrogotas 1macro = 0,05ml
1ml 60 microgotas 1micro = 0,017ml
6- BOMBAS DE INFUSION EV
Las bombas de jeringa presentan la ventaja de su portabilidad y
son las que tienen una mejor relación costo-beneficio. Su
inconveniente es el relativamente bajo volumen (50 mL como
máximo en su gran mayoría) y una tasa máxima de infusión que
es menor que las volumétricas.
La bombas volumétricas presentan el inconveniente de sus
insumos (el set de infusión) pero permiten utilizar volúmenes
mucho mayores sin necesidad de recargar la droga y una tasa
máxima de infusión mucho más alta que las bombas de jeringa.
La mejora en las técnicas de administración IV de drogas
combinadas con el uso de nuevos agentes IV han dado un
importante impulso para el uso de la anestesia IV en la práctica
clínica.
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La bomba calcula en forma automática los ml/hora a inyectar,
pero debemos indicarle algunos datos iniciales:
- peso del paciente;
- el tipo de droga y su concentración;
- la tasa de perfusión que deseamos de la droga (mg/Kg/hora o
μg/Kg/minuto)
Algunas bombas permiten la administración de un bolo seguido
de una infusión y los datos que se deben introducir son:
- peso del paciente;
- tipo de droga y su concentración;
- el tamaño del bolo (dosis/Kg peso) (por ejemplo, mg/Kg);
- la tasa de perfusión continua (dosis/peso/unidad de tiempo)
(por ejemplo, mg/Kg/hora o μg/Kg/minuto) y la perfusora
automáticamente calculará el volumen de la droga a infundir, en
forma generalmente de ml/hora.
7- Sistema de Perfusión TCI
Introducción :
En 1968 Kruger-Thiemer desarrolla un modelo para mantener
la concentracion plasmatica de una droga basándoose en la
farmacocinetica bicompartemental de la misma.
Este modelo se denominó BET (bolo eliminacion transferencia)
El esquema BET propone un bolo y una tasa de infusión
inicialmente alta para mantener la concentración plasmática
deseada (diana) y con el tiempo disminuir la tasa de perfusión,
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hasta que la tasa se reduce a lo eliminado exclusivamente por el
metabolismo o clerance:
tasa de infusión = Ctarget x V1 x K10 = Ctarget x Clsistémico
Tiempo después se reconoce que en realidad la mayoría de los
modelos PK de las drogas anestésicas corresponden a modelos
tricompartimentales.
Luego del trabajo de Kruger-Thiemer, pasaron más de 10 años
para que el regimen de infusión BET, incorporado a un modelo
PK, fuera implementado en la práctica clínica y de esa manera
en el año 1981 Helmut Schwildenv, en Bonn (Alemania)
demuestra la posibilidad de mantener una concentración
plasmática deseada de un agente anestésico por medio del uso
de una bomba de infusión volumétrica controlada por una
computadora que contenía los modelos PK de las drogas.
abierto
TCI
cerrado
El sistema de TCI se compone de una computadora que se une
a un equipo de perfusión de jeringa mediante un puerto de
comunicación. El software contiene un simulador PK y un
algoritmo de infusión (de tipo BET). El anestesiólogo deberá
introducir la Cp o CE deseada y algunos parámetros
biométricos (edad, sexo, peso, altura) y a partir de entonces el
programa informático realiza una simulación basada en las
propiedades PK del fármaco y administra la dosis para
conseguir la concentración pre-establecida por el anestesiólogo.
El sistema dispone de un modelo matemático o algoritmo de
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precisión que establece con un margen de error aceptable, la Cp
diana y la CE prácticamente a tiempo real.
La Cp que nos entrega el TCI, corresponde a una concentración
calculada por el microprocesador que usa un modelo
matemático ajustado para cada droga; no es por lo tanto
necesariamente la concentración real de ese momento, sino que
se aproxima estadísticamente en base a los estudios clínicos que
generaron el modelo matemático utilizado.
El TCI no es un sistema anestésico completo controlado por
una computadora, porque es el anestesiólogo el que, en base a
la evaluación clínica, toma las decisiones de aumentar o
disminuir la concentracion calculada.
Ventajas:
1- Inducción y mantenimiento anestésico rápido, simple y
seguro.
2- Rápido control de la profundidad anestésica.
3- Inducción lenta que permite reducir la hipotensión y la apnea
en pacientes añosos y otros casos especiales.
4- Simplifica la utilización de técnicas anestésicas endovenosas.
5- Tiempos de recuperación más rápidos.
6- Menor incidencia de náuseas y vómitos.
7- Más segura en pacientes susceptibles a la hipertermia
maligna.
8- TIVA MANUAL
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TIVA manual es una sistemática que utilizamos frecuentemente
en la práctica diaria. Ttiene pautas generales que dependen del
paciente y del procedimiento a realizar.
1) Bolo inicial para impregnar el compartimento central.
2) Mantenimiento.
3) Suspender la perfusion anticipándose a la finalización del
procedimiento para que el paciente no presente residuos
anestesicos.
Existen variantes:
a) Administracion en bolos, no es muy aconsejable por los
picos y valles.
b) Perfusion continua fija, que tiene como dificultad el
tiempo que tarda en alcanzar la concentracion plasmatica
adecuada.
c) Dosis de carga y perfusion continua, se alcanza más
rápido la concentración plasmática esperada pero hay
riesgo de sub dosificar en la transición entre el bolo y el
mantenimiento.
d) Dosis de carga, tasa alta de perfusion inicial y luego tasa
de perfusion continua, este modelo se basa en los tipo
BET.
En 1988 Roberts proponone un mecanismo para la induccion y
mantenimiento con propofol:
Dosis de Induccion 1mg/kg
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10mg/kg/hora
primeros 10min
8mg/g/hora siguientes
Mantenimiento
10 min
6mg/Kg/hora el resto
del procedimiento
dosis bolo
perfusion alta
redistribuicion
inicial
reduccion tas de
infusion
Hasta alcanzar la tasa de mantenimiento que es igual al
clearence de la droga .
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monocomportamental
bolo inicial calculo
multicomportamental
Calculo bolo inicial en modelo multicomportamental:
Según la fórmula del modelo monocompartimental, la
dosis de carga es igual a:
dosis de carga = concentración deseada x Vd dosis de
carga = Ctarget x Vd
El problema de aplicar este concepto a las drogas
anestésicas es que hay varios volúmenes de distribución:
- V1 o VC (volúmen o compartimento central)
- V2 y V3 (volúmenes o compartimentos periféricos,
secundario y terciario respectivamente)
- VdSS (Volúmen de distribución en estado estable); es la
suma de todos los volúmenes
El V1 es usualmente mucho más chico que el VdSS y de
esa manera podría decirse que la dosis de carga en los
modelos multicompartimentales es algo entre:
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dosis de carga = Ctarget x V1
Esto daria diferente
dosis de carga = Ctarget x VdSS
Esta aproximación es adecuada, dado que si usamos el
V1, la concentración plasmática será muy pequeña y sub-
dosificará la concentración en sitio efector y si se usa el
VdSS se producirá una excesiva concentración en el sitio
efector por un período prolongado.
Finalmente el cálculo de la dosis de carga en los modelos
multicompartimentales surge de la fórmula:
Dosis de Carga = C deseada x Vd efecto pico
Resumen para el cálculo del bolo inicial en modelos
multicompartimentales:
1- Conocer los rangos de la concentración efectiva (CE) que
buscamos.
2- Usar la dosis necesaria para rellenar el volumen de
distribución de efecto pico (Vd efecto pico).
3- Esperar al menos una t1/2KE0 o tiempo de efecto máximo.
4- Evaluar nuestro efecto clínico y de ser necesario repetir la
mitad de la dosis inicial.
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9- DROGAS UTILIZADAS, PROTOCOLOS
Ketamina:
Dosis inicial: 0,25-0,5 mg/kg
Mantenimiento: 0,12-1,2 mg/h
Propofol:
Dosis inicial: 4 a 6 mg/kg
Mantenimiento:
0,8mg/kg/min. (10 min.)
0,6 mg/kg/min. ( 10 min.)
0,2-0,4 mg/kg/min. (mant.)
Dexmedetomidina:
Dosis inicial: 5 mcg/kg
Mantenimiento: 1 mcg/kg/hora
Morfina:
Dosis inicial: 0,5mg/kg, IM o EV
Mantenimiento: 0,12-0,36 mg/kg/h
Fentanilo:
Dosis inicial: 1-5 µg/kg/h
Mantenimiento: 2-20 µg/kg/h
Lidocaína
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Bolo inicial: 1mg/kg
Mantenimiento: 0,6 - 3 mg/kg/h
CRI - TIVA
Goteos MILK MORFFINA
LIDOCAINA
KETAMINA
Ketamina: 60 mg/500ml +
Morfina: 60 mg/500ml +
Lidocaína: 500mg/500ml
Tasa de infusión 1ml/kg/hora
TIVA KETAMINA + PROPOFOL
Propofol Inducción: 0,5 mg/Kg
Ketamina Inducción: 1 mg/Kg
- Propofol CRI (mantenimiento) 0,075 mg/Kg/min
- Ketamina CRI 2 mg/Kg/h
TIVA PROPOFOL + FENTANILO
Inducción:
- Propofol 8-16mg/kg/h
- Fentanilo 2-20 µg/kg/hr
CRI:
- Propofol 0.2-0,4 mg/Kg/min
- Fentanilo 0,1-0,5 mcg/Kg/min
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TIVA PROPOFOL + REMIFENTANILO
- Propofol CRI 0,33 mg/Kg/min
- Remifentanilo CRI 0,6 mcg/Kg/min
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BIBLIOGRAFÍA
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